Organização do fluxo de serviços fisioterapêuticos: concordância entre percepção clínica e protocolo

Resumo

Introdução:

Protocolos para organização do fluxo dos atendimentos entre os níveis primário e secundário de atenção ajudam o fisioterapeuta atuante na Atenção Primária à Saúde (APS) a determinar quais casos serão mantidos no primeiro nível e quais devem ser encaminhados para o nível secundário, onde receberão atendimento especializado.

Objetivo:

Avaliar a concor-dância entre percepção clínica dos fisioterapeutas e protocolo na organização do fluxo de usuários de serviço de fisioterapia.

Métodos:

Estudo transversal metodológico baseado em análise de dados secundários, registrados em planilha do serviço, referentes à percepção clínica de quatro fisioterapeutas atuantes na APS e protocolo aplicado por eles para determinação do encaminhamento e caráter de urgência para o nível secundário da rede de atenção, considerando as especialidades da fisioterapia. A avaliação expressou-se pelo percentual de concordância, magnitude e significância pelo teste Kappa, considerando > 0,80 concordância perfeita. As análises foram realizadas no pacote estatístico SPPS 21.0, nível de significância α = 0,05.

Resultados:

Considerando 715 encaminhamentos, em 619 a percepção dos fisioterapeutas corroborou com a determinação do protocolo em relação ao encaminhamento do usuário para o serviço secundário. O percentual de concordância relativo à classificação urgência, na amostra total, foi de 71% e o índice de Kappa Ponderado foi 0,3710 (IC95% 0,3029-0,4391). O instrumento apresentou maior concordância nas áreas de muscoloesquelética (94,7%) e gerontologia (98,2%), e menor concordância na uroginecologia (27,6%).

Conclusão:

O protocolo apresentou importante percentual de concordância, podendo ser instrumento importante na organização de fluxos de serviços de fisioterapia e ser aprimorado para o uso em várias especialidades.

Palavras-chave:
Fisioterapia; Regulação e fiscalização em saúde; Atenção primária à saúde; Atenção secundária à saúde

Abstract

Introduction:

Protocols to organize the flow of treatment between primary and secondary healthcare levels help physiotherapists working in Primary Health Care (PHC) determine which cases will remain at the primary level and which should be referred to the secondary level for specialized treatment.

Objective:

Assess the agreement between the clinical perception of physiotherapists and the protocol in organizing the flow of physiotherapy patients.

Methods:

This is a methodological cross-sectional study based on the analysis of secondary data, recorded on a service spreadsheet, with respect to the clinical perception of 4 physiotherapists working in PHC and the protocol they apply to determine the urgency for referral to the secondary care level, considering physiotherapy specialties. Assessment was expressed as the percentage agreement, magnitude and significance according to the Kappa test, with > 0.80 considered perfect agreement. Analyses were conducted using SPSS 21.0 statistical software at a significance level of α = 0.05.

Results:

In 619 of 715 referrals, the perception of physiotherapists corroborated with the protocol in terms of patient referral to the secondary service. The percentage agreement for urgency classification in the total sample was 71% and the Weighted Kappa index 0.3710 (CI95% 0.3029-0.4391). The instrument exhibited high agreement in the areas of musculoskeletal physiotherapy (94.7%) and gerontology (98.2%), and low in urogynecology (27.6%).

Conclusion:

The protocol showed a high percentage of agreement and may be an important instrument in organizing the flow of physiotherapy services and could be enhanced for use in other specialties.

Keywords:
Physiotherapy; Health regulation and inspection; Primary health care; Secondary health care

Introducão

O Ministério da Saúde descreveu as Redes de Aten-ção à Saúde (RAS) como estratégias de reestruturação do Sistema Único de Saúde Brasileiro (SUS), que visam assegurar aos usuários ações e serviços efetivos e eficientes.¹ As RAS são organizações poliárquicas de conjuntos de serviços de saúde, compostas pelos níveis de atenção primário, secundário e terciário. Seu objetivo consiste em fornecer atenção contínua e integral à população, devendo ser coordenadas pela Atenção Primária à Saúde (APS), que é o contato inicial e porta de entrada preferencial do usuário no sistema de saúde.^1,2 Os serviços de fisioterapia durante muito tempo foram excluídos da APS, possivelmente devido ao caráter inicial da profissão, cujo foco era essencialmente curativo e reabilitador. Anteriormente à inserção do fisioterapeuta na APS, os usuários do sistema de saúde possuíam acesso aos serviços de fisioterapia apenas no âmbito da atenção secundária especializada e terciária hospitalar, o que dificultava o acesso da população a esse serviço.³

As práticas fisioterapêuticas podem ser desenvol-vidas em diversas especialidades da atenção à saúde e seu campo de atuação é bem amplo, abrangendo as especialidades musculoesquelética, neurofuncional adulto e infantil, reabilitação cardíaca, dermatofuncional, gerontologia, reabilitação pulmonar, uroginecologia, entre outras. O fisioterapeuta possui conhecimentos bastante amplos para atuação em diversos locais e em todos os níveis de atenção, uma vez que na APS tem um campo mais generalista.⁴

Os conhecimentos inerentes à fisioterapia podem contribuir para a reabilitação de doenças e sequelas, como também na promoção da saúde e prevenção de agravos. A inserção do fisioterapeuta na APS possibilita a redução da necessidade de encaminhamentos para os demais níveis da RAS devido à demanda pelo serviço de fisioterapia, reduzindo assim gastos públicos e colaborando com a mudança do modelo assistencial.^5,6 O fisioterapeuta inserido na APS deve determinar quais casos são prioritários e deverão ser encaminhados ao nível secundário, de acordo com sua capacidade de resolução, de forma individual ou coletiva. Para isso, deve possuir o conhecimento e as ferramentas necessárias para ajudá-lo durante o processo de avaliação.⁷ Neste contexto, são desenvolvidos protocolos de encaminhamento, que são ferramentas ao mesmo tempo de gestão e de cuidado, pois tanto orientam as decisões dos profissionais solicitantes quanto se constituem como referência durante a avaliação.^8,9

Silva et al.¹⁰ realizaram a elaboração e implemen-tação de um protocolo de encaminhamento dentro do serviço de fisioterapia em Unidades Básicas de Saúde (UBS). Esse protocolo foi desenvolvido a partir dos domínios da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF): condição de saúde, estrutura e função do corpo, atividades, participação social, fatores pessoais e ambientais. A pontuação máxima do protocolo é de 26 pontos, sendo necessário um mínimo de 9 pontos para o encaminhamento e, a partir daí, o estabelecimento de um critério de urgência: não urgente (9-15 pontos), urgente (16-21 pontos), muito urgente (22-26 pontos).¹⁰ A utilização deste protocolo se mostrou de grande importância como filtro para os encaminhamentos relacionados a condições com resolução possível no âmbito da APS, organizando o fluxo para o nível secundário e reduzindo as filas de espera. Os serviços de fisioterapia não possuem outro protocolo com finalidade semelhante e o incentivo ao uso da CIF por estes profissionais justificou o uso da mesma como base para sua elaboração.¹⁰

Ainda não foi realizado, entretanto, estudo que verificasse a concordância do resultado desse protocolo e a percepção clínica do fisioterapeuta inserido na APS. Sem instrumentos de auxílio, os fisioterapeutas usam sua percepção para definir o encaminhamento dos pacientes. Além disso, o princípio da equidade pressupõe que a regulação trabalhe com organização do fluxo segundo critérios de urgência, sendo assim necessário verificar também a magnitude da concordância entre a classificação dos pacientes encaminhados para o secundário, o que é determinante para o seu tempo de espera pelo atendimento. Dessa forma, este estudo teve como objetivo avaliar a concordância entre a percepção clínica dos fisioterapeutas da APS e o protocolo de encaminhamento proposto por Silva et. al.,¹⁰ na determinação do encaminhamento e caráter de urgência de usuários que buscam o serviço de fisioterapia público municipal.

Métodos

Realizado no contexto de Alfenas, município no sul de Minas Gerais, entre novembro de 2018 e julho de 2019, o estudo obteve anuência da Secretaria Municipal de Saúde de Alfenas e aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Alfenas, sob parecer nº 3.155.997. O estudo foi caracterizado como transversal metodológico para avaliação de concordância de um protocolo de encaminhamento¹⁰ e a percepção clínica do profissional, considerado o julgamento pessoal do mesmo em relação à necessidade de encaminhamento do paciente.

O serviço público de fisioterapia de Alfenas conta com quatro fisioterapeutas na APS que dão suporte a 20 UBS, divididas em cinco por profissional. Os profissionais realizam atendimentos individuais ou em grupo nas unidades e atendimentos domiciliares, além da aplicação do protocolo para organização do fluxo pela determinação de quem permanecerá na APS e quem será encaminhado para o nível secundário. Antes da implementação do protocolo nesta rotina não havia padronização e a maioria dos casos eram encaminhados, gerando filas de espera grandes, sobrecarga do nível secundário e dificuldade de acesso do usuário.¹⁰ O nível secundário é composto pela clínica-escola da Universidade Federal de Alfenas, cujo atendimento é dividido entre as especialidades musculoesquelética, neurofuncional adulto e infantil, reabilitação cardíaca e pulmonar, dermatofuncional, uroginecologia, fisioterapia aquática e gerontologia.

No momento da implementação do protocolo no serviço público de fisioterapia, realizou-se um levantamento do número de encaminhamentos médicos em fila de espera para atendimento na APS pelos fisioterapeutas, registrando um total de 1524 encaminhamentos, alvos potenciais para a aplicação do protocolo. Este passa a compor a rotina de trabalho dos fisioterapeutas e, após sua aplicação, é dado ao usuário um dos seguintes direcionamentos: manutenção na APS para atendimento individual ou em grupo, ou encaminhamento para o nível secundário, respeitando seu caráter de urgência.¹⁰ Os quatro fisioterapeutas

foram treinados para a aplicação do protocolo e inseriram a aplicação em sua rotina de trabalho por ordem da gestão municipal. Os usuários cujos encaminhamentos estavam acumulados foram chamados para triagem pelo protocolo (Figura 1).

Figura 1
Protocolo para encaminhamento.¹⁰

É permitido ao profissional, após a aplicação do protocolo, encaminhar o paciente para o serviço secundário e definir a situação de urgência baseando-se na pontuação do protocolo, como também em sua experiência prática, conhecimento e percepção clínica. O fisioterapeuta registra na planilha de pacientes encaminhados sua percepção e a pontuação no protocolo, em colunas separadas. A planilha padronizada é uma ferramenta on-line, acessada por um profissional em central de regulação, para agendamento dos pacientes no momento em que são disponibilizadas vagas na clínica-escola, respeitando o caráter de urgência determinado.

A avaliação do paciente que busca o serviço de fisioterapia na APS é feita somente pelo fisioterapeuta que atende à UBS ao qual ele se dirigiu, sendo um único profissional responsável pela aplicação do protocolo e inserção dos dados na planilha, quando necessário.

Levantamento dos dados do estudo

Os dados utilizados no presente estudo foram obtidos da planilha preenchida pelos fisioterapeutas para a organização dos pacientes encaminhados ao serviço especializado. O profissional responsável pelas informações presentes na planilha de regulação do município assinou o Termo de Consentimento de Utilização de Dados para acesso dos dados pelos pesquisadores. Foram registradas informações referentes à idade, classificação por grau de urgência e pontuação de acordo com o protocolo, classificação por grau de urgência pela percepção do fisioterapeuta e especialidade da fisioterapia para qual o paciente foi encaminhado.

Foram considerados todos os encaminhamentos inseridos na planilha para análise da concordância entre o protocolo e percepção clínica do fisioterapeuta em relação ao encaminhamento para o nível secundário. Para avaliação da concordância da classificação de urgência foram considerados somente os que foram considerados encaminhados pelo protocolo e pela percepção clínica dos fisioterapeutas.

Análise estatística

A descrição dos usuários inseridos na planilha foi realizada por valores de percentuais para as variáveis categóricas sexo e especialidade encaminhada, e média e desvio-padrão para a variável contínua idade. Foram avaliados os percentuais de encaminhamentos segundo a percepção clínica dos fisioterapeutas e pontuação do protocolo. Calculou-se o percentual de concordância do direcionamento para nível secundário para a amostra total e também para cada especialidade.

Entre os usuários para os quais houve concordância do protocolo e percepção clínica em relação ao encaminhamento, avaliou-se nova concordância para o critério de urgência entre a pontuação sugerida pelo instrumento e a percepção clínica dos fisioterapeutas. A avaliação da magnitude e significância desta concordância foi feita pelo coeficiente Kappa, considerando-se: 0 = nenhuma concordância; 0 - 0,19 = pobre; 0,2 - 0,39 = ligeira; 0,40 - 0,59 = moderada; 0,60 - 0,79 = substancial; e e 0,80 - 1,0 = perfeita concordância.¹¹ Em casos onde não houve variabilidade entre as possibilidades de resposta pelo protocolo e/ou pela percepção dos profissionais, não foi possível o cálculo da estatística Kappa.¹¹ A significância do coeficiente Kappa foi avaliada pelo intervalo de confiança 95%. As análises foram realizadas no pacote estatístico SPPS versão 21.0 para Windows e considerado nível de significância α = 0,05.

Resultados

O total de usuários encaminhados para o serviço secundário de fisioterapia, inseridos na planilha padronizada para encaminhamento, foi de 715 indivíduos. Para avaliação da concordância do critério de urgência foram excluídos 96 usuários que, pelo protocolo, deveriam ser mantidos na APS, sendo considerada amostra de 619 usuários.

Todos os dados referentes aos usuários encami-nhados foram extraídos das informações inseridas na planilha. Foi possível observar que a maior quantidade de encaminhamentos foi para musuculoesquelética (44,9%) e a menor para o setor de reabilitação cardiovascular (0,90%) (Tabela 1).

Tabela 1
Características sociodemográficas e descritivas da amostra (n = 715)

Variáveis	Amostra total
Idade em anos (média ± desvio-padrão)	53,81 ± 19,89
Sexo	% (n)
Masculino	31 (222)
Feminino	69 (493)
Áreas da fisioterapia	% (n)
Musculoesquelética	44,90 (321)
Fisioterapia aquática	18,70 (134)
Gerontologia	15,80 (113)
Neurofuncional adulto	8,80 (63)
Uroginecologia	4,10 (29)
Reabilitação pulmonar	2,90 (21)
Neurofuncional infantil	2,10 (15)
Dermatofuncional	1,80 (13)
Reabilitação cardiovascular	0,90 (6)

A Tabela 2 apresenta o percentual de concordância entre a determinação do encaminhamento pela pontuação no protocolo e a percepção clínica dos fisioterapeutas para a amostra total e em cada especialidade. A Tabela 3 apresenta os resultados referentes ao percentual de concordância e índice de Kappa da determinação do caráter de urgência dos encaminhamentos.

Tabela 2
Percentual de concordância entre a determinação do encaminhamento pela pontuação no protocolo e pela percepção clínica dos fisioterapeutas (n = 715)

Especialidades		Classificação Percepção Clínica dos Fisioterapeutas
	Classificação pontuação no protocolo	Não urgente	Urgente	Muito urgente	Porcentual de concordância (%)
Amostra total	APS	53	38	5	86,60
	Não urgente	363	90	26
	Urgente	36	70	23
	Muito urgente	1	2	8
Musculoesquelética	APS	6	11	0	94,70
	Não urgente	176	47	6
	Urgente	17	37	14
	Muito urgente	0	1	6
Neurofuncional infantil	APS	9	1	0	33,30
	Não urgente	3	1	1
Fisioterapia aquática	APS	18	2	0	85,10
	Não urgente	78	7	8
	Urgente	7	13	1
Reabilitação cardíaca	APS	0	3	-	50,00
	Não urgente	1	2	-
Reabilitação pulmonar	APS	0	9	0	57,10
	Não urgente	3	5	1
	Urgente	0	2	1
Dermatofuncional	APS	1	0	1	84,60
	Não urgente	4	5	0
	Urgente	0	2	0
Neurofuncional adulto	APS	8	4	0	81,00
	Não urgente	19	10	6
	Urgente	2	7	3
	Muito urgente	1	1	2
Uroginecologia	APS	9	8	4	27,60
	Não urgente	3	5	0
Gerontologia	APS	2	0	0	98,20
	Não urgente	76	8	4
	Urgente	10	9	4

• Nota: APS = Atenção Primária à Saúde; pacientes que não foram encaminhados para o nível secundário, devendo permanecer na APS para atendimento individual ou em grupo.

Tabela 3
Percentual e magnitude de concordância entre a determinação da urgência pela pontuação no protocolo e pela percepção clínica dos fisioterapeutas (n = 619)

Especialidades		Classificação Percepção Clínica dos Fisioterapeutas
	Classificação pontuação no protocolo	Não urgente	Urgente	Muito urgente	Percentual de concordância (%)	Kappa*	IC95% Kappa
Amostra total	Não urgente	363	90	26	71,00	0,37 Ligeiro	0,30-0,43**
	Urgente	36	70	23
	Muito urgente	1	2	8
Musculoesquelética	Não urgente	176	47	6	72,00	0,44 Moderado	0,34-0,53**
	Urgente	17	37	14
	Muito urgente	0	1	6
Neurofuncional infantil	Não urgente	3	1	1	60,00	NC	NC
Fisioterapia aquática	Não urgente	78	7	8	79,80	0,35 Ligeiro	0,17-0,53
	Urgente	7	13	1
Reabilitação cardíaca	Não urgente	1	2	-	33,30	NC	NC
Reabilitação pulmonar	Não urgente	3	5	1	41,60	0,15 Pobre	-0,05-0,37
	Urgente	0	2	1
Dermatofuncional	Não urgente	4	5	-	0,20	0,35 Ligeiro	-0,05-1,02
	Urgente	0	2	-
Neurofuncional adulto	Não urgente	19	10	6	54,90	0,25 Ligeiro	0,05-0,45**
	Urgente	2	7	3
	Muito urgente	1	1	2
Uroginecologia	Não urgente	3	5	-	37,50	NC	NC
Gerontologia	Não urgente	76	8	4	76,50	0,34 Ligeiro	0,17-0,51**
	Urgente	10	9	4

• Nota: * Classificação Kappa: 0 - 0,19 = Pobre; 0,2 - 0,39 = Ligeiro; 0,4 - 0,59 = Moderado; NC = Kappa não calculado devido à ausência de variabilidade entre as classificações pelo protocolo.11 ** Significativo pelo IC95%.

Discussão

O presente estudo teve como objetivo avaliar a concordância entre a pontuação no protocolo e a percepção clínica dos fisioterapeutas atuantes na APS em relação ao encaminhamento e a classificação do caráter de urgência, determinante para o fluxo entre os níveis primário e secundário de atenção. A realização da avaliação fisioterapêutica na APS é de extrema importância para identificar a real necessidade do usuário e o uso de protocolos adequados facilita essa avaliação.

Ferrer et al.¹² identificaram que o acolhimento inadequado e a não realização de triagem por protocolo e estabelecimento de prioridade de atendimento geram grande insatisfação dos usuários mantidos em filas de espera. Azevedo e Barbosa¹³ definem a triagem como o primeiro atendimento prestado pelo profissional aos usuários dos serviços de saúde, com finalidade de realizar a avaliação inicial, seleção e encaminhamento dos pacientes à assistência e especialidades adequadas. O presente estudo evidencia como a triagem por protocolo pode refletir a percepção clínica do fisioterapeuta e ajudar na tomada de decisão, uma vez que houve concordância entre elas em 86,6%.

Durante a triagem, o profissional é capaz de verificar a verdadeira demanda advinda dos usuários e direcionar a melhor conduta, mas na maioria dos casos é feita sem padronização, baseada apenas na experiência do profissional.¹³ Com objetivo de construir uma lista de espera em ortopedia e reumatologia no ambiente de saúde pública da Irlanda, O´Mahony e Blake¹⁴ analisaram a opinião de fisioterapeutas sobre os protocolos implementados e constataram que 79% dos entrevistados estavam satisfeitos com a configuração da proposta. Silva et al.¹⁰ concluíram que a avaliação do paciente pelo fisioterapeuta na APS é de extrema importância para resolução de alguns casos e direcionamento para nível secundário somente em casos de real necessidade. Novamente, o percentual de concordância de 86,6% em relação ao encaminhamento ou manutenção da APS reforçam a capacidade do protocolo de auxiliar neste trabalho.

Em relação às especialidades, o protocolo apre-sentou maior percentual de concordância em relação ao encaminhamento e classificação de urgência na musculoesquelética e gerontologia, com índices de Kappa moderado (0,44) e ligeiro (0,34), respectivamente, indicando maior adequação do protocolo para triagem nestas áreas. A gerontologia visa uma abordagem multifatorial do idoso. Uma avaliação gerontológica completa permite um diagnóstico do estado funcional de um indivíduo idoso, a detecção precoce de problemas de saúde e a orientação adequada de ações e serviços necessários.^15,16 Assim, torna-se coerente o protocolo apresentar pontuações mais adequadas para a área da gerontologia, pois ambos priorizarem a funcionalidade na sua avaliação, especialmente em relação à CIF. Tal resultado é reforçado pelo percentual de concordância de 98,2% em relação ao encaminhamento para a atenção secundária e de 76,5% da classificação de urgência dos pacientes idosos encaminhados para o serviço secundário no município.

Os distúrbios que acometem o sistema musculoesquelético configuram-se como a segunda causa de busca de atendimento médico e hospitalar no Brasil, além de acarretarem alterações funcionais, comprometendo a participação do indivíduo nas suas atividades diárias e no convívio em sociedade,¹⁷ domínios que são considerados durante a triagem pelo protocolo. Kennedy et al.¹⁸ e Matifat et al.¹⁹observaram que a maior parte da demanda para o serviço de fisioterapia foi por problemas ligados aos ossos, músculos e articulações, indicando a importância de priorizar casos agudos, evitando a progressão das condições. Uma análise feita com fisioterapeutas da APS demonstrou que eles consideraram pós-operatórios, casos cirúrgicos e agudos mais complexos como prioridade para encaminhamentos para o setor secundário, indicando que a percepção clínica dos fisioterapeutas pode ser coincidente com os critérios considerados pelo protocolo.²⁰ O percentual de concordância de 94,7% para definição do encaminhamento e 72% para definição da urgência encontrados no presente estudo reafirmam a relação apontada por Igwesi-Chidobe et. al.¹⁷ entre a CIF e o raciocinio clínico em reabilitação musculoesquelética, ou seja, que o protocolo é capaz de captar e quantificar, ajudando na organização da demanda.

A uroginecologia foi a área onde o protocolo apresentou menor percentual de concordância para encaminhamento (27,6%) e classificação de urgência (37,5%). Uma possível explicação é o protocolo ter sido baseado na CIF, mas as maiores pontuações representarem os eixos estrutura e função, que podem estar menos comprometidos na atenção à gestante ou a idosas com queixas urinárias, por exemplo.¹⁰ Mesmo a fisioterapia sendo indicada como a primeira opção de tratamento da incontinência urinária, existem relativamente poucos serviços públicos de atendimento fisioterapêutico a mulheres incontinentes no Brasil.²¹ Historicamente, os distúrbios uroginecológicos como incontinência urinária e prolapsos são tratados por meio de cirurgias e medicamentos, e ainda é desconhecido para grande parte da população os benefícios da fisioterapia nessas disfunções.^21,22 Desta forma, o protocolo pode não ser eficaz para a determinação do direcionamento de pacientes com demandas para tratamentos uroginecológicos.

As demais especialidades da fisioterapia analisadas na pesquisa apresentaram Kappa ligeiro ou pobre, e percentuais de concordância mais baixos do que os encontrados nas áreas musculoesquelética ou gerontologia. Uma possível explicação pode ser sua especificidade contrastando com o perfil generalista do fisioterapeuta inserido na APS,³ refletida aqui na limitação em definir o caráter de urgência do encami-nhamento. Outra possibilidade é o fato de o protocolo ser um instrumento genuinamente generalista e, por isso, não captar pontos muito particulares das especialidades.^4,10

O perfil predominante dos usuários cujos encaminhamentos compõe a amostra deste estudo foi de adultos, em sua maioria do sexo feminino. É comum o predomínio do atendimento a mulheres pelos serviços de saúde, incluindo a fisioterapia. Tal predomínio se deve a maior longevidade do sexo feminino, maior preocupação com a saúde, maior exposição a fatores de risco para doenças devido aos papeis que exercem e ao predomínio de políticas de saúde atuais mais direcionadas às mulheres. Os homens procuram menos os serviços de saúde por constrangimento e ansiedade.²³

Observou-se também um grande número de encaminhamentos médicos para fisioterapia que chegavam para a APS. Um dos motivos que pode justificar a grande demanda é o pequeno número de fisioterapeutas atuantes nas UBS. Braide et al.²⁴ identificaram que a oferta de profissionais fisioterapeutas é baixa para a demanda de usuários que necessitam do serviço nas UBS, dificultando o acesso a este serviço e consequentemente ocasionando persistência dos problemas de saúde da população atendida, prejudicando a longitudinalidade do cuidado. Os estudos de Almeida et al.²⁵ e Goodwin et al.²⁶ mostraram que a inserção da fisioterapia na APS é capaz de propiciar maior resolubilidade nas ações interdisciplinares junto à Estratégia de Saúde da Família, o que fortalece o nível primário como campo de atuação deste profissional.

Em relação às especialidades estudadas, a maior parte dos encaminhamentos para o nível secundário da RAS foi para a especialidade da fisioterapia direcionada ao tratamento de afecções musculoesqueléticas. Essa grande demanda é decorrente da mudança no estilo de vida e comportamento da sociedade moderna, da rotina de trabalho muitas vezes repetitiva e de alta velocidade, que contribuem para sobrecarga do sistema musculoesquelético, gerando dor, lesões e má postura.^17,27 Por outro lado, o estudo observou baixa demanda para o serviço de reabilitação cardiovascular.

A reabilitação cardiovascular traz inúmeros benefícios para os pacientes portadores de doenças cardiovasculares, como orientações sobre atividades físicas, prescrição de exercícios supervisionados e gerenciamento de fatores de risco, como dislipidemia, sobrepeso, hipertensão, diabetes mellitus e tabagismo. Apesar disso, Buys et al.²⁸ relataram que são baixos os níveis de participação nos programas de reabilitação cardiovascular e com altos níveis de abandono. Para Zhang et al.,²⁹ no Brasil essa baixa procura pode ser decorrente da falta de indicação médica, pouca disponibilidade dos pacientes e da cultura de acreditar que não necessitam de reabilitação cardíaca. Ribeiro et al.³⁰ e Buys et al.²⁸ também corroboram com esses resultados e salientam que alguns fatores pessoais também podem levar à baixa procura, como problemas de transporte e percepção de cansaço.

São consideradas limitações do estudo o não acompanhamento dos usuários que foram mantidos na APS, não sendo então possível comparar a percepção clínica dos fisioterapeutas e o protocolo acerca do não encaminhamento para o nível secundário. Como pontos fortes, destaca-se o fato deste ser o primeiro estudo a comparar a percepção clínica de fisioterapeutas com uma proposta de protocolo para triagem em serviços de fisioterapia, e destacar como tais protocolos podem refletir a real necessidade dos usuários e auxiliar no gerenciamento do fluxo.

Como aplicação prática dos resultados do presente estudo, destaca-se a importância da inserção do protocolo na rotina de trabalho dos fisioterapeutas da APS e este ser capaz de refletir suas condutas. Instrumentos objetivos como este ajudam na padroni-zação das decisões frente ao paciente e organização das demandas, garantindo maior equidade no acesso ao serviço especializado. Fisioterapeutas e gestores de saúde devem incentivar o uso desta ferramenta dentro dos serviços para melhor organização da demanda, que refletirá em satisfação do paciente.

Conclusão

O protocolo, como ferramenta, foi capaz de auxiliar o fisioterapeuta no direcionamento dos usuários e otimizar o fluxo dentro do serviço, uma vez que a concordância entre seu resultado e a percepção do fisioterapeuta foi relevante. Desta forma, o protocolo pode ser utilizado como ferramenta de decisão para sistematizar os encaminhamentos e evitar filas de espera longas para o serviço secundário, especialmente nas áreas musculoesquelética e gerontologia.

Agradecimentos

Os autores agradecem à Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) e à Universidade Federal de Alfenas.

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Editado por

Editora associada:

Angelica Vieira Cavalcanti de Sousa

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  28 Maio 2021
• Data do Fascículo
  2021

Histórico

• Recebido
  01 Fev 2020
• Revisado
  20 Out 2020
• Aceito
  01 Mar 2021