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Physis: Revista de Saúde Coletiva

versão impressa ISSN 0103-7331

Physis vol.2 no.1 Rio de Janeiro  1992

http://dx.doi.org/10.1590/S0103-73311992000100008 

(Ir)racionalidade médica: os paradoxos da clínica

 

Medicai (ir)rationality: clinic's paradoxes

 

L'(ir)rationnalité médicale: les paradoxes de la médecine clinique

 

 

Kenneth Rochel de Camargo Jr.

Médico do Hospital Universitário Pedro Ernesto/UERJ Mestre em Medicina Social (IMS/UERJ) Doutorando em Saúde Coletiva (IMS/UERJ)

 

 


RESUMO

O ponto de partida deste trabalho é a tentativa de examinar a prática e o saber médico nas suas articulações internas, em contraste com as análises críticas da medicina que usualmente partem de um ponto de vista externo, com uma abordagem sociológica ou econômica.
A partir deste referencial, constata-se que a suposta cientificidade da medicina não se sustenta ao analizar-se seus referenciais teóricos, em especial no que diz respeito àepidemiologia, disciplina fundamental na constituição dos objetos da prática médica — as doenças — desconhecida pela maioria dos médicos. Mais ainda, categorias fundamentais do raciocínio clínico nunca são definidas, como se fossem objetos naturais, dados, o que faz com que a razão principal da busca por atenção médica, o sofrimento, seja marginalizado dentro do pensamento médico, e que o paciente seja apagado para que surja a doença.
Por fim, a partir da constatação do caráter eminentemente individualizado do exercício da medicina, o que por si só a afasta do paradigma das ciências naturais, defende-se a adoção de uma atitude científica que permita ao médico questionar as bases de sua prática e recuperar o papel do sofrimento como eixo principal do pensamento médico.


ABSTRACT

The main concern of this study is an attemptto examine medicai practice and knowledge from their "innards", contrasting with usual criticai analyses that are often made from an externai standpoint, not mattering wether the approach is that of social sciences or economics.
With this guideline as a starting point, it becomes evident that the supposed scientificity of medicine doesn't hold when one analyses its theore-tical framework, specially into what epidemiology, a core discipline to the construction of objects for the clinicai practice, is concerned. Moreover, cate-gories that are basic to clinicai reasoning remain undefined, as if they were natural objects, already existant, and this allows for the main reason for the search for medicai care, suffering, to be put aside from medicai thinking, and the patient to become faded away so that disease can arise therefrom.
Finally, with regard to the eminently individualized character of medicai practice, which in itself departs from the natural sciences' paradigm, the adoption of a scientific atitude is advocated, so that doctors can exert a certain criticism on the basis of their practice and recover the role of suffering as the main axis of medicai thinking.


RESUME

Les analyses critiques de la médecine prennent appui sur des critères qui lui sont externes, empruntés àlasociologie ou aux sciences économiques. C'est pourquoi cet article s'efforce par contraste d'examiner la pratique et le savoir médicaux à partir de leurs propres articulations internes.
Cette prise de position amène 1'auteur à constater que le soidisant carac-tère scientifique de la médecine n'a aucune base. II observe en effet que la plupart des médecins ignorent ses réferentiels théoriques et notamment l'épi-démiologie qui est une discipline fondamentale à la constitution de 1'objet de la pratique médicale: les maladi.es. Mieux encore: les catégories fondamentales du raisonnement médical ne sont en fait jamais définies commes s'il s'agissait là d'objets naturels, de données factuelles. En conséquence, la pensée médicale a tendance à marginaliser ce qui constitue pourtant la raison principale de ceux qui se mettent en quète d'un médecin: la souffrance. Elle efface le patient au profit de la maladie.
L'auteur constate enfín que la médecine est une activité extrèmement individualisée, ce qui en soi suffit àlarendre distante du paradygme des sciences naturelles. Mais il n'en préconise pas moins 1'adoption par les médecins d'une attitudescientifique, capable de les amener klíisoufranceAc rôle d'axe principal de la pensée médicale.


 

 

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1 F. ex., MACHADO, Roberto, et al., Danação da norma. Graal, Rio de Janeiro, 1984 e COSTA,         [ Links ] Jurandir F., "A medicina das cidades", in Ordem médica e norma familiar. Graal, Rio de Janeiro, 1983.         [ Links ]
2 P. ex„ CORDEIRO, Hésio A.,/4 indústria da saúde no Brasil. Graal. Rio de Janeiro, 1980
3 LUZ,         [ Links ] Madel T„ Natural, racional, social. IFICS/UFRJ, Rio de Janeiro, 1987 (tese para provimento do cargo de professor titular).         [ Links ]
4 4 LUZ, Madel T., ihid., especialmente o capítulo I: "A construção da racionalidade científica".         [ Links ]
5 O próprio termo clínica é ambíguo, ora utilizado em referência à experiência médica como um todo, ora ao que chamo neste trabalho de "teoria das doenças". Lendo-se qualquer manual de clínica, vê-se que sua unidade básica é a doença, começando por sua descrição (sinais e sintomas, características laboratoriais e epidemiológicas) e encerrando-se com o tratamento (medicamentoso, em particular) adequar,
6 Ou buscam emprestar, com sucesso relativo.
7 Por concreta entenda-se: remédio ou cirurgia.
8 CANGUILHEM, Georgc. O normal e o patológico. Forense- Universitária. Rio, 1 982
9 Op.         [ Links ] cit., Parte I, cap. V.
10 FOUCAULT, Michel, O nascimento da clínica. Forense-Uiversitária, Rio de Janeiro, 1980.         [ Links ] CLAVREUL, Jean,/4 ordem médica. Brasiliense, São Paulo, 1983.         [ Links ]
11 E por Foucault também.
12 CLAVREUL, Jean, ibid., pg. 53.
13 FOUCAULT. Michel. op. cit.;também: "O nascimento do hospital" in Microfísiçado poder. Graal, Rio de Janeiro, 1981.         [ Links ] ROSEN, George, Da polícia médica à medicina social. Graal, Rio de Janeiro, 1979.         [ Links ]
14 FOUCAULT, Michel, op. cit. e ROSEN. George. op. cit
15 FOUCAULT, Michel, op. cit. e ROSEN, George, op. cit.
16 BALINT, Michael. O médico, seu paciente e a doença. Atheneu. Rio de Janeiro, 1975.         [ Links ]
17 BLANK, Nélson. O raciocínio clínico e os equipamentos médicos. IMS/UERJ, Rio de Janeiro, 1985 (dissertação de mestrado) — p. 11.         [ Links ]
18 FOUCAULT, Michel. ops. cits. RODRIGUES, Ricardo D.,/4 crise da medicina: prática e saber. IMS/UERJ, Rio de Janeiro, 1979 (dissertação de mestrado).         [ Links ]
19 BLANK, Nélson, op. cit., p. 49.
20 CLAVREUL, Jeati, op. cit., p. 121.
21 RODRIGUES, Ricardo D., op. cit.
22 "Assumindo a perspectiva de que o processo diagnóstico opera na realidade uma classificação, ou melhor, enquadre do indivíduo no discurso médico, denominarei os não-enqua-drados de refratários." Almeida, Eduardo. Medicina hospitalar — medicina extra-hos-pilalar: duas medicinas ? IMS/UERJ, Rio de Janeiro, 1988, (dissertação de mestrado) — p. 41.         [ Links ] Pelo próprio recorte que este autor faz, o nome é bastante inapropriado. Para um médico, ao menos, isto soa como um paciente que não adere a um tratamento prescrito, por exemplo, e daí para o "paciente rebelde" a distância é mínima. Nesta lógica de pensamento, como é a medicina que é refratária a eles, e não o contrário, penso que talvez o lógico fosse chamá-los de rechaçados.
23 "E mais um artifício médico do que propriamente um discurso com o corpo teórico e prática determinados. Consiste na aplicação da causalidade psíquica após o insucesso em revelar uma lesão/disfunção, ou agente etiológico (...) Se o caso não está inscrito na ordem somática é porque na realidade não pertence a esta ordem de discurso e sim a outra: a psíquica. (...) este discurso não elabora nem utiliza qualquer conhecimento da psicopatologia. Ele se resume em excluir o fenômeno da esfera somática e atribuí-lo à psíquica." Almeida. Eduardo, op. cit., p. 75 — grifo meu.
24 Por outro lado, ainda bem.
25 CANGUILHEM, Georges, op. cit., p. 185 — grifo meu.
26 Op. cit.. p. 22-23.
27 Arte aqui está claramente referida à "criação inspirada" e não à habilidade, à destreza e ao conhecimento eminentemente prático do artífice. A profissão médica, ainda que "artística" neste sentido, está firmemente subordinada a um saber científico.
28 BURKE, A., "O médico, o paciente e a doença", in Semiologia médica (Vieira Romeiro). Guanabara Koogan, Rio de janeiro, 1980.         [ Links ]
29 Seja lá o que isso for. Nunca é demais assinalar que este termo tão fundamental nunca é definido, apesar de ser invocado várias vezes por este, bem como por outros autores.
30 Esta é uma divergência fundamental que tenho com a visão de Eduardo Almeida sobre uma presumida psicologização do que chama de "medicina extra-hospitalar" (op. cit.). Mesmo quando o saber médico reconhece a existência de algo que lhe escapa, relega-o para o terreno das "boas maneiras"... Os "modelos alternativos" para a Prática não chegam a se constituir em alternativa real para o modelo hegemônico.
31 V. observações anteriores sobre este assunto.
32 ROBBINS, S., Patologia estrutural efuncional. Interamericana, Rio de Janeiro, 1975.         [ Links ] Acho que o autor exagera na sua preocupação. A médico nenhum, mesmo aos iniciantes, é dado esquecer que por trás da doença existe a lesão, e que isso é o que importa.
33 SACKETT, D. et al. Clinicai epidemiology. Little, Brown & Co. Boston, 1985.
34 GUEDES, S., "Umbanda e loucura", in VELHO, Gilberto (org.), Desvio e divergência. Zahar, Rio de Janeiro, 1979.         [ Links ]
35 GUIMARÃES, Reinaldo F.N., "A eficácia do exame telerradiográfico de tórax como técnica de screening hospitalar". Rev. Saúde Públ., 11:97-109, 1977.         [ Links ]
36 LÉVI-STRAUSS,CIaude. "O feiticeiro e sua magia" e "Eficácia.simbólica", in Antropologia estrutural. Tempo brasileiro, Rio de Janeiro, 1975.         [ Links ] Loyolla, Maria Andréa. Médicos e curandeiros. Difel, São Paulo, 1984.         [ Links ]
37 Embora a epidemiologia clínica tente uma aproximação com a área clínica (como o próprio nome indica), em nosso meio sua penetração na área médica é bastante restrita.
38 ALMEIDA Fo., Naomar, Epidemiologia sem números. Campus, Rio de Janeiro, 1989.         [ Links ]
39 Para tentar minorar esta interferência, Sackett troca o termo doença por "desordem-alvo". (Sackett et al., op. cit.)
40 FAERSTEIN, Eduardo. "Ideologia, normas médicas e racionalidade epidemiológica: o caso do câncer genital feminino". Cad. IMS 3( 1): 173-86, 1989.         [ Links ]
41 FAERSTEIN, Eduardo, op. cit.,p. 179-180. Considere-se ainda o fato de que determinados
42 Como se depreende do fato. citado em mais de um dos artigos consultados, de que 40 a 5(Y7) dos artigos de publicações médicas que empregam a estatística o fazem erroneamente, sem que isto seja percebido por editores ou leitores.
43 Para uma discussão dos problemas metodológicos dos estudos caso-controle. ver Feinstein. Alvan et. til.. "Café e câncer de pâncreas: problemas da etiologia e pesquisa epidemiológica de caso-controle". Tradução de Meneghel. S. s/data (mimeo) Original publicado no JAMA. 246(9):957-61. 1981.
44 Destaco que ao longo deste texto me referi sempre à "teoria das doenças" e não a uma "teoria da doença", porque esta última, como formulação geral, simplesmente inexiste. Rxictem
45 GINZBURG, Cario, "Sinais: raízes de um paradigma indiciário". in Mitos, emblemas, sinais. Cia. das Letras, São Paulo, 1989 — p. 156.         [ Links ]
46 V. BLANK, Nélson, op. cit., cap. III.
47 LÉVI-STRAUSS, Claude, "O feiticeiro e sua magia", op. cit.
48 LÉVI-STRAUSS, Claude, "O feiticeiro e sua magia", op. cit.. d. 206.         [ Links ]

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