Associativismo no setor saúde brasileiro e organizações de interesse do empresariado médico

L'associativisme dans le secteur de la santé au brésil et les organisations défendant les íntérêts des patrons d'entreprises médicales

Associativism in the brazilian health-care sector and interest organizations in the medicai industry

Resumos

The article reflects on the chances of constructing a social pact, or forms of concertation. among organized actors in the health sector. in light of implementation of the Unified Health-care System [Sistema Único de Saúde] and of associated impasses. The discussion addresses theoretical aspects raised by the neocorporatist perspective regarding state/civil society relations. the associative dimensions of the social order. political exchange between the public and private realms, and the mediation of organized interests in policy-making within contemporary democracies. In an overview of the pattern of interest organization as historically structured in Brazil, the hybrid. or dual, format of representation is highlighted. By reference to a synoptic table illustrating the evolution of sectoria! associativism vis-à-vis that of health policies, an examination is made of such characteristics as representation formats [dual, trichotomic] and the density of the constellation of associations representing the interests of professions, the producers of health technology. and. in particular, the medical/health-care industry. Las-tly, given the stage of maturity and complexity of the universe under analy-sis. questions are raised as to the potential political efficaciousness of the Health Board [Conselho de Saúde] as an inDepartamento de Ciências Humanas e Saúdestrument meant to achieve struc-tural and cultural transformation within the health-care system and as to whether it is the most suitable locus for the collective concertation between the organized interests represented therein.

Associativismo no setor saúde brasileiro e organizações de interesse do empresariado médico

Associativism in the brazilian health-care sector and interest organizations in the medicai industry

L'associativisme dans le secteur de la santé au brésil et les organisations défendant les íntérêts des patrons d'entreprises médicales

Maria Eliana Labra

Mestre em Administração Pública (EBAP/FGV), Doutoranda em Ciência Política (Iuperj), pesquisadora assistente e professora do Departamento de Planejamento e Administração da Escola Nacional de Saúde pública/Fiocruz. Agradeço à prof' Maria Lúcia Werneck Vianna pelas valiosas observações que fez ao texto original e que me permitiram dar maior coerência à exposição e conclusões. Obviamente, as deficiências persistentes são da minha inteira responsabilidade.

RESUMO

O objetivo deste artigo é o de introduzir a reflexão a respeito das possibilidades de construção de um pacto social ou formas de concertação entre os atores organizados do setor saúde, tendo em vista a implantação do Sistema Único de Saúde e seus impasses, A exposição aborda aspectos teóricos colocados pelo enfoque neocorporativo quanto às relações Estado-sociedade civil, a dimensão associativa da ordem social, o intercâmbio político entre as esferas pública e privada e a intermediação de interesses organizados no policy-making nas democracias contemporâneas. Passa-se em revista o padrão de organização de interesses estruturado historicamente no Brasil, salientando o formato híbrido ou dual da representação. Com base em um quadro sinóptico que ilustra a evolução do associativismo setorial vis-à-vis as políticas de saúde, são examinadas particularidades tais como formatos de representação (dual, tricotómica) e densidade da constelação de associações representativas dos interesses das profissões, dos produtores de tecnologia em saúde e, em particular, do empresariado médico assistência). Finalmente, em face da maturidade e complexidade do universo analisado, indaga-se a respeito das condições de eficácia política do Conselho de Saúde enquanto instrumento criado para operar transformações estruturais e culturais no sistema de saúde e locus adequado para a concertação coletiva entre os interesses organizados ali representados.

ABSTRACT

The article reflects on the chances of constructing a social pact, or forms of concertation. among organized actors in the health sector. in light of implementation of the Unified Health-care System [Sistema Único de Saúde] and of associated impasses. The discussion addresses theoretical aspects raised by the neocorporatist perspective regarding state/civil society relations. the associative dimensions of the social order. political exchange between the public and private realms, and the mediation of organized interests in policy-making within contemporary democracies. In an overview of the pattern of interest organization as historically structured in Brazil, the hybrid. or dual, format of representation is highlighted. By reference to a synoptic table illustrating the evolution of sectoria! associativism vis-à-vis that of health policies, an examination is made of such characteristics as representation formats [dual, trichotomic] and the density of the constellation of associations representing the interests of professions, the producers of health technology. and. in particular, the medical/health-care industry. Las-tly, given the stage of maturity and complexity of the universe under analy-sis. questions are raised as to the potential political efficaciousness of the Health Board [Conselho de Saúde] as an instrument meant to achieve struc-tural and cultural transformation within the health-care system and as to whether it is the most suitable locus for the collective concertation between the organized interests represented therein.

RESUME

Cet article a pour but d'introduire une réflexion au sujet des possibilités de construction d'un pacte social ou de formes de concertation entre les acteurs organisés du secteur de la santé face aux impasses que rencontre 1'implantation du Système Unique de Santé, Dans son exposition, fauteur aborde des aspects théoriques oü i! analyse les relations entre !'Etat et !a société civile sous 1'angle du néo-corporatisme. 11 aborde également la di-mension assodative de 1'ordre sociai, 1'échange politique entre les sphères publiques et privées ainsi que 1'intermédiation dMntérêts organisés au sein de la policy-making des démocraties contemporaines. 11 fait un examen du modele d'organisation des intérêts, tel qu'il s'est structuré au long de l'his-toire brésilienne tout en mettant en relief la forme hybride ou duale de la représentation, Prenant pour base un tableau synoptique qui illustre 1'évolu-tion de L'Associativisme sectorie! face aux politiques de santé, il examine des particularités telles que les formats de représentation (dual, trichotomy-que) et la densité de la constellation d'associations représentatives des intérêts des professions. des produeteurs de technologies de santé et, en particu-lier, des patrons d'entreprises médico-assistancielles. En définitive, face à la maturité et à la complexité de 1'univers analysé, 1'auteur s'interroge sur les conditions d^fficacité politique du Conseil de Santé, organisme créé pour réaliser des transformations structurelles et culturelles au sein du système de santé et locus propre à la concertaüon collective entre les groupes organisés de représentation d'intérêts.

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2 R. R. Boschi, "A Teoria Marxista e o Desafio Neocorporativo", Presença, n. 15, 1990, pp. 3654; E. Diniz R. Boschi, "Corporativismo na Construção".", op. cit.; M. E. Labra. "Política de Interesses na Perspectiva Neocorporativista: Subsídios para o Estudo do Setor . Saúde ", in E. Gallo et alli, orgs., Planejamento Criatim: Novos Desafios em Politicas de Saúde, Rio de Janeiro, Relume-Dumará, 1992, pp. 115·37.

3 W. Streeck e P. C. Schmitter, "Community, Market, State -and Assocíations?", in W. Streeck e C. Schmitter. ed". Private Interest Govemment. 8eyond Marker and rhe Srate, Londres, Sage, 1985, pp. 1-29; P. C. Schmitter, "Neo-Corporatísm and the State", in W. Grant, ed., The Politicai Economy rif Corporatism, Nova Iorque, Martin', Press, 1985, pp. 32-62; M.

E. Labra, "Política de Interesses". ", op. cit ..

4 O termo concertação refere-se a uma prátíca política ou mecanismo de mediação pelo qual o Estado comparte institucionalmente a responsahilidade pelo desenho e execução de políticas sócio-económicas com atores sociais organizados. Ver, a respeito, M. dos Santos et alli, Concertación PoUtico-Social y Democratizadón, Buenos Aires, Clacso, 19l17; W. Streeck P. C. Schmitter, "Community, Market, State.,,", op. cit.; A. Cawson, Corporatism and Politicai Theorv, Oxford, Blackwell. 986.

5 O conceito de escambo político pode ser definido como uma relação entre o Estado e grupos de interesse por meio da qual o primeiro cede parte de sua autoridade de decisão a esses grupos em ' troca da garantia destes quanto à adesão de seus membros às decisões alcançadas em conjunto. Ver M. J. Buli, "The Corporatist Ideal-Type and Political Exchange", Political Studies, vol. XL, n° 2, 1992, pp. 255-72.

6 Ver P. C. Schmitter, "Interest Intermediation and Regime Governability in Contemporary Western Europe and North America", in S. Berger, ed., Organizing Interests in Western Europe: Pluralism, Corporatism and the Transformation of Politics, Cambridge, Cambridge University Press, 1981, pp. 285-327.

7 G. Jordan e K. Schubert, "A Preliminary Ordering of Policy Network Labels", European Journal of Political Research, n° 21, 1992, pp. 1-17.

8 A. Cawson, ed., Organized Interesls and lhe State: Studies in Meso-Corporatism, Londres, Sage, 1985; A . Cawson, Corporalism and PoliticaI ... , op. cit.; M. E. Labra, "Política de Interesses ... .. , op . cit.

9 P. C. Schmitter, "I Settori nel Capitalismo Moderno: Modi di Regolazione e Variazoni nel Rendimento" , Stato e Mercato. nO 26,1989, pp. 173-208.

10 A sumária caracterização que se segue está baseada fundamentalmente nas seguintes contribuições: R. R. Boschi, A Arte da Associação. Política de Base e Democracia no Brasil, São Paulo, Vértice/luperj, 1987; A. Camargo e E. Diniz, orgs., Continuidade e Mudança no Brasil da Nova República, São Paulo, Vértice/luperj, 1989; E. Diniz, R. R. Boschi e R. Lessa, Modernização e Consolidação Democrática no Brasil: Dilemas da Nova República, São Paulo, Vértice/Iuperj, 1989; L. W. Vianna, A Transição . Da Constituinte à Sucessão Presidencial, Rio de Janeiro, Revan, 1989.

11 E. Diniz e R. R. Boschi. "A Consolidação Democrática no Brasil: Atores Políticos. Processos Sociais e Intermediação de Interesses" , in E. Diniz. R. R. Boschi e R. Lessa. Modernização e Consolidação ... , op. cit. , p. 60.

12 M. E. Labra, El Sistema de Servidos de Salud dei Brasil, trabalho apresentado no semin ário Revisión de los Sistemas de Seguridad Social en América Latina. Participación dei Estado y Rol dei Sector Privado, Santiago, Chile, Instituto Interamericano de Seguridad Social/Câmara Chilena de la Construcción, 28-31 de março de 1993.

13 Originalmente os idealizadores do Sindicato dos Médicos do Brasil pretendiam que o mesmo fosse uma única entidade nacional representativa de toda a categoria e de todos os seus interesses (ver. também. nota 16).

14 No caso do Rio de Janeiro. a afiliação a cada uma dessas instâncias seria a seguinte: Sindicato -15 % (votam 5 %): Associação -40%: Conselho Regional -100% (informação fornecida pelo presidente do SinMed-RJ. Luiz Tenório. em 15/9/1992)

15 Recentemente apareceu na imprensa uma "mensagem" assinada pelas associações de representação nacional do empresariado da medicina privada e pela Confederação Nacional dos Trabalhadores na Saúde -CNTS. entidade totalmente desconhecida até agora (ver nota 40).

16 A. J. Culyer, "The NHS and the Market", in G. McLachlan e A. Maynard, eds., The Public/ Private MiA/or Health . Londres. The Nuffield Provincial Hospitais Trust. 1982, p. 37. Via de regra, as associações médicas (e profissionais em geral) são de afiliação compulsória e têm encargos formais tais como: representar e defender os interesses da categoria; velar pelos ideais da medicina liberal; elaborar normas de ética médica, zelar pelo seu cumprimento e julgar as infrações; controlar o exercício profissional; estabelecer diretrizes sobre o escopo do conhecimento médico e a formação profissional; credenciar especialidades médicas; estipular e controlar honorários; reivindicar questões salariais, trabalhistas etc.

17 O Colégio Médico de Chile cumpriu todas as funções mencionadas na nota anterior desde 1942 até 1979, ano este em que a ditadura militar o transformou em associação gremial voluntária, retirando-lhe suas históricas prerrogativas. Todavia, pelo menos 93% dos médicos continuam afiliados ao Colégio. Com a redemocratização do país a entidade está tentando retomar seu tradicional status e seu papel de ator técnico-político privilegiado quanto ao comando e tomada de decisão nos assuntos da categoria e do setor. Cf. M. E. Labra, "Política, Medicina e Intereses en Chile. Los Impactos de la Privatización y Municipalización en el Asociacionismo Sectorial", Cuadernos Médico Sociales, Rosario, Argentina (no prelo).

18 Informações obtidas em setembro de 1992junto à matriz da Abimo em São Paulo.

19 A iniciativa foi de Luiz Antonio Sampaio Dória, presidente da Interclínicas do Brasil, sediada em São Paulo. Cf. Informe Final dei V Congreso da ALAMI. Sistemas Privados de Salud, Viiia dei Mar, Chile. 29-31 de outubro de 1990.

20 Para a composição desse Conselho e os arranjos em torno de sua instalação, ver M. E. Labra, o Movimento Sanitarista nos Anos 20. Da "Conexão Sanitária Internacional" à Especialização em Saúde Pública. Tese de Mestrado em Administração Pública. EBAP/FGV. 1985.

21 Exposições dos delegados brasileiros no Relatório Final do V Congreso de ALAMI..., op. cito Os dados aproximam-se dos levantados por mim em EI Sistema de Servicios ... , op. cit.; ver, também, A. Médici, "O Setor Privado Prestador de' Saúde no Brasil", Relatórios Técnicos, nO 2, Rio de Janeiro, ENCE/IBGE, 1990.

22 Artigo IOdo estatuto da entidade, redigido segundo o padrão estabelecido em 1939 pelo Departamento Nacional do Trabalho. Apud A. Cohn et aUi, O Seta r Privado e as Políticas de Saúde na Atual Conjuntura Brasileira (1978-1990), Relatório de Pesquisa, São Paulo, Centro de Estudos Augusto Leopoldo Ayrosa Gaivão, 1991 , p. 47.

23 Notas pessoais de pesquisa tendo como base os Anais do II Congresso da Associação Brasileira de Hospitais, Belo Horizonte, 1955.

24 Apud J. de A. Oliveira, Interesses Sociais e Mecanismos de Representação: A Política de Saúde no Pós-64, Relatório de Pesquisa, Rio de Janeiro, Fiocruz/ENSPIDAPS, 1982, p. 56, mimeo.

25 Idem , pp. 57-8. É interessante notar que a diretoria da FBH oferecia uma série de incentivos seletivos para impulsionar a formação de organizações e a afiliação de membros. tais como assessoria direta, informações cientíticas, técnicas e administrativas, troca de experiência etc . por meio da revista Vida Hospitalar.

26 A. Cohn et aUi, O Setor Privado e ... , op. cito p. 60.

27 Dados do IBGE para o ano 1985. Cf. A. Médici, "O Setor Privado .. " , op. cil.

28 Informações obtidas em setembro de 1992 junto a gerência da Fenaess, em São Paulo.

29 Os incentivos seletivos oferecidos pela Confedera ção das Misericórdias são, entre outros: realização de encontros e cursos de atualização; assessoria nas áreas de informatização de hospitais, engenharia, arquitetura e sistemas de compras. A. Cohn et alli, O Setor Privado e.... pp. 65-73.

30 J. Beaupère, "O Exercício da Medicina em Grupo", Revista da AMB, julho de 1972, traduzido de Le Concurs Medical. As modalidades examinadas são: contrato de exercício em comum, sociedade civil de meios, cooperativas médicas, grupo de interesse econômico e sociedade imobiliária.

31 Segundo palavras do dirigente da Conamge, Paulo S. B. Barbanti, em confer ência proferida no V Congreso da ALAMI....

32 M. de F. S. Andreazzi, O Seguro Saúde Privado no Brasil, Tese de Mestrado em Saúde Pública, ENSP/Fiocruz, 1991, p. 229. Ver tamb ém A. Cohn et alli, O Setor Privado e....

33 A. M édici, "O Setor Privado...", p. 21.

34 Os dados s ão dc A. Médici, "Incentivos Governamentais ao Setor Privado em Saúde no Brasil", Relatório.'; Técnicos, n'1 2, Rio de Janeiro. ENCE/1BGE, 1991, p. 28, Ver, também, M. Burgos et ulti,Público e Privado no Sistema de Saúde Brasileiro: A Contextualização do Debate em tomo dos Programas Suplementares no Setor Público. Relatório Final de Pesquisa, Rio de Janeiro. Convênio CEPESC/CASS1, 1991.

35 A. Médici, "Incentivos Governamentais...".. p. 29.

36 M, Burgos et alli. Público e Privado ..., p 94

37 M. de F. S. Andreazzi. O Seguro Saúde ... , op. cit., p. 142.

38 Idem, p. 116.

39 Segundo o Jornal do Brasil de 30/4/1993. os consumidores de serviços privados do Rio de Janeiro formaram recentemente a Associação dos Participantes dos Planos de Saúde Privados e Previdenciários, à qual, apoiada no Código de Defesa do Consumidor. já teria conseguido abolir os contratos com letra miúda.

40 "A Extinção do lNAMPS e a Saúde do País: Mensagem ao Presidente da República" . Jornal do Brasil, 3-4/5/1993.

41 Para duas contribuições contrastantes a respeito da dinâmica da ação coletiva, ver M. Olson, The Logic of Collective Action, Cambridge, Harvard University Press, 1971 e C. Offe. "A Atribuição de Status Público aos Grupos de Interesse". in Capitalismo Desorganizado, São Paulo, Brasiliense, 1989. Para uma excelente e atual análise do caso brasileiro, ver W. G. dos Santos, Razões da Desordem. Rio de Janeiro, Rocco, 1993.

42 C. Offe, "A Atribuição de ... ", op. cito

43 L. W. Vianna, A Transição ... , op. cit., pp. 15-7.

44 A. Przeworski. "Transição Democrática e Teoria dos Jogos". Dados, vol. 35. n. 1, 1992. pp. 5-48.

45 M. E. Labra. "Política de Interesses ... ", op. cit .. p. 131.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  05 Out 2011
• Data do Fascículo
  1993