Meio de contraste ioversol em neuroradiologia canina

Ioversol contrast medium in canine neuroradiology

MEIO DE CONTRASTE IOVERSOL EM NEURORADIOLOGIA CANINA

IOVERSOL CONTRAST MEDIUM IN CANINE NEURORADIOLOGY

Eduardo Alberto Tudury¹ Mônica Vicky Bahr Arias² Pedro Luis de Camargo³ Maria de Lourdes Estrella Faria⁴ Carmen Esther Grumadas Machado³

RESUMO

O ioversol, contraste iodado hidrossolúvel não iônico, na concentração de 320mg I/ml foi utilizado para a realização de 26 estudos neuroradiográficos contrastados (mielografias, epidurografias, e ventrículografia cerebral) em 22 cães. Devido à rápida absorção do contraste, as melhores radiografias foram obtidas nos primeiros 30 minutos. O produto ofereceu apropriadas radiopacidade, tempo de permanência, difusão e miscibilidade no líqüor, facilitando os diagnósticos, assim como mínima ocorrência de reações indesejáveis durante e após o procedimento radiológico. Apesar de terem sido utilizados para a anestesia, as associações zolazepam-tiletamina e levomepromazina; xilazina ou diazepam-tiopental sódico, nenhum paciente desenvolveu convulsões. A apresentação do ioversol em frasco arnpola foi também outra vantagem, por diminuir o desperdício e facilitar a reesterilização do excedente na autoclave.

Palavras-chave: ioversol, radiografia, neuroradiologia, mielografia, cães.

SUMMARY

Ioversol, a non-ionic, hydrosoluble iodine contrast medium at a concentration of 320mg I/ml was used to perform 26 contrast neuroradiographic studies (myelography, epidurography and cerebral ventriculography) in 22 dogs. Since this contrast medium is rapidly absorbed, proper radiographs were obtained within 30 minutes of injection. The product showed adequate radio-opacity, retention time, diffusion and liquor miscibility. Minimal side effects both during and after the radiographic procedures were observed. Not one patient developed seizures, in spite of the use of anesthetic protocols that included either zolarepan-tiletamine or levomepromazin- zilazine- or diazepam-sodium thiopental. The presentation of the contrast medium in a multiple dose vial was considered an advantage, since it decreases losses and allows repeated sterilization in autoclave.

Key words: ioversol, radiography, neuroradiology, myelography, dogs.

INTRODUÇÃO

O ioversol é um meio de contraste tri-iodado, monomérico, não iônico e hidrofílico. Cada mililitro (ml) da apresentação contém 320mg de iodo (I) ligado organicamente a 678mg de ioversol. Este meio possui peso molecular de 807,13 e osmolaridade de 702 mOsm/kg (RINGEL & KUEHN, 1989). O fabricante recomenda seu uso somente pela via intravascular para a realização de angiografias, urografias e tomografias computadorizadas (LABORATÓRIO..., 1994). Tanto em cães como em humanos o produto é excretado predominantemente e quase inalterado através dos rins, eliminando-se 40 a 50% em 2 horas e mais que 85% em 48 horas. Só na tireóides é que são retidas pequenas quantidades do iodo (COVENEY & ROBBINS, 1989; WILKINS et al., 1989).

Em cães a dose letal média intravenosa do ioversol 320 é superior a 37,5ml/kg de peso (RALSTON et al., 1989b). O ioversol quando administrado pela via intravascular a animais dessa espécie gera efeitos cardiovasculares discretos e semelhantes aos provocados pelo iohexol e iopamidol (RALSTON et al., 1989a). Além disso, estudos experimentais indicaram baixas nefrotoxicidade e hepatotoxicidade do produto. Com doses endovenosas de 2,5ml/kg do ioversol 320, administradas diariamente durante um mês, não se constataram alterações clínicas, oftálmicas, hematológicas, bioquímicas, urinárias, de necropsia ou histopatológicas, em cães (RALSTON et al., 1989b). O produto também mostrou ser seguro para ratos e coelhos, quando administrado pela via endovenosa, com relação à fertilidade, funções reprodutivas, teratogenicidade e saúde dos neonatos (RALSTON, et al., 1989c).

Estudos experimentais realizados em 18 humanos, administrando ioversol pela via intravenosa, não evidenciaram ocorrência de distúrbios clínicos, neurológicos ou eletrocardiográficos significativos, imediatos ou tardios, nem alterações hematológicas, bioquímicas, de coagulação sangiuínea, na urinálise e funções tireoídeas. Só um paciente exibiu discretas elevações no nitrogênio uréico e bilirrubinas séricas (WILKINS et al., 1989). Já, em outros três estudos, realizados em 1776 pacientes humanos que receberam o ioversol intravascular para a obtenção de diagnósticos radiológicos, foi constatada incidência de efeitos colaterais passageiros, inferior a 5%, sendo os mais comuns: náuseas, vômitos, urticária, cefalia, tonturas, ressecamento ou congestão nasais, espirros, tosse, bradicardia, hipotenstio, angina, espasmovascular, hipoxia, tremores e calafrios (BENAMOR et al., 1989; BETTMANN, 1989; KAUFMAN et al.,1990).

Ioversol foi injetado, com fins experimentais, nas artérias carotidas de ratos e coelhos, para estudar os efeitos na barreira hematoencefálica. Enquanto WILSON et al. (1991) verificaram nos animais o mesmo tipo de lesão provocada pelos contrastes iohexol e iopamidol (usados em mielografia), MOTOJI et al. (1994) não verificaram alterações ocasionados pelo ioversol massim pelo iohexol. Visando testar a possibilidade de irritação meníngea que poderia ser provocada pelo extravasarnento do ioversol quando colocado no espaço subaracnóide, o produto foi injetado no tecido subcutâneo e entre as massas musculares de ratos, onde constatou-se irritação mínima e de rápida autoresolução (LABORATÓRIO..., 1994).

Administrando ioversol na concentração de 430mg de I/ml, pela via intracisternal a ratos, em doses entre 0,93 a 2,79ml/kg de peso, foi verificada menor toxicidade que a dos contrastes para mielografia iohexol e iopamidol (RALSTON et al., 1989b). O mesmo estudo estabeleu a dose letal 50 de 2,32ml/kg, com morte imediata associada a hemorragia meníngea. Os ratos sobreviventes, engordaram e permaneceram normais até o 14° o dia após a injeção, quando foram sacrificados e submetidos a necropsia, exibindo encéfalos não alterados. Administrando essa mesma apresentação, pela via intracistemal, a cães anestesiados com tiopental sódico, nas doses de 0,37 e 0,56ml/kg não foram constatadas mortes, conduta pré-convulsiva, convulsões, ou reflexos neurológicos anormais nos dias 1 e 14 pós-injeção, nem anormalidades à necropsia. Quando a injeção foi realizada em macacos não anestesiados, no espaço subaracnóideo lombar, na dose de 0,22ml/kg, o ioversol 430 foi bem tolerado, ocasionando alguns tremores e fasciculações passageiros, sem alterações histopatológicas nas meninges estudadas 90 dias após (RALSTON et al., 1989b). Em outro estudo, WIBBLE et al. (1995) verificaram que a injeção intracistemal de ioversol aratos anestesiados com éter, em doses superiores a 1000 mg I/kg (equivalente a 3ml/kg da concentração 320) podia provocar hipoatividade, movimentos mastigatórios, dispnéia e convulsões, porém não a morte.

Nestes últimos anos o ioversol 320 tem sido usado para a realização de mielografias em pacientes humanos (LA NOCE et al., 1996). FUENTES GARCIA (1990 - Informe verbal) relata tê-lo usado em 300 mielografias, sem precisar pré-medicação e sem ocasionar neurotoxicidade, irritações meníngeas ou radiculares, nem dor ou calor locais, sendo que somente 14 pacientes apresentaram cefaléia (só uma intensa). Além disso, menciona que o contraste proporciona correta opacificação do espaço subaracnóideo, boa miscibilidade com o líqüor e fácil reabsorção. BATISTA SALGADO (1992 - Informe verbal) e BLANCO (1996 - Informe verbal) relataram resultados excelentes com seu uso em mielografias, em termos de imagens e segurança. Neste trabalho são apresentados os resultados das observações clínicas e radiológicas, referentes ao uso do meio de contraste ioversol em neuroradiologia canina.

MATERIAIS E MÉTODOS

O meio de contraste ioversol^a, na concentração de 320mg I/ml, foi utilizado para a realização de exames neuro radiográficos contrastados em 22 cães, todos atendidos no Serviço de Neurologia Animal do Hospital Veterinário da Universidade Estadual de Londrina. O peso dos animais oscilou entre 2 e 53kg com média de 12,16kg (Tabela 1).

Previamente à anestesia os animais foram submetidos a exames radiográficos simples, jejurn de12 horas, fluidoterapia quando desidratados, e tricotomia mais assepsia das áreas selecionadas para punção. Para a anestesia foram utilizadas as associações zolazepam-tiletamina e levomepromazina- xilazina, ou diazepam-tiopental sódico (Tabela 2), acompanhada de intubação orotraqueal.

Em todas as mielografias e na ventriculografia colheram-se para exames laboratoriais, dois ml de líqüor, antes da injeção lenta do produto à temperatura ambiente. Enquanto na ventriculografia, mielografias cervical e lombar e na epidurografia, as radiografias foram obtidas imediatamente após a injeção, nas mielografias toracolombares via administração cistemal, as mesmas foram realizadas 15 minutos após a adoção da posição inclinada. Em todos os exames radiográficos obtiveram-se imagens em duas projeções. Nas mielografias a cabeça manteve-se sempre elevada em relação ao corpo, durante a realização das radiografias e no período de recuperação anestésica.

Nas radiografias foram avaliadas qualidades do contraste como: radiopacidade, difusão no espaço subaracnóide, solubilidade (miscibilidade) e tempo de permanência nesse espaço. Os animais foram observados quanto ao surgimento de reações adversas ou distúrbios neurológicos. Em um cão, que fora submetido a mielografia toracolombar por injeção cisternal, examinou-se o líqüor quatro dias depois. Os excedentes do contraste nos frascos- ampola foram imediatamente re-esterilizados em autoclave a 120°C por 20 minutos a 1,5 atmosferas e subseqüentemente utilizados noutros exames.

RESULTADOS

Realizaram-se 20 mielografias toracolombares, através de 17 punções cisternais e três lombares (espaço lombar₅-lombar₆), além de três mielografias cervicais, duas epidurografias (injeção lombosacra) e uma ventriculografia (Tabela 1). Em todas as mielografias foi possível determinar a existência ou não de lesões compressivas ou expansivas afetando a medula espinhal. Aproximadamente, administraram-se 0,2ml/kg do produto nas epidurografias, 0,3ml/kg nas mielografias cervicais e lombares e entre 0,28 e 0,7ml/kg (média de 0,52ml/kg) nas mielografias toracolombares com injeção cisternal (Tabela 1).

Nenhum animal desenvolveu convulsões, vômitos, reações alérgicas, espirros ou tosse nos períodos trans e pós-radiográficos. Enquanto um cão apresentou tremores locais durante a injeção, outro exibiu retração dos membros e taquicardia. O animal que recebeu 15ml na cisterna magna apresentou apnéia temporária. Num caso de injeção cisternal traumatizou-se a junção bulbo-medular, com deterioração neurológica por 7 dias, que desapareceu junto com o déficit neurológico que tinha motivado a consulta. Nenhum outro paciente teve piora do quadro neurológico ou alterações clínicas significativas em decorrêcia dos exames. Em três oportunidades foi verificada a opacificação do espaqo subaracnóideo encefálico, porém sem conseqüências.

O ioversol ofereceu radiopacidade adequada para os diagnósticos, apropriada miscibilidade liqüórica e ótima difusão subaracnóidea. A permanência do contraste no espaço subaracnóideo, com qualidade diagnóstica, oscilou entre 30 a 40minutos, sendo que em alguns cães observou-se a presenqa do mesmo, na bexiga urinária, a partir desse momento.

Dez cães foram operados após a mielografia. O líqüor do quarto dia após exame, colhido do animal normal submetido a mielografia com objetivos pré-experimentais, apresentou 182mg/dl de proteínas e 32 leucócitos/mm³, com predomínio de linfócitos (72%) sobre os segmentados (28%). O animal apresentou-se clínica e neurologicamente sem alterações durante os seis meses em que foi observado.

Em nenhum caso ocorreu turvação do contraste devido a contaminação bacteriana ou fúngica e sempre se manteve eficaz apesar de repetidas esterilizações em autoclave.

DISCUSSÃO E CONCLUSÕES

Os resultados obtidos neste trabalho, utilizando o meio de contraste ioversol 320 em neuroradiologia, indicaram ser o produto apropriado para a realização de diagnósticos radiográficos contrastados (subaracnóideos e epidurais) de doenças neurológicas espinhais de cães. Ótima difusão e miscibilidade liqüóricas permitiram realizar as mielografias cervicais e lombares imediatamente após a injeção do contraste e as mielografias toracolombares (via cisternal) 15 minutos após a administração do mesmo, desde que o paciente não apresentasse severa obstrução intravertebral. Conforme tinha sido relatado por RALSTON et al.(1989b), FUENTES GARCIA (1990 - Informe verbal), BATISTA SALGADO (1992 - Informe verbal), WIBBLE et al. (1995) e BLANCO (1996 -Informe verbal), o contraste propiciou mielografias de boa qualidade diagnóstica, com mínima ocorrência de efeitos colaterais. Dos efeitos indesejáveis listados por BARBER et al. (1987) e WIDMER & BLEVINS (1991) somente foram constatados apnéia, trauma bulbo-medular pela agulha e difusão do contraste para o espaqo subaracnóideo encefálico. Esta última tendo ocorrido sem acarretar alterações clínicas ou neurológicas, podendo ter sido provocada por processos obstrutivos intravertebrais. A apnéia foi interpretada como decorrente da administração de um grande volume de contraste a velocidade inapropriada. Os tremores musculares vistos no momento da injeção já tinham sido constatados por RALSTON et al. (1989b) em macacos, e provavelmente decorreram de efeitos irritativos temporários e locais.

A ausência de anormalidades clínicas e neurológicas posteriores aos estudos, era esperada e reafirmou os resultados obtidos por BETTMANN (1989), BENAMOR et al. (1989), RALSTON et al. (1989a,b,c), WILKINS et al. (1989), FUENTES GARCIA (1990 - lnforme verbal), KAUFMAN et al. (1990), BATISTA SALGADO (1992 - Informe verbal) e BLANCO (1996 - Informe verbal) no que tange a segurança do produto. Por tratar-se de um meio de contraste iodado não iônico, altamente hidrofílico e com baixa osmolaridade deve apresentar baixas toxicidade sistêmica e neurológica (RINGEL & KUEHN, 1989, WIDMER & BLEVINS, 1991). A baixa toxicidade foi também evidenciada pela administração de duas doses consecutivas no espaço subaracnóideo espinhal de quatro cães e pela administração do meio de contraste diretamente no ventrículo cerebral de outro cão, aparentemente sem qualquer conseqüência deletéria.

O ioversol tem mínimos efeitos irritativos locais (RALSTON et al. 1989b, LABORATÓRIO..., 1994), sendo igual ou menos lesivo que os contrastes iohexol e iopamidol (AKAGI et al., 1991, WILSON et al., 1991, MOTOJI et al. 1994). Essas observações provavelmente explicam por que as alterações liqüóricas verificadas na amostra de um cão no quarto dia pós-mielografia não diferiram do citado por WIDMER & BLEVINS (1991) para os contrastes iohexol e iopamidol.

A apresentação do ioversol 320 em frasco-ampola, associada a técnicas rotineiras de assepsia, evita a contaminação do produto mesmo em coletas repetidas (BLAKE & HALASZ, 1995). Porém, já que ALMEN (1985) citara que os meios de contraste iodados não iônicos não sofrem deterioração nas temperaturas de autoclave, optou-se acertadamente, por medida de segurança e com objetivos econômicos, por re-esterilizar o conteúdo dos frascos.

Segundo WIDMER & BLEVINS (1991) o produto ideal para mielografia deve ser farmacologicamente inerte, livremente miscível com o líqüor, hidrosolúvel, radiopaco a concentração isotônica, e deve permanecer no espaço subaracnóideo por tempo adequado para se obter várias radiografias apresentando, no entanto, absorção completa e rápida. Além disso, deve ser barato e resistente ao calor, permitindo esterilização. O ioversol, como demonstrado neste trabalho, preenche a maioria desses requisitos e portanto, indica-se o emprego do mesmo como meio de contraste para uso em neuroradiologia canina.

INFORMES VERBAIS

FUENTES GARCIA, M. Centro Médico de Especialidades la Raza. Méjico, Méjico.

BATISTA SALGADO, R. Irmandade da Santa Casa de Misericórdia. Vitória, ES. Brasil.

BLANCO, D. Hospital Universitário do Norte do Paraná. Londrina, PR. Brasil.

FONTES DE AQUISIÇÃO

OPTIRAY 320: Cone Sul - Revendedor Mallinckrodt. Rua Senador Souza Naves, 282, sala 302. Londrina, PR.. 86010-970. Brasil.

² Médico Veterinário, Mestre, Professor Assistente, Departamento de Anatomia, UEL.

³ Médico Veterinário, Mestre, Professor Adjunto, DCV, UEL.

⁴ Médico Veterinário, PhD., Professor Adjunto, DCV, UEL.

Recebido para publicação em 29.04.97. Aprovado em 25.06.97

• AKAGI, M., MASAKI, S., KITAZUMI, K. et al. Comparative study of the adverse effects of various radiographic contrast media, including ioversol, a new low-osmolarity medium. II. The complement system and endothelial cells. Methods Find Exp Clin Pharmacol, Barcelona, v. 13, p. 7, p. 449-454, 1991.
• ALMEN, T. Development of nonionic contrast media. Invest Radiol, Philadelphia, v. 20, n. 1, p. 2-20, 1 995.
• BARBER, D.L., OLIVER, J.E., MAYHEW, I.J. Neuroradiography. In: OLIVER, J.E., HOERLEIN, B.F., MAYHEW, I.G. Veterinary Neurology. Philadelphia: Saunders, 1987. 553 p.
• BENAMOR, M., ATEN, E.M., Mc. ELVANY, K.D. et al. Ioversol clinical safety summary. Invest Radiol, Philadelphia, v. 24, n. 1, p. 67-72, 1989.
• BETTMANN, M.A. Clinical experience with ioversol for angiography. Invest Radiol, Philadelphia, v. 24, n. 1, p. 61-66, 1989.
• BLAKE, M.P., HALASZ, S.J. The effects of x-ray contrast media on bacterial growth. Autralas Radiol, Millers Point., v. 39, n. 1, p. 10-13, 1995.
• COVENEY, J.R., ROBBINS, M.S. Biodistribution and excretion of ¹²⁵I loversol in conscious dogs. Invest Radiol, Philadelphia, v. 24, n. 1, p. 23-27, 1989.
• LABORATORIO MALLINCKRODT MEDICAL. Optiray Ioversol Madrid, 1993/94. 24 p.
• LA NOCE, A., LORENZON, P., PUGLIESE, F. et al. Brain penetration of intrathecal iomeprol in dogs. Acta Radiol, Stockholm, v. 37, n. 4, p. 578- 581, 1996.
• KAUFMAN, A.J., CONCEPCION, R., KIRCHNER, F.K. et al. Ioversol for intravenous urography: a comparison study. Urol Radiol, New York, v. 12, n. 1, p. 56-60, 1990.
• MOTOJI, N., SHIGEMATSU, A., MINEGISHI, A. Comparison of the effects of ioversol and other contrast media on the blood brain barrier. Biol Pharm Bull, Tokyo, v. 17, n. 2, p. 257-261, 1994.
• RALSTON, W.H., ROBBINS, M.S., COVENEY, J.R. Hemodynamic effects of ioversol in the dog and rat. Invest Radiol, Philadelphia, v. 24, n. 1, p. 10-15, 1989a.
• RALSTON, W.H., ROBBINS, M.S., COVENEY, J.R. et al. Acuteand subacute toxicity studies of ioversol in experimentalanimals. Invest Radiol, Philadelphia v. 24, n. I, p. 2-9, 1989b.
• RALSTON, W.H., ROBBINS, M.S., JAMES. P. Reproduction, developmental, and genetic toxicology of ioversol. Invest Radiol, Philadelphia, v. 24, n. 1, p. 16-22, 1989c.
• RINGEL, K., KUEHN, J. A double-blind study comparing the safety, tolerability, and efficacy of ioversol-320 and iopamidol-300 in cerebral angiography. Invest Radiol, Philadelphia, v. 24, n. 1, p. 48-51, 1989.
• WIBBLE, J.H., BARCO, S.J., SCHERRER, D.E. et al. Neurotoxicity of nonionic x-ray contrast media after intracisternal administration in rats. Eur J Radiol, Stuttgart, v. 19, n. 3, p. 206-211, 1995.
• WIDMER, W.R., BLEVINS, W.E. Veterinary myelography: A review of contrast media, adverse effects and tecnique. J Am Anim Hosp Assoc, Denver, v. 27, n. 2, p. 163-177, 1991.
• WILSON, A.J., EVILL, C.A., SAGE. M.R. Effects of nonionic contrast media on the blood-brain barrier. Osmolality versus chemotoxicity. Invest Radiol, Philadelphia, v. 26, n. 12, p.1091-1094, 1991.

¹

Médico Veterinário, Doutor, Professor do Departamento de Medicina Veterinária da Universidade Federal Rural de Pernambuco, Rua Dom Manoel de Medeiros, S/N°, Bairro Dois Irmãos, 52171-900 - Recife, PE. Autor para correspondência.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  14 Maio 2008
• Data do Fascículo
  Dez 1997

Histórico

• Aceito
  25 Jun 1997
• Recebido
  29 Abr 1997