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Texto & Contexto - Enfermagem

Print version ISSN 0104-0707

Texto contexto - enferm. vol.21 no.3 Florianópolis July/Sept. 2012

http://dx.doi.org/10.1590/S0104-07072012000300025 

REVISÃO DE LITERATURA

 

Vestuário de profissionais de saúde como potenciais reservatórios de microrganismos: uma revisão integrativa

 

 

Adriana Cristina de OliveiraI; Marlene das Dores Medeiros SilvaII; Juliana Ladeira GarbaccioIII

IDoutora em Enfermagem. Professora Adjunto da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Pesquisadora CNPq. Minas Gerais, Brasil. E-mail: adrianacoliveira@gmail.com
IIMestranda do Programa de Pós-graduação em Enfermagem da Escola de Enfermagem da UFMG. Minas Gerais, Brasil. E-mail: mad.medeiros@yahoo.com.br
IIIDoutoranda pelo Programa de Pós-graduação da Escola de Enfermagem da UFMG. Docente da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais. Minas Gerais, Brasil. E-mail: julianaladeira@pucminas.br

Correspondência

 

 


RESUMO

Objetivou-se identificar na literatura, artigos sobre a ocorrência de contaminação por microrganismos, em jalecos, aventais e uniformes dos profissionais de saúde, e a similaridade com aqueles associados às Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde, considerando o perfil de resistência aos antimicrobianos. Realizou-se busca por artigos nas seguintes bases de dados: MEDLINE, LILACS e SCOPUS, publicados entre 2000 e 2010. Foram selecionados nove artigos. Os estudos evidenciaram a contaminação dos jalecos, aventais e uniformes. Nos estudos analisados, verificou-se a presença de bactérias, principalmente, nos bolsos, punhos e região abdominal. Quanto ao perfil de sensibilidade, verificou-se recuperação de Staphylococcus aureus meticilina resistente, seguidos dos Gram negativos resistentes aos antimicrobianos. Identificou-se semelhança entre as cepas isoladas no vestuário dos profissionais de saúde e aquelas relacionadas à ocorrência de infecções. Assim, jalecos, aventais e uniformes devem ser considerados na cadeia de disseminação de microrganismos resistentes.

Descritores: Infecção hospitalar. Vestuário. Pessoal de saúde.


 

 

INTRODUÇÃO

As Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRASs) referem-se àquelas adquiridas durante a prestação dos cuidados de saúde. Representam um importante problema de saúde pública, tanto nos países desenvolvidos como em países em desenvolvimento, pois aumentam as taxas de morbidade e de mortalidade, prolongam o período de internação e elevam os custos hospitalares.1-2

Apesar dos importantes avanços alcançados no controle das infecções, observa-se o aumento da frequência e da gravidade dos casos de IRAS, o que pode ter sido favorecido pela disseminação de microrganismos resistentes.3

O controle das IRAS e da disseminação de bactérias resistentes torna-se um desafio e uma prioridade para as instituições de saúde, devido às reduzidas opções terapêuticas para o tratamento dos casos, às importantes complicações relacionadas à assistência clínica e às repercussões sociais, como a diminuição da produtividade e da qualidade de vida para o paciente.4-5

A principal via de transmissão de microrganismos ocorre entre as mãos dos profissionais de saúde e pacientes.6-7 No entanto, a possível participação de fatores ambientais, como superfícies, equipamentos e vestuário (jaleco, avental e uniforme) utilizado pelos profissionais, desperta a atenção de pesquisadores, da sociedade e das agências e associações de controle de infecção.8

Com a emergência de bactérias resistentes, o foco da disseminação destes voltou-se para alguns fômites antes esquecidos. Neste contexto, o vestuário utilizado no cotidiano do profissional de saúde começa a ser considerado um potencial reservatório para a transmissão de microrganismos envolvidos na ocorrência das IRAS, mesmo que em menor proporção9-12

A disseminação de patógenos pode ocorrer no ambiente hospitalar e, também, fora deste; ou seja, em locais em que não acontece a prestação direta de cuidados. O uso, principalmente, dos jalecos brancos, pelos profissionais de saúde, fora do ambiente hospitalar, tem-se tornado comum em áreas próximas às instituições de saúde, ônibus, refeitórios e outros locais.12

Diante da importância do tema, objetivou-se identificar na literatura, artigos sobre a ocorrência de contaminação por microrganismos, em jalecos, aventais e uniformes dos profissionais de saúde, e apontar a similaridade com aqueles relacionados às Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde.

O referencial metodológico adotado foi a Prática Baseada em Evidências (PBE), que consiste em organizar as informações relevantes, a partir da definição de um problema. Contribui para a melhoria da qualidade e segurança dos cuidados prestados ao paciente e motiva o profissional de saúde a buscar o conhecimento científico já produzido sobre o tema investigado, provendo a agregação entre a melhor evidência disponível, a experiência clínica do profissional e a individualidade de cada paciente assistido.13

 

METODOLOGIA

As recentes iniciativas da PBE aumentaram a necessidade de avaliar a produção de todos os métodos de revisão de literatura. Neste estudo, selecionou-se a revisão integrativa da literatura, sendo este um dos recursos da prática baseada em evidências.13

A elaboração dessa revisão integrativa percorreu as seguintes etapas: 1ª) identificação da hipótese, ou da questão norteadora, para a elaboração da revisão integrativa; 2ª) seleção da amostragem, a partir do estabelecimento dos critérios de inclusão e de exclusão dos estudos; 3ª) definição das informações a serem extraídas dos estudos selecionados/categorização dos estudos; 4ª) avaliação dos estudos incluídos; 5ª) discussão e interpretação dos resultados; e 6ª) apresentação da revisão e síntese do conhecimento.13

As evidências são classificadas em sete níveis: I - provenientes de revisão sistemática, ou meta-análise, de todos os relevantes ensaios clínicos randomizados controlados ou oriundos de diretrizes clínicas, com base em revisões sistemáticas de ensaios clínicos randomizados controlados; II - ensaio clínico randomizado controlado bem delineado; III - ensaios clínicos bem delineados sem randomização; IV - estudo de coorte e de caso controle bem delineados; V - revisão sistemática de estudos descritivos e qualitativos; VI - único estudo descritivo ou qualitativo; e VII - opinião de autoridades e/ou relatórios de comitê de especialistas.14

A elaboração desta revisão foi definida a partir da seguinte pergunta norteadora: quais são as evidências disponíveis na literatura sobre a recuperação de microrganismo em jalecos, aventais e uniformes dos profissionais de saúde e qual é a semelhança entre os isolados e aqueles relacionados a IRAS, considerando o perfil de resistência aos antimicrobianos?

Para a seleção dos artigos, foram utilizadas três bases de dados: MEDLINE (Medical Literature Analysis and Retrieval Sistem on-line), LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e SCOPUS (Database of research literature). Os descritores utilizados neste estudo foram controlados; ou seja, foram utilizados para a indexação de estudos em bases de dados, de forma a facilitar o acesso à informação. Os seguintes termos foram definidos para buscas: a) na língua portuguesa: infecção hospitalar, pessoal de saúde e vestuário; b) na língua inglesa: cross infection, health personnel e clothing; e c) na língua espanhola: infección hospitalaria, personal de salud e vestuário.

Os critérios de inclusão dos estudos selecionados para esta revisão integrativa foram: aqueles publicados em inglês, espanhol e português; artigos primários que retratassem a recuperação de microrganismos em jalecos, aventais e uniformes dos profissionais de saúde relacionados à ocorrência de IRAS e à resistência bacteriana em instituições de saúde, com aplicação de testes laboratoriais (bioquímico e/ou molecular) e estatísticos; e período de publicação de 2000 a 2010. Optou-se por considerar trabalhos neste período por se tratar de um assunto ainda pouco estudado, mas que vem gradativamente despertando a atenção dos pesquisadores.

Os critérios de exclusão consistiram em: artigos repetidos nas bases de dados, artigos de opinião, artigos de reflexão, editoriais, artigos que não abordaram de forma direta o tema desta revisão, e artigos publicados fora do período previamente definido.

Na base de dados MEDLINE, encontraram-se 100 referências. Destas, 60 não eram artigos primários, 20 eram artigos de opinião ou reflexão, cinco eram editoriais, nove haviam sido publicados anteriormente ao período estabelecido. Portanto, foram excluídas 94. Na busca na SCOPUS, obtiveram-se 35 artigos, dos quais 33 foram excluídos devido a duplicidade na MEDLINE, assim como quatro na LILACS. Ao todo, foi obtida uma amostra de 140 estudos, tendo sido excluídos 131.

Os dados obtidos foram transcritos para o instrumento proposto e validados em estudo anterior15, o qual considera os seguintes itens: identificação do artigo original, metodologia do estudo e avaliação do rigor metodológico, das intervenções medidas e dos resultados obtidos.

Realizou-se a leitura crítica dos artigos, destacando os seguintes aspectos: autores, ano de publicação, periódico, tipo de delineamento do estudo e nível de evidência e objetivo(s).

 

RESULTADOS

Nesta revisão integrativa, analisaram-se os nove artigos que atenderam aos critérios de inclusão previamente estabelecidos (Quadro 1).

Em relação ao ano de publicação, ocorreu maior predomínio de estudos entre 2000 e 2004 (4), seguindo-se 2010 (2) e 2009 (2) e 2008 (1). Quanto à origem dos periódicos, oito são estrangeiros e um é nacional.

Sobre a população-alvo dos estudos, identificaram-se: equipe multiprofissional - cinco artigos; equipe de enfermagem - uma; médicos de especialidades diversas - uma; estudantes de medicina - uma; e médicos e enfermeiros - uma. Destes, três foram realizados em instituições hospitalares em Unidade de Terapia Intensiva (UTI); cinco em unidades de internação; e uma pesquisa em clínica geriátrica.

Quanto ao tipo de delineamento de pesquisa dos artigos analisados, evidenciaram-se na amostra um estudo descritivo e oito transversais. Assim, em relação à força de evidências obtida nos artigos, constatou-se nos nove estudos o nível VI; ou seja, não apresentaram fortes evidências para aplicação clínica. Além disso, os estudos do tipo transversal, que representam a maioria dos artigos analisados, podem apresentar maior vulnerabilidade a vieses (principalmente de seleção).

A técnica de rolagem de swabs foi utilizada para a coleta de amostras microbianas de áreas previamente definidas em sete artigos no tecido dos jalecos, aventais ou uniformes dos profissionais de saúde.11,16-19,21-22 O contato direto das áreas analisadas com as placas contendo ágar foi utilizado em dois artigos para a obtenção das amostras microbiológicas.12,19 As espécies bacterianas foram identificadas por testes bioquímicos; e a suscetibilidade aos antimicrobianos, por meio da técnica de difusão por discos ou pela identificação da Concentração Inibitória Mínima (CIM/MIC).11-12,16-22

A técnica de eletroforese em campo pulsátil (PFGE) foi utilizada para verificar a relação clonal dos isolados, sendo esta considerada de ampla aplicação, na medida em que permite a execução da genotipagem e a comparação de similaridade entre espécies microbianas.22-23

Das amostras microbianas isoladas dos jalecos, aventais e uniformes dos profissionais de saúde foram identificados: difteroides, Enterococcus Resistente à Vancomicina (VRE), gram-negativos (Acinetobacter baumannii, Klebsiela pneumoniae e Serratia rubidae) e Staphylococcus aureus meticilina resistente (MRSA), sendo este mais frequentemente isolado, inclusive em situações de surtos. Em UTI, foram recuperados: maior diversidade de microrganismos resistentes às penicilinas, aminoglicosídeos e cefalosporinas de 1ª, 2ª e 3ª geração.11-12,16-22

Observou-se maior contaminação do vestuário por VRE durante os cuidados a pacientes portadores de traqueostomia, gastrostomia, jejunostomia e ileostomia.11,20

Em dois estudos os resultados de testes moleculares confirmam a semelhança entre as cepas de paciente e aquelas recuperadas do vestuário da equipe multiprofissional.21-22

Dentre os estudos incluídos na revisão integrativa, houve consenso de que os jalecos aventais ou uniformes dos profissionais de saúde podem ser contaminados durante os cuidados ao paciente, tornando-se potencial veículo de disseminação de microrganismos associados às IRASs.

Os principais locais de contaminação foram: bolsos, punhos e região da cintura. Considera-se importante destacar que dentre os estudos avaliados os fatores frequência de lavagem e troca, e complexidade do cuidado prestado ao paciente favoreceram a contaminação do vestuário.16-22 O uso restrito do jaleco somente em áreas privativas de assistência ao paciente foi considerado um importante fator para a menor contaminação do jaleco (p < 0,05) em relação aos jalecos utilizados em áreas não privativas à assistência, como refeitórios e bibliotecas.18

 

DISCUSSÃO

Em relação aos objetivos desta revisão - identificar na literatura evidências sobre a recuperação de microrganismos em jalecos, aventais e uniformes dos profissionais de saúde; e mostrar a similaridade destes com aqueles relacionados às IRAS, considerando o perfil de resistência aos antimicrobianos -, observou-se nos artigos que compõem a amostra que o vestuário de profissionais de saúde pode tornar-se contaminado por microrganismos de relevância epidemiológica, contribuindo para a possível disseminação de patógenos entre diferentes pacientes e ambientes.

Os resultados dos estudos aqui analisados demonstraram a recuperação de Staphylococcus aureus, Acinetobacter baumannii, Klebsiela pneumoni, Pseudomonas aureuginosa, MRSA e VRE nos jalecos, aventais e uniforme. Destaca-se que estes consistem em adicional preocupação para as instituições de saúde em todo o mundo, em razão da alta patogenicidade, da facilidade de transmissão cruzada e do reduzido perfil de sensibilidade a diferentes antimicrobianos.23

A relevância da contaminação do vestuário dos profissionais de saúde é notória, pelo fato de que muitos microrganismos recuperados são resistentes aos antimicrobianos, sendo estes capazes de causar graves infecções em pacientes hospitalizados e também na comunidade. Daí a necessidade de prever um tratamento agressivo e, algumas vezes, com reduzidas opções terapêuticas, elevando os custos para as instituições de saúde, prolongando a permanência hospitalar e incrementando os danos pessoais, sociais e familiares para o paciente.24-25

A contaminação da roupa pode variar de acordo com o tipo de unidade de internação. É maior naquelas que atendem pacientes em condições críticas de saúde, como as UTI, em que, normalmente, há maior possibilidade de contato direto entre o profissional e o paciente, com fatores de risco do paciente para infecções, e, ainda, elevada quantidade de equipamentos, o que contribui para promover maior contaminação ambiental.8,20

Neste contexto da discussão, destaca-se a escassez de estudos com fortes evidências para aplicação clínica. Contudo, alguns estudos demonstram, por meio de testes de PFGE, a relação entre a similaridade de amostras microbianas recuperadas, principalmente de jalecos de profissionais de saúde, e o perfil epidemiológico das bactérias causadoras de surtos em enfermarias.19-20

Prevenir a transmissão cruzada das IRAS entre pacientes e profissionais de saúde é uma questão indispensável para o cuidado seguro ao paciente, a qual se constitui em grande desafio. De acordo com a Association for Professionals in Infection Control na Epidemiológy (APIC), são inaceitáveis práticas e comportamentos inseguros que coloquem em risco a saúde e, mesmo, a vida de pacientes e profissionais. Assim, o comportamento dos profissionais de saúde para a realização de medidas de controle da disseminação de microrganismos é imprescindível.18,26

Constata-se, porém, que a aderência dos profissionais a tais medidas fica a desejar, citando-se como exemplo o uso do jaleco fora do ambiente hospitalar, hábito cada vez mais comum entre os profissionais de saúde. Tal comportamento tem-se repetido entre graduandos, os quais, sem refletir criticamente, reproduzem o mesmo comportamento, sem analisar as possíveis repercussões na cadeia de disseminação de microrganismos.27

Em relação às áreas de recuperação de patógenos nos jalecos, aventais e uniformes, os estudos apontam os bolsos, o punho e a região abdominal como as de maior contaminação, devido à frequência de contato com as mãos dos profissionais para a guarda de pertences nos bolso e ao toque na cintura e punhos em pacientes e no ambiente inanimado.11,20 O uso do avental plástico e/ou descartável como proteção da roupa profissional deve ser encorajado durante os cuidados de maior risco de exposição a umidade e secreções.16

Um ponto pouco discutido nos estudos analisados, o qual pode ter relação direta com a contaminação e a manutenção dos microrganismos no vestuário, prende-se ao tipo do tecido e da fibra. Nos tecidos compostos de fibras de algodão, os patógenos podem sobreviver por tempo superior em contraposição aos tecidos compostos de fibras sintéticas. Isso pode ser justificado pela hidrofobicidade dos tecidos sintéticos, que dificulta a sobrevivência de patógenos.29-30

Outro aspecto a ser considerado é a possibilidade de redução da contaminação do vestuário pela higienização das mãos dos profissionais antes e depois do cuidado ao paciente. As mãos constituem a principal via de disseminação de microrganismos entre os pacientes e o vestuário dos profissionais de saúde. No entanto, a conduta dos profissionais em relação à higienização das mãos é considerada insuficiente, com valores de adesão inferiores a 50% em diversos países.6-7,12

Outra forma associada à contaminação da roupa dos profissionais de saúde refere-se à frequência de troca e de lavagem e ao uso do mesmo jaleco, avental ou uniforme durante os cuidados ao paciente em diferentes condições clínicas e epidemiológicas.8,17 Os jalecos de estudantes de medicina apresentaram proporção significativa de patógenos quando considerados sujos por eles mesmos, e ainda assim a lavagem da vestimenta ocorria ocasionalmente.12

O uso restrito do jaleco em unidades de assistência ao paciente contribuiu para a redução da contaminação do jaleco. A utilização do vestuário também em áreas afins apresentou maior contaminação de microrganismos.19

Diante da necessidade de promover um cuidado seguro para pacientes e profissionais de saúde, a manipulação e o armazenamento do vestuário utilizado em instituições de saúde devem levar em consideração as seguintes recomendações: oferecer quantidade suficiente de jalecos, aventais ou uniformes aos profissionais de saúde, favorecendo, assim, a frequência de troca; orientar a lavagem de tais vestimentas, no mínimo, uma vez por semana; e proibir o uso do jaleco em locais não privativos de assistência, ou seja, fora das unidades de internação de pacientes.12,16

Outras recomendações devem ser observadas, como: promover o envolvimento e a participação dos administradores das instituições de saúde quanto ao cumprimento das ações de prevenção da disseminação de microrganismos, prevendo-se o estabelecimento de auditoria para acompanhar o cumprimento desta medida; e promover orientações sobre a higienização dos vestuários e a adequação dos modelos, para facilitar a lavagem das mãos.12,16,18

O esclarecimento sobre o papel do vestuário na disseminação de patógenos pode contribuir para a mudança de atitude e para melhorar a adesão dos profissionais de saúde às medidas de controle da disseminação de microrganismos, inclusive aqueles com perfil de multirresistência aos antimicrobianos.

Foi possível detectar lacunas nos estudos analisados no que se refere à ocorrência de infecções relacionadas à contaminação do vestuário dos profissionais de saúde. Resulta daí a necessidade de promover pesquisas com maior rigor metodológico, a exemplo dos estudos com níveis de evidência I e II, ou seja, meta-análise e ensaios clínicos randomizados controlados, que são capazes de apresentar recomendações que devem ser utilizadas na prática clínica.

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

No total, analisaram-se nove artigos, sendo um descritivo e oito transversais. Em relação à força das evidências obtidas nos artigos, constataram-se nos nove estudos o nível VI; ou seja, não apresentaram fortes evidências para aplicação clínica.

Mesmo diante desta limitação e do reduzido número de estudos sobre contaminação do vestuário dos profissionais de saúde, houve concordância entre eles quanto à recuperação de microrganismos, inclusive cepas resistentes aos agentes antimicrobianos, nos vestuários dos profissionais de saúde. Em dois estudos, observou-se semelhança entre cepas encontradas em paciente e na ocorrência de surto e aquelas isoladas em jalecos e aventais.

Diante dos estudos analisados nesta revisão integrativa, sugerem-se a revisão e a implementação de medidas que orientem os profissionais de saúde quanto aos cuidados referentes a armazenamento, lavagem e disponibilização do número suficiente de roupas, favorecendo a maior frequência de troca e a conscientização sobre o uso privativo em locais de assistência ao paciente.

Mesmo que a contaminação de roupas, especialmente dos jalecos, possa parecer óbvia, a análise e o registro da presença de bactérias multiresistentes podem constituir uma estratégia clara da importância do papel de cada um no combate à disseminação da resistência bacteriana.

Em relação à PBE, ressalta-se a importância de desenvolver novos estudos com fortes níveis de evidência em relação à contaminação de jalecos, aventais e uniformes, podendo possivelmente contribuir para a prevenção e controle das IRASs.

 

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Correspondência:
Marlene das Dores Medeiros Silva
Avenida JK, 220, ap. 302 - Santa Clara, Divinópolis
35500-155, MG, Brasil
E-mail: mad.medeiros@yahoo.com.br

Recebido: 31 de janeiro de 2011
Aprovação: 1º de novembro de 2011