Validação de indicadores da nursing outcomes classification para adultos hospitalizados em risco de infecção¹

Resumos

Este estudo teve como objetivo validar os indicadores dos Resultados de Enfermagem, propostos pela Nursing Outcomes Classification, para o diagnóstico Risco de Infecção. Foi realizada validação de conteúdo, segundo a opinião de 12 enfermeiros peritos, originários de unidades clínicas, cirúrgicas e terapia intensiva de um hospital universitário brasileiro. A análise teve por base a média aritmética ponderada das notas atribuídas pelos peritos para cada indicador avaliado, sendo validados os que atingiram, pelo menos, 0,80. Foram validados 67 indicadores, de um total de 132 propostos, para oito resultados de enfermagem descritos para o diagnóstico Risco de Infecção, os quais haviam sido validados em estudo anterior. O processo de validação de conteúdo identificou que a Nursing Outcomes Classification apresenta resultados e indicadores viáveis para avaliar e identificar as melhores práticas de cuidado. Acredita-se que este estudo servirá de subsídio à implantação da Nursing Outcomes Classification na prática clínica, ensino e pesquisa.

Diagnóstico de enfermagem; Estudos de validação; Processos de enfermagem; Avaliação em enfermagem; Classificação

This study aimed to validate the indicators of the Nursing Outcomes proposed by the Nursing Outcomes Classification for the diagnosis Risk of Infection. Content validation was performed according to 12 nurse experts from the clinical, surgical and intensive care units of a university hospital. The analysis was based on the weighted arithmetic average of the scores the experts assigned to each indicator assessed and scores that reached at least 0.80 were validated. Out of 132 proposed indicators, 67 were validated for eight nursing outcomes described for the diagnosis Risk of Infection, which had been validated in a previous study. The content validation process identified that the Nursing Outcomes Classification presents feasible results and indicators to evaluate and identify the best care practices. This study will support the implementation of the Nursing Outcomes Classification in clinical practice, teaching and research.

Nursing diagnosis; Validation studies; Nursing process; Nursing assessment; Classification

Este estudio tuvo como objetivo validar los indicadores propuestos por los resultados de enfermería de la Nursing Outcomes Classification para el diagnóstico de Riesgo de Infección. La validación del contenido se realizó de acuerdo con la opinión de 12 enfermeros, procedentes de unidades de cuidados clínicos, quirúrgicos e intensivos de un hospital. El análisis se basó en la media aritmética ponderada de las puntuaciones asignadas por los especialistas para cada indicador evaluado, donde fueron validados aquellos que alcanzaron al menos 0.80. Fueron validados 67 indicadores de un total de 132 propuestos para ocho resultados descritos para el diagnóstico de Riesgo de Infección, los cuales habían sido validados en un estudio anterior. El proceso de validación de contenido identificó que la Nursing Outcomes Classification presenta indicadores posibles para evaluar e identificar las mejores prácticas. Se cree que este estudio servirá como un subsidio para la aplicación de la Clasificación de Resultados de Enfermería en la práctica, enseñanza e investigación.

Diagnóstico de enfermería; Estudios de validación; Procesos de enfermería; Evaluación en enfermería; Clasificación

INTRODUÇÃO

Atualmente, existe uma necessidade crescente das enfermeiras por descrever e mensurar os resultados obtidos na sua prática, o que determinou a criação de sistemas de classificação como a Nursing Outcomes Classification (NOC).¹ A NOC é complementar a outras duas classificações de enfermagem, a NANDA International (NANDA-I), que descreve os diagnósticos, e a Nursing Intervention Classification (NIC), que descreve as intervenções. Pesquisadoras da University of Iowa desenvolveram ligações entre estas três classificações, uma vez que elas se complementam e podem ser utilizadas em sistemas informatizados para a aplicação do processo de enfermagem (PE).²

As pesquisas utilizando a NOC são incipientes no Brasil e internacionalmente, porém verifica-se um recente aumento da produção científica relacionada a esta classificação em âmbito internacional principalmente.^{3 - 4} Nacionalmente, estudo transversal⁵ avaliou os indicadores da NOC, relacionados ao diagnóstico de enfermagem (DE) Padrão Respiratório Ineficaz em crianças com cardiopatias. Nele, foram avaliados 17 indicadores da NOC para este DE, sendo que sete apresentaram diferenças estatisticamente significantes entre crianças com e sem o DE. O indicador dificuldade respiratória foi avaliado com maior comprometimento entre os grupos, o que permitiu uma avaliação das diferenças e do nível de comprometimento respiratório entre crianças com e sem Padrão Respiratório Ineficaz.⁵

Outra pesquisa brasileira⁶ buscou determinar a validade das definições operacionais construídas para os indicadores da NOC, que avaliam o estado respiratório em crianças com cardiopatia congênita. Para isto, oito enfermeiros treinados avaliaram 45 crianças de um ano com a doença e previamente diagnosticados com Padrão Respiratório Ineficaz. Dois indicadores foram significativos em todas as análises estatísticas: expansão torácica assimétrica e sons percutidos.⁶

Mundialmente, há um crescimento nas pesquisas sobre validação, não somente de DE, mas também de resultados de enfermagem (RE).^{7 - 10} Porém, o número desses estudos ainda é insatisfatório, particularmente quando se refere aos últimos. Logo, esse fator auxilia a enfatizar a importância da realização de pesquisas nessa área, com a finalidade de reduzir incertezas, dificuldades e limitações que ainda são encontradas.¹¹

Da mesma forma que estudos de validação de RE da NOC ainda são escassos,⁴ os métodos para desenvolvê-los também os são. Vários modelos são propostos para validação de DE. Entretanto, salienta-se o Método de Fehring, que vem sendo amplamente utilizado na enfermagem, e que apresenta, como principal característica, as validações diagnósticas de conteúdo e de clínica. Por ser um modelo ao qual os enfermeiros encontram-se habituados, tem sido utilizado para a validação de RE.^{7 - 10} Isto justifica a escolha de pesquisadores por adaptar este método construído para a validação de DE,¹¹ mas que atualmente tem sido aplicado para validar intervenções e resultados de enfermagem.^{10 , 12 - 15}

Nota-se que, embora estudos sobre a NOC estejam sendo realizados, é importante o avanço dos mesmos para aprofundar o seu conhecimento, bem como o seu uso na prática, como descrito em recente investigação com pacientes com insuficiência cardíaca em cuidado domiciliar.¹⁶

O DE Risco de Infecção, definido como "estar em risco aumentado de ser invadido por organismos patogênicos", foi o mais frequente nos três serviços de enfermagem em um estudo brasileiro.^10:39 Esse achado vem ao encontro dos resultados de outros estudos com pacientes cirúrgicos, clínicos e críticos.^{17 - 18} O DE Risco de Infecção pode ser identificado como o mais presente em pacientes hospitalizados, em virtude de fatores diversos do processo de hospitalização, requerendo atitude preventiva que deve nortear as ações da enfermagem no plano de cuidado, levando em consideração sua interface com outros diagnósticos. O Risco de Infecção está associado, entre outros, aos fatores relacionados ao tratamento (cirurgia, presença de vias invasivas e terapia medicamentosa).¹⁰

Assim, a presente pesquisa foi desenvolvida com a finalidade de aprimorar o conhecimento sobre a NOC. O objetivo foi validar os indicadores de oito resultados dessa classificação, previamente validados em estudo anterior,¹⁰ para o DE Risco de Infecção. Esse DE foi eleito para o estudo por ser o mais frequentemente apresentado por pacientes adultos clínicos, cirúrgicos e em terapia intensiva na instituição campo desta pesquisa e na literatura.^{10 , 17 - 18} Espera-se que os resultados obtidos através dessa validação auxiliem na complementação e qualificação do uso do PE informatizado no hospital em estudo, além de auxiliar outras instituições de saúde e subsidiar a qualificação do cuidado de enfermagem.

MÉTODO

Trata-se de um recorte de uma pesquisa de validação de conteúdo dos resultados de enfermagem NOC, com base no método de Fehring ^{10 - 12} adaptado para esta investigação. Este tipo de estudo envolve essencialmente o exame sistemático do conteúdo avaliado, com o propósito de determinar se ele abrange uma amostra representativa do domínio a ser medido.¹⁹

A pesquisa foi desenvolvida em um hospital universitário do Sul do Brasil, sendo validado o conteúdo dos indicadores, estabelecidos, pela NOC para avaliação de resultados previamente validados,¹⁰ apresentados no capítulo de ligações entre NOC e NANDA-I, relativo ao DE Risco de Infecção.

Fehring recomenda que este tipo de estudo seja realizado por enfermeiros peritos. Entretanto, sabe-se que há dificuldades em se encontrar amostra de profissionais que atendam aos critérios propostos pelo autor, o qual reconhece o fato e aponta as condições exigidas pela American Nurses Association Social Policy Statement.¹² Estas incluem um mínimo de especialização em nível de mestrado, pesquisa no DE de interesse e artigos publicados referentes a diagnósticos, o que se configura como critérios de difícil obtenção na realidade brasileira. Devido a isto, neste estudo, os critérios foram modificados para possibilitar o seu desenvolvimento.

Para isto, selecionou-se um grupo de 12 enfermeiros peritos que atuam em unidades de internação clínica, cirúrgica e de terapia intensiva de adultos. Os critérios para determinação dos peritos neste estudo foram: participar ou ter participado de atividades de estudo e aperfeiçoamento acerca do PE na instituição por, no mínimo, quatro meses, nos últimos cinco anos ou possuir produção acadêmico-científica na área de PE e Classificações de Enfermagem; ter experiência profissional mínima de dois anos como enfermeiro; trabalhar na instituição campo de estudo há, no mínimo, um ano, utilizando o PE; e ter experiência mínima de um ano com pacientes cirúrgicos, clínicos ou de terapia intensiva nos últimos cinco anos.

Fehring propõe que os indicadores dos RE sejam categorizados em críticos, quando alcançam média aritmética ponderada maior ou igual a 0,80, e em suplementares, quando alcançam entre 0,79 e 0,50. Indicadores de RE com médias inferiores a 0,50 são descartados.^{8 - 12} Porém, neste estudo, definiu-se o ponto de corte em 0,80 para os indicadores dos RE, eliminando-se categorizações entre eles. O ponto de corte escolhido nesta investigação se justifica pelo nível de concordância de 80% entre peritos, sugerido por Fehring, para categorizar os indicadores críticos¹² ou principais. Com concordância de 80% entre os peritos, pretende-se proporcionar maior consistência, solidez e aplicabilidade ao conjunto de indicadores de RE da NOC para utilização no sistema informatizado.

A coleta de dados foi realizada por meio de um instrumento que continha 132 indicadores, referentes a oito resultados da NOC validados em estudo anterior¹⁰ como principais para o DE Risco de Infecção. São eles: Conhecimento: controle de infecção; Controle de riscos: processo infeccioso; Cicatrização de feridas: segunda intenção; Cicatrização de feridas: primeira intenção; Conhecimento: procedimento(s) de tratamentos; Estado imunológico; Integridade tissular: pele e mucosas; e Controle de riscos: doenças sexualmente transmissíveis.¹⁰

O instrumento de coleta de dados foi constituído por uma tabela com sete colunas para cada RE: 1ª coluna - indicadores propostos na NOC; 2ª a 6ª colunas - escala Likert de cinco pontos (1=não importante; 2=pouco importante; 3=importante, 4=muito importante e 5=extremamente importante) para mensuração da importância de cada indicador em relação ao RE e ao DE Risco para Infecção; 7ª coluna - espaço para que os peritos registrassem sugestões, críticas ou observações.

Os dados foram organizados no programa Microsoft Excel 2007 e analisados por meio de estatística descritiva com base em adaptação do método de Fehring.¹⁰ Calculou-se a média aritmética ponderada das notas atribuídas pelos peritos para cada indicador, considerando-se os seguintes valores: 1=0; 2= 0,25; 3=0,50; 4=0,75; 5=1. De acordo com a adaptação para esta pesquisa, indicadores com média aritmética maior ou igual a 0,80 foram validados e os demais descartados.

Os enfermeiros peritos que aceitaram participar da pesquisa receberam uma carta contendo informações sobre a mesma, um questionário relacionado à sua caracterização profissional e o instrumento de coleta de dados. Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Saúde da instituição, sob o número 08-184.

RESULTADOS

Os 12 peritos foram categorizados de acordo com sua formação e experiência profissional (Tabela 1). Alguns deles possuíam mais de uma titulação acadêmica, sendo que cinco (41,65%) tinham mestrado e sete (58,31%) eram especialistas.

Tabela 1
Caracterização da amostra de enfermeiros peritos. Porto Alegre-RS, 2011

Características (n=12)	n (%)
Titulação acadêmica*
Mestrado concluído	5 (41,65)
Mestrado em curso	1 (8,33)
Especialização	7 (58,31)
Licenciatura	2 (16,66)
Atividades de estudo ou aperfeiçoamento acerca do PE/tempo
4 anos ou mais 2 anos - 3 anos e 11 meses 4 meses - 1 ano e 11 meses	3 (24,99) 4 (33,32) 4 (33,32)
Produção científica na área do PE
Artigo Pôster Resumo em anais Trabalho de conclusão de curso	1 (8,33) 4 (33,32) 4 (33,32) 1 (8,33)

• ^*
  alguns enfermeiros possuíam mais de uma titulação acadêmica

Foram submetidos ao processo de validação de conteúdo 132 indicadores da NOC, referentes a oito resultados propostos para o DE Risco de Infecção. Destes, foram validados 67 indicadores principais.

O resultado Conhecimento: controle de infecção possui nove indicadores propostos na NOC, dos quais quatro foram validados (44,44%) como principais. Já o resultado Conhecimento: procedimento(s) de tratamentos possui 10 indicadores, com validação de seis deles (60%) (Quadro 1).

Figura 1
Indicadores validados como principais para os resultados Conhecimento: controle de infecção e Conhecimento: procedimento(s) de tratamentos. Porto Alegre-RS, 2011

O resultado Controle de Riscos: processo infeccioso possui 24 indicadores propostos na NOC, dos quais oito foram validados (33,33%) como principais. Enquanto o resultado Controle de Riscos: doenças sexualmente transmissíveis (DSTs) possui 17 indicadores descritos na NOC e todos (100%) foram validados como principais (Quadro 2).

Figura 2
Indicadores validados como principais para os resultados Controle de riscos: processo infeccioso e Controle de riscos: doenças sexualmente transmissíveis. Porto Alegre-RS, 2011 * DST - Doença Sexualmente Transmissível

O resultado Cicatrização de feridas: primeira intenção possui 14 indicadores na NOC, dos quais nove foram validados (64,28%). Já o resultado Cicatrização de feridas: segunda intenção possui 18 indicadores, dos quais 10 (55,55%) foram validados (Quadro 3).

Figura 3
Indicadores validados como principais para os resultados Cicatrização de feridas: primeira intenção e Cicatrização de feridas: segunda intenção. Porto Alegre-RS, 2011

O resultado Estado imunológico possui 19 indicadores propostos na NOC, dos quais sete foram validados (36,84%) como principais. O resultado Integridade tissular: pele e mucosas possui 21 indicadores e, destes, seis foram validados (28,57%) como principais (Quadro 4).

Figura 4
Indicadores validados como principais para o resultado Estado imunológico e Integridade tissular: pele e mucosas. Porto Alegre-RS, 2011

DISCUSSÃO

A validação é uma das ferramentas utilizadas no PE, sendo vista como uma etapa importante, pois traz contribuições para o desenvolvimento e aperfeiçoamento do conhecimento e da prática clínica.¹⁹ Na validação de conteúdo, há na literatura, uma análise sistemática do conteúdo, realizada por enfermeiros peritos.¹¹ Porém, existe dificuldade em definir os critérios para inclusão de peritos nos estudos de validação, pois além de não haver um consenso na literatura acerca de critérios específicos, também há a barreira referente à formação e ao aprimoramento profissional específico do enfermeiro.²⁰

O ponto de corte escolhido nesta investigação se justifica pelo nível de concordância de 80% entre peritos sugerido por Fehring ¹² para categorizar os indicadores principais. Destaca-se, também, a recomendação da NOC para que sejam escolhidos somente os resultados e indicadores realmente relevantes no contexto assistencial onde serão empregados.¹

O resultado Conhecimento: controle de infecção teve 44,44% dos indicadores validados, possivelmente porque os peritos consideram que o conhecimento do paciente acerca da prevenção e identificação de sinais e sintomas, entre outras informações relacionadas à infecção, pode influenciar na sua incidência como, também, limitar o desenvolvimento do processo infeccioso, na medida em que o próprio paciente sabe identificar os sinais e sintomas.

O fato de seis (60,0%) dos indicadores propostos para o RE Conhecimento: procedimento(s) de tratamentos terem sido validados evidencia a importância que os enfermeiros atribuem ao conhecimento do paciente em relação ao tratamento de saúde. Porém, questiona-se se este resultado e seus indicadores são realmente adequados para o DE Risco de Infecção. Faz-se oportuno que o paciente possua conhecimento acerca do processo infeccioso, sinais, sintomas e métodos de prevenção, entretanto o RE Conhecimento: procedimento(s) de tratamentos e seus indicadores não estão estreitamente ligados a conhecimentos acerca de Risco de Infecção. Salienta-se a proposição das autoras da NOC, de que os RE e indicadores usados na prática devam ser somente aqueles essenciais ao contexto onde serão utilizados, desprezando RE e indicadores não essenciais.¹ Desta forma, a avaliação de RE pode tornar-se mais objetiva e despender menos tempo do enfermeiro.

Entre os indicadores para o RE Controle de riscos: processo infeccioso, "pratica a higienização das mãos" recebeu 0,97 como escore, sendo este o mais alto escore para um indicador neste estudo. Isto demonstra a acurácia da validação dos peritos, visto que a literatura relata a importância da higienização de mãos no que tange o Risco de Infecção.^{21 - 22}

As mãos são o principal meio de transmissão de infecções nosocomiais. A higienização das mãos é a maneira mais eficiente e econômica para a prevenção de infecções hospitalares, sendo este fato mundialmente conhecido.²¹ Atualmente, a atenção à segurança do paciente, envolvendo o tema "Higienização das Mãos" tem sido tratada como prioridade, a exemplo da "Aliança Mundial para Segurança do Paciente", iniciativa da Organização Mundial de Saúde (OMS), já firmada com vários países.²³ Em 1989, o Ministério da Saúde do Brasil editou o manual "Lavar as mãos", com o objetivo de normatizar essa técnica nas unidades de saúde brasileiras, proporcionando aos profissionais de saúde subsídios técnicos relativos às normas e aos procedimentos para higienizar as mãos, visando à prevenção das infecções hospitalares. A importância desta prática continuou sendo reconhecida pelo Ministério da Saúde, quando esse incluiu recomendações para a higiene das mãos na Portaria 2616/98, de 12 de maio de 1998. Em 2001, como incentivo à adesão da higienização de mãos pelos profissionais da saúde, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) lançou a campanha "Lavagem das mãos - um pequeno gesto, uma grande atitude".²¹

O percentual elevado (100%) de indicadores validados para o RE Controle de riscos: doenças sexualmente trransmissíveis (DSTs) pode ser justificado pela sua especificidade, uma vez que as ações avaliadas por estes indicadores são de extrema importância para o RE. Porém, questiona-se a avaliação deste RE para pacientes cirúrgicos, clínicos e de terapia intensiva, visto que os indicadores deste RE estão relacionados a ações realizadas pelo paciente em sua vida na comunidade e dificilmente serão avaliados pelo enfermeiro no período de hospitalização.

Os RE Cicatrização de feridas: primeira intenção e Cicatrização de feridas segunda intenção possuem juntos 32 indicadores. Destes, 19 (59,37%) foram validados. Possivelmente os peritos validaram esse elevado número de indicadores por considerarem a incisão cirúrgica um sítio importante para a contaminação por microorganismos e desenvolvimento de infecção hospitalar.

No Brasil, estima-se que a Infecção de Sítio Cirúrgico (ISC) ocorra em 11% dos procedimentos cirúrgicos. Fato que prolonga a internação, geralmente de 7 a 10 dias, elevando a morbimortalidade e os custos assistenciais.²⁴ Além disso, a ISC representa um grande ônus sócio-econômico em decorrência dos custos hospitalares e em relação ao paciente pelo prolongamento do período de afastamento de suas atividades profissionais e familiares.²⁴

A infecção de ferida cirúrgica é uma complicação séria que interfere no processo de cicatrização e pode aumentar o desconforto do paciente. As primeiras 24 a 48 horas depois da cirurgia são críticas, porque o processo de inflamação se inicia para destruir bactérias que poderiam ter sido depositadas, enquanto a ferida estava aberta.²⁵ Um aspecto a ser considerado é a classificação da cirurgia quanto ao grau de contaminação, além de outros fatores tais como idade, presença de doenças crônicas, hábitos, estado nutricional e metabólico, que fornecerão uma ideia do risco de infecção da ferida a que cada paciente está exposto.²⁵

Em relação ao RE Integridade tissular: pele e mucosas, a literatura descreve que procedimentos invasivos, terapêuticos ou para diagnósticos, podem veicular agentes infecciosos no momento de sua realização ou durante a sua permanência. A maioria das infecções hospitalares manifesta-se como complicações de pacientes gravemente enfermos, em consequência da hospitalização e da realização de procedimentos invasivos ou imunossupressores a que o doente, correta ou incorretamente, foi submetido. Desta maneira, mostra-se importante avaliar indicadores para o RE Integridade tissular: pele e mucosas, visto que as infecções têm na pele, como, por exemplo, no sítio cirúrgico mencionado anteriormente, a porta de entrada para se instalar no organismo do indivíduo.²²

O RE Estado imunológico teve 7 indicadores validados (36,84%), sendo, portanto, considerado importante na avaliação do Risco de Infecção. O estado imunológico do paciente reflete diretamente na possibilidade de contrair infecção, o que é confirmado na literatura.²² A maioria das infecções hospitalares é causada por um desequilíbrio da relação existente entre a microbiota humana normal e os mecanismos de defesa do hospedeiro. Isto pode ocorrer devido à própria patologia de base do paciente, procedimentos invasivos e alterações da população microbiana, geralmente induzida pelo uso de antibióticos. Os microorganismos que predominam nas infecções raramente causam infecções em outras situações, apresentam baixa virulência, mas em decorrência do seu inócuo e da queda de resistência do hospedeiro, o processo infeccioso desenvolve-se.²²

CONCLUSÃO

Este estudo realizou a validação de conteúdo dos indicadores de oito REs da NOC validados anteriormente para pacientes adultos clínicos, cirúrgicos e em terapia intensiva com o DE Risco de Infecção. Dos 132 indicadores para estes resultados, 67 (50,75%) foram validados por 12 enfermeiros peritos. O indicador "pratica a higienização das mãos", pertencente ao RE Controle de riscos: processo infeccioso, recebeu o escore mais alto (0,97).

O uso das classificações de enfermagem tem mostrado avanços significativos, não somente na qualidade da documentação, como também nas práticas de enfermagem. Estudos sobre o assunto têm ressaltado que a ligação existente entre as classificações da NANDA-I, NIC e NOC tem propiciado melhores práticas no cuidado ao paciente. Ressalta-se que estabelecer apenas o DE é insuficiente para vislumbrar todas as necessidades do paciente. Portanto, para a obtenção de resultados desejados e satisfatórios, é necessário relacionar intervenções e estabelecer os resultados a serem alcançados.

A partir do exposto, sugere-se a realização de validação clínica dos indicadores que tiveram seu conteúdo validado neste estudo para o DE Risco de Infecção em pacientes adultos clínicos, cirúrgicos e em terapia intensiva. A validação clínica poderá auxiliar na escolha dos indicadores realmente relevantes no contexto assistencial onde serão empregados, desprezando indicadores não essenciais para os pacientes em questão.

Como limitação do estudo aponta-se o fato de terem sido somente validados os indicadores do RE Risco de Infecção, não fazendo parte deste estudo a validação das magnitudes das escalas que avaliam estes indicadores. Outra limitação trata-se da adaptação dos critérios de Fehring para inclusão dos enfermeiros peritos no estudo.

Finalmente, a principal implicação deste estudo para a prática clínica é servir como subsídio para a implantação da NOC, juntamente com os DE da NANDA-I e intervenções da NIC em sistemas informatizados, tanto no hospital universitário que foi campo deste estudo, quanto em outras instituições de saúde. No entanto, outros estudos que busquem a melhor maneira para a implantação dos REs e seus respectivos indicadores em sistemas informatizados ainda são necessários.

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• 1
  Artigo extraído da dissertação - Validação de resultados de enfermagem segundo a Nursing Outcomes Classification NOC na prática clínica de enfermagem em um hospital universitário, apresentada ao Programa de Mestrado em Enfermagem, da Escola de Enfermagem, da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (EE/UFRGS), 2010. Com apoio financeiro do Fundo de Incentivo à Pesquisa e Eventos, do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA)

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Apr-Jun 2014

Histórico

• Recebido
  25 Set 2012
• Aceito
  12 Fev 2014