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ERROS DE ENFERMAGEM: O QUE ESTÁ EM ESTUDO 1 1 Apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes).

RESUMO

Objetivo:

caracterizar o que a literatura atual versa a respeito dos erros de enfermagem, em especial de como esses erros são comunicados à sociedade pela imprensa.

Método:

pesquisa qualitativa, documental, caracterizada como revisão integrativa de literatura, realizada em quatro bases de dados e orientada por um protocolo formal, no período de 2011 a 2015, por duas colaboradoras independentes. A análise dos estudos encontrados se deu por meio da análise de conteúdo temática articulada com os recursos do software Atlas.ti.

Resultados:

foram analisados 32 estudos e organizados em duas macrocategorias: principais erros praticados pela equipe de enfermagem; e as causas relatadas e formas de prevenção para evitar os erros. Tais categorias revelam que a maioria dos erros é de medicação, as principais causas estão relacionadas à sobrecarga de trabalho e a problemas do âmbito da gestão, e as principais fontes de prevenção são a melhoria das condições de trabalho, a educação continuada e a cultura de segurança.

Conclusão:

os erros de enfermagem são multideterminados e seu enfrentamento requer medidas no âmbito profissional e institucional.

DESCRITORES:
Equipe de enfermagem; Erros de medicação; Segurança do paciente; Meios de comunicação; Notícias.

ABSTRACT

Objective:

to characterize what the current literature states about nursing errors, with a specific review on how these errors are communicated to society by the media.

Method:

a qualitative documental research, characterized as an integrative literature review, performed using four databases and guided by a formal protocol, in the period from 2011 to 2015, by two independent collaborators. The analysis of the studies occurred through the analysis of thematic content articulated with the resources of the Atlas.ti software.

Results:

32 studies were analyzed and organized into two macro categories: main errors practiced by the nursing team; reported forms of prevention to avoid errors. Such categories reveal that most of the errors are made with medication, the main causes are related to work overload and management problems, and the main sources of prevention are to improve working conditions, continuing education and safety culture.

Conclusion:

nursing errors are determined by multiple factors and their coping requires professional and institutional measures.

DESCRIPTORS:
Nursing team; Medication errors; Patient safety; Media; News.

RESUMEN

Objetivo:

caracterizar lo que la literatura actual versa sobre los errores de enfermería, en especial de cómo estos errores son comunicados a la sociedad por la prensa.

Método:

investigación cualitativa, documental, caracterizada como revisión integrativa de literatura, realizada en cuatro bases de datos y orientada por un protocolo formal, en el período de 2011 a 2015, por dos colaboradoras independientes. El análisis de los estudios encontrados se dio por medio del análisis de contenido temático articulado con los recursos del software Atlas.ti.

Resultados:

se analizaron 32 estudios y organizados en dos macrocategorías: principales errores cometidos por el equipo de enfermería; Y las causas relatadas y formas de prevención para evitar los errores. Estas categorías revelan que la mayoría de los errores son de medicación, las principales causas están relacionadas con la sobrecarga de trabajo y los problemas del ámbito de la gestión, y las principales fuentes de prevención son la mejora de las condiciones de trabajo, la educación continuada y la cultura de Seguridad.

Conclusión:

los errores de enfermería son multideterminados y su enfrentamiento requiere medidas en el ámbito profesional e institucional.

DESCRIPTORES:
Grupo de enfermería; Errores de medicación; Seguridad del paciente; Medios de comunicación; Notícias.

INTRODUÇÃO

O tema da qualidade da assistência em saúde e da segurança do paciente tem assumido relevância significativa na atualidade. Neste contexto, o trabalho da enfermagem tem se destacado nos processos de acreditação hospitalar e nos programas que visam à melhoria da qualidade nos serviços de saúde.11 Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS). Enfermería y seguridad de los pacientes. Washington (US): OPAS; 2011.

2 Knodel LJ. Nurse to nurse: administração em enfermagem. Porto Alegre (RS): Artmed; 2011.
-33 Denser CPAC. Indicadores: instrumento para a prática de enfermagem com qualidade. In: Bork AMT. Enfermagem de excelência: da visão à ação. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2011.

Embora a segurança do paciente e a qualidade dos cuidados de saúde estejam no foco das discussões atuais, os erros decorrentes da assistência em saúde têm destaque na sociedade, pois são cada vez mais noticiados na mídia impressa, televisiva ou na internet. Isso se explica pelo desfecho do incidente (óbitos e/ou sequelas graves) que causam muita repercussão. Além disso, quando há demanda litigiosa a repercussão é muito maior, especialmente pela forma como são retratados e pelas consequências, como o tempo de internação hospitalar estendido além do necessário, as complicações no estado geral de saúde e até mesmo o óbito do paciente.44 Roque KE, Melo ECP. Avaliação dos eventos adversos a medicamento. Esc Anna Nery Rev Enferm [Internet] 2012 Jan-Mar [cited 2016 Jul 15]; 16(1):121-7. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S1414-81452012000100016
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Erro de enfermagem pode ser definido como o episódio que resultou em um dano desnecessário ao paciente. Incidentes durante a assistência, quando não chegam a atingir o paciente ou são detectados precocemente, são denominados near miss (quase erro); quando esses incidentes atingem o paciente sem dano algum, são denominados de incidente sem dano; e quando há dano para o paciente, esse recebe a denominação de evento adverso.55 World Health Organization. Patient safety research: introductory course - Session 1. What is patient safety? [place unknown]: WHO; 2012 [cited 2014 jul. 15]. Available from: http://www.who.int/patientsafety/research/online_course/en/
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Os erros de enfermagem são derivados de eventos adversos (incidentes que causam algum malefício ao paciente) e iatrogenias (situações ocorridas como resultado de tratamento realizado por esses profissionais) gerados durante a prestação de cuidados e podem ser causados por procedimentos realizados de modo incorreto, por problemas na prescrição dos cuidados, por manejo inadequado no processo de preparo de medicamentos e por equipamentos inadequados, danificados ou desgastados.66 Ministério da Saúde (BR). Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Assistência segura: uma reflexão teórica aplicada à prática. Série Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde. Brasília (DF): Anvisa; 2013. Os erros, danos e eventos adversos associados aos cuidados profissionais de enfermagem são diversificados e devem estar no topo das preocupações da profissão, dos serviços de saúde e das políticas públicas do campo.

Em uma pesquisa intitulada Estudo Ibero-Americano de Eventos Adversos, realizada entre 2007 e 2009 em 58 hospitais da América Latina, 11.379 pacientes internados foram observados. Dentre eles, 1.191 pacientes apresentaram, no mínimo, um evento adverso relacionado aos cuidados e, deste total de eventos, mais de 28% dos causaram incapacidade e outros 6% foram associados ao óbito do paciente. As causas identificadas no estudo latino-americano estiveram relacionadas às infecções hospitalares (37,13%), aos procedimentos terapêuticos e de diagnóstico (28,5%), aos cuidados em geral (13,4%), à administração de medicações (8,32%) e ao diagnóstico (6,15%), sendo que 6,5% dos eventos não foram especificados.77 Aranaz-Andrés JM, Aibar-Remón C, Limón-Ramírez R, Amarilla A, Restrepo FR, Urroz O, et al. Prevalence of adverse events in the hospitals of five Latin American countries: results of the “Iberoamerican study of adverse events” (IBEAS). BMJ Qual Saf [Internet]. 2011 Dec [cited 2016 Jul 15]; 20(12):1043-51. Available from: http://dx.doi.org/10.1136/bmjqs.2011.051284
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Estes números são alarmantes e merecem destaque na preocupação em reduzir as possibilidades destes eventos adversos.

Dentre os eventos adversos decorrentes da assistência de enfermagem, os erros de medicação têm se destacado na literatura e nos manuais voltados para a segurança do paciente.66 Ministério da Saúde (BR). Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Assistência segura: uma reflexão teórica aplicada à prática. Série Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde. Brasília (DF): Anvisa; 2013. Estes são definidos como quaisquer eventos, passíveis de prevenção, que podem causar ou induzir o uso inadequado de medicamentos, e esses eventos podem estar relacionados a diversos fatores.88 National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention [Internet]. United States: National Coordinating Council; c1998-2010 [cited 2014 jun 14]. Available from: http://www.nccmerp.org/aboutMedErrors.html
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Segundo a Food and Drug Administration os erros de medicação causam, em média, um óbito por dia nos Estados Unidos, o que torna essa problemática ainda mais assustadora.99 United States, Food and Drug Administration. [Internet] [cited 2014 jul 14]. Available from: http://www.fda.gov/consumer/updates/medicationerrors031408.html
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A enfermagem é a profissão de saúde que está à beira do leito durante as 24 horas na assistência hospitalar, e todas as atividades que desempenha requerem cuidados especiais para a manutenção da qualidade dos cuidados e a prevenção de erros durante a assistência. Os erros decorrentes dos profissionais de enfermagem têm uma vasta repercussão especialmente quando tratados de forma equivocada pela mídia.

Nesse contexto, o presente estudo tem por objetivo identificar e caracterizar o que aponta a literatura atual acerca dos erros que envolvem a equipe de enfermagem, em especial os estudos que tratam de como esses erros são comunicados à sociedade pela imprensa.

MÉTODO

Estudo bibliográfico conduzido por duas colaboradoras independentes, utilizando os pressupostos da revisão integrativa de literatura a partir de um protocolo elaborado onde estão identificados todos os passos seguidos.1010 Whittemore R, Knafl K. The integrative review: updated methodology. J Adv Nurs [Internet]. 2005 [cited 2016 Jul 15]; 52(5):546-53. Available from: http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2648.2005.03621.x
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-1111 Polit DF, Beck CT. Nursing research: generating and assessing evidence for nursing practice. Lippincott (US): Williams & Wilkins; 2012. As inconsistências encontradas foram analisadas por um colaborador externo.

A busca ocorreu em julho de 2015 e foi realizada nas bases de dados: Banco de Teses e Dissertações da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes); Biblioteca Virtual em Saúde (BVS Enfermagem); Scientific Electronic Library Online - (SciELO); e no US National Library of Medicine National Institutes of Health (PubMed) do National Center for Biotechnology Information (NCBI). A escolha das bases se deu considerando os seguintes critérios: bases open acess (para ampliar a possibilidade de acesso on-line dos textos na íntegra); e que fossem mais apropriadas para captar as publicações feitas no Brasil e na literatura internacional tratando do fenômeno na enfermagem.

Os descritores utilizados foram: Enfermagem, Equipe de enfermagem, Erros de medicação, Segurança do Paciente, Meios de comunicação e Notícias. E, com vistas a atender ao objetivo proposto de associar “erro na enfermagem e modo comunicado pela imprensa”, utilizou-se descritores articulados por operadores booleanos:

Enfermagem/Nursing OR Equipe de enfermagem/Nursing team AND Erros de medicação/Medication erros AND Meios de comunicação/communications media OR Notícias/News.

Enfermagem/Nursing OR Equipe de enfermagem/Nursing team AND Gerenciamento de riscos/Risk management AND Meios de comunicação/communications media OR Notícias/News.

Enfermagem/Nursing OR Equipe de enfermagem/Nursing team AND Segurança do paciente/Patient safety AND Meios de comunicação/communications media OR Notícias/News.

Foram incluídos estudos publicados no formato de artigos científicos completos, teses e dissertações, que contivessem as palavras chaves listadas no protocolo no resumo e/ou no título, publicados nos idiomas: inglês e português, no período de 2011 a 2015, e cujo objetivo geral e/ou específicos referia-se explicitamente ao objeto de estudo.

Definiram-se como critérios de exclusão as publicações na forma de cartas, resenhas e editoriais, revisões integrativas e sistematizadas, livros, capítulos de livros, documentos governamentais e boletins informativos, assim como estudos que não estão disponibilizados on-line na íntegra para análise, fora do período de interesse ou duplicados.

Numa primeira busca, encontram-se 254 estudos que, após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, foram excluídos 96 por não atenderem ao objetivo desse estudo; 72 trabalhos duplicados e 54 não estavam disponíveis na íntegra pelo acesso on-line.

Os estudos selecionados foram organizados em um software para análise de dados qualitativos, o Atlas.ti. 7.0, articulando os recursos do software com os preceitos da análise temática, respeitando o percurso de pré-análise, exploração do material e tratamento e interpretação dos resultados.1212 Bardin L. Análise de conteúdo. Lisboa (PT): Edições 70; 2011. Foram tomados todos os cuidados éticos na análise dos documentos, respeitando as ideias dos autores e do conteúdo analisado.

Cada estudo incluído na revisão foi inserido em uma unidade hermenêutica, criada dentro do software como primary document (linguagem do Atlas.ti), durante a leitura exaustiva dos estudos foi realizada a codificação das unidades de registro (quotations) na busca por núcleos de sentido, que quando identificados, receberam códigos distintos (codes). A junção de códigos semelhantes formou grandes categorias de significados (families), que estão dispostas nas figuras (networks) geradas pelo próprio software. A organização e a análise dos dados deram origem a duas macrocategorias: Principais erros praticados pela equipe de enfermagem e causas relatadas e Formas de prevenção para evitar os erros.

RESULTADOS

O corpus da pesquisa foi composto por 32 estudos, os quais foram analisados com base em codes atribuídos aos trechos significativos (quotations), selecionados dos documents inseridos no software Atlas.ti. Em seguida, foi descrito o perfil dos estudos e os principais achados foram organizados em duas macrocategorias.

Perfil dos estudos encontrados

Os estudos que integraram esta revisão estão apresentados no quadro 1. Posteriomente, foram descritos os principais achados relativos à natureza do estudo, idioma, país de publicação, método de coleta de dados, incidência de erros e os principais medicamentos envolvidos com os erros de medicação.

Quadro 1
Apresentação das publicações sobre os erros de enfermagem, segundo ano de publicação, tipo, periódico e autores. Florianópolis-SC, 201 5

Em relação à natureza dos estudos, 21 são quantitativos, sete qualitativos e quatro ensaios teóricos. O idioma predominante foi o português, com 23 estudos e as publicações em inglês somaram nove. O país com maior número de publicações foi o Brasil com 22 estudos, seguido dos Estados Unidos com nove e Nova Zelândia com um estudo.

A maioria dos estudos utilizou a pesquisa documental para a coleta de dados (14 estudos) em prontuários, notificações e notícias; nove estudos utilizaram observação não participante, dez estudos utilizaram entrevistas ou questionários, dois utilizaram a análise fotográfica e um estudo de caso.

Nos estudos que observaram a administração de medicamentos e naqueles que avaliaram as notificações dos erros, a incidência variou de 14,3% a 56%. Quanto aos tipos de medicamentos mais comuns relacionados aos erros, houve predomínio dos anestésicos venosos (43,3%), seguido de antineoplásicos e imunomodeladores (24,3%), antibióticos e analgésicos (25,2%) e os redutores de acidez gástrica (19%).

Principais erros praticados pela equipe de enfermagem e causas relatadas

Os tipos de erros descritos nos estudos e as causas relatadas estão apresentados nas figuras 1 e 2.

Figura 1
Tipos de erros, Florianópolis-SC, 2015

Figura 2
Causas de erros, Florianópolis-SC, 2015

Formas de prevenção para evitar os erros

Todos os estudos analisados apresentam contribuições relativas à prevenção do erro, sendo que um deles teve essas contribuições por objetivo, os demais sugerem meios para diminuir ou evitar os erros.

Dentre as várias maneiras de evitar os erros, houve maior veemência:

- Melhorias no processo de trabalho da enfermagem, entendendo-o como complexo e de certa forma, dificultado pelas condições de trabalho, em especial pela alta demanda de atendimento, sobrecarga de trabalho e remuneração insuficiente;1313 Teixeira TCA. Análise de causa raiz de incidentes relacionados à segurança do paciente na assistência de enfermagem em unidades de internação, de um hospital privado, no interior do Estado de São Paulo [tese]. Ribeirão Preto (SP): Universidade de São Paulo; 2012.

14 Fontana RT, Wolf J, Rodrigues FCP, Castro LM. Análise documental da mídia escrita sobre eventos adversos ocorridos na prática da enfermagem. Rev Enferm UFPE on line [Internet]. 2015 [cited 2016 Jul 15]; 9(4):8103-10. Available from: http://dx.doi.org/10.5205/reuol.6235-53495-1-RV.0904supl201516
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15 Belela ASC, Pedreira MLG, Peterlini MAS. Erros de medicação em pediatria. Rev Bras Enferm [Internet]. 2011 [cited 2016 Jul 15]; 64(3):563-9. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S0034-71672011000300022
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16 Corbellini VL, Schilling MC, Frantz SF, Godinho TG, Urbanetto JS. Eventos adversos relacionados a medicamentos: percepção de técnicos auxiliares de enfermagem. Rev Bras Enferm [Internet]. 2011 [cited 2016 Jul 15]; 64(2): 241-7. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S0034-71672011000200004
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17 Yamamoto MS, Peterlini MAS, Bohomol E. Notificação espontânea de erros de medicação em hospital universitário pediátrico. Acta Paul Enferm [Internet]. 2015 [cited 2016 Jul 15]; 24(6):766-71. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S0103-21002011000600006
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18 Paranaguá TTB, Bezerra ALQ, Santos ALM, Silva AEBC. Prevalência e fatores associados aos incidentes relacionados à medicação em pacientes cirúrgicos. Rev Esc Enferm USP [Internet]. 2014 [cited 2016 Jul 15]; 48(1):41-8. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/s0080-623420140000100005
http://dx.doi.org/10.1590/s0080-62342014...

19 Silva AEBC, Cassiani SHB. Análise prospectiva de risco do processo de administração de medicamentos anti-infecciosos. Rev Latino-am Enfermagem [Internet]. 2013 [cited 2016 Jul 15]; 21(Spec). Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S0104-11692013000700029
http://dx.doi.org/10.1590/S0104-11692013...

20 Lopes BC, Vargas MAO, Azeredo NSG, Behenck A. Erros de medicação realizados pelo técnico de enfermagem na UTI: contextualização da problemática. Enferm Foco [Internet]. 2013 [cited 2016 Jul 15]; 3(1): 16-21. Available from: http://revista.portalcofen.gov.br/index.php/enfermagem/article/view/214/135
http://revista.portalcofen.gov.br/index....

21 Praxedes MFS, Telles Filho PCP. Erros e ações praticadas pela instituição hospitalar no preparo e administração de medicamentos. REME Rev Min Enferm [Internet]. 2011 [cited 2016 Jul 15]; 15(3):406-11. Available from: http://www.dx.doi.org/s1415-27622011000300014
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22 Shahrokhi A, Ebrahimpour F, Ghodousi A. Factors effective on medication errors: a nursing view. J Res Pharm Pract [Internet]. 2013 [cited 2016 Jul 15]; 2(1):18-23. Available from: http://dx.doi.org/10.4103/2279-042X.114084
http://dx.doi.org/10.4103/2279-042X.1140...

23 Valentin A, Schiffinger M, Steyrer J, Huber C, Strunk G. Safety climate reduces medication and dislodgement errors in routine intensive care practice. Intensive Care Med [Internet]. 2013 [cited 2016 Jul 15]; 39: 391-8. Available from: http://dx.doi.org/10.1007/s00134-012-2764-0
http://dx.doi.org/10.1007/s00134-012-276...

24 Chang Y, Mark B. Moderating effects of learning climate on the impact of RN staffing on medication errors. Nurs Res [Internet]. 2011 [cited 2016 Jul 15]; 60(1):32-9. Available from: http://dx.doi.org/10.1097/NNR.0b013e3181ff73cc
http://dx.doi.org/10.1097/NNR.0b013e3181...

25 Hartnell N, MacKinnon N, Sketris I, Fleming M. Identifying, understanding and overcoming barriers to medication error reporting in hospitals: a focus group study. Worldviews Evid Based Nurs [Internet]. 2013 [cited 2016 Jul 15]; 10(2):82-94. Available from: http://dx.doi.org/10.1136/bmjqs-2011-000299
http://dx.doi.org/10.1136/bmjqs-2011-000...

26 West G, Patrician APA, Loan L. Staffing matters - every shift. Am J Nurs [Internet]. 2012 [cited 2016 Jul 15]; 112(12):22-7. Available from: http://dx.doi.org/10.1097/01.NAJ.0000423501.15523.51
http://dx.doi.org/10.1097/01.NAJ.0000423...
-2727 Mattox EA. Strategies for improving patient safety: linking task type to error type. Crit Care Nurs [Internet]. 2012 [cited 2016 Jul 15]; 32(1):52-78. Available from: http://dx.doi.org/10.4037/ccn2012303
http://dx.doi.org/10.4037/ccn2012303...

- A educação continuada no trabalho como método eficaz na prevenção de eventos adversos;1313 Teixeira TCA. Análise de causa raiz de incidentes relacionados à segurança do paciente na assistência de enfermagem em unidades de internação, de um hospital privado, no interior do Estado de São Paulo [tese]. Ribeirão Preto (SP): Universidade de São Paulo; 2012.-1414 Fontana RT, Wolf J, Rodrigues FCP, Castro LM. Análise documental da mídia escrita sobre eventos adversos ocorridos na prática da enfermagem. Rev Enferm UFPE on line [Internet]. 2015 [cited 2016 Jul 15]; 9(4):8103-10. Available from: http://dx.doi.org/10.5205/reuol.6235-53495-1-RV.0904supl201516
http://dx.doi.org/10.5205/reuol.6235-534...
,1616 Corbellini VL, Schilling MC, Frantz SF, Godinho TG, Urbanetto JS. Eventos adversos relacionados a medicamentos: percepção de técnicos auxiliares de enfermagem. Rev Bras Enferm [Internet]. 2011 [cited 2016 Jul 15]; 64(2): 241-7. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S0034-71672011000200004
http://dx.doi.org/10.1590/S0034-71672011...
-1717 Yamamoto MS, Peterlini MAS, Bohomol E. Notificação espontânea de erros de medicação em hospital universitário pediátrico. Acta Paul Enferm [Internet]. 2015 [cited 2016 Jul 15]; 24(6):766-71. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S0103-21002011000600006
http://dx.doi.org/10.1590/S0103-21002011...
,1919 Silva AEBC, Cassiani SHB. Análise prospectiva de risco do processo de administração de medicamentos anti-infecciosos. Rev Latino-am Enfermagem [Internet]. 2013 [cited 2016 Jul 15]; 21(Spec). Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S0104-11692013000700029
http://dx.doi.org/10.1590/S0104-11692013...

20 Lopes BC, Vargas MAO, Azeredo NSG, Behenck A. Erros de medicação realizados pelo técnico de enfermagem na UTI: contextualização da problemática. Enferm Foco [Internet]. 2013 [cited 2016 Jul 15]; 3(1): 16-21. Available from: http://revista.portalcofen.gov.br/index.php/enfermagem/article/view/214/135
http://revista.portalcofen.gov.br/index....
-2121 Praxedes MFS, Telles Filho PCP. Erros e ações praticadas pela instituição hospitalar no preparo e administração de medicamentos. REME Rev Min Enferm [Internet]. 2011 [cited 2016 Jul 15]; 15(3):406-11. Available from: http://www.dx.doi.org/s1415-27622011000300014
http://www.dx.doi.org/s1415-276220110003...
,2424 Chang Y, Mark B. Moderating effects of learning climate on the impact of RN staffing on medication errors. Nurs Res [Internet]. 2011 [cited 2016 Jul 15]; 60(1):32-9. Available from: http://dx.doi.org/10.1097/NNR.0b013e3181ff73cc
http://dx.doi.org/10.1097/NNR.0b013e3181...
,2828 Bohomol E. Erros de medicação: estudo descritivo das classes dos medicamentos e medicamentos de alta vigilância. Esc Anna Nery Rev Enferm [Internet]. 2014 [cited 2016 Jul 15]; 18(2):311-6. Available from: http://dx.doi.org/10.5935/1414-8145.20140045
http://dx.doi.org/10.5935/1414-8145.2014...

29 Veloso IR, Telles Filho PCP, Durão AMS. Identificação e análise de erros no preparo de medicamentos em uma unidade pediátrica hospitalar. Rev Gaúcha Enferm [Internet]. 2011 [cited 2016 Jul 15]; 2(1):93-9. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S1983-14472011000100012
http://dx.doi.org/10.1590/S1983-14472011...

30 Camerini FG, Silva LD. Segurança do paciente: análise do preparo de medicação intravenosa em hospital da rede sentinela. Texto Contexto Enferm [Internet]. 2011 [cited 2016 Jul 15]; 20(1):41-9. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S0104-07072011000100005
http://dx.doi.org/10.1590/S0104-07072011...

31 Silva LD, Camerini FG. Análise da administração de medicamentos intravenosos em hospital da rede sentinela. Texto Contexto Enferm [Internet]. 2012 [cited 2016 Jul 15]; 21(3): 633-41. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S0104-07072012000300019
http://dx.doi.org/10.1590/S0104-07072012...

32 Silva AEBC, Reis AMM, Miasso AI, Santos JO, Cassiani SHB. Eventos adversos a medicamentos em um hospital sentinela do Estado de Goiás, Brasil. Rev Latino-am Enferm [Internet]. 2011 [cited 2016 Jul 15]; 19(2):09 telas. Available from: http://www.scielo.br/pdf/rlae/v19n2/pt_21
http://www.scielo.br/pdf/rlae/v19n2/pt_2...

33 Ferreira PC, Dantas ALM, Diniz KD, Ribeiro KRB, Machado RC, Tourinho FSV. Evento adverso versus erro de medicação: percepções da equipe de enfermagem atuante em terapia intensiva. Rev Pesqui Cuid Fundam (Online) [Internet]. 2014 [cited 2014 Jul 14]; 6(2):725-34.. Available from: http://www.index-f.com/pesquisa/2014/r6-725.php
http://www.index-f.com/pesquisa/2014/r6-...

34 Lawton R, Carruthers S, Gardner P, Wright J, McEachan RR. Identifying the latent failures underpinning medication administration errors: an exploratory study. Health Serv Res [Internet]. 2012 [cited 2016 Jul 15]; 47(4):1437-59. Available from: http://dx.doi.org/10.1111/j.1475-6773.2012.01390.x
http://dx.doi.org/10.1111/j.1475-6773.20...
-3535 Marquet K, Claes N, De Troy E, Kox G, Droogmans M, Schrooten W, et al. One fourth of unplanned transfers to a higher level of care are associated with a highly preventable adverse event: a patient record review in six belgian hospitals. Crit Care Med [Internet]. 2015 [cited 2016 Jul 15]; 43(5): 1053-61. Available from: http://dx.doi.org/10.1097/CCM.0000000000000932
http://dx.doi.org/10.1097/CCM.0000000000...

- Importância de notificar os eventos adversos, a fim de conhecê-los e traçar estratégias para evitá-los;2828 Bohomol E. Erros de medicação: estudo descritivo das classes dos medicamentos e medicamentos de alta vigilância. Esc Anna Nery Rev Enferm [Internet]. 2014 [cited 2016 Jul 15]; 18(2):311-6. Available from: http://dx.doi.org/10.5935/1414-8145.20140045
http://dx.doi.org/10.5935/1414-8145.2014...
,3434 Lawton R, Carruthers S, Gardner P, Wright J, McEachan RR. Identifying the latent failures underpinning medication administration errors: an exploratory study. Health Serv Res [Internet]. 2012 [cited 2016 Jul 15]; 47(4):1437-59. Available from: http://dx.doi.org/10.1111/j.1475-6773.2012.01390.x
http://dx.doi.org/10.1111/j.1475-6773.20...
,3636 Roque KE, Melo ECP. Avaliação dos eventos adversos a medicamento. Esc Anna Nery Rev Enferm [Internet]. 2012 [cited 2016 Jul 15]; 16(1): 121-7. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S1414-81452012000100016
http://dx.doi.org/10.1590/S1414-81452012...

37 Lorenzini E, Santi JAR, Báo ACP. Segurança do paciente: análise dos incidentes notificados em um hospital do sul do Brasil. Rev Gaúcha Enferm [Internet]. 2014 [cited 2016 Jul 15]; 35(2):121-7. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/1983-1447.2014.02.44370
http://dx.doi.org/10.1590/1983-1447.2014...

38 Teixeira TCA, Cassiani SHB. Análise de causa raiz de acidentes por quedas e erros de medicação em hospital. Acta Paul Enferm [Internet]. 2014 [cited 2016 Jul 15]; 27(2):100-7. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/1982-0194201400019
http://dx.doi.org/10.1590/1982-019420140...
-3939 Rozenfeld S, Giordani F, Coelho S. Eventos adversos a medicamentos em hospital terciário: estudo piloto com rastreadores. Rev Saúde Pública [Internet]. 2013 [cited 2016 Jul 15]; 47(6):1102-11. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S0034-8910.2013047004735
http://dx.doi.org/10.1590/S0034-8910.201...

- Desenvolvimento de uma cultura de segurança do paciente por parte dos profissionais;2323 Valentin A, Schiffinger M, Steyrer J, Huber C, Strunk G. Safety climate reduces medication and dislodgement errors in routine intensive care practice. Intensive Care Med [Internet]. 2013 [cited 2016 Jul 15]; 39: 391-8. Available from: http://dx.doi.org/10.1007/s00134-012-2764-0
http://dx.doi.org/10.1007/s00134-012-276...
-2424 Chang Y, Mark B. Moderating effects of learning climate on the impact of RN staffing on medication errors. Nurs Res [Internet]. 2011 [cited 2016 Jul 15]; 60(1):32-9. Available from: http://dx.doi.org/10.1097/NNR.0b013e3181ff73cc
http://dx.doi.org/10.1097/NNR.0b013e3181...
,3737 Lorenzini E, Santi JAR, Báo ACP. Segurança do paciente: análise dos incidentes notificados em um hospital do sul do Brasil. Rev Gaúcha Enferm [Internet]. 2014 [cited 2016 Jul 15]; 35(2):121-7. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/1983-1447.2014.02.44370
http://dx.doi.org/10.1590/1983-1447.2014...
-3838 Teixeira TCA, Cassiani SHB. Análise de causa raiz de acidentes por quedas e erros de medicação em hospital. Acta Paul Enferm [Internet]. 2014 [cited 2016 Jul 15]; 27(2):100-7. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/1982-0194201400019
http://dx.doi.org/10.1590/1982-019420140...

- As instituições devem evitar as atitudes punitivas, estimulando uma cultura educativa de seus profissionais.1616 Corbellini VL, Schilling MC, Frantz SF, Godinho TG, Urbanetto JS. Eventos adversos relacionados a medicamentos: percepção de técnicos auxiliares de enfermagem. Rev Bras Enferm [Internet]. 2011 [cited 2016 Jul 15]; 64(2): 241-7. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S0034-71672011000200004
http://dx.doi.org/10.1590/S0034-71672011...
,1919 Silva AEBC, Cassiani SHB. Análise prospectiva de risco do processo de administração de medicamentos anti-infecciosos. Rev Latino-am Enfermagem [Internet]. 2013 [cited 2016 Jul 15]; 21(Spec). Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S0104-11692013000700029
http://dx.doi.org/10.1590/S0104-11692013...

20 Lopes BC, Vargas MAO, Azeredo NSG, Behenck A. Erros de medicação realizados pelo técnico de enfermagem na UTI: contextualização da problemática. Enferm Foco [Internet]. 2013 [cited 2016 Jul 15]; 3(1): 16-21. Available from: http://revista.portalcofen.gov.br/index.php/enfermagem/article/view/214/135
http://revista.portalcofen.gov.br/index....
-2121 Praxedes MFS, Telles Filho PCP. Erros e ações praticadas pela instituição hospitalar no preparo e administração de medicamentos. REME Rev Min Enferm [Internet]. 2011 [cited 2016 Jul 15]; 15(3):406-11. Available from: http://www.dx.doi.org/s1415-27622011000300014
http://www.dx.doi.org/s1415-276220110003...
,3838 Teixeira TCA, Cassiani SHB. Análise de causa raiz de acidentes por quedas e erros de medicação em hospital. Acta Paul Enferm [Internet]. 2014 [cited 2016 Jul 15]; 27(2):100-7. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/1982-0194201400019
http://dx.doi.org/10.1590/1982-019420140...

DISCUSSÃO

Dentre todos os estudos analisados, o maior destaque se deu aos erros de medicação,1313 Teixeira TCA. Análise de causa raiz de incidentes relacionados à segurança do paciente na assistência de enfermagem em unidades de internação, de um hospital privado, no interior do Estado de São Paulo [tese]. Ribeirão Preto (SP): Universidade de São Paulo; 2012.

14 Fontana RT, Wolf J, Rodrigues FCP, Castro LM. Análise documental da mídia escrita sobre eventos adversos ocorridos na prática da enfermagem. Rev Enferm UFPE on line [Internet]. 2015 [cited 2016 Jul 15]; 9(4):8103-10. Available from: http://dx.doi.org/10.5205/reuol.6235-53495-1-RV.0904supl201516
http://dx.doi.org/10.5205/reuol.6235-534...

15 Belela ASC, Pedreira MLG, Peterlini MAS. Erros de medicação em pediatria. Rev Bras Enferm [Internet]. 2011 [cited 2016 Jul 15]; 64(3):563-9. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S0034-71672011000300022
http://dx.doi.org/10.1590/S0034-71672011...

16 Corbellini VL, Schilling MC, Frantz SF, Godinho TG, Urbanetto JS. Eventos adversos relacionados a medicamentos: percepção de técnicos auxiliares de enfermagem. Rev Bras Enferm [Internet]. 2011 [cited 2016 Jul 15]; 64(2): 241-7. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S0034-71672011000200004
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17 Yamamoto MS, Peterlini MAS, Bohomol E. Notificação espontânea de erros de medicação em hospital universitário pediátrico. Acta Paul Enferm [Internet]. 2015 [cited 2016 Jul 15]; 24(6):766-71. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S0103-21002011000600006
http://dx.doi.org/10.1590/S0103-21002011...

18 Paranaguá TTB, Bezerra ALQ, Santos ALM, Silva AEBC. Prevalência e fatores associados aos incidentes relacionados à medicação em pacientes cirúrgicos. Rev Esc Enferm USP [Internet]. 2014 [cited 2016 Jul 15]; 48(1):41-8. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/s0080-623420140000100005
http://dx.doi.org/10.1590/s0080-62342014...

19 Silva AEBC, Cassiani SHB. Análise prospectiva de risco do processo de administração de medicamentos anti-infecciosos. Rev Latino-am Enfermagem [Internet]. 2013 [cited 2016 Jul 15]; 21(Spec). Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S0104-11692013000700029
http://dx.doi.org/10.1590/S0104-11692013...
-2020 Lopes BC, Vargas MAO, Azeredo NSG, Behenck A. Erros de medicação realizados pelo técnico de enfermagem na UTI: contextualização da problemática. Enferm Foco [Internet]. 2013 [cited 2016 Jul 15]; 3(1): 16-21. Available from: http://revista.portalcofen.gov.br/index.php/enfermagem/article/view/214/135
http://revista.portalcofen.gov.br/index....
,2222 Shahrokhi A, Ebrahimpour F, Ghodousi A. Factors effective on medication errors: a nursing view. J Res Pharm Pract [Internet]. 2013 [cited 2016 Jul 15]; 2(1):18-23. Available from: http://dx.doi.org/10.4103/2279-042X.114084
http://dx.doi.org/10.4103/2279-042X.1140...
-2323 Valentin A, Schiffinger M, Steyrer J, Huber C, Strunk G. Safety climate reduces medication and dislodgement errors in routine intensive care practice. Intensive Care Med [Internet]. 2013 [cited 2016 Jul 15]; 39: 391-8. Available from: http://dx.doi.org/10.1007/s00134-012-2764-0
http://dx.doi.org/10.1007/s00134-012-276...
,2929 Veloso IR, Telles Filho PCP, Durão AMS. Identificação e análise de erros no preparo de medicamentos em uma unidade pediátrica hospitalar. Rev Gaúcha Enferm [Internet]. 2011 [cited 2016 Jul 15]; 2(1):93-9. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S1983-14472011000100012
http://dx.doi.org/10.1590/S1983-14472011...

30 Camerini FG, Silva LD. Segurança do paciente: análise do preparo de medicação intravenosa em hospital da rede sentinela. Texto Contexto Enferm [Internet]. 2011 [cited 2016 Jul 15]; 20(1):41-9. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S0104-07072011000100005
http://dx.doi.org/10.1590/S0104-07072011...

31 Silva LD, Camerini FG. Análise da administração de medicamentos intravenosos em hospital da rede sentinela. Texto Contexto Enferm [Internet]. 2012 [cited 2016 Jul 15]; 21(3): 633-41. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S0104-07072012000300019
http://dx.doi.org/10.1590/S0104-07072012...

32 Silva AEBC, Reis AMM, Miasso AI, Santos JO, Cassiani SHB. Eventos adversos a medicamentos em um hospital sentinela do Estado de Goiás, Brasil. Rev Latino-am Enferm [Internet]. 2011 [cited 2016 Jul 15]; 19(2):09 telas. Available from: http://www.scielo.br/pdf/rlae/v19n2/pt_21
http://www.scielo.br/pdf/rlae/v19n2/pt_2...

33 Ferreira PC, Dantas ALM, Diniz KD, Ribeiro KRB, Machado RC, Tourinho FSV. Evento adverso versus erro de medicação: percepções da equipe de enfermagem atuante em terapia intensiva. Rev Pesqui Cuid Fundam (Online) [Internet]. 2014 [cited 2014 Jul 14]; 6(2):725-34.. Available from: http://www.index-f.com/pesquisa/2014/r6-725.php
http://www.index-f.com/pesquisa/2014/r6-...

34 Lawton R, Carruthers S, Gardner P, Wright J, McEachan RR. Identifying the latent failures underpinning medication administration errors: an exploratory study. Health Serv Res [Internet]. 2012 [cited 2016 Jul 15]; 47(4):1437-59. Available from: http://dx.doi.org/10.1111/j.1475-6773.2012.01390.x
http://dx.doi.org/10.1111/j.1475-6773.20...
-3535 Marquet K, Claes N, De Troy E, Kox G, Droogmans M, Schrooten W, et al. One fourth of unplanned transfers to a higher level of care are associated with a highly preventable adverse event: a patient record review in six belgian hospitals. Crit Care Med [Internet]. 2015 [cited 2016 Jul 15]; 43(5): 1053-61. Available from: http://dx.doi.org/10.1097/CCM.0000000000000932
http://dx.doi.org/10.1097/CCM.0000000000...
,3737 Lorenzini E, Santi JAR, Báo ACP. Segurança do paciente: análise dos incidentes notificados em um hospital do sul do Brasil. Rev Gaúcha Enferm [Internet]. 2014 [cited 2016 Jul 15]; 35(2):121-7. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/1983-1447.2014.02.44370
http://dx.doi.org/10.1590/1983-1447.2014...
-3838 Teixeira TCA, Cassiani SHB. Análise de causa raiz de acidentes por quedas e erros de medicação em hospital. Acta Paul Enferm [Internet]. 2014 [cited 2016 Jul 15]; 27(2):100-7. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/1982-0194201400019
http://dx.doi.org/10.1590/1982-019420140...
,4040 Dalmolin GRS. Erros de medicação no ambiente hospitalar: uma abordagem através da bioética complexa [dissertação]. Porto Alegre (RS): Universidade Federal do Rio Grande do Sul; 2012.,4242 Lemos NRF, Silva VR, Martinez MR. Fatores que predispõem à distração da equipe de enfermagem durante o preparo e a administração de medicamentos. Rev Min Enferm [Internet]. 2012 [cited 2016 Jul 15]; 16(2):201-7. http://www.dx.doi.org/S1415-27622012000200008
.dx.doi.org/S1415-27622012000200008...
-4343 Pichler RF, Garcia LJ, Seitz EM, Merino GSAD, Gontijo LA, Merin EAD. Erros de medicação: análise ergonômica de utensílios da sala de medicação em ambiente hospitalar. Cad Saúde Coletiva [Internet]. 2014 [cited 2016 Jul 15]; 22(4):365-71. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/1414-462x201400040004
http://dx.doi.org/10.1590/1414-462x20140...
isso se deve à escolha dos estudos que preconizou analisar os erros praticados pela equipe de enfermagem, que é a principal responsável por essa atividade. As quedas foram relatadas em quatro estudos, mas com menos incidência.1313 Teixeira TCA. Análise de causa raiz de incidentes relacionados à segurança do paciente na assistência de enfermagem em unidades de internação, de um hospital privado, no interior do Estado de São Paulo [tese]. Ribeirão Preto (SP): Universidade de São Paulo; 2012.,3030 Camerini FG, Silva LD. Segurança do paciente: análise do preparo de medicação intravenosa em hospital da rede sentinela. Texto Contexto Enferm [Internet]. 2011 [cited 2016 Jul 15]; 20(1):41-9. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S0104-07072011000100005
http://dx.doi.org/10.1590/S0104-07072011...
,3838 Teixeira TCA, Cassiani SHB. Análise de causa raiz de acidentes por quedas e erros de medicação em hospital. Acta Paul Enferm [Internet]. 2014 [cited 2016 Jul 15]; 27(2):100-7. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/1982-0194201400019
http://dx.doi.org/10.1590/1982-019420140...
-3939 Rozenfeld S, Giordani F, Coelho S. Eventos adversos a medicamentos em hospital terciário: estudo piloto com rastreadores. Rev Saúde Pública [Internet]. 2013 [cited 2016 Jul 15]; 47(6):1102-11. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S0034-8910.2013047004735
http://dx.doi.org/10.1590/S0034-8910.201...
A velocidade de infusão da medicação1717 Yamamoto MS, Peterlini MAS, Bohomol E. Notificação espontânea de erros de medicação em hospital universitário pediátrico. Acta Paul Enferm [Internet]. 2015 [cited 2016 Jul 15]; 24(6):766-71. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S0103-21002011000600006
http://dx.doi.org/10.1590/S0103-21002011...
,1919 Silva AEBC, Cassiani SHB. Análise prospectiva de risco do processo de administração de medicamentos anti-infecciosos. Rev Latino-am Enfermagem [Internet]. 2013 [cited 2016 Jul 15]; 21(Spec). Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S0104-11692013000700029
http://dx.doi.org/10.1590/S0104-11692013...
,4242 Lemos NRF, Silva VR, Martinez MR. Fatores que predispõem à distração da equipe de enfermagem durante o preparo e a administração de medicamentos. Rev Min Enferm [Internet]. 2012 [cited 2016 Jul 15]; 16(2):201-7. http://www.dx.doi.org/S1415-27622012000200008
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e os erros de horário (antecipar ou atrasar o preparo ou a administração do fármaco) ocupam lugar de maior destaque na literatura, especialmente, pelo desfecho desse tipo de erro, que vai desde a falha na terapêutica do paciente até o óbito.

A estrutura física foi analisada a partir da ergonomia.4444 Lopes DMA, Néri EDR, Madeira LS, Souza Neto PJ, Lélis ARA, Souza TR, et al. Análise da rotulagem de medicamentos semelhantes: potenciais erros de medicação. Rev Assoc Med Bras [Internet]. 2012 [cited 2016 Jul 15]; 58(1): 95-103. Available from: http://www.scielo.br/pdf/ramb/v58n1/v58n1a21.pdf
http://www.scielo.br/pdf/ramb/v58n1/v58n...
Constatou-se que as questões de ordem estrutural, como os locais de guarda de medicamentos, o transporte em bandejas e a forma de identificação dos materiais podem ser considerados indutores de erros, caso não estejam bem organizados.

Em 2013, o Centro Colaborador para Qualidade do Cuidado e Segurança do Paciente (Proqualis) fez a tradução e legendagem de um vídeo sobre o erro na administração do medicamento Vincristina, realizado pela Organização Mundial da Saúde. O vídeo mostra como um evento adverso relacionado à medicação pode ser desencadeado, descrevendo uma sequência de acontecimentos dentro de um hospital que vai culminar em um erro grave na administração do quimioterápico Vincristina. Importante destacar que quando nos deparamos com um erro de medicação, há que se avaliar todo o processo envolvido nessa prática, em que o resultado pode ser somente a ponta de um iceberg, no sentido de que a base maior fica submersa, ou seja, os problemas de maior impacto que determinam os erros não são devidamente expostos e analisados.

As evidências empíricas mostram que os profissionais de saúde estão propensos a cometer erros na preparação e administração de medicamentos, entretanto, esses erros são fortemente induzidos pelas condições de trabalho nas instituições de saúde.4545 Keers RN, Williams SD, Cooke J, Ashcroft DM. Causes of medication administration errors in hospitals: a systematic review of quantitative and qualitative evidence. Drug Saf [Internet]. 2013 [cited 2016 Jul 15]; 36(11):1045-67. Available from: http://dx.doi.org/10.1007/s40264-013-0090-2
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A maior frequência de erros foi detectada nas Unidades de Internação,1313 Teixeira TCA. Análise de causa raiz de incidentes relacionados à segurança do paciente na assistência de enfermagem em unidades de internação, de um hospital privado, no interior do Estado de São Paulo [tese]. Ribeirão Preto (SP): Universidade de São Paulo; 2012.,1818 Paranaguá TTB, Bezerra ALQ, Santos ALM, Silva AEBC. Prevalência e fatores associados aos incidentes relacionados à medicação em pacientes cirúrgicos. Rev Esc Enferm USP [Internet]. 2014 [cited 2016 Jul 15]; 48(1):41-8. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/s0080-623420140000100005
http://dx.doi.org/10.1590/s0080-62342014...
-1919 Silva AEBC, Cassiani SHB. Análise prospectiva de risco do processo de administração de medicamentos anti-infecciosos. Rev Latino-am Enfermagem [Internet]. 2013 [cited 2016 Jul 15]; 21(Spec). Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S0104-11692013000700029
http://dx.doi.org/10.1590/S0104-11692013...
,2626 West G, Patrician APA, Loan L. Staffing matters - every shift. Am J Nurs [Internet]. 2012 [cited 2016 Jul 15]; 112(12):22-7. Available from: http://dx.doi.org/10.1097/01.NAJ.0000423501.15523.51
http://dx.doi.org/10.1097/01.NAJ.0000423...
-2727 Mattox EA. Strategies for improving patient safety: linking task type to error type. Crit Care Nurs [Internet]. 2012 [cited 2016 Jul 15]; 32(1):52-78. Available from: http://dx.doi.org/10.4037/ccn2012303
http://dx.doi.org/10.4037/ccn2012303...
,3030 Camerini FG, Silva LD. Segurança do paciente: análise do preparo de medicação intravenosa em hospital da rede sentinela. Texto Contexto Enferm [Internet]. 2011 [cited 2016 Jul 15]; 20(1):41-9. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S0104-07072011000100005
http://dx.doi.org/10.1590/S0104-07072011...
,3232 Silva AEBC, Reis AMM, Miasso AI, Santos JO, Cassiani SHB. Eventos adversos a medicamentos em um hospital sentinela do Estado de Goiás, Brasil. Rev Latino-am Enferm [Internet]. 2011 [cited 2016 Jul 15]; 19(2):09 telas. Available from: http://www.scielo.br/pdf/rlae/v19n2/pt_21
http://www.scielo.br/pdf/rlae/v19n2/pt_2...
,3737 Lorenzini E, Santi JAR, Báo ACP. Segurança do paciente: análise dos incidentes notificados em um hospital do sul do Brasil. Rev Gaúcha Enferm [Internet]. 2014 [cited 2016 Jul 15]; 35(2):121-7. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/1983-1447.2014.02.44370
http://dx.doi.org/10.1590/1983-1447.2014...
,4343 Pichler RF, Garcia LJ, Seitz EM, Merino GSAD, Gontijo LA, Merin EAD. Erros de medicação: análise ergonômica de utensílios da sala de medicação em ambiente hospitalar. Cad Saúde Coletiva [Internet]. 2014 [cited 2016 Jul 15]; 22(4):365-71. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/1414-462x201400040004
http://dx.doi.org/10.1590/1414-462x20140...
nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI)2020 Lopes BC, Vargas MAO, Azeredo NSG, Behenck A. Erros de medicação realizados pelo técnico de enfermagem na UTI: contextualização da problemática. Enferm Foco [Internet]. 2013 [cited 2016 Jul 15]; 3(1): 16-21. Available from: http://revista.portalcofen.gov.br/index.php/enfermagem/article/view/214/135
http://revista.portalcofen.gov.br/index....
,2323 Valentin A, Schiffinger M, Steyrer J, Huber C, Strunk G. Safety climate reduces medication and dislodgement errors in routine intensive care practice. Intensive Care Med [Internet]. 2013 [cited 2016 Jul 15]; 39: 391-8. Available from: http://dx.doi.org/10.1007/s00134-012-2764-0
http://dx.doi.org/10.1007/s00134-012-276...
,2828 Bohomol E. Erros de medicação: estudo descritivo das classes dos medicamentos e medicamentos de alta vigilância. Esc Anna Nery Rev Enferm [Internet]. 2014 [cited 2016 Jul 15]; 18(2):311-6. Available from: http://dx.doi.org/10.5935/1414-8145.20140045
http://dx.doi.org/10.5935/1414-8145.2014...
,3030 Camerini FG, Silva LD. Segurança do paciente: análise do preparo de medicação intravenosa em hospital da rede sentinela. Texto Contexto Enferm [Internet]. 2011 [cited 2016 Jul 15]; 20(1):41-9. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S0104-07072011000100005
http://dx.doi.org/10.1590/S0104-07072011...
,4242 Lemos NRF, Silva VR, Martinez MR. Fatores que predispõem à distração da equipe de enfermagem durante o preparo e a administração de medicamentos. Rev Min Enferm [Internet]. 2012 [cited 2016 Jul 15]; 16(2):201-7. http://www.dx.doi.org/S1415-27622012000200008
.dx.doi.org/S1415-27622012000200008...
e na Pediatria.15,17,29,41 Isso pode ser explicado por diversos fatores relacionados às características dos usuários e às especificidades dessas unidades.

Na UTI, como a própria denominação sugere, os pacientes estão em estado crítico de saúde e requerem cuidados redobrados, bem como são grandes a quantidade e a variedade de medicamentos e procedimentos utilizados. Nas unidades de internação, muitas vezes, o quadro não é muito diferente da UTI, pois a situação de saúde também é crítica e o número de pacientes internados é bem maior. As unidades de internação são consideradas espaços de importante preocupação com a segurança do paciente, e os cuidados lá prestados interferem diretamente nos resultados da atenção a saúde em nível hospitalar.4646 Lorenzetti J. “PRAXIS”: tecnologia de gestão de unidades de internação Hospitalares [tese]. Florianópolis (SC): Universidade Federal de Santa Catarina, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem; 2013.

Quanto às crianças, estas apresentam maior vulnerabilidade devido a muitos fatores, dentre eles, a própria condição anatômica e fisiológica, com destaque para a utilização de off label (quando o medicamento é utilizado sem o seu uso aprovado para aquela faixa etária, ou seja, quando ainda não consta na bula a indicação para aquela clientela específica), pois a indústria farmacêutica não está voltada ainda para o atendimento deste público em específico.

Os erros de medicação, bem como as reações adversas a medicamentos na clientela pediátrica, estão estreitamente relacionados à interação medicamentosa e à ausência de fármacos direcionados exclusivamente para as necessidades das crianças.4747 Martins TSS, Silvino ZR, Silva LR. Eventos adversos na terapia farmacológica pediátrica: revisão integrativa da literatura. Rev Bras Enferm. 2011 Jul-Ago [cited 2016 Jul 15]; 64(4):745-50. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S0034-71672011000400018
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Outros eventos adversos decorrentes da assistência de enfermagem, como as quedas e as lesões, foram menos discutidos. Entretanto as quedas constituem um dos principais eventos adversos durante a assistência de enfermagem,4848 Luzia MF, Almeida MA, Lucena AF. Mapeamento de cuidados de enfermagem para pacientes com risco de quedas na Nursing Interventions Classification. Rev Esc Enferm USP [online]. 2014 Ago [cited 2015 Jul. 2015]; 48 (4):632-40. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S008062342014000400632&lng=en&nrm=iso.
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sendo que a prevenção de quedas é uma das seis metas da segurança do paciente estabelecidas pela OMS.

As causas dos erros relatadas nos estudos são diversas e atribuídas a todo o sistema de assistência à saúde. Diante disso, a categoria gestão dos processos organizacionais teve o maior destaque,1313 Teixeira TCA. Análise de causa raiz de incidentes relacionados à segurança do paciente na assistência de enfermagem em unidades de internação, de um hospital privado, no interior do Estado de São Paulo [tese]. Ribeirão Preto (SP): Universidade de São Paulo; 2012.,1717 Yamamoto MS, Peterlini MAS, Bohomol E. Notificação espontânea de erros de medicação em hospital universitário pediátrico. Acta Paul Enferm [Internet]. 2015 [cited 2016 Jul 15]; 24(6):766-71. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S0103-21002011000600006
http://dx.doi.org/10.1590/S0103-21002011...

18 Paranaguá TTB, Bezerra ALQ, Santos ALM, Silva AEBC. Prevalência e fatores associados aos incidentes relacionados à medicação em pacientes cirúrgicos. Rev Esc Enferm USP [Internet]. 2014 [cited 2016 Jul 15]; 48(1):41-8. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/s0080-623420140000100005
http://dx.doi.org/10.1590/s0080-62342014...
-1919 Silva AEBC, Cassiani SHB. Análise prospectiva de risco do processo de administração de medicamentos anti-infecciosos. Rev Latino-am Enfermagem [Internet]. 2013 [cited 2016 Jul 15]; 21(Spec). Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S0104-11692013000700029
http://dx.doi.org/10.1590/S0104-11692013...
,2222 Shahrokhi A, Ebrahimpour F, Ghodousi A. Factors effective on medication errors: a nursing view. J Res Pharm Pract [Internet]. 2013 [cited 2016 Jul 15]; 2(1):18-23. Available from: http://dx.doi.org/10.4103/2279-042X.114084
http://dx.doi.org/10.4103/2279-042X.1140...
,2626 West G, Patrician APA, Loan L. Staffing matters - every shift. Am J Nurs [Internet]. 2012 [cited 2016 Jul 15]; 112(12):22-7. Available from: http://dx.doi.org/10.1097/01.NAJ.0000423501.15523.51
http://dx.doi.org/10.1097/01.NAJ.0000423...
,3434 Lawton R, Carruthers S, Gardner P, Wright J, McEachan RR. Identifying the latent failures underpinning medication administration errors: an exploratory study. Health Serv Res [Internet]. 2012 [cited 2016 Jul 15]; 47(4):1437-59. Available from: http://dx.doi.org/10.1111/j.1475-6773.2012.01390.x
http://dx.doi.org/10.1111/j.1475-6773.20...
-3535 Marquet K, Claes N, De Troy E, Kox G, Droogmans M, Schrooten W, et al. One fourth of unplanned transfers to a higher level of care are associated with a highly preventable adverse event: a patient record review in six belgian hospitals. Crit Care Med [Internet]. 2015 [cited 2016 Jul 15]; 43(5): 1053-61. Available from: http://dx.doi.org/10.1097/CCM.0000000000000932
http://dx.doi.org/10.1097/CCM.0000000000...
,3838 Teixeira TCA, Cassiani SHB. Análise de causa raiz de acidentes por quedas e erros de medicação em hospital. Acta Paul Enferm [Internet]. 2014 [cited 2016 Jul 15]; 27(2):100-7. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/1982-0194201400019
http://dx.doi.org/10.1590/1982-019420140...
,4040 Dalmolin GRS. Erros de medicação no ambiente hospitalar: uma abordagem através da bioética complexa [dissertação]. Porto Alegre (RS): Universidade Federal do Rio Grande do Sul; 2012. isto porque a gestão pode contribuir para o aparecimento de outras causas, como: deficiências na estrutura física,1313 Teixeira TCA. Análise de causa raiz de incidentes relacionados à segurança do paciente na assistência de enfermagem em unidades de internação, de um hospital privado, no interior do Estado de São Paulo [tese]. Ribeirão Preto (SP): Universidade de São Paulo; 2012.,1717 Yamamoto MS, Peterlini MAS, Bohomol E. Notificação espontânea de erros de medicação em hospital universitário pediátrico. Acta Paul Enferm [Internet]. 2015 [cited 2016 Jul 15]; 24(6):766-71. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S0103-21002011000600006
http://dx.doi.org/10.1590/S0103-21002011...
,1919 Silva AEBC, Cassiani SHB. Análise prospectiva de risco do processo de administração de medicamentos anti-infecciosos. Rev Latino-am Enfermagem [Internet]. 2013 [cited 2016 Jul 15]; 21(Spec). Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S0104-11692013000700029
http://dx.doi.org/10.1590/S0104-11692013...
,2121 Praxedes MFS, Telles Filho PCP. Erros e ações praticadas pela instituição hospitalar no preparo e administração de medicamentos. REME Rev Min Enferm [Internet]. 2011 [cited 2016 Jul 15]; 15(3):406-11. Available from: http://www.dx.doi.org/s1415-27622011000300014
http://www.dx.doi.org/s1415-276220110003...
,2929 Veloso IR, Telles Filho PCP, Durão AMS. Identificação e análise de erros no preparo de medicamentos em uma unidade pediátrica hospitalar. Rev Gaúcha Enferm [Internet]. 2011 [cited 2016 Jul 15]; 2(1):93-9. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S1983-14472011000100012
http://dx.doi.org/10.1590/S1983-14472011...
,3737 Lorenzini E, Santi JAR, Báo ACP. Segurança do paciente: análise dos incidentes notificados em um hospital do sul do Brasil. Rev Gaúcha Enferm [Internet]. 2014 [cited 2016 Jul 15]; 35(2):121-7. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/1983-1447.2014.02.44370
http://dx.doi.org/10.1590/1983-1447.2014...
,4444 Lopes DMA, Néri EDR, Madeira LS, Souza Neto PJ, Lélis ARA, Souza TR, et al. Análise da rotulagem de medicamentos semelhantes: potenciais erros de medicação. Rev Assoc Med Bras [Internet]. 2012 [cited 2016 Jul 15]; 58(1): 95-103. Available from: http://www.scielo.br/pdf/ramb/v58n1/v58n1a21.pdf
http://www.scielo.br/pdf/ramb/v58n1/v58n...
déficit na força de trabalho1313 Teixeira TCA. Análise de causa raiz de incidentes relacionados à segurança do paciente na assistência de enfermagem em unidades de internação, de um hospital privado, no interior do Estado de São Paulo [tese]. Ribeirão Preto (SP): Universidade de São Paulo; 2012.-1414 Fontana RT, Wolf J, Rodrigues FCP, Castro LM. Análise documental da mídia escrita sobre eventos adversos ocorridos na prática da enfermagem. Rev Enferm UFPE on line [Internet]. 2015 [cited 2016 Jul 15]; 9(4):8103-10. Available from: http://dx.doi.org/10.5205/reuol.6235-53495-1-RV.0904supl201516
http://dx.doi.org/10.5205/reuol.6235-534...
,1616 Corbellini VL, Schilling MC, Frantz SF, Godinho TG, Urbanetto JS. Eventos adversos relacionados a medicamentos: percepção de técnicos auxiliares de enfermagem. Rev Bras Enferm [Internet]. 2011 [cited 2016 Jul 15]; 64(2): 241-7. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S0034-71672011000200004
http://dx.doi.org/10.1590/S0034-71672011...
-1717 Yamamoto MS, Peterlini MAS, Bohomol E. Notificação espontânea de erros de medicação em hospital universitário pediátrico. Acta Paul Enferm [Internet]. 2015 [cited 2016 Jul 15]; 24(6):766-71. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S0103-21002011000600006
http://dx.doi.org/10.1590/S0103-21002011...
,1919 Silva AEBC, Cassiani SHB. Análise prospectiva de risco do processo de administração de medicamentos anti-infecciosos. Rev Latino-am Enfermagem [Internet]. 2013 [cited 2016 Jul 15]; 21(Spec). Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S0104-11692013000700029
http://dx.doi.org/10.1590/S0104-11692013...
,2121 Praxedes MFS, Telles Filho PCP. Erros e ações praticadas pela instituição hospitalar no preparo e administração de medicamentos. REME Rev Min Enferm [Internet]. 2011 [cited 2016 Jul 15]; 15(3):406-11. Available from: http://www.dx.doi.org/s1415-27622011000300014
http://www.dx.doi.org/s1415-276220110003...
-2222 Shahrokhi A, Ebrahimpour F, Ghodousi A. Factors effective on medication errors: a nursing view. J Res Pharm Pract [Internet]. 2013 [cited 2016 Jul 15]; 2(1):18-23. Available from: http://dx.doi.org/10.4103/2279-042X.114084
http://dx.doi.org/10.4103/2279-042X.1140...
,2424 Chang Y, Mark B. Moderating effects of learning climate on the impact of RN staffing on medication errors. Nurs Res [Internet]. 2011 [cited 2016 Jul 15]; 60(1):32-9. Available from: http://dx.doi.org/10.1097/NNR.0b013e3181ff73cc
http://dx.doi.org/10.1097/NNR.0b013e3181...

25 Hartnell N, MacKinnon N, Sketris I, Fleming M. Identifying, understanding and overcoming barriers to medication error reporting in hospitals: a focus group study. Worldviews Evid Based Nurs [Internet]. 2013 [cited 2016 Jul 15]; 10(2):82-94. Available from: http://dx.doi.org/10.1136/bmjqs-2011-000299
http://dx.doi.org/10.1136/bmjqs-2011-000...
-2626 West G, Patrician APA, Loan L. Staffing matters - every shift. Am J Nurs [Internet]. 2012 [cited 2016 Jul 15]; 112(12):22-7. Available from: http://dx.doi.org/10.1097/01.NAJ.0000423501.15523.51
http://dx.doi.org/10.1097/01.NAJ.0000423...
,3434 Lawton R, Carruthers S, Gardner P, Wright J, McEachan RR. Identifying the latent failures underpinning medication administration errors: an exploratory study. Health Serv Res [Internet]. 2012 [cited 2016 Jul 15]; 47(4):1437-59. Available from: http://dx.doi.org/10.1111/j.1475-6773.2012.01390.x
http://dx.doi.org/10.1111/j.1475-6773.20...
e a sobrecarga de trabalho dos profissionais.1313 Teixeira TCA. Análise de causa raiz de incidentes relacionados à segurança do paciente na assistência de enfermagem em unidades de internação, de um hospital privado, no interior do Estado de São Paulo [tese]. Ribeirão Preto (SP): Universidade de São Paulo; 2012.-1414 Fontana RT, Wolf J, Rodrigues FCP, Castro LM. Análise documental da mídia escrita sobre eventos adversos ocorridos na prática da enfermagem. Rev Enferm UFPE on line [Internet]. 2015 [cited 2016 Jul 15]; 9(4):8103-10. Available from: http://dx.doi.org/10.5205/reuol.6235-53495-1-RV.0904supl201516
http://dx.doi.org/10.5205/reuol.6235-534...
,1616 Corbellini VL, Schilling MC, Frantz SF, Godinho TG, Urbanetto JS. Eventos adversos relacionados a medicamentos: percepção de técnicos auxiliares de enfermagem. Rev Bras Enferm [Internet]. 2011 [cited 2016 Jul 15]; 64(2): 241-7. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S0034-71672011000200004
http://dx.doi.org/10.1590/S0034-71672011...
,1919 Silva AEBC, Cassiani SHB. Análise prospectiva de risco do processo de administração de medicamentos anti-infecciosos. Rev Latino-am Enfermagem [Internet]. 2013 [cited 2016 Jul 15]; 21(Spec). Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S0104-11692013000700029
http://dx.doi.org/10.1590/S0104-11692013...
,2121 Praxedes MFS, Telles Filho PCP. Erros e ações praticadas pela instituição hospitalar no preparo e administração de medicamentos. REME Rev Min Enferm [Internet]. 2011 [cited 2016 Jul 15]; 15(3):406-11. Available from: http://www.dx.doi.org/s1415-27622011000300014
http://www.dx.doi.org/s1415-276220110003...

22 Shahrokhi A, Ebrahimpour F, Ghodousi A. Factors effective on medication errors: a nursing view. J Res Pharm Pract [Internet]. 2013 [cited 2016 Jul 15]; 2(1):18-23. Available from: http://dx.doi.org/10.4103/2279-042X.114084
http://dx.doi.org/10.4103/2279-042X.1140...
-2323 Valentin A, Schiffinger M, Steyrer J, Huber C, Strunk G. Safety climate reduces medication and dislodgement errors in routine intensive care practice. Intensive Care Med [Internet]. 2013 [cited 2016 Jul 15]; 39: 391-8. Available from: http://dx.doi.org/10.1007/s00134-012-2764-0
http://dx.doi.org/10.1007/s00134-012-276...
,2525 Hartnell N, MacKinnon N, Sketris I, Fleming M. Identifying, understanding and overcoming barriers to medication error reporting in hospitals: a focus group study. Worldviews Evid Based Nurs [Internet]. 2013 [cited 2016 Jul 15]; 10(2):82-94. Available from: http://dx.doi.org/10.1136/bmjqs-2011-000299
http://dx.doi.org/10.1136/bmjqs-2011-000...
-2626 West G, Patrician APA, Loan L. Staffing matters - every shift. Am J Nurs [Internet]. 2012 [cited 2016 Jul 15]; 112(12):22-7. Available from: http://dx.doi.org/10.1097/01.NAJ.0000423501.15523.51
http://dx.doi.org/10.1097/01.NAJ.0000423...
,3434 Lawton R, Carruthers S, Gardner P, Wright J, McEachan RR. Identifying the latent failures underpinning medication administration errors: an exploratory study. Health Serv Res [Internet]. 2012 [cited 2016 Jul 15]; 47(4):1437-59. Available from: http://dx.doi.org/10.1111/j.1475-6773.2012.01390.x
http://dx.doi.org/10.1111/j.1475-6773.20...
,3737 Lorenzini E, Santi JAR, Báo ACP. Segurança do paciente: análise dos incidentes notificados em um hospital do sul do Brasil. Rev Gaúcha Enferm [Internet]. 2014 [cited 2016 Jul 15]; 35(2):121-7. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/1983-1447.2014.02.44370
http://dx.doi.org/10.1590/1983-1447.2014...
-3838 Teixeira TCA, Cassiani SHB. Análise de causa raiz de acidentes por quedas e erros de medicação em hospital. Acta Paul Enferm [Internet]. 2014 [cited 2016 Jul 15]; 27(2):100-7. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/1982-0194201400019
http://dx.doi.org/10.1590/1982-019420140...
,4444 Lopes DMA, Néri EDR, Madeira LS, Souza Neto PJ, Lélis ARA, Souza TR, et al. Análise da rotulagem de medicamentos semelhantes: potenciais erros de medicação. Rev Assoc Med Bras [Internet]. 2012 [cited 2016 Jul 15]; 58(1): 95-103. Available from: http://www.scielo.br/pdf/ramb/v58n1/v58n1a21.pdf
http://www.scielo.br/pdf/ramb/v58n1/v58n...

No estudo que analisou a rotulagem de medicamentos,4444 Lopes DMA, Néri EDR, Madeira LS, Souza Neto PJ, Lélis ARA, Souza TR, et al. Análise da rotulagem de medicamentos semelhantes: potenciais erros de medicação. Rev Assoc Med Bras [Internet]. 2012 [cited 2016 Jul 15]; 58(1): 95-103. Available from: http://www.scielo.br/pdf/ramb/v58n1/v58n1a21.pdf
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surpreende o resultado de que 43% dos medicamentos se enquadravam como “possivelmente semelhantes”, 44% possuíam a “mesma cor do rótulo ou embalagem” e a “mesma disposição dos dizeres”, sendo que para a variável “mesma cor dos dizeres” 50,7% dos medicamentos foi enquadrada. Os resultados identificaram que essas semelhanças relativas à rotulagem podem contribuir em muito para erros de armazenamento, na dispensação e na administração de medicamentos.

O déficit na força de trabalho, assim como a sobrecarga de trabalho parecem ter forte ligação com os incidentes envolvendo os erros de enfermagem, e ambos estão relacionados com as decisões da gestão dos serviços de saúde.4545 Keers RN, Williams SD, Cooke J, Ashcroft DM. Causes of medication administration errors in hospitals: a systematic review of quantitative and qualitative evidence. Drug Saf [Internet]. 2013 [cited 2016 Jul 15]; 36(11):1045-67. Available from: http://dx.doi.org/10.1007/s40264-013-0090-2
http://dx.doi.org/10.1007/s40264-013-009...
,4949 Vazin A, Delfani S. Medication errors in an internal intensive care unit of a large teaching hospital: a direct observation study. Acta Med Iran. 2012; [cited 2015 Jul. 2015]. 50(6):425-32. Avaliable from: http://acta.tums.ac.ir/index.php/acta/article/view/3924/3899
http://acta.tums.ac.ir/index.php/acta/ar...
Essa problemática não afeta somente a segurança do paciente, mas sim a segurança dos próprios profissionais, e são importantes preditores de insatisfação e desmotivação no trabalho. Por isso, na grande maioria dos estudos encontrados, a melhoria das condições de trabalho é um fator determinante para repensar a segurança do paciente. Profissionais em número suficiente, com carga horária justa e estrutura adequada podem garantir uma assistência de qualidade, sem acrescentar malefícios à saúde dos pacientes.

O fator humano, ou seja, os profissionais de enfermagem em si, também carrega a carga das causas de erros, e as causas mais frequentes atribuídas à equipe e ao profissional individualmente, são: a distração,1616 Corbellini VL, Schilling MC, Frantz SF, Godinho TG, Urbanetto JS. Eventos adversos relacionados a medicamentos: percepção de técnicos auxiliares de enfermagem. Rev Bras Enferm [Internet]. 2011 [cited 2016 Jul 15]; 64(2): 241-7. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S0034-71672011000200004
http://dx.doi.org/10.1590/S0034-71672011...
,1919 Silva AEBC, Cassiani SHB. Análise prospectiva de risco do processo de administração de medicamentos anti-infecciosos. Rev Latino-am Enfermagem [Internet]. 2013 [cited 2016 Jul 15]; 21(Spec). Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S0104-11692013000700029
http://dx.doi.org/10.1590/S0104-11692013...
,2121 Praxedes MFS, Telles Filho PCP. Erros e ações praticadas pela instituição hospitalar no preparo e administração de medicamentos. REME Rev Min Enferm [Internet]. 2011 [cited 2016 Jul 15]; 15(3):406-11. Available from: http://www.dx.doi.org/s1415-27622011000300014
http://www.dx.doi.org/s1415-276220110003...
-2222 Shahrokhi A, Ebrahimpour F, Ghodousi A. Factors effective on medication errors: a nursing view. J Res Pharm Pract [Internet]. 2013 [cited 2016 Jul 15]; 2(1):18-23. Available from: http://dx.doi.org/10.4103/2279-042X.114084
http://dx.doi.org/10.4103/2279-042X.1140...
,2727 Mattox EA. Strategies for improving patient safety: linking task type to error type. Crit Care Nurs [Internet]. 2012 [cited 2016 Jul 15]; 32(1):52-78. Available from: http://dx.doi.org/10.4037/ccn2012303
http://dx.doi.org/10.4037/ccn2012303...
,3838 Teixeira TCA, Cassiani SHB. Análise de causa raiz de acidentes por quedas e erros de medicação em hospital. Acta Paul Enferm [Internet]. 2014 [cited 2016 Jul 15]; 27(2):100-7. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/1982-0194201400019
http://dx.doi.org/10.1590/1982-019420140...
,4242 Lemos NRF, Silva VR, Martinez MR. Fatores que predispõem à distração da equipe de enfermagem durante o preparo e a administração de medicamentos. Rev Min Enferm [Internet]. 2012 [cited 2016 Jul 15]; 16(2):201-7. http://www.dx.doi.org/S1415-27622012000200008
.dx.doi.org/S1415-27622012000200008...
,4444 Lopes DMA, Néri EDR, Madeira LS, Souza Neto PJ, Lélis ARA, Souza TR, et al. Análise da rotulagem de medicamentos semelhantes: potenciais erros de medicação. Rev Assoc Med Bras [Internet]. 2012 [cited 2016 Jul 15]; 58(1): 95-103. Available from: http://www.scielo.br/pdf/ramb/v58n1/v58n1a21.pdf
http://www.scielo.br/pdf/ramb/v58n1/v58n...
as falhas na comunicação1313 Teixeira TCA. Análise de causa raiz de incidentes relacionados à segurança do paciente na assistência de enfermagem em unidades de internação, de um hospital privado, no interior do Estado de São Paulo [tese]. Ribeirão Preto (SP): Universidade de São Paulo; 2012.-1414 Fontana RT, Wolf J, Rodrigues FCP, Castro LM. Análise documental da mídia escrita sobre eventos adversos ocorridos na prática da enfermagem. Rev Enferm UFPE on line [Internet]. 2015 [cited 2016 Jul 15]; 9(4):8103-10. Available from: http://dx.doi.org/10.5205/reuol.6235-53495-1-RV.0904supl201516
http://dx.doi.org/10.5205/reuol.6235-534...
,1717 Yamamoto MS, Peterlini MAS, Bohomol E. Notificação espontânea de erros de medicação em hospital universitário pediátrico. Acta Paul Enferm [Internet]. 2015 [cited 2016 Jul 15]; 24(6):766-71. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S0103-21002011000600006
http://dx.doi.org/10.1590/S0103-21002011...
,2424 Chang Y, Mark B. Moderating effects of learning climate on the impact of RN staffing on medication errors. Nurs Res [Internet]. 2011 [cited 2016 Jul 15]; 60(1):32-9. Available from: http://dx.doi.org/10.1097/NNR.0b013e3181ff73cc
http://dx.doi.org/10.1097/NNR.0b013e3181...

25 Hartnell N, MacKinnon N, Sketris I, Fleming M. Identifying, understanding and overcoming barriers to medication error reporting in hospitals: a focus group study. Worldviews Evid Based Nurs [Internet]. 2013 [cited 2016 Jul 15]; 10(2):82-94. Available from: http://dx.doi.org/10.1136/bmjqs-2011-000299
http://dx.doi.org/10.1136/bmjqs-2011-000...

26 West G, Patrician APA, Loan L. Staffing matters - every shift. Am J Nurs [Internet]. 2012 [cited 2016 Jul 15]; 112(12):22-7. Available from: http://dx.doi.org/10.1097/01.NAJ.0000423501.15523.51
http://dx.doi.org/10.1097/01.NAJ.0000423...

27 Mattox EA. Strategies for improving patient safety: linking task type to error type. Crit Care Nurs [Internet]. 2012 [cited 2016 Jul 15]; 32(1):52-78. Available from: http://dx.doi.org/10.4037/ccn2012303
http://dx.doi.org/10.4037/ccn2012303...

28 Bohomol E. Erros de medicação: estudo descritivo das classes dos medicamentos e medicamentos de alta vigilância. Esc Anna Nery Rev Enferm [Internet]. 2014 [cited 2016 Jul 15]; 18(2):311-6. Available from: http://dx.doi.org/10.5935/1414-8145.20140045
http://dx.doi.org/10.5935/1414-8145.2014...

29 Veloso IR, Telles Filho PCP, Durão AMS. Identificação e análise de erros no preparo de medicamentos em uma unidade pediátrica hospitalar. Rev Gaúcha Enferm [Internet]. 2011 [cited 2016 Jul 15]; 2(1):93-9. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S1983-14472011000100012
http://dx.doi.org/10.1590/S1983-14472011...

30 Camerini FG, Silva LD. Segurança do paciente: análise do preparo de medicação intravenosa em hospital da rede sentinela. Texto Contexto Enferm [Internet]. 2011 [cited 2016 Jul 15]; 20(1):41-9. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S0104-07072011000100005
http://dx.doi.org/10.1590/S0104-07072011...

31 Silva LD, Camerini FG. Análise da administração de medicamentos intravenosos em hospital da rede sentinela. Texto Contexto Enferm [Internet]. 2012 [cited 2016 Jul 15]; 21(3): 633-41. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S0104-07072012000300019
http://dx.doi.org/10.1590/S0104-07072012...
-3232 Silva AEBC, Reis AMM, Miasso AI, Santos JO, Cassiani SHB. Eventos adversos a medicamentos em um hospital sentinela do Estado de Goiás, Brasil. Rev Latino-am Enferm [Internet]. 2011 [cited 2016 Jul 15]; 19(2):09 telas. Available from: http://www.scielo.br/pdf/rlae/v19n2/pt_21
http://www.scielo.br/pdf/rlae/v19n2/pt_2...
,3434 Lawton R, Carruthers S, Gardner P, Wright J, McEachan RR. Identifying the latent failures underpinning medication administration errors: an exploratory study. Health Serv Res [Internet]. 2012 [cited 2016 Jul 15]; 47(4):1437-59. Available from: http://dx.doi.org/10.1111/j.1475-6773.2012.01390.x
http://dx.doi.org/10.1111/j.1475-6773.20...
-3535 Marquet K, Claes N, De Troy E, Kox G, Droogmans M, Schrooten W, et al. One fourth of unplanned transfers to a higher level of care are associated with a highly preventable adverse event: a patient record review in six belgian hospitals. Crit Care Med [Internet]. 2015 [cited 2016 Jul 15]; 43(5): 1053-61. Available from: http://dx.doi.org/10.1097/CCM.0000000000000932
http://dx.doi.org/10.1097/CCM.0000000000...
e a falta de conhecimentos.14,17-19,21,29-30,32,34,38,44 As distrações e as falhas de comunicação estão relatadas em outros estudos como fatores que podem predispor ao erro durante a assistência, pois as distrações tiram o profissional do foco, que naquele momento, é o paciente, e comunicação eficiente entre a equipe pode minimizar e até impedir o erro.4545 Keers RN, Williams SD, Cooke J, Ashcroft DM. Causes of medication administration errors in hospitals: a systematic review of quantitative and qualitative evidence. Drug Saf [Internet]. 2013 [cited 2016 Jul 15]; 36(11):1045-67. Available from: http://dx.doi.org/10.1007/s40264-013-0090-2
http://dx.doi.org/10.1007/s40264-013-009...
,5050 Smeulers M, Verweij L, Maaskant JM, Boer M, Krediet CT, Nieveen van Dijkum EJ, et al. Quality indicators for safe medication preparation and administration: a systematic review. PLos ONE. 2015 Apr [cited 2016 Jul 15]; 10(4):e0122695. Available from: http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0122695.
http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0...

Aos outros profissionais são atribuídas as causas de erros de prescrição e dispensação,1616 Corbellini VL, Schilling MC, Frantz SF, Godinho TG, Urbanetto JS. Eventos adversos relacionados a medicamentos: percepção de técnicos auxiliares de enfermagem. Rev Bras Enferm [Internet]. 2011 [cited 2016 Jul 15]; 64(2): 241-7. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S0034-71672011000200004
http://dx.doi.org/10.1590/S0034-71672011...
,2121 Praxedes MFS, Telles Filho PCP. Erros e ações praticadas pela instituição hospitalar no preparo e administração de medicamentos. REME Rev Min Enferm [Internet]. 2011 [cited 2016 Jul 15]; 15(3):406-11. Available from: http://www.dx.doi.org/s1415-27622011000300014
http://www.dx.doi.org/s1415-276220110003...
,3838 Teixeira TCA, Cassiani SHB. Análise de causa raiz de acidentes por quedas e erros de medicação em hospital. Acta Paul Enferm [Internet]. 2014 [cited 2016 Jul 15]; 27(2):100-7. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/1982-0194201400019
http://dx.doi.org/10.1590/1982-019420140...
,4040 Dalmolin GRS. Erros de medicação no ambiente hospitalar: uma abordagem através da bioética complexa [dissertação]. Porto Alegre (RS): Universidade Federal do Rio Grande do Sul; 2012.,4343 Pichler RF, Garcia LJ, Seitz EM, Merino GSAD, Gontijo LA, Merin EAD. Erros de medicação: análise ergonômica de utensílios da sala de medicação em ambiente hospitalar. Cad Saúde Coletiva [Internet]. 2014 [cited 2016 Jul 15]; 22(4):365-71. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/1414-462x201400040004
http://dx.doi.org/10.1590/1414-462x20140...
-4444 Lopes DMA, Néri EDR, Madeira LS, Souza Neto PJ, Lélis ARA, Souza TR, et al. Análise da rotulagem de medicamentos semelhantes: potenciais erros de medicação. Rev Assoc Med Bras [Internet]. 2012 [cited 2016 Jul 15]; 58(1): 95-103. Available from: http://www.scielo.br/pdf/ramb/v58n1/v58n1a21.pdf
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sendo que estes se tornam o start para a sequência de processos que vão culminar no erro.

O único estudo que analisou os erros de enfermagem retratados na mídia1414 Fontana RT, Wolf J, Rodrigues FCP, Castro LM. Análise documental da mídia escrita sobre eventos adversos ocorridos na prática da enfermagem. Rev Enferm UFPE on line [Internet]. 2015 [cited 2016 Jul 15]; 9(4):8103-10. Available from: http://dx.doi.org/10.5205/reuol.6235-53495-1-RV.0904supl201516
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oferece uma importante contribuição para a temática. Ao analisar os eventos adversos na prática de enfermagem retratados nos jornais entre os anos de 2007 a 2012, constatou que os erros relacionados à administração de medicamentos tiveram predomínio, que de certa forma, corrobora com os achados anteriores desta revisão. No estudo em questão, foram encontradas 29 notícias acerca do tema, que foram definidas pelos autores como registros sem julgamento explícito, embora polêmicos. Os profissionais de enfermagem de nível médio/técnico de formação estiveram presentes na grande maioria das notícias. O estudo destaca a importância de esclarecer, para a sociedade, as condições de formação e de trabalho da enfermagem, entendidas como condicionantes para o erro, e a valorização das discussões sobre essa temática, com a finalidade de fortalecer iniciativas para melhorar a qualidade da assistência em enfermagem e saúde.

Nessa mesma vertente, outros estudos ressaltam ainda, a importância da notificação dos eventos adversos, que deve ser percebida pelos profissionais como essencial para a cultura de segurança, pois preza pelo objetivo de minimizar os danos causados e aprendizado. Portanto, as instituições devem estar cientes de que a cultura meramente punitiva não é eficaz, pois a gestão deve empenhar-se em promover a educação de seus trabalhadores.5151 Ferreira MMM, Alves FS, Jacobina FMB. O profissional de enfermagem e a administração segura de medicamentos. Rev Enferm Contemp. 2014 Jun [cited 2016 Jul 15]; 3(1):61-9. 2014. Available from: http://dx.doi.org/10.17267/2317-3378rec.v3i1.208
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Assim, a educação continuada é uma maneira eficaz tanto para a prevenção quanto para a minimização de danos e deve ser estimulada pelas instituições.5151 Ferreira MMM, Alves FS, Jacobina FMB. O profissional de enfermagem e a administração segura de medicamentos. Rev Enferm Contemp. 2014 Jun [cited 2016 Jul 15]; 3(1):61-9. 2014. Available from: http://dx.doi.org/10.17267/2317-3378rec.v3i1.208
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Por fim, o desenvolvimento de uma cultura de segurança do paciente dentro das instituições de saúde é fundamental para garantir a assistência de qualidade que se espera, em todos os âmbitos da saúde, “na qual todos os trabalhadores, incluindo profissionais envolvidos no cuidado e gestores, assumem responsabilidade pela sua própria segurança, pela segurança de seus colegas, pacientes e familiares”.52:2

Errar é humano, no entanto, nenhum profissional de saúde deseja ou tem a intenção de errar (com exceção dos casos intencionais, o que não é objeto deste estudo), por isso a importância de compreender todos os incidentes a fim de reduzir a reincidência, por meio de protocolos, educação continuada e mudanças estruturais se tornam barreiras para o erro.66 Ministério da Saúde (BR). Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Assistência segura: uma reflexão teórica aplicada à prática. Série Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde. Brasília (DF): Anvisa; 2013.,5353 Gomes ATL, Assis IMS, Silva MF, Costa IKF, Feijão AR, Santos VEP. Erros na administração de medicamentos: evidências e Implicações na segurança do paciente. Cogitare Enferm. 2016 Jul/set; [cited 2016 Jul 15]; 21(3):01-11. Avaliable from: http://revistas.ufpr.br/cogitare/article/view/44472/pdf
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Os erros de enfermagem são constituídos de emaranhados de possíveis falhas que não são detectadas a tempo de impedi-los, formulando uma rede complexa de causa e efeito. A melhoria das condições de trabalho da enfermagem e a necessidade de educação continuada se sobressaíram como fatores capazes de impedir que os erros se concretizem.

As limitações desde estudo se referem: à escolha dos descritores pré-estabelecidos e a associação com os operadores booleanos, estabelecidos no protocolo prévio, em especial a associação ao descritor que associava erro de enfermagem e comunicação pela imprensa, presente em todas as chaves de busca; a limitação da busca aos idiomas inglês e português; e a questão da indisponibilidade do texto completo de alguns estudos. Estas limitações podem ter reduzido o corpus da pesquisa.

CONCLUSÃO

Esta revisão demonstrou que os erros de enfermagem têm sido estudados de muitas maneiras, no contexto da segurança do paciente, no gerenciamento de riscos e, de maneira especial, associados aos erros de medicação. Muitos são os tipos de erros descritos e múltiplas são as causas atreladas a esses eventos.

Merece destaque o fato de que os estudos encontrados visam não somente identificar esses eventos de forma superficial, mas sim aprofundar os conhecimentos acerca de suas possíveis causas e fatores de prevenção. As contribuições, embora diversificadas, orientam os profissionais de enfermagem para o cuidado seguro com responsabilidade e ética, e direcionam as instituições de saúde para adequar as condições de trabalho e favorecer a educação de seus profissionais, contribuindo para a qualidade da assistência em saúde. Esta perspectiva contribui para que todos sejam vencedores: as instituições por prestar um serviço qualificado livre de litígios, os profissionais por serem reconhecidos por suas competências e principalmente, os usuários dos serviços, que serão realmente cuidados.

No entanto, cabe ressaltar que somente um estudo tratou do como esses erros são comunicados pela mídia, o que instiga novas investigações sobre este fenômeno, uma vez que os meios de comunicação retratam, reiteradamente, erros médicos e de enfermagem, desempenhando importante papel na relação: serviços de saúde, fazer profissional e sociedade.

REFERENCES

  • 1
    Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS). Enfermería y seguridad de los pacientes. Washington (US): OPAS; 2011.
  • 2
    Knodel LJ. Nurse to nurse: administração em enfermagem. Porto Alegre (RS): Artmed; 2011.
  • 3
    Denser CPAC. Indicadores: instrumento para a prática de enfermagem com qualidade. In: Bork AMT. Enfermagem de excelência: da visão à ação. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2011.
  • 4
    Roque KE, Melo ECP. Avaliação dos eventos adversos a medicamento. Esc Anna Nery Rev Enferm [Internet] 2012 Jan-Mar [cited 2016 Jul 15]; 16(1):121-7. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S1414-81452012000100016
    » http://dx.doi.org/10.1590/S1414-81452012000100016
  • 5
    World Health Organization. Patient safety research: introductory course - Session 1. What is patient safety? [place unknown]: WHO; 2012 [cited 2014 jul. 15]. Available from: http://www.who.int/patientsafety/research/online_course/en/
    » http://www.who.int/patientsafety/research/online_course/en/
  • 6
    Ministério da Saúde (BR). Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Assistência segura: uma reflexão teórica aplicada à prática. Série Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde. Brasília (DF): Anvisa; 2013.
  • 7
    Aranaz-Andrés JM, Aibar-Remón C, Limón-Ramírez R, Amarilla A, Restrepo FR, Urroz O, et al. Prevalence of adverse events in the hospitals of five Latin American countries: results of the “Iberoamerican study of adverse events” (IBEAS). BMJ Qual Saf [Internet]. 2011 Dec [cited 2016 Jul 15]; 20(12):1043-51. Available from: http://dx.doi.org/10.1136/bmjqs.2011.051284
    » http://dx.doi.org/10.1136/bmjqs.2011.051284
  • 8
    National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention [Internet]. United States: National Coordinating Council; c1998-2010 [cited 2014 jun 14]. Available from: http://www.nccmerp.org/aboutMedErrors.html
    » http://www.nccmerp.org/aboutMedErrors.html
  • 9
    United States, Food and Drug Administration. [Internet] [cited 2014 jul 14]. Available from: http://www.fda.gov/consumer/updates/medicationerrors031408.html
    » http://www.fda.gov/consumer/updates/medicationerrors031408.html
  • 10
    Whittemore R, Knafl K. The integrative review: updated methodology. J Adv Nurs [Internet]. 2005 [cited 2016 Jul 15]; 52(5):546-53. Available from: http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2648.2005.03621.x
    » http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2648.2005.03621.x
  • 11
    Polit DF, Beck CT. Nursing research: generating and assessing evidence for nursing practice. Lippincott (US): Williams & Wilkins; 2012.
  • 12
    Bardin L. Análise de conteúdo. Lisboa (PT): Edições 70; 2011.
  • 13
    Teixeira TCA. Análise de causa raiz de incidentes relacionados à segurança do paciente na assistência de enfermagem em unidades de internação, de um hospital privado, no interior do Estado de São Paulo [tese]. Ribeirão Preto (SP): Universidade de São Paulo; 2012.
  • 14
    Fontana RT, Wolf J, Rodrigues FCP, Castro LM. Análise documental da mídia escrita sobre eventos adversos ocorridos na prática da enfermagem. Rev Enferm UFPE on line [Internet]. 2015 [cited 2016 Jul 15]; 9(4):8103-10. Available from: http://dx.doi.org/10.5205/reuol.6235-53495-1-RV.0904supl201516
    » http://dx.doi.org/10.5205/reuol.6235-53495-1-RV.0904supl201516
  • 15
    Belela ASC, Pedreira MLG, Peterlini MAS. Erros de medicação em pediatria. Rev Bras Enferm [Internet]. 2011 [cited 2016 Jul 15]; 64(3):563-9. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S0034-71672011000300022
    » http://dx.doi.org/10.1590/S0034-71672011000300022
  • 16
    Corbellini VL, Schilling MC, Frantz SF, Godinho TG, Urbanetto JS. Eventos adversos relacionados a medicamentos: percepção de técnicos auxiliares de enfermagem. Rev Bras Enferm [Internet]. 2011 [cited 2016 Jul 15]; 64(2): 241-7. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S0034-71672011000200004
    » http://dx.doi.org/10.1590/S0034-71672011000200004
  • 17
    Yamamoto MS, Peterlini MAS, Bohomol E. Notificação espontânea de erros de medicação em hospital universitário pediátrico. Acta Paul Enferm [Internet]. 2015 [cited 2016 Jul 15]; 24(6):766-71. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S0103-21002011000600006
    » http://dx.doi.org/10.1590/S0103-21002011000600006
  • 18
    Paranaguá TTB, Bezerra ALQ, Santos ALM, Silva AEBC. Prevalência e fatores associados aos incidentes relacionados à medicação em pacientes cirúrgicos. Rev Esc Enferm USP [Internet]. 2014 [cited 2016 Jul 15]; 48(1):41-8. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/s0080-623420140000100005
    » http://dx.doi.org/10.1590/s0080-623420140000100005
  • 19
    Silva AEBC, Cassiani SHB. Análise prospectiva de risco do processo de administração de medicamentos anti-infecciosos. Rev Latino-am Enfermagem [Internet]. 2013 [cited 2016 Jul 15]; 21(Spec). Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S0104-11692013000700029
    » http://dx.doi.org/10.1590/S0104-11692013000700029
  • 20
    Lopes BC, Vargas MAO, Azeredo NSG, Behenck A. Erros de medicação realizados pelo técnico de enfermagem na UTI: contextualização da problemática. Enferm Foco [Internet]. 2013 [cited 2016 Jul 15]; 3(1): 16-21. Available from: http://revista.portalcofen.gov.br/index.php/enfermagem/article/view/214/135
    » http://revista.portalcofen.gov.br/index.php/enfermagem/article/view/214/135
  • 21
    Praxedes MFS, Telles Filho PCP. Erros e ações praticadas pela instituição hospitalar no preparo e administração de medicamentos. REME Rev Min Enferm [Internet]. 2011 [cited 2016 Jul 15]; 15(3):406-11. Available from: http://www.dx.doi.org/s1415-27622011000300014
    » http://www.dx.doi.org/s1415-27622011000300014
  • 22
    Shahrokhi A, Ebrahimpour F, Ghodousi A. Factors effective on medication errors: a nursing view. J Res Pharm Pract [Internet]. 2013 [cited 2016 Jul 15]; 2(1):18-23. Available from: http://dx.doi.org/10.4103/2279-042X.114084
    » http://dx.doi.org/10.4103/2279-042X.114084
  • 23
    Valentin A, Schiffinger M, Steyrer J, Huber C, Strunk G. Safety climate reduces medication and dislodgement errors in routine intensive care practice. Intensive Care Med [Internet]. 2013 [cited 2016 Jul 15]; 39: 391-8. Available from: http://dx.doi.org/10.1007/s00134-012-2764-0
    » http://dx.doi.org/10.1007/s00134-012-2764-0
  • 24
    Chang Y, Mark B. Moderating effects of learning climate on the impact of RN staffing on medication errors. Nurs Res [Internet]. 2011 [cited 2016 Jul 15]; 60(1):32-9. Available from: http://dx.doi.org/10.1097/NNR.0b013e3181ff73cc
    » http://dx.doi.org/10.1097/NNR.0b013e3181ff73cc
  • 25
    Hartnell N, MacKinnon N, Sketris I, Fleming M. Identifying, understanding and overcoming barriers to medication error reporting in hospitals: a focus group study. Worldviews Evid Based Nurs [Internet]. 2013 [cited 2016 Jul 15]; 10(2):82-94. Available from: http://dx.doi.org/10.1136/bmjqs-2011-000299
    » http://dx.doi.org/10.1136/bmjqs-2011-000299
  • 26
    West G, Patrician APA, Loan L. Staffing matters - every shift. Am J Nurs [Internet]. 2012 [cited 2016 Jul 15]; 112(12):22-7. Available from: http://dx.doi.org/10.1097/01.NAJ.0000423501.15523.51
    » http://dx.doi.org/10.1097/01.NAJ.0000423501.15523.51
  • 27
    Mattox EA. Strategies for improving patient safety: linking task type to error type. Crit Care Nurs [Internet]. 2012 [cited 2016 Jul 15]; 32(1):52-78. Available from: http://dx.doi.org/10.4037/ccn2012303
    » http://dx.doi.org/10.4037/ccn2012303
  • 28
    Bohomol E. Erros de medicação: estudo descritivo das classes dos medicamentos e medicamentos de alta vigilância. Esc Anna Nery Rev Enferm [Internet]. 2014 [cited 2016 Jul 15]; 18(2):311-6. Available from: http://dx.doi.org/10.5935/1414-8145.20140045
    » http://dx.doi.org/10.5935/1414-8145.20140045
  • 29
    Veloso IR, Telles Filho PCP, Durão AMS. Identificação e análise de erros no preparo de medicamentos em uma unidade pediátrica hospitalar. Rev Gaúcha Enferm [Internet]. 2011 [cited 2016 Jul 15]; 2(1):93-9. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S1983-14472011000100012
    » http://dx.doi.org/10.1590/S1983-14472011000100012
  • 30
    Camerini FG, Silva LD. Segurança do paciente: análise do preparo de medicação intravenosa em hospital da rede sentinela. Texto Contexto Enferm [Internet]. 2011 [cited 2016 Jul 15]; 20(1):41-9. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S0104-07072011000100005
    » http://dx.doi.org/10.1590/S0104-07072011000100005
  • 31
    Silva LD, Camerini FG. Análise da administração de medicamentos intravenosos em hospital da rede sentinela. Texto Contexto Enferm [Internet]. 2012 [cited 2016 Jul 15]; 21(3): 633-41. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S0104-07072012000300019
    » http://dx.doi.org/10.1590/S0104-07072012000300019
  • 32
    Silva AEBC, Reis AMM, Miasso AI, Santos JO, Cassiani SHB. Eventos adversos a medicamentos em um hospital sentinela do Estado de Goiás, Brasil. Rev Latino-am Enferm [Internet]. 2011 [cited 2016 Jul 15]; 19(2):09 telas. Available from: http://www.scielo.br/pdf/rlae/v19n2/pt_21
    » http://www.scielo.br/pdf/rlae/v19n2/pt_21
  • 33
    Ferreira PC, Dantas ALM, Diniz KD, Ribeiro KRB, Machado RC, Tourinho FSV. Evento adverso versus erro de medicação: percepções da equipe de enfermagem atuante em terapia intensiva. Rev Pesqui Cuid Fundam (Online) [Internet]. 2014 [cited 2014 Jul 14]; 6(2):725-34.. Available from: http://www.index-f.com/pesquisa/2014/r6-725.php
    » http://www.index-f.com/pesquisa/2014/r6-725.php
  • 34
    Lawton R, Carruthers S, Gardner P, Wright J, McEachan RR. Identifying the latent failures underpinning medication administration errors: an exploratory study. Health Serv Res [Internet]. 2012 [cited 2016 Jul 15]; 47(4):1437-59. Available from: http://dx.doi.org/10.1111/j.1475-6773.2012.01390.x
    » http://dx.doi.org/10.1111/j.1475-6773.2012.01390.x
  • 35
    Marquet K, Claes N, De Troy E, Kox G, Droogmans M, Schrooten W, et al. One fourth of unplanned transfers to a higher level of care are associated with a highly preventable adverse event: a patient record review in six belgian hospitals. Crit Care Med [Internet]. 2015 [cited 2016 Jul 15]; 43(5): 1053-61. Available from: http://dx.doi.org/10.1097/CCM.0000000000000932
    » http://dx.doi.org/10.1097/CCM.0000000000000932
  • 36
    Roque KE, Melo ECP. Avaliação dos eventos adversos a medicamento. Esc Anna Nery Rev Enferm [Internet]. 2012 [cited 2016 Jul 15]; 16(1): 121-7. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S1414-81452012000100016
    » http://dx.doi.org/10.1590/S1414-81452012000100016
  • 37
    Lorenzini E, Santi JAR, Báo ACP. Segurança do paciente: análise dos incidentes notificados em um hospital do sul do Brasil. Rev Gaúcha Enferm [Internet]. 2014 [cited 2016 Jul 15]; 35(2):121-7. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/1983-1447.2014.02.44370
    » http://dx.doi.org/10.1590/1983-1447.2014.02.44370
  • 38
    Teixeira TCA, Cassiani SHB. Análise de causa raiz de acidentes por quedas e erros de medicação em hospital. Acta Paul Enferm [Internet]. 2014 [cited 2016 Jul 15]; 27(2):100-7. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/1982-0194201400019
    » http://dx.doi.org/10.1590/1982-0194201400019
  • 39
    Rozenfeld S, Giordani F, Coelho S. Eventos adversos a medicamentos em hospital terciário: estudo piloto com rastreadores. Rev Saúde Pública [Internet]. 2013 [cited 2016 Jul 15]; 47(6):1102-11. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S0034-8910.2013047004735
    » http://dx.doi.org/10.1590/S0034-8910.2013047004735
  • 40
    Dalmolin GRS. Erros de medicação no ambiente hospitalar: uma abordagem através da bioética complexa [dissertação]. Porto Alegre (RS): Universidade Federal do Rio Grande do Sul; 2012.
  • 41
    Harada MJCS, Chanes DC, Kusahara DM, Pedreira MLG. Segurança na administração de medicamentos em Pediatria. Acta Paul Enferm [Internet]. 2012 [cited 2016 Jul 15]; 25(4):639-42. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S0103-21002012000400025
    » http://dx.doi.org/10.1590/S0103-21002012000400025
  • 42
    Lemos NRF, Silva VR, Martinez MR. Fatores que predispõem à distração da equipe de enfermagem durante o preparo e a administração de medicamentos. Rev Min Enferm [Internet]. 2012 [cited 2016 Jul 15]; 16(2):201-7. http://www.dx.doi.org/S1415-27622012000200008
    » .dx.doi.org/S1415-27622012000200008
  • 43
    Pichler RF, Garcia LJ, Seitz EM, Merino GSAD, Gontijo LA, Merin EAD. Erros de medicação: análise ergonômica de utensílios da sala de medicação em ambiente hospitalar. Cad Saúde Coletiva [Internet]. 2014 [cited 2016 Jul 15]; 22(4):365-71. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/1414-462x201400040004
    » http://dx.doi.org/10.1590/1414-462x201400040004
  • 44
    Lopes DMA, Néri EDR, Madeira LS, Souza Neto PJ, Lélis ARA, Souza TR, et al. Análise da rotulagem de medicamentos semelhantes: potenciais erros de medicação. Rev Assoc Med Bras [Internet]. 2012 [cited 2016 Jul 15]; 58(1): 95-103. Available from: http://www.scielo.br/pdf/ramb/v58n1/v58n1a21.pdf
    » http://www.scielo.br/pdf/ramb/v58n1/v58n1a21.pdf
  • 45
    Keers RN, Williams SD, Cooke J, Ashcroft DM. Causes of medication administration errors in hospitals: a systematic review of quantitative and qualitative evidence. Drug Saf [Internet]. 2013 [cited 2016 Jul 15]; 36(11):1045-67. Available from: http://dx.doi.org/10.1007/s40264-013-0090-2
    » http://dx.doi.org/10.1007/s40264-013-0090-2
  • 46
    Lorenzetti J. “PRAXIS”: tecnologia de gestão de unidades de internação Hospitalares [tese]. Florianópolis (SC): Universidade Federal de Santa Catarina, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem; 2013.
  • 47
    Martins TSS, Silvino ZR, Silva LR. Eventos adversos na terapia farmacológica pediátrica: revisão integrativa da literatura. Rev Bras Enferm. 2011 Jul-Ago [cited 2016 Jul 15]; 64(4):745-50. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S0034-71672011000400018
    » http://dx.doi.org/10.1590/S0034-71672011000400018
  • 48
    Luzia MF, Almeida MA, Lucena AF. Mapeamento de cuidados de enfermagem para pacientes com risco de quedas na Nursing Interventions Classification. Rev Esc Enferm USP [online]. 2014 Ago [cited 2015 Jul. 2015]; 48 (4):632-40. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S008062342014000400632&lng=en&nrm=iso.
    » http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S008062342014000400632&lng=en&nrm=iso.
  • 49
    Vazin A, Delfani S. Medication errors in an internal intensive care unit of a large teaching hospital: a direct observation study. Acta Med Iran. 2012; [cited 2015 Jul. 2015]. 50(6):425-32. Avaliable from: http://acta.tums.ac.ir/index.php/acta/article/view/3924/3899
    » http://acta.tums.ac.ir/index.php/acta/article/view/3924/3899
  • 50
    Smeulers M, Verweij L, Maaskant JM, Boer M, Krediet CT, Nieveen van Dijkum EJ, et al. Quality indicators for safe medication preparation and administration: a systematic review. PLos ONE. 2015 Apr [cited 2016 Jul 15]; 10(4):e0122695. Available from: http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0122695
    » http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0122695
  • 51
    Ferreira MMM, Alves FS, Jacobina FMB. O profissional de enfermagem e a administração segura de medicamentos. Rev Enferm Contemp. 2014 Jun [cited 2016 Jul 15]; 3(1):61-9. 2014. Available from: http://dx.doi.org/10.17267/2317-3378rec.v3i1.208
    » from: http://dx.doi.org/10.17267/2317-3378rec.v3i1.208
  • 52
    Ministério da Saúde (BR). Documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2014.
  • 53
    Gomes ATL, Assis IMS, Silva MF, Costa IKF, Feijão AR, Santos VEP. Erros na administração de medicamentos: evidências e Implicações na segurança do paciente. Cogitare Enferm. 2016 Jul/set; [cited 2016 Jul 15]; 21(3):01-11. Avaliable from: http://revistas.ufpr.br/cogitare/article/view/44472/pdf
    » http://revistas.ufpr.br/cogitare/article/view/44472/pdf
  • 1
    Apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes).

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    2017

Histórico

  • Recebido
    28 Abr 2016
  • Aceito
    03 Fev 2017
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