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Texto & Contexto - Enfermagem

Print version ISSN 0104-0707On-line version ISSN 1980-265X

Texto contexto - enferm. vol.28  Florianópolis  2019  Epub July 10, 2019

http://dx.doi.org/10.1590/1980-265x-tce-2017-0480 

ARTIGO ORIGINAL

RESPONSIVIDADE DO ACOLHIMENTO COM CLASIFICAÇÃO DE RISCO: AVALIAÇÃO DOS USUÁRIOS EM UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO

Patrícia Madalena Vieira Hermida1 

Eliane Regina Pereira do Nascimento1 

Maria Elena Echevarría-Guanilo1 
http://orcid.org/0000-0003-0505-9258

Dagmar Willamovius Vituri2 

Sabrina Regina Martins3 
http://orcid.org/0000-0003-0846-5227

Sarah Soares Barbosa3 

1Universidade Federal de Santa Catarina, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem. Florianópolis, Santa Catarina, Brasil.

2 Universidade Estadual de Londrina, Hospital Universitário. Londrina, Paraná, Brasil.

3Universidade Federal de Santa Catarina, Curso de Graduação em Enfermagem. Florianópolis, Santa Catarina, Brasil.

RESUMO

Objetivos:

avaliar, com os usuários, a responsividade do acolhimento com classificação de risco em uma unidade de pronto atendimento e analisar a associação entre as variáveis sociodemográficas e de atendimento com a avaliação da responsividade.

Método:

estudo de abordagem quantitativa, correlacional, desenvolvido em uma unidade de pronto atendimento de Santa Catarina (Brasil) com 459 usuários. Aplicado questionário validado, com 25 questões avaliadas por escala Likert e organizadas nos domínios: dignidade, comunicação, agilidade, suporte social e instalações. Os dados foram organizados e processados com o software Epi Info e o OpenEpi, sendo aplicada estatística descritiva e teste qui-quadrado.

Resultados:

os domínios que se destacaram com boa responsividade foram dignidade (97,8%), comunicação (93,9%) e instalações (91,1%). A agilidade obteve o menor percentual (56,6%). A média geral de boa responsividade do acolhimento com Classificação de Risco foi 82,1%. Houve diferença estatística significativa das características de perfil dos usuários (sexo, idade, estado civil e escolaridade) e do número de vezes que o usuário foi atendido no serviço com a boa responsividade.

Conclusão:

o acolhimento com classificação de risco apresentou boa responsividade, entretanto, há necessidade de melhorias, especialmente relacionadas à agilidade do atendimento. A avaliação da responsividade pelos usuários está associada às variáveis sociodemográficas e de atendimento.

DESCRITORES: Pesquisa sobre serviços de saúde; Serviços médicos de emergência; Enfermagem; Enfermagem em emergência; Acolhimento; Triagem; Qualidade da assistência à saúde; Satisfação do paciente

INTRODUÇÃO

A avaliação de serviços pelos usuários se tornou popular na Europa e nos Estados Unidos a partir de 1980, em geral por meio de surveys.1 Em relação aos estudos de avaliação dos serviços de saúde, estes ganharam maior enfoque na América Latina nos últimos anos, sendo necessárias novas pesquisas que visem avaliar os serviços para conhecer o processo de trabalho e o funcionamento dos mesmos, compreendendo suas necessidades sob o olhar dos diferentes sujeitos envolvidos,2incluindo os usuários. Nesse sentido, a responsividade dos serviços de saúde é uma das abordagens da avaliação que deve ser investigada.

A responsividade (responsiveness), definida pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como aspectos não médicos do cuidado, é um dos objetivos intrínsecos dos sistemas de saúde desde o início do século XXI,3-4quando esforços passaram a ser implementados para medi-la e para verificar os fatores que a afetam.4 De acordo com a OMS, a responsividade se refere a quão bem as expectativas legítimas da população estão sendo atendidas, entendendo-se estas como os elementos que não estão diretamente ligados ao estado de saúde do indivíduo, mas que afetam a sua relação com os serviços e os profissionais, como o respeito no atendimento e a maior agilidade deste, com o menor tempo de espera possível.1

Desse modo, o conceito de responsividade compreende dois aspectos principais: o respeito pelas pessoas - dimensão ética que permeia a interação das pessoas com o sistema de saúde; e, a orientação para o cliente - relacionada à satisfação do usuário com componentes não diretamente ligados ao cuidado à saúde. O primeiro aspecto inclui os elementos dignidade, confidencialidade, autonomia e comunicação, enquanto o segundo, constitui-se pela agilidade no atendimento, suporte social, instalações e escolha do prestador de cuidados.5

No âmbito internacional, vários estudos são publicados sobre a responsividade dos serviços de saúde em diferentes contextos e cenários.3-4,6Mas, em países de baixa e média renda, muitos desses, em desenvolvimento, pouca atenção tem sido concedida à temática, sendo necessário, que avaliem seus sistemas de saúde em termos de responsividade.6

No Brasil são raros os estudos1,7-10sobre a responsividade. E nas publicações nacionais e internacionais não foi identificada pesquisa voltada à avaliação da responsividade dos serviços de saúde de urgência e emergência, desde a proposta lançada pela OMS em 2000, fatos que justificam a realização deste estudo no cenário da atenção às urgências no país, mais especificamente em Unidade de Pronto Atendimento (UPA), por ser este um cenário ainda recente de cuidado da pessoa em condição aguda de saúde, e que constitui a Rede de Atenção às Urgências (RUE).

Considerando-se a responsividade uma forma de medir a qualidade do atendimento, bem como a humanização da assistência à saúde,11 julga-se coerente utilizar a abordagem da responsividade como paradigma de avaliação do Acolhimento com Classificação de Risco (ACCR) pelos usuários da UPA. Proposto em 2003, pela Política Nacional de Humanização (PNH), o ACCR é uma estratégica de atendimento à população implantada nas portas de entrada do sistema de saúde brasileiro, que objetiva a humanização na assistência à saúde mediante a escuta qualificada.12

Assim, a Política Nacional de Atenção às Urgências (PNAU) prevê que os usuários sejam acolhidos pelos serviços de urgência e emergência por meio do ACCR, o que contempla a classificação de risco e a intervenção adequada e necessária aos diferentes agravos, sendo ele um dos requisitos dos pontos de atenção da RUE.13 Destaca-se que o ACCR se diferencia da triagem, pois se caracteriza por uma ação inclusiva que não se esgota na etapa da recepção do usuário, mas deve ocorrer em todos os locais e momentos do atendimento no serviço de saúde, deixando de ser um ato isolado para ser, nessa perspectiva mais ampliada, um dispositivo de acionamento de redes internas, externas e multidisciplinares, comprometidas com as respostas às necessidades dos usuários dos serviços de urgência.12

Diante do exposto e considerando a necessidade de pesquisas quantitativas de avaliação dos usuários sobre o ACCR,14bem como a lacuna de conhecimento sobre a avaliação dos serviços de emergência na perspectiva de usuários,15 em especial nas UPA, este estudo teve como objetivos avaliar, com os usuários, a responsividade do acolhimento com classificação de risco em uma unidade de pronto atendimento e analisar a associação entre as variáveis sociodemográficas e de atendimento com a avaliação da responsividade.

Além de ampliar a produção do conhecimento sobre a temática, há a expectativa de que esta investigação possa contribuir para a melhoria do atendimento à saúde da população na UPA, bem como estimular o desenvolvimento de novas pesquisas acerca do tema.

MÉTODO

Estudo de abordagem quantitativa, correlacional, desenvolvido em uma UPA de Santa Catarina (Brasil). Adotou-se como critérios para escolha da Unidade o tempo de funcionamento mínimo de dois anos, devido à experiência consolidada de implantação do ACCR, e à qualificação da UPA, mediante Portaria Ministerial.

A amostra dos usuários foi calculada, considerando-se o número de atendimentos realizados na UPA, no período de um ano (01 de fevereiro de 2014 a 31 de janeiro de 2015), que correspondeu a 80.016 atendimentos. Adotou-se o intervalo de confiança (IC) de 95%, precisão da estimativa de 50±5% e perda amostral de 20%. Para calcular o tamanho amostral foi utilizado o SEstatNet © 1999-2013. Assim, a amostra se constituiu por um total de 459 usuários atendidos pelo ACCR.

Para a seleção dos participantes, optou-se por uma amostragem não probabilística, do tipo por conveniência. Foram considerados como critérios de inclusão os usuários com idade ≥18 anos, admitidos na UPA e que receberam atendimento: pela equipe da recepção; pelo enfermeiro, na classificação de risco; pelo médico, na consulta; e também pela equipe técnica de enfermagem, na administração de medicamentos. Foram excluídos os usuários que apresentaram dificuldade de comunicação e/ou incoerência nas informações ao responder sobre a caracterização sociodemográfica.

Os dados foram obtidos no período de 30 de junho de 2015 a 10 de agosto de 2016, pela pesquisadora, três discentes de graduação (bolsistas do Programa Institucional de Bolsa de Iniciação Científica - PIBIC) e uma doutoranda da área de enfermagem, treinadas pela pesquisadora e acompanhadas pela mesma durante as primeiras coletas realizadas. Coletaram-se os dados por meio de um questionário que trata da responsividade do ACCR, elaborado a partir de modelos já existentes16-17e validado em três etapas (primeira avaliação pelos juízes e segunda e terceira avaliação semântica com os usuários da UPA).18

O questionário utilizado se constituiu de duas partes: identificação do usuário; e, dados sobre a avaliação da responsividade do ACCR. As variáveis de identificação do usuário foram: data de nascimento; idade; sexo; raça/cor; estado civil; grau de escolaridade; procedência; e, “Você está sendo atendido pelo Acolhimento com Classificação de Risco (ACCR) pela primeira vez?”. A avaliação da responsividade do ACCR foi composta por 25 questões organizadas em cinco domínios: dignidade (cinco questões - 1 a 5); comunicação (cinco questões - 6 a 10); agilidade (quatro questões - 11 a 14); suporte social (duas questões - 15 e 16); e, instalações (nove questões - 17 a 25).

Os domínios foram definidos como: dignidade - garantia do paciente ser bem recebido e tratado com respeito e consideração no serviço de saúde; comunicação - garantia de sinalização adequada sobre os setores tanto por meio de pessoal como de placas informativas; canais para ouvidoria dos usuários e a facilidade para conseguir informações sobre documentação, procedimentos, exames, entre outros; agilidade - garantia de cuidados rápidos em emergências e um tempo curto de espera por consultas e tratamento;5 suporte social - garantia de acesso do usuário à sua rede de suporte social (família e amigos) durante o cuidado prestado pelo serviço de saúde;19 e, instalações - garantia de um lugar de atendimento limpo e confortável para os pacientes.5 Esses domínios são classificados em duas dimensões: respeito pelas pessoas (dignidade e comunicação) e orientação para o cliente (agilidade, suporte social e instalações).19

Com base na avaliação da responsividade proposta pela OMS,17 cada questão foi avaliada por meio de uma escala Likert, sendo atribuído para cada questão um dos valores padronizados no formato de uma escala ordinal: nunca (1 ponto); raramente (2 pontos); quase sempre (3 pontos); e, sempre (4 pontos). Os domínios comunicação e instalações admitiram as medidas: muito ruim (1 ponto); ruim (2 pontos); bom/boa (3 pontos); e, muito bom/muito boa (4 pontos). Para os domínios dignidade, suporte social e instalações também se oportunizou a medida: não se aplica (5 pontos), assinalada quando o usuário não conseguia avaliar a questão por falta de observação.

Desse modo, considerando o número de questões dos domínios, a pontuação mínima e máxima possível para cada domínio variou de: 5 a 20 pontos para os domínios dignidade e comunicação; 4 a 16 pontos para o domínio agilidade; 2 a 8 pontos para o suporte social; e, 9 a 36 pontos para o domínio instalações. A pontuação global do questionário poderia variar de 25 a 100 pontos, sendo que quanto maior o valor, maior a responsividade do ACCR.

A coleta de dados com os usuários, por meio de entrevista, ocorreu em todos os dias úteis da semana e turnos (manhã/tarde/noite). Após o atendimento médico, o usuário já com a prescrição do medicamento, era informado sobre o estudo e, em seguida, convidado a participar do mesmo assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), e respondendo ao questionário de caracterização dos participantes e de avaliação da responsividade. Os dados foram coletados enquanto os usuários recebiam o(s) medicamento(s) ou ao término deste(s), na sala de medicações, de observação ou no corredor próximo aos consultórios, onde aguardavam reavaliação médica. Todos os participantes receberam orientações sobre o estudo e assinaram o TCLE.

A organização e o processamento dos dados ocorreram no software Epi Info versão 3.5.2, utilizando-se estatística descritiva (frequências absoluta e relativa, média, mediana e desvio padrão). O tratamento dos dados se baseou ainda na proposta de análise apresentada no estudo de avaliação da responsividade da OMS,20 adotada também por outros pesquisadores.4,11,21-24Assim, as respostas das questões e respectivos domínios foram dicotomizadas em “fraca responsividade” (poor responsiveness) e “boa responsividade” (good responsiveness), sendo esta última definida como o percentual de usuários que responderam: quase sempre (3 pontos) e sempre (4 pontos); ou, boa (3 pontos) e muito boa (4 pontos). Adotou-se no estudo que a “fraca responsividade” corresponde ao percentual de usuários que atribuíram às respostas: nunca (1 ponto) e raramente (2 pontos); ou, muito ruim (1 ponto) e ruim (2 pontos). A resposta “não se aplica” (5 pontos) não foi considerada nos cálculos, uma vez que os usuários que optaram pela mesma não expressaram a sua opinião acerca da responsividade.

Em cada domínio a média dos percentuais das respectivas questões representa a responsividade do mesmo. Para obter essa média foram somados os percentuais de boa e de fraca responsividade correspondentes às questões do domínio, e o resultado foi dividido pelo número de questões deste. Assim, foram obtidos os melhores e os piores desempenhos (performances) de boa e de fraca responsividade entre os domínios.

Para verificar a relação entre a boa e fraca responsividade com as variáveis do perfil sociodemográfico, sexo (masculino e feminino), faixa etária (<60 e ≥60 anos), escolaridade (<12 anos de estudo e nível de educação superior), estado civil (com companheiro e sem companheiro) e número de atendimento na UPA (primeiro atendimento e mais) foi utilizado o teste qui-quadrado (χ2), sendo adotado p<0,05 como valor significante. Para a análise foram utilizados o Software Epi InfoTM e o OpenEpi versão eletrônica 3.01.

RESULTADOS

Foram entrevistados 459 usuários, destes, a maioria eram mulheres (n=272; 59,3%), com escolaridade inferior a 12 anos de estudo (n=403; 87,8%) e procedentes do município de Biguaçu (n=361; 78,6%). Predominaram os usuários casados ou em união estável, ou seja, com companheiro (n=231; 50,3%), e com idade inferior a 60 anos (n=362; 78,9%), sendo a idade mediana 41 anos (DP=17,5). A maior parte referiu que não se tratava do primeiro atendimento na UPA (n=376; 81,9%).

Referente à avaliação da responsividade do ACCR, no domínio Dignidade a resposta “sempre” (4 pontos) foi atribuída pela grande maioria dos usuários para todas as suas questões, destacando-se a “Privacidade no exame físico pelo enfermeiro” com o maior percentual de usuários (96,1%) (Tabela 1).

Tabela 1 - Avaliação dos usuários quanto aos domínios Dignidade, Agilidade e Suporte Social. Florianópolis, SC, Brasil, 2016. (n=459) 

Dimensões Domínios nunca raramente quase sempre sempre não se aplica
n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)
Respeito pelas pessoas Dignidade
Tratado com respeito pelo enfermeiro no ACCR* 2 (0,4) 7 (1,5) 23 (5,0) 427 (93,0) -
Tratado com respeito pelos outros profissionais 2 (0,4) 12 (2,6) 58 (12,6) 387 (84,3) -
Teve oportunidade de falar à vontade sobre seu problema 4 (0,9) 16 (3,5) 29 (6,3) 410 (89,3) -
Privacidade no exame físico pelo enfermeiro - 1 (0,2) 15 (3,3) 441 (96,1) 2 (0,4)
Privacidade no exame físico pelo médico - 7 (1,5) 29 (6,3) 420 (91,5) 3 (0,7)
Orientação para o cliente Agilidade
Tempo de espera adequado para o ACCR* com o enfermeiro 68 (14,8) 78 (17,0) 111 (24,2) 202 (44,0) -
Informado sobre o tempo de espera 392 (85,4) 13 (2,8) 17 (3,7) 37 (8,1) -
Tempo de espera adequado para atendimento médico 100 (21,8) 113 (24,6) 97 (21,1) 149 (32,5) -
Tempo de espera adequado para receber o medicamento 13 (2,8) 20 (4,4) 83 (18,1) 343 (74,7) -
Suporte Social
Teve oportunidade de um acompanhante 24 (5,2) 24 (5,2) 19 (4,1) 127 (27,7) 265 (57,7)
Teve oportunidade de apoio de amigos/família 8 (1,7) 10 (2,2) 8 (1,7) 28 (6,1) 405 (88,2)

* ACCR: Acolhimento com Classificação de Risco.

Em relação ao domínio Agilidade, a resposta “nunca” (1 ponto) obteve o percentual mais elevado (85,4%), atribuída quando questionado se o usuário fora “Informado sobre o tempo de espera”. No domínio Suporte Social, a resposta “não se aplica” (5 pontos) foi a opção da maioria dos usuários (57,7% e 88,2%), o que indica que estes não precisaram de apoio social (Tabela 1).

Cabe registrar que, embora os domínios Dignidade e Comunicação constituam a mesma dimensão (respeito pelas pessoas), os achados do primeiro são apresentados na Tabela 1, e os do segundo, na Tabela 2, haja vista possuírem padrão de resposta distinto. Na Tabela 1 as possibilidades de resposta são: nunca, raramente, quase sempre, sempre e não se aplica, enquanto na Tabela 2: muito ruim, ruim, boa/bom, muito boa/muito bom e não se aplica. Pelo mesmo motivo os resultados referentes ao domínio Agilidade foram apresentados na Tabela 1 e os que se referem ao Suporte Social e às Instalações, na Tabela 2.

Tabela 2 - Avaliação dos usuários em relação aos domínios Comunicação e Instalações. Florianópolis, SC, Brasil, 2016. (n=459) 

Dimensões Domínios muito ruim ruim boa/bom muito boa/muito bom não se aplica
n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)
Respeito pelas pessoas Comunicação
Comunicação do enfermeiro 3 (0,7) 8 (1,7) 231 (50,3) 217 (47,3) -
Comunicação dos outros profissionais 4 (0,9) 22 (4,8) 206 (44,9) 227 (49,5) -
Informações claras e fáceis de entender 11 (2,4) 21 (4,6) 168 (36,6) 259 (56,4) -
Localização e identificação das salas 2 (0,4) 20 (4,4) 161 (35,1) 276 (60,1) -
Para conseguir informações 17 (3,7) 31 (6,8) 146 (31,8) 265 (57,7) -
Orientação para o cliente Instalações
Limpeza da sala de espera 5 (1,1) 40 (8,7) 219 (47,7) 143 (31,2) 52 (11,3)
Conforto da sala de espera 21 (4,6) 71 (15,5) 259 (56,4) 99 (21,6) 9 (2,0)
Limpeza dos banheiros 18 (3,9) 35 (7,6) 126 (27,5) 121 (26,4) 159 (34,6)
Limpeza consultório de enfermagem 1 (0,2) 5 (1,1) 164 (35,7) 186 (40,5) 103 (22,4)
Conforto consultório de enfermagem 4 (0,9) 12 (2,6) 235 (51,2) 168 (36,6) 40 (8,7)
Limpeza do consultório médico 3 (0,7) 5 (1,1) 163 (35,5) 221 (48,1) 67 (14,6)
Conforto do consultório médico 5 (1,1) 12 (2,6) 195 (42,5) 213 (46,4) 34 (7,4)
Limpeza da sala para coleta de exames 1 (0,2) 11 (2,4) 63 (13,7) 78 (17,0) 306 (66,7)
Conforto da sala para coleta de exames 2 (0,4) 16 (3,5) 64 (13,9) 76 (16,6) 301 (65,6)

No domínio Comunicação, predominou a resposta “muito boa/muito bom” (4 pontos), representada pelo maior percentual (60,1%) de usuários, no que se refere à “Localização e identificação das salas”. Quanto ao domínio Instalações, destacou-se a resposta “boa/bom” (3 pontos), atribuída por 56,4% e 51,2% dos usuários, relacionada ao “Conforto da sala de espera” e ao “Conforto do consultório de enfermagem”, respectivamente. Cabe registrar que a limpeza e o conforto da sala para a coleta de exames foram avaliados pela maioria dos usuários (66,7% e 65,6%) como “não se aplica” (5 pontos), em geral porque não haviam coletado exames na UPA (Tabela 2).

A “Privacidade no exame físico pelo enfermeiro”, do domínio Dignidade, obteve o maior percentual de responsividade (99,8%), enquanto que o menor percentual (11,8%) foi identificado quando questionado se o usuário foi “Informado sobre o tempo de espera”, no domínio Agilidade (Tabela 3).

Tabela 3 - Responsividade do Acolhimento com Classificação de Risco segundo os domínios Dignidade, Comunicação, Agilidade, Suporte Social e Instalações. Florianópolis, SC, Brasil, 2016. (n=459) 

Dimensões Domínios Responsividade
Fraca Boa
n (%) n (%)
Respeito pelas pessoas Dignidade 51 (2,2)† 2239 (97,8)†
Tratado com respeito pelo enfermeiro no ACCR* 9 (2,0) 450 (98,0)
Tratado com respeito pelos outros profissionais 14 (3,0) 445 (97,0)
Teve oportunidade de falar à vontade sobre seu problema 20 (4,4) 439 (95,6)
Privacidade no exame físico pelo enfermeiro 1 (0,2) 456 (99,8)
Privacidade no exame físico pelo médico 7 (1,5) 449 (98,5)
Comunicação 139 (6,1)† 2156 (93,9)†
Comunicação do enfermeiro 11 (2,4) 448 (97,6)
Comunicação dos outros profissionais 26 (5,7) 433 (94,3)
Informações claras e fáceis de entender 32 (7,0) 427 (93,0)
Localização e identificação das salas 22 (4,8) 437 (95,2)
Para conseguir informações 48 (10,5) 411 (89,5)
Orientação para o cliente Agilidade 797 (43,4)† 1039 (56,6)†
Tempo de espera adequado para o ACCR* com o enfermeiro 146 (31,8) 313 (68,2)
Informado sobre o tempo de espera 405 (88,2) 54 (11,8)
Tempo de espera adequado para atendimento médico 213 (46,4) 246 (53,6)
Tempo de espera adequado para receber o medicamento 33 (7,2) 426 (92,8)
Suporte Social 66 (29,0)† 182 (71,0)†
Teve oportunidade de um acompanhante 48 (24,7) 146 (75,3)
Teve oportunidade de apoio de amigos/família 18 (33,3) 36 (66,7)
Instalações 267 (8,9)† 2793 (91,1)†
Limpeza da sala de espera 45 (11,1) 362 (88,9)
Conforto da sala de espera 92 (20,4) 358 (79,6)
Limpeza dos banheiros 53 (17,7) 247 (82,3)
Limpeza consultório de enfermagem 6 (1,7) 350 (98,3)
Conforto consultório de enfermagem 16 (3,8) 403 (96,2)
Limpeza do consultório médico 8 (2,0) 384 (98,0)
Conforto do consultório médico 17 (4,0) 408 (96,0)
Limpeza da sala para coleta de exames 12 (7,8) 141 (92,2)
Conforto da sala para coleta de exames 18 (11,4) 140 (88,6)
Responsividade Geral (média) 1320 (17,9)† 8409 (82,1)†

*ACCR: Acolhimento com Classificação de Risco; †Percentual médio referente ao domínio.

A melhor e a pior performance de responsividade do ACCR foram atribuídas à Dignidade (97,8%) e à Agilidade (56,6%), respectivamente. Todos os domínios apresentaram uma média de boa responsividade acima de 50%, ou seja, a maioria dos usuários avaliou que o ACCR na UPA tem uma boa responsividade (média geral = 82,1%) (Tabela 3).

Quando analisados os domínios de responsividade, segundo variáveis sociodemográficas e de atendimento na UPA, foram identificadas diferenças estatisticamente significativas entre as variáveis: sexo e os domínios Dignidade (0,0120), Comunicação (0,00001), Agilidade (0,0115) e Instalações (0,0001); faixa etária e os domínios Comunicação (0,0000001), Agilidade (<0,0000001) e Instalações (<0,0000001); estado civil e os domínios Dignidade (0,0301) e Agilidade (0,018); escolaridade e os domínios Comunicação (0,0111) e Instalações (0,0237); e, número de vezes que o paciente foi atendido na UPA (primeira vez ou não) e os domínios Agilidade no atendimento (0,0001) e Instalações (0,0223). Nenhuma variável apresentou significância estatística com o domínio Suporte Social (Tabela 4).

Tabela 4 - Características sociodemográficas e de atendimento dos usuários segundo a responsividade dos domínios avaliados. Florianópolis, SC, Brasil, 2016. (n=459) 

Variáveis Dignidade Comunicação Agilidade Suporte social Instalações
F*(n) B*(n) p† F*(n) B*(n) p† F*(n) B*(n) p† F*(n) B*(n) p† F*(n) B*(n) p†
Sexo
Masculino 13 918 0,0120¶ 34 901 0,00001** 301 447 0,0115¶ 23 64 NS§ 82 1179 0,0001**
Feminino 38 1321 105 1255 496 592 43 118 185 1614
Faixa etária (anos)
<60 47 1758 131 1679 0,0000001** 681 767 <0,0000001** 31 54 246 2153 <0,0000001**
≥60 4 481 8 477 116 272 2 37 21 640
Estado civil||
Com companheiro 19 1134 0,0301¶ 65 1090 NS§ 379 545 0,018¶ 34 99 NS§ 137 1408 NS§
Sem companheiro 32 1105 74 1066 418 494 32 83 130 1385
Escolaridade††
<12 anos 49 1963 113 1902 0,0111¶ 706 906 NS§ 56 159 NS§ 224 2463 0,0237¶
Nível superior 2 276 26 254 91 133 10 23 43 330
Primeiro atendimento
Sim 5 406 NS§ 24 398 NS§ 115 217 0,0001** 2 31 33 476 0,0223¶
Não 46 1833 115 1758 682 822 64 151 234 2317

*F=Fraca responsividade; B=Boa responsividade; †χ2 (Mid-P exact); ‡χ2 prejudicado por número baixo (<5); §NS: não significativo; ||Com companheiro=casado e união estável; Sem companheiro=solteiro, separado, divorciado e viúvo; ¶p<0,05; **p<0,001; ††<12anos=sem instrução, ensino fundamental e médio completo e incompleto; Nível superior = ensino superior incompleto, completo e pós-graduação.

DISCUSSÃO

Os resultados mostram que a avaliação dos usuários para os domínios relativos ao respeito pelas pessoas, que inclui ser tratado com dignidade e ter boa comunicação com os profissionais no ACCR, foi mais positiva do que para os domínios relacionados à orientação para o cliente, que se referem à agilidade do atendimento, ao suporte social recebido durante o cuidado e às instalações do serviço. Esses resultados indicam qualificação ética e humanização no atendimento aos usuários, o que condiz com a proposta do ACCR da PNH.12 O cuidado realizado com competência técnica e relacional pelos profissionais no atendimento às necessidades do usuário pode garantir qualidade e eficácia na assistência prestada.25

Os dados do presente estudo evidenciaram a necessidade de melhorias na infraestrutura do serviço, a exemplo de uma ambiência mais acolhedora (limpeza e conforto), mas, sobretudo, na orientação ao usuário acerca do tempo de espera para o atendimento médico, uma vez que este aspecto obteve a avaliação mais negativa na pesquisa. O aumento no número de profissionais também pode agilizar o atendimento, diminuindo o tempo de espera.

A esse respeito, os profissionais da UPA que realizam o ACCR precisam informar o usuário em relação ao processo de classificação de risco e ao tempo de espera de acordo com seu quadro clínico, o que contribui para a satisfação do usuário e de sua família,26 fazendo com que se sintam menos ansiosos e mais seguros.14 Essas informações constituem a diretriz do Ministério da Saúde relacionada ao ACCR, que determina que nos serviços de urgência o tempo provável de espera seja informado ao usuário sem risco imediato e a seus familiares.12

Como o tempo de espera não depende apenas da classificação do usuário, mas também do número de profissionais em atuação no serviço, isso torna o atendimento lento, especialmente quando surgem situações de emergência, nas quais há uma maior concentração da equipe26 em detrimento dos demais casos.

A responsividade do ACCR na UPA evidenciou semelhanças e diferenças com outras pesquisas em contextos distintos. Diferentemente de estudos internacionais,4,21-23os domínios foram avaliados com boa responsividade pela maioria dos usuários, contudo, sinalizaram a necessidade de melhorias, tais como adequações no mobiliário para proporcionar conforto aos usuários e acompanhantes.

Nesta pesquisa a dignidade e a comunicação ocuparam as duas primeiras posições no ranking das performances de responsividade, resultado que pouco se diferencia do identificado em estudos iranianos, nos quais a segunda melhor performance foi atribuída a um desses domínios.4,22-23Na Nigéria, o resultado revelou maior divergência, uma vez que a dignidade e a comunicação representaram a terceira e quarta melhores performances.27

No Brasil, estudos desenvolvidos na Estratégia Saúde da Família (ESF)8 e em uma unidade de referência ambulatorial do SUS,10 revelaram que os domínios dignidade e comunicação também estão entre os três melhores avaliados pelos usuários. Em unidades assistenciais da Fundação Oswaldo Cruz, os achados sobre a dignidade foram negativos, sendo a privacidade o aspecto da responsividade que apontou maior falha nos serviços.1

No Irã, atribuiu-se performance mais negativa ao domínio instalações,4 divergindo dos dados encontrados no presente estudo. Ainda, na Nigéria e África do Sul, a agilidade foi considerada uma das áreas prioritárias de intervenção para melhoria da responsividade dos serviços de saúde, devido ao seu baixo desempenho nos estudos de avaliação.6,28

No âmbito nacional, pesquisa sobre a responsividade na ESF revelou dentre os domínios mal avaliados pelos usuários, a agilidade no atendimento e as instalações.8 Em contexto similar, a avaliação em relação às instalações foi negativa, por estas se apresentarem inadequadas e pouco resolutivas aos desejos e expectativas da população.9 Nas unidades da Fundação Oswaldo Cruz, o tempo de espera para o atendimento (domínio agilidade) e a limpeza (domínio instalações) também tiveram avaliações negativas. A demora em ser atendido motivou reclamação entre os usuários, que consideram esperar um tempo superior ao tolerável para o atendimento.1 Em uma unidade ambulatorial de referência das regiões norte e nordeste do país, o atendimento rápido obteve o resultado mais negativo na avaliação dos usuários.10

Apesar da boa responsividade do domínio agilidade, identificada no presente estudo, a pior performance atribuída ao mesmo mostra que ele deve receber especial atenção na busca por melhoria da responsividade na UPA, o que pode exigir adequações no sistema de referência e contrarreferência, pois o tempo de espera pode ser diminuído a depender do fluxo dos usuários que procuram pelo serviço. Outra investigação aponta que a busca por atenção imediata, não caracterizada como demanda urgente, aliada à falta de material, às características de estrutura física das Unidades e de recursos humanos, prejudica a agilidade dos atendimentos na UPA.29 Nesse sentido, o ACCR teria uma importante contribuição ao orientar os usuários em relação aos níveis de atenção do sistema de saúde e, consequentemente, direcioná-los ao serviço mais adequado para a sua condição.26

Os achados referentes ao domínio suporte social também merecem reflexão, uma vez que a sua performance pode estar relacionada às restrições da UPA que, formalmente, permite acompanhante apenas às pessoas com deficiência, idosas e de menor idade. Outro fator que influencia negativamente em relação ao desempenho desse domínio é a falta de oportunidade do usuário de receber, durante o seu atendimento, o apoio de amigos e/ou familiares, principalmente em relação à alimentação, já que, conforme previsto na PNAU, por se tratar de um serviço em que o usuário deve permanecer por tempo limitado (24 horas), não fornece alimentação. A respeito, estudo que envolveu o atendimento pelo ACCR corrobora que os usuários deveriam ter suas necessidades básicas atendidas e o direito a um acompanhante nas situações de espera prolongada por atendimento.30

Embora os resultados retratem a realidade de uma UPA da região de Santa Catarina, assemelham-se aos de outros estudos desenvolvidos no Brasil8 ou em outros países,6,22,28nos quais dignidade e agilidade são domínios avaliados dentre os melhores e os piores, respectivamente.

Na avaliação da responsividade de um sistema de saúde é relevante conhecer as diferenças sistemáticas existentes entre os diferentes subgrupos da população. Considera-se importante saber, por exemplo, se a responsividade é percebida de forma diferente, ou não, entre as mulheres, os mais idosos (60 anos e mais), as pessoas com menor renda e indivíduos com menor nível de educação (até 12 anos) em relação a outros.24

Nesse sentido, os resultados de associação entre perfil sociodemográfico dos usuários e a avaliação da responsividade da UPA estão em consonância com estudos internacionais,6,31mas também há divergências.4,28,32Na Nigéria, foi identificada associação entre o sexo e os domínios dignidade e agilidade, sendo a avaliação positiva mais expressiva entre os homens do que entre as mulheres, resultado também evidenciado no Canadá em relação à agilidade.31 O nível de escolaridade revelou associação com as instalações, que foram melhor avaliadas pelos usuários com ensino superior do que por aqueles com menor escolaridade.6

Ao contrário dos resultados da presente investigação, na China os idosos avaliaram mais negativamente as instalações dos serviços de saúde quando comparado aos usuários jovens.32 Na África do Sul, entre os usuários ambulatoriais, não se identificou associação entre o sexo e a idade em relação à responsividade,28 assim como nos serviços de saúde mental do Irã.4

Destaca-se que estudos de responsividade desenvolvidos no Brasil1,7-8não avaliaram a relação de associação entre as variáveis sociodemográficas e os resultados de responsividade, o que dificulta a comparação dos achados da presente pesquisa no âmbito nacional.

De maneira geral, os usuários da UPA avaliaram o ACCR com boa responsividade. É importante destacar que, ao se tratar de um serviço público, sentimentos de gratidão podem aflorar devido à oferta pública do serviço, assim como as normas de cortesia, que são obrigações sociais em mostrar respeito à autoridade (aos profissionais de saúde e ao pesquisador), ou por entender que a crítica pode ser um comentário inconveniente, resultando em um padrão positivo de resposta à avaliação.33

Ainda, relações interpessoais entre o usuário e os diferentes profissionais que prestam atendimento: do recepcionista ao médico,34 podem interferir nas avaliações dos usuários sobre o serviço. Dessa maneira, considera-se neste estudo a possibilidade de viés de gratidão (gratitude bias), previsto em pesquisas8-10,35realizadas em serviços públicos e onde há afinidade estabelecida pelo usuário com os profissionais de saúde.

Outro aspecto importante é o receio de perder o direito ao atendimento, por isso a avaliação junto aos usuários deve considerar a escolha do momento e do local da entrevista, pois podem interferir com o tipo de resposta dada.34 Para evitar esse tipo de viés na presente pesquisa, sempre que possível, os usuários não foram entrevistados na presença dos profissionais de saúde da UPA, sendo necessário muitas vezes interromper a entrevista quando estes adentravam ao local.

Sobre a avaliação da responsividade em serviços de saúde público e privado, na Nigéria, estudo que comparou os resultados entre os dois tipos de serviços mostrou diferenças estatisticamente significantes entre eles na avaliação de cada domínio da responsividade, sendo apenas o domínio comunicação melhor avaliado no serviço público do que no privado.6 Na África do Sul, de maneira geral, a responsividade foi superior em serviços privados quando comparada àquela identificada nas unidades de saúde públicas.28

Vieses metodológicos próprios da avaliação de serviços de saúde devem ser considerados, quando o estudo se apoia apenas na subjetividade dos usuários. Contudo, o uso de instrumentos de avaliação da responsividade pode reduzir parte da subjetividade da avaliação da qualidade dos serviços,35 cuidado considerado nesta investigação ao se utilizar um instrumento elaborado para essa finalidade e validado, quanto ao conteúdo, por peritos na metodologia e tema abordado.

Como limitação desta pesquisa, apontam-se o fato da coleta de dados ter sido realizada somente em dias úteis, e o da amostragem ser não probabilística, a qual possibilitaria a inclusão de sujeitos atípicos à população. Contudo, destaca-se que a amostra representativa permite a generalização dos dados para outros contextos e atribui relevância ao estudo.

Acredita-se que esta investigação contribui para dar visibilidade política aos usuários, atores tradicionalmente pouco considerados na discussão das políticas públicas no país. Ademais, a pesquisa amplia a produção do conhecimento sobre a responsividade, um importante aspecto na avaliação dos serviços de saúde e de enfermagem, bem como, acerca do ACCR.

CONCLUSÃO

Os usuários da UPA avaliaram o serviço com boa responsividade. Os domínios com melhor performance de responsividade foram dignidade, comunicação e instalações, respectivamente, enquanto a agilidade apresentou a pior performance, seguida do domínio suporte social.

A boa responsividade do ACCR na UPA teve resultados mais expressivos entre os participantes do sexo masculino, com 60 anos ou mais, que possuem companheiros (casados e em união estável), nível superior de educação e que estão sendo atendidos na unidade pela primeira vez.

Como sugestões para estudos futuros, julga-se relevante o desenvolvimento de pesquisas similares em UPAs de distintos contextos do país, a fim de avaliar a implantação desse componente pré-hospitalar, da Política Nacional de Atenção às Urgência, sob a perspectiva da responsividade. Estudos comparativos sobre a responsividade nos serviços de saúde público e privado do Brasil também poderão contribuir com o avanço do conhecimento nessa temática. Ainda, considera-se pertinente que as investigações realizadas no Brasil busquem identificar a associação entre os subgrupos de usuários e a responsividade atribuída por eles na avaliação dos serviços de saúde, uma vez que os resultados podem colaborar para o planejamento das ações de melhorias.

AGRADECIMENTO

À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) pela concessão da bolsa de estudo de doutorado de uma das pesquisadoras.

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NOTAS

ORIGEM DO ARTIGO

Artigo extraído da tese - Avaliação de uma unidade de pronto atendimento quanto ao acolhimento com classificação de risco, apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina, em 2016.

FINANCIAMENTO

Fundação de Amparo à Pesquisa e Inovação do Estado de Santa Catarina (FAPESC) - Processo N. 2014TR3205.

APROVAÇÃO DE COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA

Aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Santa Catarina, sob Parecer n. 1.048.858, Certificado de Apresentação para Apreciação Ética n.: 43555715.8.0000.0121.

Recebido: 21 de Agosto de 2017; Aceito: 27 de Novembro de 2017

AUTOR CORRESPONDENTE: Patrícia Madalena Vieira Hermida patymadale@yahoo.com.br

CONTRIBUIÇÃO DE AUTORIA

Concepção do estudo: Hermida PMV, Nascimento ERP, Echevarría-Guanilo ME. Coleta de dados: Hermida PMV, Martins SR, Barbosa SS. Análise e interpretação dos dados: Hermida PMV, Nascimento ERP, Echevarría-Guanilo ME. Discussão dos resultados: Hermida PMV, Nascimento ERP, Echevarría-Guanilo ME. Redação e/ou revisão crítica do conteúdo: Hermida PMV, Nascimento ERP, Echevarría-Guanilo ME, Vituri DW, Martins SR, Barbosa SS. Revisão e aprovação final da versão final: Hermida PMV, Nascimento ERP.

CONFLITO DE INTERESSES

Não há conflito de interesses.

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