CONSTRUÇÃO E VALIDAÇÃO DE CHECKLIST PARA SEGURANÇA DO PACIENTE NO ATO TRANSFUSIONAL

RESUMO

Objetivo:

construir e validar um checklist para segurança do paciente no ato transfusional.

Método:

estudo metodológico cujo desenvolvimento ocorreu entre fevereiro de 2020 e janeiro de 2021, em um hospital de ensino de Santa Maria, RS, Brasil. A concepção se deu pelo levantamento dos itens em revisão integrativa da literatura, validação com 17 especialistas da saúde e 8 experts em hemoterapia. O pré-teste foi realizado com 36 profissionais da população-alvo. Para análise dos dados, procedeu-se ao cálculo do Índice de Validade de Conteúdo.

Resultados:

o checklist ficou composto de 29 itens e 90 subitens, distribuídos em três domínios, correspondentes às etapas do ato transfusional: Pré-transfusão (Prescrição médica, Compatibilização e Identificação Beira-leito); Transfusão (Instalação do hemocomponente); e Pós-transfusão (Monitoramento). Os itens obtiveram Índice de Validade de Conteúdo predominantemente >0,80 em todas as etapas. Após realizadas reformulações sugeridas pelos participantes, obteve-se Índice de Validade de Conteúdo de 0,98 na sua versão final.

Conclusão:

o checklist demonstrou evidências de validade de conteúdo, podendo ser uma ferramenta confiável para promover a segurança do paciente no ato transfusional.

DESCRITORES:
Transfusão de componentes sanguíneos; Segurança transfusional; Segurança do paciente; Checklist; Tecnologia em saúde; Estudo de validação

ABSTRACT

Objective:

to construct and validate a checklist for patient safety during transfusion.

Method:

this is a methodological study whose development took place, between February 2020 and January 2021, at a teaching hospital in Santa Maria, RS, Brazil. The design was based on the survey of items in an integrative literature review, and validity, with 17 health specialists and 8 hemotherapy experts. Pre-test was carried out with 36 professionals from the target population. For data analysis, the Content Validity Index was calculated.

Results:

the checklist was composed of 29 items and 90 sub-items, distributed in three domains, corresponding to the transfusion act stages: Pre-transfusion (Medical prescription, Compatibility and Bedside identification); Transfusion (Blood component installation); and Post-transfusion (Monitoring). The items obtained a Content Validity Index predominantly > 0.80 in all stages. After reformulations suggested by participants, a Content Validity Index of 0.98 was obtained in its final version.

Conclusion:

the checklist demonstrated evidence of content validity and can be a reliable instrument to promote patient safety during transfusion.

DESCRIPTORS:
Blood Component transfusion; Blood safety; Patient safety; Checklist; Biomedical technology; Validation study

RESUMEN

Objetivo:

construir y validar una lista de verificación para la seguridad del paciente durante la transfusión.

Método:

estudio metodológico cuyo desarrollo tuvo lugar entre febrero de 2020 y enero de 2021 en un hospital universitario de Santa María, RS, Brasil. El diseño se basó en el levantamiento de ítems en una revisión integrativa de la literatura, validación con 17 especialistas de la salud y 8 expertos en hemoterapia. La preprueba se realizó con 36 profesionales de la población objetivo. Para el análisis de los datos, se calculó el Índice de Validez de Contenido.

Resultados:

la lista de verificación estuvo compuesta por 29 ítems y 90 subítems, distribuidos en tres dominios, correspondientes a las etapas del acto transfusional: Pre-transfusión (Prescripción médica, Compatibilidad e Identificación al pie de la cama); Transfusión (Instalación del componente sanguíneo); y Post-transfusión (Monitoreo). Los ítems obtuvieron un Índice de Validez de Contenido predominantemente > 0,80 en todas las etapas. Luego de reformulaciones sugeridas por los participantes, se obtuvo un Índice de Validez de Contenido de 0,98 en su versión final.

Conclusión:

la lista de verificación demostró evidencia de validez de contenido y puede ser una herramienta confiable para promover la seguridad del paciente durante la transfusión.

DESCRIPTORES:
Transfusión de componentes sanguíneos; Seguridad de la sangre; Seguridad del paciente; Lista de verificación; Tecnología biomédica; Estudio de validación

INTRODUÇÃO

A transfusão de hemocomponentes é um dos procedimentos assistenciais mais realizados no mundo1. Ela é reconhecida como estratégia para vários tratamentos clínicos, além de transplantes, quimioterapias e cirurgias2. Nesse contexto, ações referentes à segurança na prescrição, uso e administração de sangue e hemocomponentes são imprescindíveis. O ato transfusional é um procedimento complexo que envolve potencial risco de erros humanos, de processo ou reações transfusionais relacionadas a fatores intrínsecos do receptor1^,3.

Embora algumas reações transfusionais sejam inevitáveis (reação adversa), a causa mais importante de reações graves com risco de óbito é a transfusão com sangue errado (evento adverso) devido a falhas durante o processo transfusional. O risco de transfusão de sangue errado para o paciente errado é, aproximadamente, três vezes maior que o risco de transmissão de doenças pelo sangue4.

A maioria dos incidentes relacionados ao processo de transfusão decorre de erros humanos e, frequentemente, os erros são múltiplos2. Eles correspondem a aproximadamente 80% dos eventos notificados,2^,5 e os mais comumente encontrados são identificação incorreta do receptor e rotulagem incorreta de amostras6. Dentre as mortes associadas à transfusão, pelo menos, 45% seriam passíveis de prevenção5^,7.

Dessa maneira, a melhoria da segurança transfusional envolve precauções sobre o risco evitável visando reduzir as oportunidades para ocorrência de erros humanos. Nesse sentido, lançar mão do uso de tecnologias para este fim pode ser uma medida eficiente. Esta se constitui uma das estratégias propostas pelo Plano de Ação Global para a Segurança do Paciente 2021-2030 e inclui a implementação de novas tecnologias para melhorar a segurança dos cuidados à saúde8.

Dentre as tecnologias que auxiliam no cuidado seguro, o checklist tem sido muito preconizado. A eficiência dessa ferramenta pode ser evidenciada com o êxito da utilização do checklist de cirurgia segura9 e pode servir de estímulo para outras áreas assistenciais, como é o caso da hemoterapia. Considerando-se que, na prática assistencial, elementos considerados simples e óbvios, frequentemente, ficam sem conferência por razões como interrupções, situações clínicas urgentes, condições de trabalho estressantes, desatenção, entre outras,3 o checklist pode ser utilizado com intuito de assegurar que um processo ou tarefa seja executado como planejado. Com ele, pode-se averiguar que todas as etapas importantes foram concluídas.

Embora no contexto brasileiro existam checklists elaborados para o procedimento transfusional, estes englobam especificamente os cuidados de enfermagem10. Em vista disso, a construção do checklist aqui proposto é justificada em virtude da lacuna de instrumentos, em formato de checklist, de caráter multiprofissional, que permitam a conferência e checagem da execução de todos os procedimentos necessários na prática transfusional, desde a prescrição médica, coleta de amostras, testes pré-transfusionais, instalação do hemocomponente no paciente e monitoramento das reações. Sendo assim, o checklist construído representa uma ferramenta com o potencial de melhorar a segurança dos receptores de hemocomponentes. Além disso, sua implementação também pode influenciar positivamente na rotina de trabalho dos profissionais de saúde, reduzindo a ocorrência de erros no ato transfusional. Diante do exposto, objetivou-se construir e validar um checklist para segurança do paciente no ato transfusional.

MÉTODO

Trata-se de um estudo metodológico,11 desenvolvido entre fevereiro de 2020 e janeiro de 2021. O processo de construção e validação consistiu em quatro etapas: revisão da literatura; comitê de especialistas (profissionais da assistência); comitê de experts (pesquisadores); e pré-teste com a população-alvo.

Na primeira etapa, procedeu-se à busca na literatura científica, por meio de uma revisão integrativa e análise das recomendações de normas e diretrizes hemoterápicas,12^-13 para levantamento dos cuidados considerados essenciais na prática hemoterápica. A segunda etapa consistiu na avaliação dos itens do checklist por um comitê de especialistas composto por profissionais da saúde que desempenham suas atividades em processos que envolvem a prescrição, o preparo e a administração de hemocomponentes, em um hospital de ensino do Rio Grande do Sul. A partir do conhecimento prático dos participantes, definiu-se a distribuição dos itens no checklist e realizou-se uma primeira rodada de validação. A terceira etapa compreendeu a validação do checklist por um comitê de experts com alto nível de especialização e conhecimento científico em hemoterapia, atuantes em instituições de saúde localizadas em vários estados do Brasil. Na quarta etapa, denominada pré-teste, procedeu-se à análise semântica, de forma a avaliar a clareza dos itens, verificando-se a facilidade de leitura e compreensão adequada para os membros da população-alvo.

A seleção dos participantes do comitê de especialistas ocorreu por meio de amostragem não probabilística e intencional. Como critério de inclusão destaca-se: ser médico, enfermeiro, farmacêutico, técnico de laboratório ou técnico de enfermagem; bem como, possuir experiência técnica nos processos que envolvem a prescrição, o preparo e a administração de hemocomponentes. A amostra foi constituída por 17 profissionais de saúde, considerando-se recomendações sobre a quantidade ideal de especialistas em estudos de validação, de 6 a 20 participantes14.

A abordagem dos participantes foi realizada durante o turno de trabalho. O instrumento de coleta de dados foi entregue em um envelope pardo, sendo que cada participante teve a liberdade de preencher o instrumento e, de acordo com suas preferências, combinar junto à pesquisadora o melhor horário para o recolhimento do envelope. O instrumento consistia em um questionário de caracterização sociodemográfica e a lista preliminar de itens (48 itens e 80 subitens) com os respectivos critérios de avaliação quanto ao Domínio, Clareza e Relevância14. O Domínio correspondia ao momento de execução do cuidado no processo transfusional: pré-transfusão (1); durante a transfusão (2); e pós-transfusão (3). A avaliação de Domínio teve a intenção de definir a distribuição dos itens, de acordo com as etapas do ato transfusional, no checklist.

No que tange à Clareza, avaliou-se se os itens/subitens estavam escritos de forma compreensível. Em relação à Relevância, julgou-se se os itens refletiam os conceitos envolvidos, se eram relevantes e adequados para alcançar os objetivos propostos. Para esses dois critérios, estabeleceu-se uma escala do tipo Likert de 4 pontos para mensuração, variando de 1 “Incompreensível” a 4 “Totalmente compreensível” para Clareza e de 1 “Irrelevante” a 4 “Totalmente relevante” para Relevância.

Para o comitê de experts, a seleção dos participantes elegíveis foi feita por meio de busca ativa na Plataforma Lattes, do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico CNPq. Para inclusão, adaptou-se um sistema de pontuação,15 considerando-se a titulação (especialização, mestrado, doutorado e pós-doutorado), a produção científica, o conhecimento e a prática assistencial na temática. O somatório de pontuações poderia variar de 1 a 14 pontos, selecionando-se aqueles que totalizaram no mínimo cinco pontos.

Assim como na etapa anterior, seguiram-se as recomendações da literatura científica para definição do número de participantes14. Os profissionais foram convidados por meio de correio eletrônico e observou-se que não se repetissem as instituições dos convidados a fim de obter a maior diversidade de serviços de saúde e, com isso, garantir um constructo que atenda às variações regionais.

O instrumento de coleta de dados possuía duas seções: uma com dados sociodemográficos para caracterização dos participantes e outra para validação de conteúdo, contendo os domínios e os itens/subitens atualizados após a primeira rodada de validação. Os experts opinaram quanto à Clareza e Relevância dos itens do checklist, utilizando-se a mesma escala Likert com quatro pontos da etapa anterior.

No pré-teste, adotaram-se os seguintes critérios de inclusão: profissionais da área da saúde (médicos, enfermeiros, farmacêuticos, técnicos de enfermagem e técnicos de laboratório) atuantes em alguma das etapas do ato transfusional, ou seja, profissionais do público-alvo que utilizarão o checklist na prática clínica. De um total de 414 trabalhadores elegíveis, 36 concordaram em participar da pesquisa, mediante retorno dos formulários.

O formulário para coleta de dados, enviado por meio de correio eletrônico, em virtude das restrições impostas pelo contexto pandêmico, foi composto por questões de caracterização sociodemográfica e laboral dos respondentes e de itens/subitens do checklist, resultantes das modificações sugeridas na etapa anterior. Os participantes avaliaram o nível de dificuldade para compreender cada item do checklist. Para isso, utilizou-se uma escala Likert de quatro pontos.

Nas etapas de validação (especialistas e experts) e pré-teste, solicitou-se que, nos itens ou subitens em que os critérios de avaliação fossem classificados com escore 1 ou 2, os participantes redigissem sugestões de melhoria ou nova escrita. Também era possível sugerir supressão ou acréscimo de itens/subitens. Assim, ao final de cada etapa, eram realizadas as modificações resultantes da avaliação dos participantes e obtinha-se uma nova versão do checklist que seria submetida à etapa subsequente.

Os dados de todas as etapas de validação e do pré-teste foram compilados e analisados no Statistical Package for the Social Sciences (SPSS^®), versão 18.0. Os comentários e as sugestões dos itens foram digitados em arquivo Microsoft Word ^®, sendo considerados na alteração dos itens e na elaboração de cada versão do checklist.

A validade de conteúdo com relação à concordância dos itens foi mensurada pelo Índice de Validade de Conteúdo (IVC) nas etapas do Comitê de especialistas, Comitê de experts e Pré-teste. Em todas as avaliações, pontuações 3 e 4 expressavam maior nível de concordância entre os participantes. Para o cálculo do IVC de cada item/subitem, considerou-se o somatório das respostas 3 e 4 e dividiu-se pelo número total de respostas14. Para avaliar o instrumento como um todo, utilizou-se a média dos IVC dos itens/subitens calculados separadamente.

Como critério de aceitação, estabeleceu-se uma concordância ideal ≥ 0,8014 tanto para o IVC de cada item como para a avaliação geral do instrumento. Aqueles que não atingissem esse percentual seriam reformulados ou descartados do instrumento.

No pré-teste, estabeleceu-se que, caso houvesse muitas dúvidas por parte dos respondentes (IVC < 0,80), os itens com dificuldade de compreensão seriam readequados e retornariam aos participantes para nova rodada de pré-teste. Esse procedimento continuaria até que não fossem mais necessárias quaisquer mudanças.

O projeto de pesquisa seguiu as recomendações da resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde e resoluções complementares, sendo aprovado em Comitê de Ética em Pesquisa. Em todas as etapas os participantes foram informados e consentiram com a pesquisa, mediante assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

RESULTADOS

Comitê de especialistas

Participaram desta etapa 17 profissionais da saúde da instituição pesquisada. Predominou participantes do sexo feminino (N=15; 88,2%), com idade média de 42,3 anos (±9,1); enfermeiros (N=7; 41,2%), com tempo médio de formação de 18,6 anos (±8,8) e com especialização/residência (N=7; 41,2%). Todos os participantes haviam realizado treinamento/capacitação em hemoterapia (N=17; 100%) e costumavam participar de procedimentos transfusionais cinco ou mais vezes por semana (N=11; 64,7%).

Quanto aos itens e subitens do formulário, todos tiveram IVC acima de 0,80, tanto para a Clareza quanto para a Relevância, com um mínimo de 0,82 e máximo de 1,0. A média para o quesito Clareza foi de 0,98 e para a Relevância de 0,99. O IVC geral foi de 0,98. No entanto, mesmo com resultados satisfatórios entre os avaliadores, houve sugestões de revisão e comentários referentes à disposição, correção de alguns termos e melhor redação do item.

Os comentários e sugestões foram analisados e, em sua maioria, acatados para adequação do checklist. Para isso, também foram levadas em consideração as evidências encontradas na literatura. A partir das sugestões dos especialistas, excluíram-se cinco itens (“O paciente está com pulseira de identificação?”; “O paciente e/ou acompanhante foram orientados sobre a transfusão (riscos, benefícios, sinais e sintomas de reação)?”; “Foi verificada a religião do receptor?”; “Solicitado consentimento informado?”; “Preenchido FNIIT (Ficha de Notificação e Investigação de Incidentes Transfusionais)?”) e dois subitens (“Idade” do item “O formulário de requisição de hemocomponentes contém informações para a correta identificação do paciente?; e “Foi puncionado?” do item “O paciente dispõe de acesso venoso permeável?”). Dois subitens foram acrescentados (Data da liberação da bolsa/prova de compatibilidade no item “Foi conferida a etiqueta do hemocomponente” e “Se NÃO: Comunicado Serviço de Hemoterapia?” do item “Hemocomponente infundido em no máximo 4 horas?”), alguns itens/subitens compilados, outros sofreram alteração na ordem de apresentação e tiveram a redação alterada.

O resultado de tais modificações deu origem à primeira versão do checklist, que foi composta por 31 itens e 92 subitens, totalizando 123 itens/subitens. A partir da distribuição dos itens pelos especialistas, esses foram dispostos em 3 domínios: Pré-transfusão, Transfusão e Pós-transfusão. O domínio Pré-transfusão foi composto de 21 itens e os domínios Transfusão e Pós-transfusão de 5 itens cada um.

Comitê de experts

Nesta etapa, participaram oito profissionais da saúde. O comitê de experts foi composto de mulheres (100%), com idade média de 44,6 anos (±12,2). Elas eram procedentes das regiões Sudeste (N=4; 50%), Sul (N=3; 37,5%) e Nordeste (N=1; 12,5%). A categoria profissional predominante foi a enfermagem (N=6, 75%), com tempo médio de formação de 19,8 anos (±9,2). A maior parte tinha titulação de mestre (N=5; 62,5%), tendo desenvolvido a dissertação ou a tese na área da hemoterapia (N=7; 87,5%).

Os experts desempenhavam suas atividades na Hemoterapia (N=7; 87,5%), seja em ambiente hospitalar (N=4; 50%) ou hemocentros (N=3; 37,5%), participando de procedimentos transfusionais cinco ou mais vezes por semana (N=4; 50%). Todos os participantes tinham produção científica sobre hemoterapia (N=8; 100%). No que se refere à pontuação estabelecida como critério de inclusão, a média foi de 10,2 pontos (±2,5), com o mínimo de 8 e máximo de 14 pontos.

Após devolução dos formulários, fez-se a análise item a item tanto dos valores do IVC como dos comentários e sugestões dos experts. As sugestões foram ponderadas mesmo em itens com alta concordância. No domínio Pré-transfusão, três subitens (Peso (pacientes pediátricos); Exames pré-transfusionais; e Relação dos hemocomponentes transfundidos) tiveram IVC inferior a 0,80 no quesito Clareza. Também, um item (Necessidade de coletar amostra de sangue para prova cruzada?) e um subitem (Relação dos hemocomponentes transfundidos) apresentaram IVC inferior a 0,80 no quesito Relevância. Nestes, o IVC variou de 0,63 a 0,75. Os demais itens e subitens tiveram valores acima de 0,80.

No Domínio Transfusão, um item (O estado clínico do receptor foi monitorado durante a transfusão?) apresentou IVC inferior a 0,80 no quesito Clareza; um item (O profissional que acompanha a transfusão teve treinamento e está apto para identificar sinais e sintomas de reação transfusional?) e um subitem (Em infusão lenta?) tiveram IVC inferior a 0,80 no quesito Relevância. Nestes, o IVC pontuou 0,75. Os demais itens e subitens tiveram valores acima de 0,80. No domínio Pós-transfusão, todos os itens e subitens apresentaram IVC superior a 0,80.

Dessa forma, nos três domínios, o IVC variou de 0,63 a 1,0. A média para os quesitos Clareza e Relevância foi de 0,97. Dos itens com IVC abaixo de 0,80, excluíram-se o subitem “Relação dos hemocomponentes transfundidos” do domínio Pré-transfusão e o item “O profissional que acompanha a transfusão teve treinamento e está apto para identificar sinais e sintomas de reação transfusional?” do domínio Transfusão. Além das exclusões, outros pequenos ajustes, como alterações na redação e compilação de itens/subitens, foram realizados.

De maneira geral, os itens do checklist foram considerados válidos, obtendo-se um IVC geral de 0,97. Em relação à primeira versão, após as exclusões, junções e acréscimos, originou-se a segunda versão do checklist, ficando esta composta de 29 itens e 90 subitens, totalizando 119 itens e subitens a serem checados.

A estruturação final do checklist levou em conta os processos do ato transfusional (prescrição, compatibilização, identificação beira-leito, instalação e monitoramento) e o profissional de saúde que o executa. Nesse contexto, foi dividido em cinco momentos, de acordo com o executor de cada processo. Eles foram assim determinados e constituídos: o domínio Pré-transfusão dividiu-se em três momentos: o momento 1 denominou-se Prescrição médica, composto por um item (nº 1) e 14 subitens. O momento 2 denominou-se Compatibilização, constituiu-se por 12 itens (nº 2 a 13) e 24 subitens. O momento 3 denominou-se Identificação beira-leito, compôs-se por 7 itens (nº 14 a 20) e 19 subitens. O domínio Transfusão originou o momento 4 - Instalação. Este foi composto por 4 itens (nº 21 a 24) e 15 subitens. O domínio Pós-transfusão originou o momento 5, denominado Monitoramento e constituído por 5 itens (nº 25 a 29) e 18 subitens.

Nos itens referentes à Identificação do paciente e demais conferências à beira do leito, antes da instalação do hemocomponente, acrescentou-se a possibilidade de dupla checagem, acatando a orientação dos experts.

Pré-teste

Esta etapa de avaliação da Clareza/compreensão dos itens que compuseram a segunda versão do checklist foi realizada em duas rodadas e contou com a participação de 36 profissionais de saúde.

Predominaram participantes do sexo feminino (N=28; 77,8%), que tinham média de idade de 43,8 anos (±9,0). Quanto à formação, predominou técnico de enfermagem (N=14; 38,9%), com tempo médio de formação de 15,7 anos (±8,3), e os que possuíam especialização/residência (N=18; 50%). A maior parte desenvolvia procedimentos transfusionais cinco ou mais vezes na semana (N=13, 36,1%).

Após análise da compreensão dos itens, verificou-se que somente o subitem “Modalidade da transfusão” do momento Prescrição médica apresentou IVC=0,16. Os demais foram >0,80. A partir das sugestões dos participantes, realizou-se a adequação na redação do subitem considerado inadequado. A escrita “Modalidade da transfusão” foi alterada para “Caráter da transfusão (urgência, emergência, rotina ou programada)” e submetida a uma nova rodada de avaliação pelos mesmos participantes da primeira rodada. A análise da segunda rodada evidenciou nível de concordância de 100%. Ao final dos pré-testes, obteve-se a versão final do checklist (Figuras 1 e 2) com um IVC geral de 0,98.

Figura 1 -
Checklist para segurança do paciente no ato transfusional - versão final, frente. Santa Maria, RS, Brasil, 2021.

Figura 2 -
Checklist para segurança do paciente no ato transfusional - versão final, verso. Santa Maria, RS, Brasil, 2021.

DISCUSSÃO

O checklist após pequenos ajustes apresentou evidências de validade de conteúdo como tecnologia em saúde para segurança do paciente no ato transfusional, atingindo IVC geral acima de 0,80. Em relação ao formato inicial, ocorreu a categorização em domínios e, posteriormente, em momentos, além de reformulações na redação, na disposição dos itens/subitens e poucas exclusões que contribuíram para o aprimoramento do checklist.

Quanto ao conteúdo, o domínio Pré-transfusão foi composto de itens referentes aos processos executados antes da instalação do hemocomponente no acesso venoso do receptor. Esse domínio englobou três momentos: Prescrição médica, Compatibilização e Identificação Beira-leito. A etapa pré-transfusão é a que envolve mais cuidados e profissionais de diferentes formações, como médicos, técnicos de laboratório, técnicos de enfermagem e enfermeiros, sendo fundamental para garantia da segurança no restante do ato transfusional.

A Prescrição médica dá início ao ato transfusional e compôs o primeiro momento do checklist. É um documento legal que justifica a necessidade do procedimento e deve ser preenchido corretamente de acordo com as normas vigentes1^,16^-18. Uma falha no preenchimento pode comprometer a segurança de todo o processo. Erros de prescrição podem conduzir à administração desnecessária de hemocomponentes, a erros na identificação do paciente na requisição e amostras identificadas incorretamente. Esses desvios podem ter como consequência morbimortalidade grave19. Diante disso, a adequação mais marcante no sentido de melhorar a compreensão ocorreu no subitem Modalidade da transfusão, que apresentou IVC abaixo de 0,80 no pré-teste. A classificação da modalidade da transfusão é uma maneira de sinalizar ao serviço de hemoterapia a gravidade do paciente e o tempo que ele é capaz de aguardar a transfusão, sem prejuízo ao seu estado clínico. Na legislação hemoterápica, utiliza-se esse termo13. No entanto, devido a sua baixa compreensão, foi substituído por Caráter da transfusão e descritas suas possibilidades (Urgência, Emergência, Programada ou Rotina).

A Compatibilização compreendeu as fases de coleta da amostra e realização dos testes pré-transfusionais. Evidências científicas apontam que os near miss mais frequentes no ato transfusional acontecem por erros de identificação dos tubos de amostra.3 Eles podem ocorrer como consequência da identificação incorreta do paciente, conduzindo à coleta de amostra do paciente errado ou identificação incorreta dela e, por conseguinte, levar à administração do hemocomponente errado. Estima-se que uma a cada seis reações por incompatibilidade seja em decorrência de erro na identificação das amostras5.

A análise de erros que resultaram em transfusão de sangue errado ou administração ao receptor errado determinou que 57,5% deles decorreram de falhas na identificação do paciente5. Diante disso, o uso da pulseira de identificação é uma prática recomendada internacionalmente e corresponde à primeira meta internacional para segurança do paciente20. O processo de identificação do paciente é fundamental para a garantia da segurança e da qualidade nas instituições de saúde. Entretanto, existem lacunas em relação à instituição dos protocolos21. A conferência da identificação do paciente é imprescindível para garantir a segurança no procedimento. Falhas nesse processo podem resultar em transfusões incompatíveis2^,5. Retirou-se do conteúdo do checklist um item que abordava a confirmação da presença de pulseira, visto que é uma exigência comum a todos os procedimentos assistenciais; contudo, manteve-se a necessidade de sua verificação antes da coleta de amostras e da instalação do hemocomponente.

Toda transfusão de sangue, exceto em caso de emergência, deve ser efetuada somente mediante a realização prévia dos testes. Isso se deve à ocorrência de possíveis reações transfusionais ligadas a falhas nos testes pré-transfusionais, como a existência de anticorpos não detectados na Pesquisa de Anticorpos Irregulares (PAI)17^,22. No entanto, no que tange aos testes imuno-hematológicos, em outro checklist elaborado para a prática transfusional há uma lacuna quanto a essa checagem10. A presença de itens relacionados a isso no checklist é de suma importância para a prevenção de erros na transfusão, pois é no laboratório, durante a execução dos testes, que a maior parte dos near miss é interceptada19. A exemplo dos erros atribuídos à coleta de amostras, os quais podem ser detectados e interceptados no laboratório com base no histórico transfusional do receptor19.

O item que aborda a tipagem sanguínea do receptor à beira do leito suscitou diversos comentários contrários no comitê de experts, contudo foi mantido. Esta é uma prática não utilizada na maioria das instituições brasileiras e não prevista na legislação hemoterápica atual. Entretanto, já foi uma exigência em regulamentações anteriores e permanece sendo praticada na instituição deste estudo por se considerar uma barreira para evitar erros decorrentes da coleta de amostras e um meio de garantir a segurança do paciente. Essa técnica também é utilizada em outros países.5 Ela permite confirmar o grupo ABO do receptor e identificar possíveis discrepâncias entre o resultado obtido no teste à beira do leito e o do laboratório. Essa medida evita a transfusão de um hemocomponente incompatível.

Na identificação à beira-leito, estão compilados os processos a serem realizados após a liberação do hemocomponente com a chegada deste na unidade de transfusão. O foco principal desse momento é a conferência e comparação dos dados de identificação do paciente, da bolsa, da prescrição médica e do prontuário. Um estudo identificou que os profissionais de saúde conferiam apenas a prescrição médica e o nome completo do receptor. A conferência dos dados de identificação do paciente em comparação com os dados da bolsa e a dupla-checagem foram ignoradas23. A maioria dos erros ocorre à cabeceira do paciente, entre os quais a identificação incorreta é o mais comum5. Portanto, a confirmação dos dados à beira do leito, antes da transfusão, é o passo mais crítico na prevenção dos erros transfusionais, uma vez que é a última oportunidade para detectar qualquer erro cometido nas etapas anteriores16^,22^,24. Essa falha no ato transfusional envolve riscos que podem culminar em incidentes que levam à incapacidade temporária, necessidade de intervenção médica, aumento do tempo de internação e óbito23.

Outra questão importante, sugerida pelos participantes e que não estava prevista inicialmente, foi a dupla checagem. A dupla checagem é um método que consiste na conferência dos dados do hemocomponente e do paciente por dois profissionais25. É uma estratégia proativa para reduzir o risco de erros e fortalecer a segurança do paciente, favorecendo a detecção e prevenção de até 95% dos erros no processo transfusional3.

Após a validação de conteúdo, reconsiderou-se a presença de alguns itens no checklist, por exemplo, a orientação do paciente e/ou acompanhante, a verificação da religião do receptor e a solicitação de consentimento informado. O consentimento informado representa o ato do paciente ou seu representante legal decidir, concordar e aprovar procedimentos diagnósticos ou terapêuticas que lhes são indicados, após informações e explicações, sob responsabilidade médica26. Diante disso, a solicitação do consentimento do receptor engloba as orientações prévias e a verificação da religião, tendo em vista os casos de recusa do procedimento por questões religiosas (Testemunhas de Jeová), e, por conseguinte, deve ser ponderada antes do preenchimento do formulário de requisição da transfusão1. O mesmo ocorreu na construção do checklist para transfusão sanguínea em crianças, no qual se considerou a presença do item desnecessária10.

No domínio Transfusão, compreenderam-se itens e subitens referentes aos cuidados a partir da instalação do hemocomponente até o término da infusão. Os processos dessa etapa do ato transfusional são de responsabilidade da equipe de enfermagem (enfermeiros e técnicos de enfermagem) que acompanha o paciente no local onde receberá a transfusão. Essa fase sofreu poucas alterações, entre elas adequações que melhoraram a clareza do item, por exemplo, o monitoramento do paciente. Fez-se necessário clarificar o que deveria ser observado em relação ao estado clínico do receptor. A observação rigorosa dos sinais vitais e demais parâmetros clínicos durante a transfusão é essencial para identificar possíveis reações transfusionais1^,16^,18^,22^,24. Estudo evidenciou que erros podem ter ocorrido quando as condições do paciente deixaram de ser monitoradas durante a transfusão, causando prejuízo ao mesmo3. Portanto, especificou-se que o estado clínico se referia aos sinais vitais e sinais e sintomas de reações transfusionais. A detecção precoce desses eventos representa uma forma de minimizar os danos decorrentes das possíveis reações.

Um item controverso, neste domínio, foi em relação ao conhecimento do profissional para atuação nos procedimentos transfusionais. A administração de hemocomponentes requer conhecimento e habilidades para evitar a ocorrência de complicações e danos irreversíveis aos pacientes3^,5^,17^-18^,24. No entanto, um estudo comprovou que os erros não podem ser erradicados simplesmente pela exigência de treinamento2. Assim, o item foi excluído do checklist, o que não refuta sua importância para o ato transfusional, pelo contrário, é essencial na assistência em saúde como um todo. O intuito da exclusão foi de proporcionar maior objetividade ao instrumento com itens específicos ao processo transfusional.

Quanto ao domínio Pós-transfusão, compôs-se de itens e subitens, que contemplaram os processos após o término da infusão, ou seja, o Monitoramento. Nessa etapa, o principal foco é o monitoramento do paciente em relação a possíveis reações transfusionais e à adoção da conduta terapêutica adequada. Nesse caso, o monitoramento é atribuído à equipe de enfermagem da unidade em que se encontra o receptor.

Esse acompanhamento deve ser de 24 horas, tendo em vista a possibilidade de ocorrência de reações transfusionais imediatas nesse período18^,27. Todos os itens e subitens foram considerados válidos.

Acrescentaram-se ainda o símbolo de alerta e um cabeçalho ao checklist, advertindo para a necessidade de seguir as medidas de precaução padrão durante todo o processo transfusional, especialmente a higienização das mãos. Este é um item não contemplado no checklist de segurança cirúrgica20. Também foi excluído na construção do checklist para transfusão sanguínea em crianças por ser considerado, naquele estudo, uma prática universal bem difundida10. Entretanto, a baixa adesão à lavagem de mãos durante a assistência transfusional tem sido observada, apontando que somente 68% dos profissionais a executavam23. Assim, a prática de higienização das mãos na rotina diária ainda é deficitária, necessitando ser estimulada para a conscientização da importância de tal hábito,28 especialmente na prevenção de reação transfusional por contaminação bacteriana.

O checklist construído envolve todas as etapas do ato transfusional, sendo, portanto, um instrumento multiprofissional, que poderá ser utilizado na íntegra, iniciando na prescrição médica e acompanhando todos os processos do ato transfusional, ou ainda ser empregado em momentos separados, de acordo com cada uma das categorias profissionais envolvidas.

Como limitações deste estudo, ressalta-se a dificuldade de selecionar os participantes do comitê de experts, o que necessitou de uma vasta busca na Plataforma Lattes e posterior localização dos e-mails. Também a dificuldade de obter as respostas, tanto do comitê de experts quanto do pré-teste, tendo em vista a execução da pesquisa por meio de formulário online, devido às medidas restritivas relacionadas ao contexto pandêmico.

CONCLUSÃO

Após um minucioso processo de construção e de validação de conteúdo por especialistas, experts e público-alvo, o checklist para segurança do paciente no ato transfusional apresentou evidências de validade, obtendo-se IVC > 0,80 em todas as etapas e 0,98 na sua versão final. Ele é composto de 29 itens e 90 subitens, distribuídos em três domínios, correspondentes às etapas do ato transfusional: Pré-transfusão, formado por três momentos (Prescrição médica, Compatibilização e Identificação Beira-leito); Transfusão, constituído por um momento (Instalação); e Pós-transfusão, com um momento (Monitoramento).

Como contribuição para a assistência, o checklist poderá ser utilizado como uma ferramenta de mudança da prática diária e de promoção da cultura de segurança do paciente. Este será uma ferramenta teórico-prática, baseada em evidências científicas e legislações vigentes e poderá prover à equipe multiprofissional instruções adequadas e consistentes das etapas a serem cumpridas durante o ato transfusional, viabilizando a padronização na prática assistencial e segurança no processo de transfusão. Sugere-se estudos futuros para avaliação da efetividade do checklist para a segurança transfusional.

REFERENCES

• 1. Bermúdez ZMV, Méndez XP, Bravo JC. Compliance assessment for blood transfusion in a hospital in Costa Rica. Horiz Sanitario [Internet]. 2020 [cited 2023 Jan 17];19(1):47-57. Available from:Available from:https://doi.org/10.19136/hs.a19n1.3333
  » https://doi.org/10.19136/hs.a19n1.3333
• 2. Bolton-Maggs PHB, Watt A. Transfusion erros - can they be eliminated? Br Jf Haematol [Internet]. 2020 [cited 2022 Nov 18];189(1):9-20. Available from: https://doi.org/10.1111/bjh.16256
  » https://doi.org/10.1111/bjh.16256
• 3. Aly NAEM, El-Shanawany SM, Ghoneim TAM. Using failure mode and effects analysis in blood administration process in surgical care units: New categories of errors. Qual Manag Health Care [Internet]. 2020 [cited 2022 Nov 10];29(4):242-52. Available from: https://doi.org/10.1097/QMH.0000000000000273
  » https://doi.org/10.1097/QMH.0000000000000273
• 4. Ministério da Saúde (BR). Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Relatório de Hemovigilância 2015. Brasília: Ministério da Saúde; 2016 [cited 2022 Aug 18]. Available from: http://antigo.anvisa.gov.br/documents/33868/405589/Hemovigil%C3%A2ncia+no+Brasil+-+Relat%C3%B3rio+consolidado+2007+-+2015/51add6c1-0a15-4c18-9089-36a31e4cdd39
  » http://antigo.anvisa.gov.br/documents/33868/405589/Hemovigil%C3%A2ncia+no+Brasil+-+Relat%C3%B3rio+consolidado+2007+-+2015/51add6c1-0a15-4c18-9089-36a31e4cdd39
• 5. Serious Hazards of Transfusion (UK). The 2021 Annual SHOT Report. Manchester: Manchester Blood Centre; 2022 [cited 2022 Sep 10]. Available from: https://www.shotuk.org/wp-content/uploads/myimages/SHOT-REPORT-2020.pdf
  » https://www.shotuk.org/wp-content/uploads/myimages/SHOT-REPORT-2020.pdf
• 6. Jogi IE, Mohanan N, Nedungalaparambil NM. Bedside Blood Transfusion - what nurses know and perform: A cross-sectional study from a tertiary-level cancer hospital in rural Kerala. Asia Pac J Oncol Nurs [Internet]. 2021 [cited 2023 Mar 21];8(2):197-203. Available from: https://doi.org/10.4103/apjon.apjon_50_20
  » https://doi.org/10.4103/apjon.apjon_50_20
• 7. Food and Drug Administration (US). Fatalities reported to FDA Following Blood Collection and Transfusion: Annual Summary for Fiscal Year 2020. Silver Spring: Center for Biologics Evaluation and Research Document Control Center; 2021 [cited 2022 Sep 05]. Available from: https://www.fda.gov/media/160859/download
  » https://www.fda.gov/media/160859/download
• 8. Organização Mundial da Saúde. Plano de ação global para a segurança do paciente 2021-2030: Em busca da eliminação dos danos evitáveis nos cuidados de saúde. Genebra: Organização Mundial da Saúde; 2021 [cited 2023 Jul 10]. Available from: https://www.gov.br/anvisa/pt-br/centraisdeconteudo/publicacoes/servicosdesaude/publicacoes/plano-de-acao-global-para-a-seguranca-do-paciente-2021-2030-traduzido-para-portugues/view
  » https://www.gov.br/anvisa/pt-br/centraisdeconteudo/publicacoes/servicosdesaude/publicacoes/plano-de-acao-global-para-a-seguranca-do-paciente-2021-2030-traduzido-para-portugues/view
• 9. Ramsay G, Haynes AB, Lipsitz SR, Solsky I, Leitch J, Gawande AA, et al. Reducing surgical mortality in Scotland by use of the WHO Surgical Safety Checklist. Br J Surg [Internet]. 2019 [cited 2023 Jan 23];106(8):1005-11. Available from: https://doi.org/10.1002/bjs.11151
  » https://doi.org/10.1002/bjs.11151
• 10. Bezerra CM, Cardoso MVLML, Silva GRF, Rodrigues EC. Creation and validation of a checklist for blood transfusion in children. Rev Bras Enferm [Internet]. 2018 [cited 2023 Mar 21];71(6):3020-6. Available from: http://doi.org/10.1590/0034-7167-2018-0098
  » http://doi.org/10.1590/0034-7167-2018-0098
• 11. Polit DF, Beck CT. Fundamentos de pesquisa em Enfermagem: avaliação de evidências para a prática de Enfermagem. 9th ed. Porto Alegre: Artmed; 2019.
• 12. Ministério da Saúde (BR). Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução da Diretoria Colegiada RDC n° 34, de 11 de junho de 2014 - Dispõe sobre as Boas Práticas no Ciclo do Sangue. Brasília: Ministério da Saúde ; 2014 [cited 2022 Sep 10]. Available from: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2014/rdc0034_11_06_2014.pdf
  » https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2014/rdc0034_11_06_2014.pdf
• 13. Ministério da Saúde (BR). Gabinete do Ministro. Portaria de consolidação Nº. 5, de 28 de setembro de 2017 - Consolidação das normas sobre as ações e os serviços de saúde do Sistema Único de Saúde. Brasília: Ministério da Saúde ; 2017 [cited 2022 Sep 10]. Available from: http://portalsinan.saude.gov.br/images/documentos/Legislacoes/Portaria_Consolidacao_5_28_SETEMBRO_2017.pdf
  » http://portalsinan.saude.gov.br/images/documentos/Legislacoes/Portaria_Consolidacao_5_28_SETEMBRO_2017.pdf
• 14. Yusoff MSB. ABC of content validation and content validity index calculation. Educ Med J [Internet]. 2019 [cited 2023 Sep 10];11(2):49-54. Available from: https://doi.org/10.21315/eimj2019.11.2.6
  » https://doi.org/10.21315/eimj2019.11.2.6
• 15. Chaves ECL, Carvalho EC, Rossi LA. Validation of nursing diagnoses: Validated types, patterns and components validated. Rev Eletr Enferm [Internet]. 2008 [cited 2023 Jan 21];10(2):513-20. Available from: https://doi.org/10.5216/ree.v10i2.8063
  » https://doi.org/10.5216/ree.v10i2.8063
• 16. Rambo CAM, Morais BX, Buriol D, Brondani VF, Magnago TSBS. Patient safety in transfusion process: Integrative review. Rev Enferm Atenção Saúde [Internet]. 2023 [cited 2023 Sep 22];12(3):e202396. Available from: https://doi.org/10.18554/reas.v12i3.5170
  » https://doi.org/10.18554/reas.v12i3.5170
• 17. Mattia D, Schneider DG, Gelbcke FL. Transfusion process assessment indicators: Integrative review. Rev Enferm UFSM [Internet]. 2023 [cited 2023 Sep 22];13:e17. Available from:Available from:https://doi.org/10.5902/2179769271970
  » https://doi.org/10.5902/2179769271970
• 18. Ribeiro WA, Faillace GBD, Fassarella BPA, Neves KC, Fassarella MB, Silva ACS, et al. Role of the physician in patient safety in transfusion reactions: An integrative review. Res Soc Dev [Internet]. 2020 [cited 2023 Sep 22];9(7):e572974597. Available from: http://doi.org/10.33448/rsd-v9i7.4597
  » http://doi.org/10.33448/rsd-v9i7.4597
• 19. Mora A, Ayala L, Bielza R, González AF, Villegas A. Improving safety in blood transfusion using failure mode and effect analysis. Transfusion [Internet]. 2019 [cited 2023 Sep 22];59(2):516-23. Available from: https://doi.org/10.1111/trf.15137
  » https://doi.org/10.1111/trf.15137
• 20. Ministério da Saúde (BR). Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente. Brasília: Ministério da Saúde ; 2014 [cited 2022 Sep 11]. Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/documento_referencia_programa_nacional_seguranca.pdf
  » http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/documento_referencia_programa_nacional_seguranca.pdf
• 21. Chalup CT, Rosa EG, Barros MCS, Ferreira MA, Seabra NES, Montes LG. Identification bracelete: nurse’s performance to the patient safety. Revista Inter Saúde [Internet]. 2020 [cited 2022 Sep 11];1(3):31-41. Available from: http://revista.fundacaojau.edu.br:8078/journal/index.php/revista_intersaude/article/view/146
• 22. Sandhan J, Altemimi B. Safety considerations and risks of transfusion. Anaesth Intensive Care Med [Internet]. 2021 [cited 2023 Mar 21];22(8):482-6. Available from: https://doi.org/10.1016/j.mpaic.2021.06.005
  » https://doi.org/10.1016/j.mpaic.2021.06.005
• 23. Santos LX, Santana CCAP, Oliveira ASB. Hemotransfusion under the perspective of nursing care. Rev Fund Care Online [Internet]. 2021 [cited 2023 Aug 28];13:65-71. Available from: http://doi.org/10.9789/2175-5361.rpcfo.v13.7458
  » http://doi.org/10.9789/2175-5361.rpcfo.v13.7458
• 24. Noor NHM, Saad NH, Khan M, Hassan MN, Ramli M, Bahar R, et al. Blood transfusion knowledge among nurses in Malaysia: A university hospital experience. Int J Environ Res Public Health [Internet]. 2021 [cited 2023 Sep 22];18(21):11194. Available from: http://doi.org/10.3390/ijerph182111194
  » http://doi.org/10.3390/ijerph182111194
• 25. Gurgel AP, Melo VS, Leitão JS, Studart RMB, Bonfim IM, Barbosa IVB. Critical patient: Safety in transfusion therapy by checklist. Rev Bras Ciênc Saúde [Internet]. 2019 [cited 2023 Aug 28];23(4):525-34. Available from: https://doi.org/10.22478/ufpb.2317-6032.2019v23n4.37205
  » https://doi.org/10.22478/ufpb.2317-6032.2019v23n4.37205
• 26. Conselho Federal De Medicina (BR). Recomendação CFM Nº 1/2016. Dispõe sobre o processo de obtenção de consentimento livre e esclarecido na assistência médica [Internet]. Brasília: Conselho Federal de Medicina; 2016 [cited 2022 Sep 11]. Available from: https://portal.cfm.org.br/images/Recomendacoes/1_2016.pdf
  » https://portal.cfm.org.br/images/Recomendacoes/1_2016.pdf
• 27. Ministério da Saúde (BR). Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Manual para o Sistema Nacional de Hemovigilância no Brasil [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde ; 2022 [cited 2023 Apr 11]. Available from: https://www.gov.br/anvisa/pt-br/assuntos/noticias-anvisa/2022/manual_de_hemovigilancia__dez22-07-12-2022.pdf/view
  » https://www.gov.br/anvisa/pt-br/assuntos/noticias-anvisa/2022/manual_de_hemovigilancia__dez22-07-12-2022.pdf/view
• 28. Amaral APS, Pinheiro GML. Reflections on the protocols of the National Patient Safety Program in a public hospital. EFDeportes [Internet]. 2021 [cited 2023 Mar 21];25(272):146-58. Available from:Available from:https://doi.org/10.46642/efd.v25i272.908
  » https://doi.org/10.46642/efd.v25i272.908

NOTAS

• 10
  ORIGEM DO ARTIGO Extraído da dissertação - Construção e validação de checklist para a segurança do paciente no ato transfusional, apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, da Universidade Federal de Santa Maria, em 2021.

• FINANCIAMENTO

  O presente estudo foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil (CAPES) - Código de Financiamento 001.

• APROVAÇÃO DE COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA

  Aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Santa Maria, parecer n. 3.800.128/2020, Certificado de Apresentação para Apreciação Ética 26967919.1.0000.5346.

• TRADUÇÃO POR

  Letícia Belasco

Editado por

EDITORES

Editores Associados: Luciara Fabiane Sebold, Ana Izabel Jatobá de Souza Editor Chefe: Elisiane Lorenzini

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  08 Jan 2024
• Data do Fascículo
  2023

Histórico

• Recebido
  05 Jun 2023
• Aceito
  02 Out 2023