O ensino do exame físico em escolas de graduação em enfermagem do município de São Paulo

La enseñanza del examen físico en las escuelas de pregrado en enfermería del municipio de São Paulo

The teaching of physical examination in undergraduate nursing schools of São Paulo city

Artigo Original

O ENSINO DO EXAME FÍSICO EM ESCOLAS DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO¹

Valmi Delfino de Sousa²Alba Lucia Botura Leite de Barros³

Trata-se de uma pesquisa exploratória, que procurou obter opiniões dos docentes das disciplinas consideradas responsáveis pelo ensino do exame físico nas escolas de graduação em enfermagem do Município de São Paulo, selecionadas para este estudo, cujo objetivos foram: detectar a situação do ensino de bases propedêuticas; identificar os fatores que constituem dificuldades; e identificar as recomendações dos docentes para melhoria de seu ensino e de sua realização. A população estudada foi constituída de 39 docentes das disciplinas consideradas responsáveis pelo ensino do exame físico. Os resultados mostram que não existe uma disciplina específica para ensinar o exame físico, sendo este ministrado principalmente em Fundamentos de Enfermagem, e que os docentes não estão completamente preparados para o ensino desta atividade. Como recomendações para melhorar o ensino do exame físico, sugerem melhorar os conhecimentos e habilidades dos docentes, como também criar uma disciplina específica para ensinar o exame físico com uma carga horária adequada ao seu conteúdo.

UNITERMOS: exame físico, ensino, educação em enfermagem

THE TEACHING OF PHYSICAL EXAMINATION IN UNDERGRADUATE NURSING SCHOOLS OF SÃO PAULO CITY

The present study is an exploratory survey attempting to get the point of view of the faculty of subjects considered responsible by teaching physical examination in the nursing undergraduate schools of São Paulo city that were selected for this study. The goals were: to detect the situation of teaching of propaedeutics basis; to identify factors that make them difficult; and to identify the recommendations of the faculty for the improvement of teaching and its implementation. The population studied was formed by 39 faculty of the subjects considered responsible by teaching physical examination. Results show us there is not a specific subject to teach physical examination, although it is tauhgt mainly in Fundamental Nursing; faculty are not entirely prepared to teach physical examination. To improve teaching of physical examination, the faculty suggest enhancing their knowledge and skills as well as to create a specific subject to teach physical examination with sufficient hours according to the content.

KEY WORDS: physical examination, teaching, nursing education

LA ENSEÑANZA DEL EXAMEN FÍSICO EN LAS ESCUELAS DE PREGRADO EN ENFERMERÍA DEL MUNICIPIO DE SÃO PAULO

El presente trabajo es una investigación exploratoria realizada con vistas a conocer las opiniones de los docentes de las asignaturas consideradas responsables de la ensenãnza del examen físico en las escuelas de pregrado en enfermería del Municipio de São Paulo, cuyos objetivos fueron: detectar la situación de la ensenãnza de bases propedéuticas; identificar factores que constituyen dificuldades y recomendaciones de los docentes para mejoría de su ensenãnza y de su realización. La población investigada se constituyó de 39 docentes de asignaturas consideradas responsables de la ensenãnza del examen físico. Los resultados muestran que no existe una asignatura específica para estudio del examen físico, cuya ensenãnza se imparte principalmente en Fundamentos de Enfermería, y los docentes no están completamente preparados para ensenãr el examen físico. Como recomendaciones para mejorar la ensenãnza del examen físico, ellos sugieren el aperfeccionamiento de conocimientos y habilidades de los docentes, y la creación de una asignatura específica para ensenãr el examen físico con una carga horaria adecuada a su contenido.

TÉRMINOS CLAVES: examen físico, ensenãnza, educación en enfermería

INTRODUÇÃO

Na área da saúde, constatamos uma preocupação crescente dos diversos profissionais em aprimorar conhecimentos técnicos e científicos, estimulando assim seu desenvolvimento e aumentando suas responsabilidades, pois cada um deles objetiva qualificar cada vez mais o nível de assistência prestada ao cliente, família e comunidade.

Entre os enfermeiros, esta preocupação evidencia-se através do aprimoramento da aplicação da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) utilizando-se o método denominado "Processo de Enfermagem". O exame físico, etapa deste processo, é de extrema relevância na avaliação do paciente e na definição do diagnóstico de enfermagem, fornecendo subsídios para um planejamento da assistência de acordo com as necessidades e anormalidades encontradas.

Para conhecer as condições do cliente (avaliação), detectar suas necessidades (diagnóstico) e prescrever a assistência de enfermagem (intervenção), é necessário que o enfermeiro, além de se basear na observação sistematizada, examine o cliente de maneira completa, utilizando seus conhecimentos de anatomia, fisiologia, fisiopatologia, patologia clínica, psicologia, enfermagem, propedêutica e de exames complementares (ECG, radiológico, laboratorial, etc.) com finalidade de estabelecer intervenções coerentes com um diagnóstico adequadamente declarado - BARROS et al. (1991).

KIMURA (1991) diz que "o exame físico deve ser incorporado à prática de enfermagem, como primeiro passo de uma assistência sistematizada. Torna-se, assim, necessário aprimorá-lo cada vez mais no conteúdo de ensino a ser ministrado nos diferentes níveis de formação, sobretudo na graduação, afim de que sejam desenvolvidas as habilidades para a sua execução, num nível compatível com a segurança dos pacientes".

A preocupação com maior eficiência e eficácia na avaliação clínica do cliente, como também na determinação das intervenções de enfermagem, vem aumentando gradativamente na população de enfermeiros assistenciais e docentes da cidade de São Paulo.

Alguns estudos mais recentes sobre este assunto - FERREIRA (1989); GAIDZINSKI & KIMURA (1989); FERREIRA et al. (1990); HORIUCHI (1990); BARROS et al. (1991); KIMURA (1991); SOUSA et al. (1991); CHEIDA (1993); FRIEDLANDER et al. (1993) - como também eventos especializados (ciclos de debates sobre assistência de enfermagem e sobre a sistematização do exame físico pelo enfermeiro), demonstram e confirmam tal preocupação.

Acreditamos que quanto mais o enfermeiro souber sobre o cliente, melhor será a qualidade da assistência de enfermagem prestada. Os diagnósticos e as intervenções serão melhor elaborados e mais adequados aos dados coletados, e a avaliação das respostas do cliente à terapêutica implementada será muito mais segura e confiável.

BATES & HOCKELMAN (1983); BRUNNER & SUDDARTH (1987) afirmam que o "exame físico é um método de visão global com detalhes das regiões e sistemas específicos do corpo, sendo parte integrante da avaliação de enfermagem, através do qual obtém-se dados adequados ao menor tempo possível, é um exame organizado e sistematizado, baseando-se na história de saúde do paciente, a qual ajuda a focalizar órgãos e sistemas que são motivos de preocupação especial para o paciente".

MARCONDES et al. (1988) consideram que "o exame minucioso e sistemático do doente é de grande importância na complementação da observação clínica, deduzida por si só, ao diagnóstico. O profissional deve tornar-se capaz de reconhecer os sinais clínicos, apurando seus sentidos e sua técnica de exame, sempre de acordo com os princípios gerais da semiologia através da inspeção, palpação, percussão e ausculta".

Também GAIDZINSKI & KIMURA (1989) enfatizam que "o exame físico é imprescindível na prática profissional do enfermeiro, devendo ser realizado preferencialmente no sentido céfalo-caudal com uma revisão minuciosa de todos os segmentos e regiões corporais, utilizando os seguintes instrumentos: inspeção, palpação, percussão e ausculta".

CRANE (1977); BATES & HOCKELMAN (1983); BRUNNER & SUDDARTH (1987) e Taclistein & Rubin apud BARROS et al. (1991) citam que são instrumentos básicos para a realização do exame físico: inspeção, palpação, percussão e ausculta, complementados por equipamentos especiais permitindo melhor definição de detalhes.

O ensino do exame físico é um dos muitos problemas da enfermagem brasileira. Ele faz parte das funções e responsabilidades dos enfermeiros, pois o exame físico é um dos requisitos fundamentais para a consulta e prescrição de enfermagem, as quais estão determinadas legalmente como suas atividades privativas (Lei 7.498, de 25.06.86, referente ao Exercício Profissional da Enfermagem. BRASIL, 1987).

Devido à importância da realização do exame físico como determinante de intervenções de enfermagem que realmente traduzam as necessidades e/ou anormalidades encontradas no cliente, e à hipótese de que a maioria das habilidades de avaliação física na prática clínica da enfermagem brasileira foram aprendidas de acordo com interesse e necessidade do enfermeiro, com pouco embasamento teórico/prático adquirido nos cursos de graduação, propusemo-nos a realizar este estudo.

OBJETIVOS

01. Detectar a atual situação do ensino de bases propedêuticas para a realização do exame físico em cursos de graduação em Enfermagem de São Paulo;

02. Identificar as dificuldades para o ensino do exame físico apontadas pelas docentes destes cursos;

03. Identificar as recomendações dos docentes para melhorar o ensino do exame físico.

METODOLOGIA

01. LOCAL DE PESQUISA: o trabalho foi realizado em quatro escolas de graduação em enfermagem do Município de São Paulo, sendo duas escolas governamentais e duas particulares. Para seleção destas escolas, estabeleceu-se os seguintes critérios: a) localizadas no Município de São Paulo; b) que tivesse pelo menos uma turma formada.

02. POPULAÇÃO E AMOSTRA: a população deste estudo foi constituída pelos docentes das disciplinas consideradas responsáveis pelo ensino do exame físico, segundo resultados de estudo anterior realizado por SOUSA et al. (1991), no qual um dos objetivos foi saber em quais disciplinas do curso de graduação em enfermagem eram ensinado o exame físico. O resultado daquele estudo mostrou que algumas disciplinas eram consideradas responsáveis por aquele ensino, e estes dados foram utilizadas para realizar nova pesquisa. Portanto, as disciplinas utilizadas foram: Introdução à Enfermagem, Fundamentos de Enfermagem, Enfermagem Médico-Cirúrgica, Enfermagem Médica e Enfermagem Cirúrgica. As escolas utilizadas para a investigação foram denominadas para efeito de identificação como: escola "A" com 6 (seis) docentes; escola "B" com 12 (doze) docentes; escola "C" com 11 (onze) docentes; e escola "D" com 10 (dez) docentes respondentes. O número de docentes em cada escola, que ministram aulas nas disciplinas referidas acima, foi fornecido pela secretaria de cada escola. O docente que ministra aulas em mais de uma disciplina, respondeu a mais de um questionário.

03. INSTRUMENTO: para obtenção dos dados, elaborou-se um questionário com 13 questões abertas e fechadas, de acordo com os objetivos propostos, com espaço aberto em todas as questões para comentários. As questões foram elaboradas a partir das variáveis que nomeiam as tabelas. O questionário foi aplicado pelo pesquisador junto à população de 39 docentes das disciplinas consideradas responsáveis pelo ensino do exame físico nas quatro escolas selecionadas para a investigação.

04. APLICAÇÃO DO INSTRUMENTO: após ter obtido autorização dos diretores das escolas de enfermagem para aplicação dos questionários, foi estabelecida uma data para a entrega dos mesmos em todas as escolas escolhidas. Na entrega foi explicado o objetivo da pesquisa, bem como estabelecida uma data para recolhimento dos mesmos. O período estipulado para os docentes responderem ao questionário foi de 02 de maio a 17 de maio de l993.

05. TRATAMENTO DOS DADOS: os dados foram submetidos a análise quantitativa, observando-se as freqüências absolutas e respectivos percentuais, e apresentados em tabelas. Dadas as discrepâncias encontradas nas respostas a algumas questões, quando analisada cada escola isoladamente, não nos foi possível fazer tratamento estatístico, assim sendo, optamos por agrupá-las e analisá-las de modo descritivo. Utilizamos para discussão os percentuais relativos ao total da amostra, como também os comentários escritos dos docentes, para conhecer o que representa, em termos de porcentagem e comentários, a opinião da população estudada.

De acordo com a Tabela 1, constata-se que mais da metade dos docentes da amostra estudada (64,1%) ensina o exame físico nas Disciplinas de Fundamentos e Introdução em Enfermagem. Verificamos que 100,0% dos docentes da escola A ensinam nas disciplinas de Fundamentos e Introdução em Enfermagem. Ainda observamos que: na escola A, 66,6% dos docentes ensinam na disciplina de Fundamentos de Enfermagem, na escola B, 66,6% dos docentes ensinam na Disciplina de Enfermagem Médico-Cirúrgica, na escola C, 63,7% na Disciplina de Enfermagem Médica, e na escola D, 50% na Disciplina de Enfermagem Médico-Cirúrgica.

O resultado está em concordância com estudo anterior de SOUSA et al. (1991) que relatam maior tendência do ensino do exame físico em Fundamentos de Enfermagem, sendo complementado por outras disciplinas, principalmente, por Introdução à Enfermagem, Enfermagem Médica e Enfermagem Cirúrgica.

A Tabela 2 mostra que 87,2% dos docentes responderam que não existe uma disciplina específica para ensinar o exame físico no curso de graduação em enfermagem; e 10,2% dos docentes responderam que esta disciplina existe, mas nenhum comentário ou denominação foi feito.

Observa-se na Tabela 3, que 59,0% dos docentes não acham necessária a criação de uma disciplina específica para ensinar o exame físico no curso de graduação em enfermagem. Somente na escola D, a maioria dos docentes (70,0%) é favorável à criação desta disciplina.

SOUSA et al. (1991) sugerem a criação de uma disciplina específica para ensinar bases propedêuticas no curso de graduação em enfermagem, com uma carga horária própria, com a finalidade de preparar melhor os futuros profissionais para avaliação clínica do cliente.

O Parecer do CFE 314/94 sobre o currículo mínimo para o curso de graduação em enfermagem (1994) estabelece o conteúdo obrigatório de semiologia e semiotécnica de enfermagem, em todas as escolas brasileiras de graduação em enfermagem, dentro da área temática de Fundamentos de Enfermagem (CONSELHO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, 1994).

Nos comentários abaixo, verificamos que alguns docentes, dentre os que responderam favoravelmente à criação de uma disciplina específica para o ensino do exame físico, fizeram ressalvas quanto à delimitação, extensão e profundidade do mesmo, como se segue: "Algo a ser definido em conjunto com as outras disciplinas". "Em primeiro lugar, há necessidade de uma ampla discussão sobre a prática do exame físico realizado pelo enfermeiro, e especificamente em relação a delimitação dentro de cada etapa do exame físico (adequada profundidade e extensão). A meu ver há uma indefinição de um referencial próprio da enfermagem". Outros docentes não destacam ressalvas, mas justificam esta necessidade: "A criação de uma disciplina de propedêutica possibilitaria uma maior especificidade na abordagem de cada passo do exame físico...". "Sim, porque atualmente poucos docentes se dedicam a este assunto tão importante. A criação de uma disciplina que ensine propedêutica favoreceria a implementação e a formação de um núcleo de conhecimento que só favoreceria ao aluno e à instituição".

Em relação aos comentários em que os docentes não concordam com a criação de uma disciplina específica para o ensino do exame físico, destacamos duas espécies de comentários: a primeira de que o exame físico deve ser ensinado em uma disciplina e complementado pelas demais: "O aluno deve ser ensinado em fundamentos ou enfermagem médica e cobrado a cada disciplina que freqüenta...". "Acredito que o exame físico deva ser introduzido desde o primeiro ano na disciplina de introdução à enfermagem, porém faz-se necessário uma maior cobrança nos anos subseqüentes, cada qual com suas particularidades (pediatria, obstetrícia, etc...), por isso não vejo necessidade de uma disciplina específica". Outra, de que o exame físico deve ser ensinado por todas as disciplinas: "A propedêutica aplicada à enfermagem enquanto conteúdo de relevância na formação profissional deve estar presente no curso como um todo e não separado em uma disciplina". "Creio que a propedêutica aplicada a enfermagem pode permear o conteúdo das disciplinas profissionalizantes do gradeado".

Verifica-se na Tabela 4, que 79,5% dos docentes responderam que ensinam o exame físico em sua(s) disciplina(s). Os demais, 20,5% responderam que o ensinam em parte.

Destacamos abaixo alguns comentários afirmativos em relação ao ensino do exame físico, os quais foram agrupados em: ensino oferecido de uma forma geral: "Porque acreditamos que o exame físico contribui para a identificação dos problemas e prescrições de enfermagem o que resulta na melhora da assistência prestada". "O exame físico céfalo-caudal é extremamente necessário para despertar no aluno uma visão global do paciente, bem como direcionar a assistência de enfermagem, tornando-se impraticável se o mesmo não for realizado, ou seja, aplicado em todas as disciplinas", e ensino oferecido de uma forma específica: "O exame é abordado com ênfase na abordagem cirúrgica na disciplina de enfermagem cirúrgica e com ênfase na avaliação do paciente crítico na disciplina de UTI". "O exame físico é abordado com ênfase (geral e específica) para cada região examinada em clínica médica e posteriormente é realizado com mais especificidade em cada disciplina, relacionando com mais detalhes com a clínica estudada".

Daqueles docentes que ensinam o exame físico em parte: "Porque reviso os conhecimentos dos alunos, adquiridos em disciplinas anteriores e destaco os aspectos a serem observados no exame físico do abdômen, tanto no pré como pós-operatório". "... Falta de consenso. Além disso, acredito não nos sentirmos adequadamente preparados para o aprofundamento deste tema".

Na Tabela 5 verificamos que a maioria dos docentes (51,3%) respondeu que sente-se aptos em parte para ensinar o exame físico, enquanto que 46,1% sentem-se aptos e 2,6% não se sentem aptos para tal prática. Somente na escola B, a maioria (75,0%) dos docentes refere que está apto para este ensino. Estes dados evidenciam que o ensino de graduação recebido, além do aperfeiçoamento individual na vida profissional, não foram suficientes para a maioria dos docentes no que diz respeito ao embasamento para o ensino do exame físico.

Destacamos abaixo alguns comentários dos docentes que afirmam ensinar o exame físico, dos quais podemos agrupá-los em duas categorias: docentes preparados para ensinar o exame físico: "Porque me preparei para o ensino e freqüentemente estou praticando-o". "Pois como profissional tenho como obrigação saber e ter conhecimento para realizar e ensinar o exame físico". "Sou capaz de ensinar o exame físico que me permita estabelecer condutas de enfermagem"; edocentes que necessitam reforço para se prepararem para ensinar o exame físico: "Não sozinha, mas com colaboração de colegas". "Temos estudado muito e acredito que continuaremos". "Mesmo que se esqueça algo, nós docentes também vamos reaprendendo". "O aperfeiçoamento vem de tentar e ousar".

Destacamos a seguir alguns comentários de docentes que não se sentem aptos para ensinar o exame físico, os quais nos revelam suas dificuldades em utilizar todos os instrumentos prodedêuticos para o exame de todos os segmentos corporais, bem como, a indefinição do significado do exame físico para a prática de enfermagem: "O curso de enfermagem não me deu base de propedêutica médica para me tornar apta para o ensino do exame físico". "Certa insegurança acredito que se deve à falta de definição sobre o que é exame físico de enfermagem, o que enfocar e até onde". "Faltam-me subsídios para desenvolver melhor ausculta". "Acredito que poderia me dar mais subsídio para o ensino do exame físico, a realização de um curso específico de propedêutica ministrado a docentes, pois em minha formação este ítem foi deficitário". "Porque conheço e tenho habilidade para utilizar apenas alguns dos instrumentos propedêuticos".

Observa-se na Tabela 6 que 100,0% dos docentes responderam que utilizam a inspeção para ensinar o exame físico. A percussão é o instrumento menos utilizado. Na escola B, além da inspeção, 100% dos docentes utilizam também a palpação; na escola C, 100% dos docentes utilizam a inspeção, a palpação e a percussão; e na escola D, 100% dos docentes utilizam a inspeção, a palpação e a ausculta.

SOUSA et al. (1991) em seu estudo, concluíram que a maioria dos docentes utiliza a inspeção na realização do exame físico. Os demais instrumentos são utilizados de maneira parcial, pois estes mesmos profissionais referiram não ter conhecimento suficiente para realizar o exame fisico completamente.

Nesta questão não obtivemos comentários escritos dos docentes em nenhuma das escolas estudadas. Este fato dificulta uma discussão mais abrangente a respeito do que afirmam acima, pois os mesmos docentes referiram na questão anterior, Tabela 5, que não se sentem em condições de ensinar o exame físico na sua totalidade.

Como mostra a Tabela 7, os conhecimentos mais significantes em que os docentes consideram ter suficiência para o ensino do exame físico, em ordem decrescente, foram: anatomia (87,2%), fisiologia (76,9%), fisiopatologia (76,9%) e propedêutica (64,1%). Os docentes que demonstram maior suficiência para estes conhecimentos destacados foram os da escola B. Os docentes da escola A são os que demonstram menor suficiência nos conhecimentos de fisiologia, fisiopatologia e propedêutica. Consideramos, portanto, para todas as escolas estudadas, que acima de 70,0% dos docentes referem dominar anatomia, fisiologia e fisiopatologia; e pouco mais da metade, isto é, 64,1% deles, tem conhecimentos de propedêutica.

Os comentários de alguns docentes selecionados abaixo revelam que os mesmos preocupam-se em destacar outros conhecimentos em que consideram ter suficiência para o ensino do exame físico: "Exames laboratoriais". "Terminologia científica". "Formas de ensino e motivação para desenvolvimentos desse tema"."Ética, teorias de enfermagem, sociologia, antropologia". "Necessidades humanas básicas, microbiologia, psicologia".

Como mostra a Tabela 8, quanto as habilidades mais significativas em que os docentes julgam ter suficiência para ensinar o exame físico, destacamos em ordem decrescente as seguintes: 100,0% sentem-se aptos para ensinar a verificação de pulso periférico; 94,9%, verificação de edemas; 92,3%, ausculta abdominal e inspeção de mucosas; 89,7%, inspeção de pele; 82,0%, palpação abdominal; 76,9%, palpação de nódulos de pescoço e de mama. As habilidades em que os docentes destacam menor suficiência, em ordem crescente foram: 5,1% responderam a laringoscopia e a oftalmoscopia; 10,2%, otoscopia. Na escola A, 100,0% dos docentes julgam ter suficência para o ensino do exame físico em: ausculta abdominal, percussão abdominal, inspeção de mucosas, verificação de edemas, e verificação de pulso periférico, no entanto, nenhum deles pratica a oftalmoscopia e a laringoscopia; na escola B, 100,0% dos docentes afirmam ter habilidades suficientes apenas para ensinar a verificação de pulso periférico, e nenhum deles pratica a otoscopia, oftalmoscopia e a laringoscopia; na escola C, 100,0% dos docentes julgam ter suficiência para o ensino da inspeção de pele, verificação de pulso periférico e teste de sensibilidade das extremidades; na escola D, 100,0% dos docentes afirmam possuir habilidades para o ensino de ausculta abdominal, inspeção de mucosas, verificação de edemas, verificação de pulso periférico, e teste de retorno venoso. Sobre as habilidades em que todos os docentes julgam ter suficiência para ensinar o exame físico, apenas verificação de pulso periférico é de domínio geral, e as de menor domínio são otoscopia, oftalmoscopia, e laringoscopia. Nas demais habilidades a freqüência e porcentagem são variáveis, dando-nos uma idéia de conhecimento parcial das habilidades que são essenciais para ensinar e realizar o exame físico.

SOUSA et al. (1991) também referiram em seu estudo que as habilidades dominadas pelos docentes para realizar e ensinar o exame físico são muito variáveis, não havendo uniformidade nas diversas disciplinas das escolas estudadas.

Percebemos através dos resultados acima que, apesar dos avanços técnico-científicos da enfermagem e da exigência legal do exercício profissional, onde se espera que o enfermeiro avalie o cliente em todos os aspectos físicos, os docentes ainda ensinam e realizam com maior freqüência e suficiência as habilidades que utilizam os instrumentos: inspeção e palpação. Está evidente a necessidade dos docentes e enfermeiros assistenciais em aprimorarem seus conhecimentos e habilidades. Espera-se, portanto, que este acontecimento se concretize nas escolas e nas instituições de saúde brasileiras.

Os comentários de alguns docentes mostram que não existe um consenso quanto às habilidades que o docente e o profissional enfermeiro devam dominar, bem como a extensão e profundidade do exame físico, e a sua aplicabilidade prática na assistência de enfermagem. Também aparecem outros conhecimentos que os docentes julgam necessários, mas quase nada foi comentado sobre as deficiências de seus conhecimentos nos tópicos referidos. Destacamos abaixo comentários realizados por alguns docentes sobre as habilidades listadas pelo autor: "Eu tenho certeza que necessito me aprofundar nos ítens acima assinalados". "Acho que o exame físico de enfermagem, assim como de outros profissionais deve ser composto por uma etapa genérica e portanto não muito aprofundada, e outra que seja específica ao tipo da patologia que a pessoa apresenta, esta deve ser aprofundada. Deve também ter o caráter de complementaridade com outros profissionais". "Se o enfermeiro fizer todos estes procedimentos em cada um dos pacientes, quem fará a assistência de enfermagem?". Listamos ainda abaixo alguns comentários sobre outras habilidades que os docentes referem necessárias para o ensino do exame físico: "Avaliação do nível de consciência, esfigmomanometria, avaliação da coloração de pele e mucosas". "Postura em relação à profissão". "Consciência e aplicabilidade da sistematização da assistência". "Avaliação neurológica". "Avaliação mental, psicológica". "Verificação de troncos nervosos". "Teste de Schiller - acuidade visual". "Avaliação dermato-neurológica" .

Na Tabela 9, encontramos com maior freqüência que os docentes sentem dificuldades para o ensino do exame, devido ao conhecimento insuficiente, em ordem decrescente, de percussão (46,1%); ausculta (43,6%); e palpação (35,9%). Nas escolas A e D, podemos também destacar que 50% dos docentes referem dificuldades para o ensino do exame físico devido à carga horária insuficiente.

Os resultados desta tabela estão em desacordo com os resultados da tabela 6, onde a quase totalidade dos docentes referiram que utilizam os instrumentos propedêuticos para ensinar o exame físico, apesar de sentirem dificuldade.

Destacamos abaixo alguns comentários dos docentes, os quais foram agrupados da seguinte maneira: dificuldades gerais dos docentes para o ensino do exame físico: "Acho que o conhecimento das matérias básicas são inadequadas, talvez não sejam insuficientes..." "Não exigência das escolas e das instituições de saúde: falta de um método sistemático da prestação da assistência de enfermagem que inclua o exame físico como uma das formas de avaliação do paciente...". "Deveria ser ensinado e desenvolvido formalmente nas instituições de ensino e de serviço". "Não é comum a instituição solicitar do enfermeiro o uso de equipamentos específicos como: otoscópio, laringoscópio". Significado do ensino para a prática profissional: "O aluno não consegue colocar em prática o exame físico que aprendeu na teoria..." "... Quais são as nossas limitações no exame físico? O que eu ensino tem aplicabilidade?". "Atribuição de significado frente à prática...". "... O limite do exame físico é estabelecido pela utilidade dos dados levantados na intervenção de enfermagem, no entanto, identifico algum bloqueio e desconhecimento na avaliação, através do uso de instrumentos como otoscópio, laringoscópio".

Como nos mostra a Tabela 10, quanto às recomendações dos docentes para melhorar o ensino do exame físico, a maioria (82,0%) respondeu que há necessidade de melhorar os conhecimentos e as habilidades dos mesmos; 41,0% acreditam que se deve criar uma disciplina específica para o ensino de propedêutica aplicada à enfermagem. Nas escolas A e D, 66,7% e 50,0% respectivamente, destacaram também como recomendação, aumentar a carga horária para o ensino do exame físico. Nas Escolas B e C, 91,7% e 36,4% dos docentes, respectivamente, fizeram outras recomendações, que foram agrupadas nos comentários escritos.

Verificamos, portanto, que as recomendações mais significantes dos docentes das escolas estudadas, para melhorar o ensino do exame físico, foram: melhorar os conhecimentos e habilidades dos docentes; criar uma disciplina específica para o seu ensino; e aumentar a carga horária da mesma. Observamos também que, apesar de grande parte dos docentes (41,0%) terem referido a criação de uma disciplina específica para o ensino do exame físico, como fator para a sua melhoria, grande parte dos mesmos (58,9%) respondeu à questão correspondente à tabela 3 não haver a necessidade da criação da mesma.

Destacamos abaixo alguns comentários feitos pelos docentes agrupados da seguinte maneira: mudanças nas estratégias de ensino: "Reforçar o ensino de anatomia e fisiologia das disciplinas básicas". "Estratégias de ensino; correlação entre exame-intervenção e resultados..." "...Não tenho clareza de como lidar com essa dificuldade". "Que o ensino seja gradativo, abordado ao longo do curso com as especificações de cada área". "Efetiva incorporação desse conteúdo às disciplinas responsáveis pelo cuidar. Efetiva intervenção do enfermeiro no sentido de avaliar doentes ou seja, que ele se utilize, desenvolva e adeqüe tais conteúdos ao seu fazer". "Instituir formalmente o ensino e a prática do exame físico". "Promover seminários para docentes com objetivos de clarear uma série de dúvidas sobre onde podemos chegar, padronizar terminologias, etc.". Limites de competência e responsabilidade: "É crítico que desenvolvamos um referencial dentro do qual o exame físico, ou melhor, os dados obtidos pelo exame físico tenham significado claro para a prática de enfermagem. Por exemplo: fazemos exame físico para antecipar dados para o diagnóstico médico? para detectar precocemente alterações na evolução da doença? para determinar situações nas quais devemos intervir profissionalmente? que situações são essas?...A partir disso ficaria mais fácil delimitarmos lacunas e necessidades de supervisão das dificuldades existentes". "Atribuir importância ao exame físico para a assistência de enfermagem dentro do contexto no qual ele deve ser inserido". "Acho que os maiores problemas em relação ao exame físico vem do entendimento que os enfermeiros de campo e do ensino tem sobre ele e da dificuldade em estabelecer seus limites diante da nossa competência e responsabilidade. Acho que esse fato deriva do fato de não termos claro nossa própria definição de papéis, de perfil e de atribuições profissionais".

CONCLUSÕES

Objetivo l. Situação do ensino de bases propedêuticas para a realização do exame físico:

- 64,1% dos docentes ministram aulas nas disciplinas de Fundamentos e Introdução à Enfermagem;

- o ensino do exame físico é ministrado em Fundamentos e Introdução à Enfermagem. Nas demais disciplinas, este conteúdo também é ensinado, mas os docentes se preocupam com as especificidades dentro das diversas especialidades;

- 87,2% dos docentes responderam que não existe uma disciplina específica para ensinar o exame físico;

- 59,0% dos docentes acham desnecessária a criação de uma disciplina específica para ensinar o exame físico, contradizendo assim o resultado da última questão, onde 41,0% dos docentes recomendam a criação de uma disciplina específica para melhorar o ensino do exame físico;

- os docentes possuem dúvidas sobre a necessidade de criar uma disciplina específica para ensinar o exame físico;

- 79,5% dos docentes responderam que ensinam o exame físico em sua(s) disciplina(s). Nos comentários escritos fica evidente que este ensino não é completo, pois os mesmos abordam apenas conhecimentos e instrumentos que são de seu total domínio, e não, todos aqueles que se fazem necessários para ensinar o exame físico;

- a maioria dos docentes (51,3%) sente-se apta em parte para ensinar o exame físico; 46,1% sentem-se aptos e 2,6% não se sentem aptos;

- quanto aos instrumentos propedêuticos para ensinar o exame físico, 100,0% dos docentes responderam que utilizam a inspeção; 97,4% a palpação; 92,3% a ausculta; e 79,5% a percussão;

- os docentes têm dúvidas sobre o significado e delimitação do exame físico, como também sobre as habilidades necessárias para a prática de enfermagem;

- acima de 70,0% dos docentes responderam que consideram ter suficiência para ensinar o exame físico apenas tendo conhecimentos de anatomia, fisiologia e fisiopatologia;

- nas habilidades que os docentes julgam ter suficiência para ensinar o exame físico, apenas a verificação de pulso periférico é de domínio de todos;

- os docentes não dominam adequadamente os conhecimentos essenciais, instrumentos propedêuticos, habilidades e uso de equipamentos necessários para ensinar e realizar o exame físico.

Objetivo 2. Fatores que constituem dificuldades dos docentes para o ensino do exame físico:

- dentre as dificuldades que os docentes encontram para ensinar o exame físico, as mais significativas foram: conhecimento insuficiente em percussão (46,1%), ausculta (43,6%) e palpação (35,9%), relação entre nº de alunos/nº docentes (30,8%) e carga horária insuficiente (28,2%);

- inexistência de uma disciplina específica para o ensino de bases propedêuticas;

- carga horária inadequada para o ensino do exame físico;

- insuficiência no preparo acadêmico dos docentes para exercer o ensino do exame físico com domínio total de todos os conhecimentos essenciais, habilidades, instrumentos propedêuticos, e uso de equipamentos necessários;

- ausência de consenso quanto às habilidades que o docente e o enfermeiro devam dominar, extensão e profundidade do exame físico, e aplicabilidade para a prática da enfermagem;

- despreparo dos alunos nos conhecimentos essenciais para incorporar os conhecimentos de bases propedêuticas.

Objetivo 3. Recomendações dos docentes para melhorar o ensino do exame físico:

- 82,0% dos docentes recomendam melhorar os conhecimentos e habilidades dos docentes; 41,0% criar uma disciplina específica para ensinar o exame físico; e 38,5% aumentar a carga horária de ensino do exame físico;

- preparação dos docentes adequadamente nos conhecimentos essenciais, propedêutica, habilidades e uso de equipamentos para ensinar o exame físico, através de curso de extensão e/ou aprimoramento;

- estabelecer carga horária adequada, padronizada, e específica para o ensino do exame físico;

- ampla discussão sobre o significado do exame físico para a prática da enfermagem.

RECOMENDAÇÕES

1. Referentes às escolas:

- as escolas de graduação em enfermagem devem repensar seu papel na formação de profissionais competentes na área de avaliação clínica do cliente;

- elaborar um conteúdo programático de Semiologia e Semiotécnica de Enfermagem condizentes com as responsabilidades profissionais do enfermeiro (Parecer CFE 314/94 sobre o currículo mínimo do Curso de Graduação em Enfermagem; e Lei n. 7.498, de 25/06/86, referente ao exercício profissional), e com uma carga horária adequada para seu ensino, que contemple todo o conteúdo programático (teórico e prático) da disciplina;

- preparar os docentes que vão assumir a disciplina de Semiologia e Semiotécnica de Enfermagem em cursos de propedêutica para poderem dominar seus instrumentos básicos.

2. Referentes aos docentes:

- repensar sua responsabilidade e competência no ensino do exame físico, preparando-se nos conhecimentos essenciais (anatomia, fisiologia, fisiopatologia, patologia clínica, psicologia, enfermagem, e recursos diagnósticos, tais como, radiografias, eletrocardiograma, etc.) e nos conhecimentos básicos (propedêutica e uso de equipamentos especiais);

- reivindicar das escolas que os prepare na avaliação clínica do cliente, antes de incumbir-lhe desta responsabilidade tão importante, e que lhes exigirá um completo conhecimento e domínio das habilidades necessárias para ensinar o exame físico;

- continuidade de discussões sobre a delimitação do exame físico que deverá ser realizado pelo enfermeiro.

03. BRASIL, Leis etc. Lei n. 7.498 de 25 de Junho de 1986, dispõe sobre o exercício da enfermagem e dá outras providências. D.O.U de 26 de Junho de 1986, Sec. I, p. 9273-5. Regulamentada pelo Decreto n. 94406 de 08 de Junho de 1987.

04. BRUNNER, L.S.; SUDDARTH, D.S. Avaliação física. In: ____________. Tratado de enfermagem médico cirúrgica. 5. ed. Rio de Janeiro: Interamericana, 1987. p.45-81.

• 01. BATES, B.; HOCKELMAN, R.A. Propedêutica médica 2. ed. Rio de Janeiro: Interamericana, 1983. 434 p.
• 02. BARROS, A.L.B.L.; GLASHAN, R.Q.; MICHEL, J.L.M. Bases propedêuticas para a prática de enfermagem: uma necessidade atual. In: CICLO DE DEBATES SOBRE A SISTEMATIZAÇÃO DO EXAME FÍSICO PELO ENFERMEIRO, 1, São Paulo, 1991. Anais São Paulo, 1991. p.149-62.
• 05. CHEIDA, M.L.C. O exame ginecológico na perspectiva das usuárias de um serviço de saúde Ribeirão Preto, 1993. 49 p. Dissertação (Mestrado) - Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo.
• 06. CONSELHO FEDERAL DE EDUCACAO (BRASIL). Parecer n. 314/94, sobre currículo mínimo para curso de enfermagem, aprovado em 06.04.94, processo n. 23001.001783/93-99, abrange obrigatoriedade da disciplina de semiologia e semiotécnica de enfermagem. Brasilia, 1994.
• 07. CRANE, J. El examen fisico: un aspecto en la evaluación clinica de enfermeria. In: SANA, J. M.; JUDGE, R. D. Métodos para el examen fisico en la pratica de enfermeria Cali: Organización Panamericana de la Salud, 1977. Cap. 2, p. 11-26.
• 08. FERREIRA, A.B. et al. Um enfoque de autocuidado no exame físico de enfermagem. In: CICLO DE DEBATES SOBRE A SISTEMATIZAÇÃO DO EXAME FÍSICO PELO ENFERMEIRO, 1, São Paulo, 1990. Anais São Paulo, EPM, 1990. p. 61 - 83.
• 09. FERREIRA, L.S. O exame físico como parte integrante da avaliação sistemática de enfermagem. In: SCHIMITZ, E.M.R. et al. A enfermagem em pediatria e puericultura Rio de Janeiro: Atheneu, 1989. p. 127-34.
• 10. FRIEDLANDER, M.R. et al. Características específicas do exame físico realizado pelo enfermeiro. Rev. Esc. Enfermagem USP, v. 27, n. 1, p. 95-99, 1993.
• 11. GAIDZINSKI, R.R.; KIMURA, M. Entrevista e exame físico - instrumentos para levantamento de dados. In: CAMPEDELLI, M. C. et al. Processo de enfermagem na prática São Paulo: Ática,1989. p. 66-88.
• 12. HORIUCHI, L.N.O. et al. Enfoque do exame físico ministrado pela área de fundamentos de enfermagem. In: CICLO DE DEBATES SOBRE A SISTEMATIZAÇÃO DO EXAME FÍSICO PELO ENFERMEIRO, 1, São Paulo,1990.Anais São Paulo, EPM, 1990. p. 9-16.
• 13. KIMURA, M. Ensino e aprendizagem do exame físico: análise do processo pelo exame das pupilas. São Paulo, 1991. 138 p. Tese (Doutorado) - Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo.
• 14. MARCONDES, M.; SUSTOVICH, D.R.; RAMOS, O.L. Clínica médica: propedêutica e fisiopatologia. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1988. 848p.
• 15. SOUSA, V.D.; LAUBÉ, L.; ALBERTINI, L.F. Análise sobre o ensino do exame físico nas escolas de graduação em enfermagem da cidade de São Paulo São Paulo, 1991. 69 p. Monografia (Curso de Especialização em Enfermagem Médico Cirúrgica) - Departamento de Enfermagem, Escola Paulista de Medicina.

1

Resumo da Tese de Mestrado do autor: "O ensino do exame físico nas escolas de graduação de enfermagem do município de São Paulo" sob orientação da Profª Drª Alba Lúcia Botura Leite de Barros, a qual foi apresentada à UNIFESP-EPM. São Paulo em 1995;

2

Enfermeiro. Mestre em Enfermagem pela UNIFESP - EPM. Ex-Professor Adjunto do Departamento de Enfermagem da UNIABC. RN em gerontologia, Britthaven, Inc. - Chapel Hill, NC, USA. Doutorando em Enfermagem (PhD in Nursing, Case Western Reserve University, Cleveland, OH, USA);

3

Professor Adjunto da disciplina de FEEMEC do Departamento de Enfermagem da UNIFESP - EPM. Doutor em Ciências. Diretora de Enfermagem do Hospital São Paulo - UNIFESP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  31 Ago 2005
• Data do Fascículo
  Jul 1998