Características de la fatiga de pacientes con insuficiencia cardíaca: revisión de literatura

Resúmenes

This is a literature review report to describe characteristics (frequency, intensity and correlates) of fatigue in cases of heart failure. MedLine and LILACS were the examined databases. Out of 89 articles identified, 27 were selected for data extraction. Fatigue frequency ranged from 69% to 88% and fatigue intensities are incomparable due to differences in measurement scales. Quality of life, illness progression, physical activity, social and demographic variables, comorbidity, treatment and who assessed the fatigue were variables studied in relation to fatigue. The diversity of fatigue assessment methods causes difficulties to integrate results on fatigue frequency, characteristics and related factors. No study was found on fatigue characteristics in samples of Brazilian heart failure patients.

fatigue; heart failure; review literature; nursing diagnosis

Este é um relato de revisão de literatura com o objetivo de descrever características (frequência, intensidade e fatores correlatos) da fadiga na insuficiência cardíaca. As bases estudadas foram MEDLINE e LILACS. Das 89 referências levantadas, foram selecionadas 27 para extração dos dados. A frequência de fadiga variou de 69 a 88% e as intensidades são incomparáveis, pois as escalas de medida apresentam diferentes variações. Foram estudadas associações da fadiga com qualidade de vida, evolução da doença, atividade física, variáveis sociais e demográficas, comorbidades, tratamento e com o avaliador. A diversidade dos métodos de avaliação de fadiga impõe dificuldades à integração dos resultados sobre sua frequência, características e fatores a ela relacionados. Não se encontrou estudos que descrevessem a fadiga, em amostras de brasileiros, com insuficiência cardíaca.

fadiga; insuficiência cardíaca; literatura de revisão; diagnóstico de enfermagem

ARTIGO DE REVISÃO

Características de la fatiga de pacientes con insuficiencia cardíaca: revisión de literatura

Andrea Fini^I; Diná de Almeida Lopes Monteiro da Cruz^II

^IEscola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, Brasil: Enfermera, Estudiante de Maestría, e-mail: [e-mail]

^IIEscola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, Brasil: Enfermera, Profesor Titular, e-mail: [e-mail]

RESUMEN

Este es un relato de revisión de literatura con el objetivo de describir características (frecuencia, intensidad y factores correlacionados) de la fatiga en la insuficiencia cardíaca. Las bases estudiadas fueron MEDLINE y LILACS. De las 89 referencias encontradas, fueron seleccionadas 27 para extracción de los datos. La frecuencia de la fatiga varió de 69 a 88% y las intensidades no se pueden comparar, ya que las escalas de medida presentan diferentes variaciones. Fueron estudiadas asociaciones de la fatiga con calidad de vida, evolución de la enfermedad, actividad física, variables sociales y demográficas, enfermedades concomitantes, tratamiento y con el evaluador. La diversidad de los métodos de evaluación de la fatiga impone dificultades a la integración de los resultados sobre su frecuencia, características y factores a ella relacionados. No se encontró estudios que describiesen la fatiga, en muestras de brasileños, con insuficiencia cardíaca.

Descriptores: fatiga; insuficiencia cardiaca; literatura de revisión; diagnóstico de enfermería

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades cardiovasculares son la mayor causa de morbilidad y de mortalidad, siendo que la insuficiencia cardíaca es la causa más común de internaciones hospitalarias y de morbimortalidad en la población anciana⁽¹⁾. Diversas entidades patológicas son precursoras de la insuficiencia cardíaca como la hipertensión arterial, dislipidemias e infarto del miocardio que, a su vez, no son controladas desde el punto de vista epidemiológico y, por eso, pueden explicar el aumento de la incidencia de esa enfermedad⁽²⁾. Hay aumento de la incidencia de la insuficiencia cardíaca en Brasil y en el mundo, y se estima que 6,4 millones de brasileños sufren de ese mal⁽²⁾.

Los síntomas del paciente con insuficiencia cardíaca son la disnea y la fatiga, predominantemente durante el ejercicio, la disnea paroxística nocturna, la ortoapnea, el edema de miembros inferiores y la tos nocturna. Esos síntomas, especialmente la fatiga y la disnea, llevan a limitaciones funcionales que pueden ocasionar comprometimientos de orden psicológica y social, con prejuicio para la calidad de vida. Además de que la propia enfermedad causa las limitaciones descritas, hay también la terapia medicamentosa que trae, entre las drogas utilizadas, los betabloqueadores que pueden aumentar el riesgo de hipotensión, bradicardia y vértigo, contribuyendo para las limitaciones del paciente⁽³⁾.

La persona con insuficiencia cardíaca está en condición de "cronicidad", convive con una enfermedad para la que no obtendrá cura, precisará hacer el tratamiento de forma continua, estará sometiéndose a los efectos colaterales de las drogas, no quedará libre del agravamiento de su enfermedad y también podrá no estar completamente libre de la sintomatología que traerá cambios en su calidad de vida. Las medidas no farmacológicas podrán proporcionar mejor adhesión al tratamiento, así como la posibilidad de aliviar condiciones que son frecuentes.

La fatiga es una de las manifestaciones frecuentes en la insuficiencia cardíaca, así como la falta de aire y la ortoapnea, además de ser significativamente relacionada a la evolución desfavorable de la enfermedad⁽⁴⁾. Este artículo relata una revisión de literatura sobre la fatiga en la insuficiencia cardíaca.

La fatiga ha sido incluida como variable en diversos estudios, probablemente por la alta prevalencia en las diversas poblaciones y también por el impacto en la calidad de vida⁽⁵⁾.

La fatiga, actualmente, es aceptada como fenómeno subjetivo y proveniente de múltiples causas, cuya origen y expresión envuelven aspectos físicos, cognitivos y emocionales y depende de auto relato para ser identificada⁽⁵⁾.

El análisis del concepto de fatiga y sus evidencias clínicas^(5-6) indica que la fatiga es la expresión de diversas sensaciones referidas por los pacientes como cansancio y falta de energía.

La fatiga es un diagnóstico de enfermería, hace parte de la clasificación de la North American Nursing Diagnosis Association - International (NANDA-I), introducido en 1988 y es definido como "una sensación de opresión y constante sensación de estar exhausto y de capacidad disminuida para realizar trabajo físico y mental en el nivel habitual"⁽⁷⁾.

Por ser fenómeno subjetivo, hay la posibilidad de realizar interpretaciones equivocadas para el diagnóstico de fatiga. La dificultad para discriminar entre intolerancia a la actividad y fatiga es especialmente importante en el cuidado dirigido al paciente con insuficiencia cardíaca.

La enfermería puede auxiliar en el control de la fatiga con intervenciones que tienen por objetivo mejorar la capacidad de resistencia del paciente e incluyen: evaluación de la salud, control de la nutrición, actividad/ejercicio prescrito, dieta prescrita, establecimiento de metas mutuas, identificación de riesgos, incremento del sueño, promoción del ejercicio⁽⁸⁾.

Los pacientes con insuficiencia cardíaca expresan numerosas respuestas a su condición primaria que interfieren en las esferas biológica, social, psicológica, mental y espiritual. Es por esto que es necesario describir la fatiga como uno de los síntomas más frecuentes en esa población para que las intervenciones sean propuestas de forma dirigida, sistematizada y fundamentada.

OBJETIVO

El objetivo de la revisión fue describir características de la fatiga (frecuencia, intensidad y factores correlacionados) en la insuficiencia cardíaca.

MÉTODO

Este estudio de revisión integrador de literatura fue orientado por la pregunta: ¿Cuáles son las características y correlaciones de la fatiga en personas con insuficiencia cardíaca?

En la revisión, fueron incluidas publicaciones de estudios cuantitativos y cualitativos que contenían la fatiga como variable principal o secundaria, cuyas muestras tuviesen incluidos adultos o ancianos, con diagnóstico de insuficiencia cardíaca de cualquier etiología, en cualquier clase funcional, internados, en tratamiento de ambulatorio o en el domicilio, y que tuviesen la fatiga evaluada por cualquier método.

Las estrategias de búsqueda tuvieron la finalidad de localizar estudios publicados en inglés, portugués o castellano, y las bases estudiadas fueron MEDLINE (de 1966 a diciembre de 2007) y LILACS (hasta diciembre de 2007). Para buscar en la base de datos MEDLINE, los descriptores utilizados fueron fatigue y heart failure, congestive. Los títulos y resúmenes, cuando disponibles, fueron recuperados con la estrategia descrita y evaluados en cuento a la pertinencia del contenido a la cuestión orientadora y se eran relatos de investigaciones empíricas (cuantitativas o cualitativas) o de revisiones.

Los estudios recuperados fueron agrupados en cuantitativos y cualitativos. De los estudios cuantitativos fueron extraídos resultados sobre el método de evaluación de la fatiga, frecuencia, intensidad de la fatiga y variables correlacionadas a la fatiga. De los estudios cualitativos, fueron extraídos los temas que expresaron la experiencia de la fatiga y de fenómenos a ella relacionados.

RESULTADOS

Fueron recuperadas 88 referencias en el MEDLINE y 1 en el LILACS. La lectura de los títulos y, cuando presentes de los resúmenes, mostró que 36 referencias del MEDLINE y 1 en el LILACS eran pertinentes a la pregunta orientadora; así, sus textos completos fueron buscados. Las demás referencias no fueron aprovechadas por no ser relatos de investigación, o por no presentar a la fatiga como variable o fenómeno del estudio. Los 37 textos completos de las referencias encontradas en las bases fueron evaluados en cuento a la pertinencia de esta revisión, permaneciendo 27 referencias.

De las 27 publicaciones, 26 (96,3%) eran cuantitativas y 1 (3,7%) cualitativa. Hasta 1990 hubo 2 (7,4%) publicaciones, de 1991 a 2000 hubo 7 (25,9%) y de 2001 a 2007, 18 (66,7%). No se encontró estudios que describiesen la fatiga en muestras de brasileños con insuficiencia cardíaca.

El estudio cualitativo tenía como objetivo comprender la experiencia de la fatiga y sus consecuencias en la vida diaria e identificar aspectos que alivian la fatiga en pacientes con insuficiencia cardíaca⁽⁹⁾. El método usado fue la Teoría Fundamentada en los Datos, y la muestra fue de 15 pacientes de ambulatorios en tratamiento de insuficiencia cardíaca, sometidos a entrevistas. Se observó que la fatiga es un proceso circular en el cual las consecuencias acentúan la propia experiencia de fatiga. Las actividades restauradoras de la fatiga incluyeron estar involuntariamente atento, socialmente interactivo y mentalmente absorto⁽⁹⁾.

La Tabla 1 muestra las síntesis de los estudios cuantitativos.

DISCUSIÓN

Las intervenciones de enseñanza y evaluación de los pacientes con insuficiencia cardíaca son fundamentales para mantener su estabilidad⁽³⁴⁾ y reducir los impactos negativos de la enfermedad en el sistema público de salud⁽³⁵⁾. Los resultados de este estudio ofrecen subsidios para mejor comprender la fatiga, teniendo en vista su impacto en la calidad de esa población.

Hubo aumento en el número de estudios que atendieron los criterios de búsqueda y selección en el transcurso del tiempo, lo que denota creciente interés sobre la fatiga relacionada a la insuficiencia cardíaca. Los estudios cuantitativos fueron predominantes.

Se observa, en los estudios incluidos, que hubo gran diversidad en las estrategias de evaluación de la fatiga como variable, y en 3 estudios^(28,31,33) no había descripción de como la variable fue estudiada. Hubo un estudio en que la fatiga fue evaluada por escala creada o adaptada por el propio autor^(4,15,25), estudio en que el autor apenas describe el relato de los pacientes⁽²⁰⁾ o registro de ficha⁽²¹⁾ y estudios en que fueron usados instrumentos estandarizados integralmente^{(10,12,16,18,30)}, o partes de instrumentos estandarizados^{(13,17,19,22,24,29)}. Dos de los estudios analizados fueron para desarrollar instrumentos de evaluación de la fatiga^(27,32). Fueron incluidos cuatro estudios de revisión de literatura^(3,14,23,26) que, a pesar de presentar resultados relativos a la fatiga en la insuficiencia cardíaca, no relatan como la fatiga fue evaluada en los estudios incluidos en sus revisiones.

La diversidad de los métodos de evaluación de fatiga en los pacientes con insuficiencia cardíaca impone dificultades a la integración de los resultados sobre su frecuencia, características y factores a ella relacionados. Con esa restricción y también aquella en que las muestras de los estudios tiene características diferentes, los estudios mostraron que la frecuencia de fatiga en los pacientes con insuficiencia cardíaca es alta^(19,21) (varió de 69 a 88%)^(13,21,30), que la fatiga estuvo entre los síntomas más frecuentes⁽²¹⁾, que fue el más frecuente de los síntomas físicos⁽²⁹⁾ y que la fatiga es más intensa en pacientes con insuficiencia cardíaca que en grupos de control^(11,16). La disnea fue identificada como síntoma de frecuencia semejante al de la fatiga⁽¹³⁾. La diferencia entre las muestras de los estudios en lo que se refiere a la edad, tipo de tratamiento y clase de insuficiencia cardíaca, por ejemplo, no permite sintetizar la intensidad o frecuencia de la fatiga. Otra barrera es que algunos estudios presentan la fatiga en términos de intensidad y otros en términos de presencia o ausencia. Además de eso, no siempre es posible identificar los criterios usados para clasificar la presencia o ausencia de fatiga cuando son usados instrumentos que entregan puntajes ordinales de fatiga, esto es, cuando la fatiga es tratada como variable continua.

La experiencia de fatiga ocurre en otras condiciones agudas y crónicas, así como entre personas sin enfermedades. Uno de los aspectos importantes para el conocimiento sobre la fatiga en la insuficiencia cardíaca es contrastar su frecuencia y otras características con lo que ocurre en la población en general y en otras enfermedades.

En cuanto a los factores relacionados, fueron estudiadas asociaciones de la fatiga con calidad de vida y evolución de la enfermedad, actividad física, variables sociales y demográficas, enfermedades concomitantes, tratamiento y con el evaluador (propio paciente o enfermera).

Calidad de vida y evolución de la enfermedad

La fatiga en la insuficiencia cardíaca es un factor asociado a limitaciones para la manutención de un estilo de vida compatible con un sentido deseable de autonomía e independencia. En estudio, con 1.906 pacientes con insuficiencia cardíaca, la fatiga explicó 38% de la variancia de los puntajes de calidad de vida⁽¹⁷⁾. La intensidad de la fatiga fue observada como factor de predicción independiente del empeoramiento de la insuficiencia cardíaca⁽⁴⁾.

Actividad física

La actividad física fue identificada como uno de los factores de predicción de la fatiga en pacientes con insuficiencia cardíaca al final de 12 meses de seguimiento, junto con disnea, hipertensión y síntomas depresivos⁽¹²⁾. La fatiga, a su vez, fue identificada como factor limitante de la actividad física^{(28,30,31,33)} y esa limitación puede tener impacto importante en la percepción de calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardíaca. Esos resultados reiteran el aspecto destacado en el estudio cualitativo, incluido en esta revisión, de que la fatiga es un proceso circular en el cual sus consecuencias la acentúan⁽⁹⁾, ya que sugieren que la actividad física o capacidad para el ejercicio tiene alguna contribución para la ocurrencia o intensidad de la fatiga, así como la fatiga tiene influencia en la actividad física o capacidad para el ejercicio. Esos resultados también indican la importancia que la asociación entre esas variables y el efecto de intervenciones relacionadas con la actividad física y capacidad para el ejercicio sean más explorados en los estudios con pacientes con insuficiencia cardíaca. La fatiga relacionada al ejercicio parece ser más influenciada por disfunción muscular esquelética que por reducción del flujo sanguíneo para el sistema muscular esquelético⁽³¹⁾.

Variables sociales y demográficas

Los resultados de estudio con 138 pacientes con insuficiencia cardíaca mostraron que la fatiga fue significativamente más intensa entre las mujeres⁽²⁷⁾, en cuanto que en otro estudio, con 158 pacientes con más de 65 años, no hubo diferencia significativa, a pesar de la intensidad promedio de la fatiga entre las mujeres haber sido mayor que la de los hombres⁽²⁴⁾. En cuanto a la edad, en un estudio no hubo diferencia de intensidad de fatiga entre aquellos sobre los 60 y los otros con 60 años o menos⁽²⁷⁾. En ese mismo estudio se observó mayor intensidad en las personas con escolaridad baja y ausencia de diferencia en la intensidad de la fatiga en relación a la convivencia marital⁽²⁷⁾.

La percepción del grado de soporte emocional en 227 pacientes con insuficiencia cardíaca con más de 60 años fue asociada a mayores intensidades de fatiga⁽¹⁹⁾.

Enfermedades concomitantes

La disnea fue el principal síntoma asociado a la fatiga^{(4,12,15-16,27)}, que también estuvo asociada a disturbios del sueño^(14,16) y a síntomas depresivos^(12,14-15). En estudio con 38 pacientes con insuficiencia cardíaca, el relato de que el estrés era un de los factores que aumentaba la fatiga tuvo alta frecuencia⁽³⁰⁾. Un estudio que comparó la fatiga y otras variables entre muestras con y sin insuficiencia cardíaca demostró que hubo asociación entre fatiga, ansiedad y depresión, independientemente de la muestra, y que los tres explicaron parte de la variabilidad de la disnea en la muestra con insuficiencia cardíaca⁽¹⁶⁾. Otro factor correlacionado a la fatiga en un estudio fue el índice de masa corporal - cuando mayor o igual a 25 la intensidad de fatiga fue mayor⁽²⁷⁾.

Tratamientos

La relación entre el uso de betabloqueadores y la fatiga en pacientes con insuficiencia cardíaca fue tema de tres de los estudios de esta revisión^(3,20,23). En uno de ellos⁽²⁰⁾, se encontró que la fatiga y la hipotensión fueron los motivos más frecuentes para discontinuar el tratamiento; sin embargo, el cambio del betabloqueador disminuyó la frecuencia de discontinuidad. En un estudio de revisión no se observó asociación significativa entre fatiga y uso de betabloqueador, también que la discontinuidad de betabloqueador fue menor que la del placebo y que la terapia con betabloqueador fue asociada a la reducción en la discontinuidad de medicaciones por todas las causas⁽³⁾. En otra revisión, el uso de betabloqueador fue significativamente asociado al aumento anual en el riesgo de relato de fatiga, equivalente a un relato adicional de fatiga a cada 57 pacientes tratados por año⁽²³⁾. En pacientes con insuficiencia cardíaca y en uso de betabloqueadores, la frecuencia de fatiga fue de 33,4% y entre aquellos que no usaban betabloqueadores fue de 30,4%⁽²³⁾. En uno de los estudios incluidos, en que fue analizado el efecto del uso de antagonista de receptor de angiotensina II en la tolerancia al ejercicio y en otros síntomas de insuficiencia cardíaca, comparado al uso de placebo, se observó una mejoría significativa de la fatiga⁽²⁵⁾.

Evaluador

En un de los estudios⁽²⁴⁾, hubo baja concordancia entre las descripciones verbales de los pacientes y el contenido de los registros de enfermería sobre las características de la fatiga. Los pacientes enfatizaron más las dimensiones físicas de la fatiga, en cuanto las enfermeras enfatizaron más frecuentemente las dimensiones mentales en sus registros. Características cognitivas de la fatiga, tales como dificultad de concentración y falta de interés en el ambiente próximo fueron raras en los registros y más comunes en los relatos de los pacientes.

CONCLUSIÓN

Esta revisión permitió identificar un creciente interés sobre la fatiga en la insuficiencia cardíaca y que varias estrategias fueron usadas para caracterizarla, evaluarla e introducirla en condiciones más amplias. Sin embargo, los datos sobre la frecuencia de la fatiga surgen como informaciones secundarias en los estudios que tienen otros objetivos, lo que indica la necesidad de realizar estudios empíricos dirigidos para la finalidad de investigar la frecuencia e intensidad de la fatiga en pacientes con insuficiencia cardíaca.

La dificultad para integrar resultados sobre las características de la fatiga, proveniente de la diversidad de instrumentos de evaluación, requiere atención de los investigadores. Tal vez sea interesante establecer puntos de corte para los instrumentos de evaluación de fatiga. Con eso, además de ofrecer los resultados relativos a la intensidad de la fatiga, también estarán disponibles datos sobre su frecuencia. A pesar de las limitaciones para integrar los resultados de los estudios analizados, la fatiga tuvo una frecuencia que varió de 69 a 88%^(13,30) e intensidad mayor que en el grupo de control⁽¹⁶⁾.

Las variables estudiadas como correlacionadas a la fatiga fueron calidad de vida y evolución de la enfermedad, actividad física, variables sociales y demográficas, enfermedades concomitantes y tratamiento. La fatiga generalmente es acompañada por disnea y se asocia a variables psicosociales. La preocupación con las variables psicosociales parece ser más reciente, ya que fueron más comunes en los estudios publicados después del año 2000. Son necesarios estudios bien delineados que acumulen resultados sobre los factores correlacionados a la fatiga, ya que hay resultados controvertidos en los estudios analizados.

La comprensión de la fatiga abarca el estudio de mecanismos potencialmente asociados a su génesis y expresión. Se atribuía la fatiga en la insuficiencia cardíaca a la baja irrigación muscular. Hay estudios que destacan la identificación de alteraciones estructurales y funcionales de la musculatura esquelética, además de la baja irrigación, que puedan contribuir para el síntoma de fatiga. El mayor desafío es encontrar intervenciones capaces de auxiliar a los pacientes con insuficiencia cardíaca a lidiar con síntoma que parece ser frecuente, intenso y que tiene impactos indeseables importantes en la vida de cada uno.

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Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  02 Oct 2009
• Fecha del número
  Ago 2009

Histórico

• Acepto
  03 Mar 2009
• Recibido
  01 Abr 2008