Burnout e estresse em enfermeiros de um hospital universitário de alta complexidade

Resumos

This cross-sectional, analytical and correlational study investigated the existence of Burnout based on a sample of 149 nurses of a university tertiary hospital from October to December 2008 and correlate Burnout with stressors in the hospital work environment. The Maslach Burnout Inventory, the Nurses’ Stress Inventory and a questionnaire to characterize the subjects were applied. The results indicated the presence of Burnout in 7.3% of nurses (quartile) and 10.22% (tercile), and also a correlation among the inventories’ domains. Vulnerability to this type of illness among nurses was increased by stress experienced in the work environment.

Public Health; Occupational Health; Mental Health; Nursing; Burnout, Professional

Se trata de un estudio transversal, analítico y de correlación que tuvo por objetivo investigar la existencia de Burnout en una muestra de 149 enfermeros de un hospital universitario de alta complejidad, en el período de octubre a diciembre de 2008, correlacionándolo con factores de estrés del ambiente de trabajo hospitalario. Fueron aplicados el Inventario de Burnout de Maslach, el Inventario de Estrés en Enfermeros y una ficha de caracterización de los sujetos. Los resultados indicaron la presencia de las tres dimensiones indicativas de Burnout en 7,3% de los enfermeros (cuartil) y 10,22% (tercil), así como la correlación entre dominios de los inventarios. La vulnerabilidad para ese tipo de enfermedad, en enfermeros, fue potencializada por la existencia de factores de estrés en el ambiente de trabajo.

Salud Pública; Salud Laboral; Salud Mental; Enfermería; Agotamiento Profesional

ARTIGO ORIGINAL

Burnout e estresse em enfermeiros de um hospital universitário de alta complexidade¹

Vera Regina Lorenz^I; Maria Cecília Cardoso Benatti^II; Marcos Oliveira Sabino^III

^IEnfermeira, Mestre em Enfermagem, Doutoranda, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, Universidade Estadual de Campinas, SP, Brasil. E-mail: [e-mail]

^IIEnfermeira, Doutor em Enfermagem, Professor Associado, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, SP, Brasil. E-mail: [e-mail]

^IIIMédico, Mestre em Saúde Coletiva, Centro de Referência em Saúde do Trabalhador, Secretaria Municipal de Saúde, Prefeitura Municipal de Campinas, SP, Brasil. Médico perito, Ministério Público do Trabalho, SP, Brasil. E-mail: [e-mail]

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Estudo transversal, analítico e correlacional que objetivou investigar a existência de Burnout em amostra de 149 enfermeiros de um hospital universitário de alta complexidade, no período de outubro a dezembro de 2008, correlacionando-o com estressores do ambiente de trabalho hospitalar. Foram aplicados o inventário de Burnout de Maslach, o inventário de estresse em enfermeiros e uma ficha de caracterização dos sujeitos. Os resultados indicaram a presença das três dimensões sugestivas de Burnout em 7,3% dos enfermeiros (quartil) e 10,22% (tercil), bem como a correlação entre domínios dos inventários. A vulnerabilidade para esse tipo de adoecimento em enfermeiros foi potencializada pela vivência de estresse no ambiente de trabalho.

Descritores: Saúde Pública; Saúde do Trabalhador; Saúde Mental; Enfermagem; Esgotamento Profissional.

Introdução

O recorte deste estudo emerge do contexto das relações entre carga psíquica e trabalho, valorizados pela psicodinâmica do trabalho⁽¹⁾. Na vivência dos trabalhadores, a falta de adaptação entre as necessidades provenientes da estrutura mental e o conteúdo ergonômico da tarefa traduz-se por insatisfação, sofrimento, ou estado de ansiedade, raramente traduzidos em palavras e explicitados pelo próprio trabalhador⁽²⁾, motivo pelo qual se pressupõe, neste estudo, que enfermeiros sejam especialmente vulneráveis a transtornos mentais, relacionados ao trabalho, tais como Burnout, uma vez que seus objetos de trabalho como cuidar, educar, gerenciar, pesquisar e participar politicamente são ações dependentes de relações interpessoais intensas que ocorrem em contextos de trabalho dinâmicos e sobrecarregados.

Em termos de classe profissional, admite-se que número expressivo de enfermeiros em sofrimento por Burnout, quando não caracterizado como decorrente da atividade laboral, pode contribuir para depreciar a atividade, na medida em que esses trabalhadores podem ser identificados pela clientela e por outros colegas como maus profissionais, alheios, frios, indiferentes, perante o sofrimento humano, a doença e a morte.

Burnout em trabalhadores de enfermagem, além de ser nocivo no plano individual e no plano de categoria profissional, pode refletir negativamente na qualidade da assistência de enfermagem prestada aos pacientes e familiares, nos serviços de saúde, numa época em que tanto se privilegia a humanização da assistência à saúde.

Burnout, também designada como Síndrome do Esgotamento Profissional ou Síndrome de Burnout, é processo no qual os aspectos do contexto de trabalho e interpessoais contribuem para o seu desenvolvimento e uma condição de sofrimento psíquico, relacionada à organização do trabalho, caracterizada por três dimensões: o desgaste emocional (DE), a despersonalização (D) e a incompetência (I) profissional (ou baixa realização profissional) e pessoal, as quais podem aparecer independentemente ou associadas entre si⁽³⁾. O desgaste, também denominado exaustão emocional, é a primeira resposta ao estresse laboral crônico, acompanhado de desgaste físico e esgotamento dos recursos emocionais para lidar com a situação estressora⁽⁴⁾. A despersonalização, no sentido de desumanização, refere-se à percepção de deterioração da competência para resolver problemas e da satisfação com as realizações no trabalho, tendo como desfecho insensibilidade emocional que faz com que o profissional trate os destinatários dos serviços de saúde, os colegas e a organização de maneira desumanizada⁽⁴⁾, ocasião em que são manifestações comuns a ansiedade, o aumento da irritabilidade, perda da motivação, a redução das metas de trabalho, do comprometimento com os resultados, redução do idealismo, alienação e a conduta voltada para si⁽⁵⁾. A incompetência profissional, ou baixa realização profissional, é caracterizada pela tendência de o trabalhador se autoavaliar de forma negativa, tornando-se infeliz e insatisfeito com o seu desenvolvimento profissional e, consequentemente, diminuindo o sentimento de competência, de êxito e a capacidade de interagir com os demais. Burnout constitui a fase final de um processo contínuo, com sensação de inadequação ao posto de trabalho, de falta de recursos para enfrentar o trabalho, de insuficiência na formação e diminuição da capacidade para a resolução de problemas.

Na literatura, verifica-se discussão a respeito do limite entre estresse e Burnout: a exposição aos fatores do trabalho, percebidos como desprazimento pelo trabalhador, o conduzem a um desgaste físico e emocional que, em um primeiro momento, aparece sob a forma de estresse, sendo acompanhado do desenvolvimento de mecanismos eficazes de enfrentamento⁽⁶⁾. Mantida a exposição aos fatores de estresse percebidos como desprazimento pelo trabalhador, sem métodos eficazes e suficientes de enfrentamento, evidencia-se Burnout. Enquanto o estresse pode apresentar aspectos positivos ou negativos, Burnout tem sempre caráter negativo⁽³⁾.

Na linha de reconhecimento da proteção e promoção da saúde do trabalhador, advinda da Constituição da República Federativa do Brasil⁽⁷⁾ e da Lei Orgânica da Saúde⁽⁸⁾, foi aprovado o Regulamento de Previdência Social⁽⁹⁾, o qual reconheceu Burnout como doença relacionada à condição especial de trabalho, associando-a a fatores de risco de natureza ocupacional tais como "ritmo de trabalho penoso" e "outras dificuldades físicas e mentais relacionadas com o trabalho". O Protocolo de Procedimentos Médico-Pericial da Previdência Social sobre Burnout afirma que, havendo evidências epidemiológicas da incidência da síndrome em determinados grupos ocupacionais, sua ocorrência nesses grupos poderá ser classificada como "doença relacionada ao trabalho"⁽¹⁰⁾. Importante frisar que, conceitualmente, é necessária a relação com o trabalho para que a síndrome de Burnout seja caracterizada⁽¹⁰⁾.

Os níveis de Burnout diferem conforme a cultura, a categoria profissional e características do trabalho, evidenciando a importância de estudos específicos para cada população⁽³⁾.

Apesar do reconhecimento acadêmico e legal sobre Burnout, seu diagnóstico e notificação, enquanto doença relacionada ao trabalho, representa desafio para a saúde do trabalhador. Dessa forma, o presente estudo objetivou investigar a existência de Burnout em um grupo de enfermeiros de um hospital universitário de alta complexidade e sua relação com estressores do ambiente de trabalho.

Nesse sentido, o estudo pode ajudar a compreender e a fornecer elementos para o enfrentamento de problemas da profissão tais como insatisfação profissional, absenteísmo, rotatividade, acidentes do trabalho, doenças relacionadas ao trabalho e abandono da profissão, além de permitir a comparação de resultados entre outros estudos, o que denota sua relevância social.

Método

Realizou-se estudo transversal, exploratório, analítico e correlacional. A coleta de dados foi feita entre outubro e dezembro de 2008, em unidades de internação de clínica médica e cirúrgica, unidades de terapia intensiva, unidade de emergência referenciada (UER), serviço de enfermagem pediátrica (SEPE), centro integrado de nefrologia (CIN) e hospital dia para tratamento de AIDS, todos vinculados ao Departamento de Enfermagem de um hospital universitário brasileiro, caracterizado como hospital geral, de grande porte, de alta complexidade, atendendo exclusivamente pacientes do Sistema Único de Saúde (SUS).

Trabalhou-se com amostra aleatória simples de 149 enfermeiros (assistenciais, apoiadores, supervisores e diretores) dos turnos matutino, vespertino, noturno e horário administrativo, sorteada, proporcionalmente, de acordo com o local de trabalho, obtida de uma população de 267 enfermeiros. Foram adotados como critérios de inclusão: ser enfermeiro, trabalhar em um dos locais previamente definidos pelo estudo e com devolução dos instrumentos adequadamente preenchidos. O critério de exclusão foi estar em gozo de afastamento (licenças, férias) no período da coleta de dados. Para atender os objetivos do estudo, foram utilizados para coleta de dados uma ficha de caracterização do sujeito participante, elaborada pelos autores do estudo, o inventário de Burnout de Maslach (IBM)⁽¹¹⁾ e o inventário de estresse em enfermeiros (IEE)⁽¹²⁾.

O IBM foi construído, segundo seus autores, com 22 itens que devem ser pontuados conforme uma escala tipo Likert, de zero a quatro, de acordo com a frequência com que o estressor é sentido. Os 22 itens do IBM são compostos pelas dimensões desgaste emocional (9 itens), despersonalização (5 itens) e incompetência (8 itens). Para o cômputo do escore, somam-se as pontuações correspondentes a cada dimensão, sendo maior a soma quanto maior o desgaste emocional e a despersonalização. Para incompetência, quanto maior a pontuação menor é a competência gerando a incompetência⁽¹¹⁾.

Nas pesquisas que avaliaram a prevalência de Burnout em grupos específicos de trabalhadores, não foi verificado consenso quanto a um padrão de pontos de corte (cut off) para classificação em níveis baixo, moderado e alto das dimensões de Burnout, de acordo com a versão original do inventário de Burnout de Maslach^(13-14). Sendo assim, no presente estudo, estabeleceu-se os pontos de corte pelos quartis (25 e 75%)⁽¹¹⁾ e tercis (33,3 e 66,6%)⁽¹⁵⁾ para classificar a amostra estudada em baixo, moderado e alto nível de Burnout.

O inventário de estresse em enfermeiros (IEE) foi elaborado para mensurar a frequência com que são experimentados os maiores estressores do ambiente de trabalho pelos enfermeiros⁽¹²⁾. O IEE possui 38 afirmações validadas, escala tipo Likert de 1 a 5, sendo a maior pontuação atribuída ao maior nível de estresse, permitindo calcular o escore por fator (domínio) e o escore global. O IEE possui três fatores (domínios): relações interpessoais (RI) (17 itens), relacionados às relações interpessoais com outros profissionais, pacientes, familiares, alunos, grupo de trabalho, além de atualização e trabalho repetitivo; papéis estressores na carreira (PEC) (11 itens), referente à indefinição de papéis, falta de reconhecimento, falta de autonomia da profissão, impossibilidade de executar determinadas tarefas, aspectos organizacionais e ambiente físico e fatores intrínsecos ao trabalho (FIT) (10 itens) que dizem respeito a funções desempenhadas, jornada de trabalho e recursos inadequados^(12,16). Para classificar os escores em alto, médio e baixo, foram utilizados os pontos de corte dos quartis e dos tercis, assim como foi feito com o IBM.

Os dados obtidos foram digitados em planilha eletrônica do programa Excel for Windows, versão 2007, conferidos, corrigidos e importados para o programa Statistical Analysis System (SAS), versão 9.1.3, para análise estatística.

Registraram-se alfas de Cronbach de 0,504, 0,669 e 0,769 para as dimensões desgaste emocional, despersonalização e incompetência do IBM, respectivamente, e, por questão, o alfa variou de 0,898 a 0,909. Quanto ao IEE, obtiveram-se alfas de 0,840, 0,687 e 0,768 para os domínios relações interpessoais, papéis estressores na carreira e fatores intrínsecos ao trabalho, respectivamente, e, por questão, o alfa variou de 0,941 a 0,945. Considerando-se que alfa de Cronbach acima de 0,50 é aceitável⁽¹⁷⁾, os valores obtidos foram aceitos e permitiram dar prosseguimento ao estudo.

Para identificar e ordenar a magnitude das correlações entre estresse (IEE) e Burnout (IBM), consideraram-se os valores das correlações abaixo de 0,30 como fraca, entre 0,30 e 0,50 moderada e, acima de 0,50, forte⁽¹⁸⁾. O nível de significância estabelecido foi de 5,0%.

Os preceitos da Resolução 196/96 e demais do Conselho Nacional de Saúde, aplicáveis ao estudo, foram integralmente respeitados, sendo o projeto da pesquisa aprovado, após a submissão ao Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas, sob n^o190/2008.

Resultados

Na amostra de enfermeiros estudada (n=149), 84,6% eram enfermeiros do sexo feminino.. A idade oscilou entre 23 (mínima) a 59 (máxima) anos; média de 40,5 anos; desvio padrão 8,4 e mediana 42 anos. Verificou-se que 52,7% dos enfermeiros tinham filhos (de 1 a 4) e 47,3% sem filhos.

A média do tempo de formado foi de 14,6 anos, a média do tempo que trabalha no hospital de 13,7 e a média do tempo que trabalha no hospital como enfermeiro de 13,3.

Verificou-se, ainda, que 8,7% dos enfermeiros possuía mais de um título de graduação (administração geral, comunicação social, direito, farmácia, letras, medicina, medicina veterinária e odontologia), 52% indicaram como maior titulação a pós-graduação lato sensu (especialização e MBA) e 4% pós-graduação stricto sensu (mestrado e doutorado).

Na amostra estudada, 87,3% dos enfermeiros eram assistenciais, desempenhando funções diretamente ligadas à assistência de enfermagem e 12,7% ocupavam cargos de diretores, supervisores ou apoiadores, funções ligadas ao gerenciamento e à gestão de serviços.

Constatou-se que 24,2% dos enfermeiros possuía mais de uma atividade remunerada de enfermagem, especialmente a de professor. Confirmaram o exercício de outra atividade remunerada diferente de enfermagem 3,4% dos enfermeiros, sendo mencionadas: instrumentador cirúrgico, médico plantonista e dentista.

Em relação a problemas de saúde, relacionados ao trabalho, nos últimos seis meses, 49,2% dos trabalhadores enfermeiros responderam afirmativamente a pergunta.

Os resultados da aplicação do IBM e do IEE estão demonstrados nas tabelas a seguir.

Tabela 1

Na categoria desgaste emocional alto enquadraram-se 22,4% (quartil) e 33,3% (tercil) de enfermeiros da amostra estudada; na categoria despersonalização alta foram enquadrados 21,5% (quartil) e 26,4% (tercil) e na categoria competência baixa (incompetência) enquadraram-se 27,8% (quartil e tercil).

Contabilizou-se o número de dimensões com altas pontuações para desgaste emocional, altas pontuações para despersonalização e baixas pontuações para competência (gerando incompetência) e obteve-se 7,30% (quartil) e 10,22% (tercil) dos enfermeiros com altos níveis nos três domínios.

Tabela 2

Na categoria relações interpessoais alta enquadraram-se 21,4% (quartil) e 34% (tercil); na categoria papéis estressores na carreira alta foram enquadrados 22,% (quartil) e 33,3% (tercil) e na categoria fatores intrínsecos ao trabalho alta enquadraram-se 24,8% (quartil) e 28,2% (tercil). Na análise da categoria de escore global (IEE total) alto encontraram-se 24,1% (quartil) e 33,6% (tercil) de enfermeiros da amostra estudada.

Contabilizou-se o número de dimensões com altas pontuações para relações interpessoais, papéis estressores na carreira e fatores intrínsecos ao trabalho e obteve-se 8,03% (quartil) e 13,14% (tercil) de enfermeiros com altos níveis de estresse nos três domínios.

As correlações intra e entre domínios dos instrumentos (IBM e IEE) foram testadas e demonstradas nas tabelas seguintes.

Da aplicação do IBM na amostra estudada, a correlação entre desgaste emocional e despersonalização foi de forte magnitude (0,60); entre desgaste emocional e incompetência a correlação foi moderada e inversa (-0,47) e entre despersonalização e incompetência a correlação também foi moderada e inversa (-0,36).

Tabela 4

Da aplicação do IEE na amostra estudada, a correlação verificada entre papéis estressores na carreira e fatores intrínsecos ao trabalho foi de forte magnitude (0,72); entre papéis estressores na carreira e relações interpessoais também foi de forte magnitude (0,58) e entre relações interpessoais e fatores intrínsecos ao trabalho a correlação foi de magnitude moderada (0,50). As correlações entre IEE total e a cada um dos domínios revelaram-se fortes.

Tabela 5

As correlações entre os domínios do IBM e do IEE revelaram-se de forte magnitude entre desgaste emocional e fatores intrínsecos ao trabalho (0,65), entre desgaste emocional e papéis estressores na carreira (0,57) e entre desgaste emocional e IEE total (0,60). Foram encontradas correlações de magnitude moderadas entre desgaste emocional e relações interpessoais (0,50), entre despersonalização e papéis estressores na carreira (0,46), entre despersonalização e fatores intrínsecos ao trabalho (0,38) e entre despersonalização e IEE total (0,40).

Discussão

Na análise do IBM, comparando-se as médias obtidas neste estudo com o original^(6,11), observou-se aumento do desgaste emocional e da despersonalização bem como diminuição da competência, na amostra estudada. Por meio da aplicação do IBM, verificaram-se três dimensões sugestivas de Burnout em 7,3% (quartil) e 10,2% (tercil) da amostra e, por meio da aplicação do IEE, verificaram-se altos níveis de estresse nos três domínios em 8,03% (quartil) e 13,14% (tercil), indicando a importância da investigação da evidência epidemiológica⁽¹⁰⁾ (eventos sentinelas) pela gestão de serviço de saúde e saúde do trabalhador. Os resultados obtidos reforçaram a afirmativa de que agentes estressores psicossociais são tão potentes quanto os micro-organismos e a insalubridade no desencadeamento de doenças, assim, clima de trabalho tenso e insatisfatório, associado a prolongadas jornadas de trabalho, resulta em fatores de estresse⁽¹⁹⁾, reafirmando-se, pelos resultados obtidos no presente estudo, que a enfermagem é uma profissão muito estressante⁽¹⁶⁾.

Verificaram-se correlações intradomínios do IBM de forte magnitude e positiva entre desgaste emocional e despersonalização, sugerindo que os enfermeiros que obtêm altos escores em uma delas, possivelmente os terão na outra⁽⁶⁾. Testando-se as correlações intradomínios do IEE, observaram-se correlações positivas entre todos os fatores, confirmando-se a existência do fator global⁽¹²⁾.

Vivências de sofrimento de enfermeiros, no trabalho em unidade de terapia intensiva, estão relacionadas ao cuidar de paciente crítico, levando os problemas para a casa, a família do paciente, o trabalho em equipe, a falta de reconhecimento do trabalho realizado e a tecnologia do trabalho⁽²⁰⁾, o que poderia facilitar a compreensão das correlações de forte magnitude encontradas, neste estudo, entre os domínios do IBM (DE, D e I) e do IEE (PEC e FIT). Tais correlações remetem às contribuições da abordagem da psicodinâmica e psicopatologia do trabalho, cuja vertente analítica abrange a dinâmica dos processos psíquicos, mobilizados pela confrontação do sujeito com a realidade do trabalho, fundamentada nas categorias de análise da organização do trabalho e sofrimento mental⁽²¹⁾, realçando a importância da investigação, em profundidade, da organização do trabalho da enfermagem no contexto hospitalar, no sentido de contribuir para diminuir níveis de Burnout.

Atributos do ambiente de instituições de saúde como a autonomia, o controle sobre o ambiente e relações de trabalho entre médicos e enfermeiros são favoráveis às boas práticas de enfermagem⁽²²⁾. Nessa linha de raciocínio, as correlações de forte magnitude obtidas neste estudo, entre os domínios do IBM (DE, D e I) e do IEE (PEC e FIT) realçam a importância da gestão nas questões relacionadas a papéis estressores na carreira e fatores intrínsecos ao trabalho para minimizar a possibilidade de sofrimento decorrente de Burnout em enfermeiros. A gerência de enfermagem pode, por meio do conhecimento de sua equipe, promover ações organizativas e educativas que melhorem a qualidade de vida dos trabalhadores⁽²³⁾.

No presente estudo, desgaste emocional apresentou correlação de magnitude moderada com relações interpessoais. Em recente pesquisa com trabalhadores de equipes da Estratégia de Saúde da Família, as relações interpessoais foram determinantes para os trabalhadores não esgotados enfrentarem o estresse laboral, desenvolverem motivação no trabalho e intervirem junto aos problemas, ao passo que, para os esgotados, as relações interpessoais se mostraram geradoras de sofrimento e desgaste no trabalho⁽²⁴⁾.

Conforme foi verificado neste trabalho, enfermeiros hospitalares vivenciavam altos níveis de estresse e, na medida em que aumentava o estresse percebido, aumentava a presença das dimensões de Burnout (IBM). Quando o episódio estressante é de longa duração, as consequências sobre o organismo podem ser mais intensas, levando ao desgaste progressivo e ao esgotamento⁽²⁵⁾. Enquanto estresse pode apresentar aspectos positivos ou negativos, Burnout terá sempre caráter negativo⁽³⁾, com prejuízos para todos (trabalhador, gestor e cidadão), por isso a importância de se reconhecer, prevenir, tratar e notificar Burnout.

Conclusão

Na abordagem coletiva, dentro dos limites do inventário de Burnout de Maslach e do inventário de estresse em enfermeiros, evidenciou-se a existência de Burnout (relacionado ao trabalho) em 7,30% (quartil) e 10,22% (tercil) dos enfermeiros da amostra, cujos níveis foram altos em todos os domínios do IBM. Também se evidenciou altos níveis de estresse em 8,03% (quartil) e 13,14% (tercil), cujos níveis foram altos em todos os domínios do IEE.

Concluiu-se que existe importante vulnerabilidade dos enfermeiros para Burnout, potencializada pela vivência de estresse no ambiente de trabalho hospitalar. Neste estudo, desgaste emocional apresentou correlação com fatores intrínsecos ao trabalho de forte magnitude (0,65), com papéis estressores na carreira também de forte magnitude (0,57) e com relações interpessoais de magnitude moderada (0,50). Despersonalização apresentou correlação de magnitude moderada com papéis estressores na carreira (0,46) e com fatores intrínsecos ao trabalho (0,38) e correlação de fraca magnitude com relações interpessoais (0,27). Incompetência apresentou correlação inversa de fraca magnitude com papéis estressores na carreira (-0,29), fatores intrínsecos ao trabalho (-0,27) e relações interpessoais (-0,17).

Finalmente, evidenciou-se que a carga e a sobrecarga psíquica e cognitiva devem ser realçadas na avaliação da carga de trabalho, no ambiente do trabalho de instituições de saúde, o que representaria um salto de qualidade na investigação do risco do trabalho da enfermagem, especialmente em hospitais universitários de alta complexidade.

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Recebido: 29.1.2010

Aceito: 21.10.2010

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Artigo extraído da dissertação de mestrado "A Síndrome do Esgotamento Profissional e os Fatores de Estresse em Enfermeiros de um Hospital Universitário" apresentada ao Programa de Pós-graduação em Enfermagem, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, SP, Brasil. Apoio financeiro da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo, processo nº 2007/57528-6.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  07 Fev 2011
• Data do Fascículo
  Dez 2010

Histórico

• Recebido
  29 Jan 2009
• Aceito
  21 Out 2010