O prognóstico de câncer de mama na gravidez: evidências para o cuidado de enfermagem

Resumos

This integrative review analyzed evidence available in the literature concerning the prognosis of breast cancer during pregnancy. The following databases were used for selecting studies: PubMed, CINAHL and LILACS. A total of 240 primary studies were identified; 13 papers were included in the integrative review’s sample after reading the titles and abstracts and according to the established inclusion and exclusion criteria. There is evidence indicating that pregnancy does not worsen the evolution of breast cancer and a poor prognosis is related to late stage tumors. Among the gaps identified in the studied theme, the need for further studies addressing nursing care provided to pregnant women with breast cancer is highlighted in order to promote improved care in the context of health care.

Breast Neoplasm; Pregnancy; Prognosis; Nursing

Esta revisión integradora de la literatura objetivó analizar las evidencias disponibles en la literatura sobre el pronóstico del cáncer de mama durante el embarazo. La selección de los estudios primarios fue realizada en las bases de datos PubMed, CINAHL y LILACS; se identificaron 240 estudios primarios. Después de la lectura de los títulos y resúmenes y establecimiento de los criterios de inclusión y exclusión, 13 artículos fueron incluidos en la muestra de la revisión integradora. En la síntesis del conocimiento producido hay evidencias que indican que el embarazo no empeora la evolución del cáncer de mama y el pronóstico malo está relacionado con la estadificación clínica tardía del tumor. Entre las lagunas en el tópico investigado hay que resaltar la necesidad de realizar estudios sobre la atención de enfermería prestada a mujeres embarazadas con cáncer de mama para mejoría del cuidado en el contexto de la atención a la salud.

Neoplasias de la Mama; Embarazo; Pronóstico; Enfermería

ARTIGO DE REVISÃO

O prognóstico de câncer de mama na gravidez: evidências para o cuidado de enfermagem

Ana Fátima Carvalho Fernandes^I ; Míria Conceição Lavinas Santos^II; Tiago Barreto de Castro e Silva^III; Cristina Maria Galvão^IV

^IEnfermeira, Doutor em Enfermagem, Professor Associado, Faculdade de Farmácia, Odontologia e Enfermagem, Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, CE, Brasil. E-mail: [e-mail]

^IIEnfermeira, Doutor em Enfermagem, Faculdade de Farmácia, Odontologia e Enfermagem, Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, CE, Brasil. E-mail: [e-mail]

^IIIEnfermeiro, Mestre em Ciências. E-mail: [e-mail]

^IVEnfermeira, Doutor em Enfermagem, Professor Titular, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Centro Colaborador da OMS para o Desenvolvimento da Pesquisa em Enfermagem, SP, Brasil. E-mail: [e-mail]

Endereço para correspondência

RESUMO

O presente estudo teve como objetivo analisar as evidências disponíveis na literatura sobre o prognóstico de câncer de mama na gravidez. O método de revisão adotado foi a revisão integrativa. Para a seleção dos estudos primários, utilizaram-se as bases de dados PubMed, CINAHL e LILACS. Na busca, foram identificados 240 estudos primários, após a leitura dos títulos e resumos e, frente aos critérios de inclusão e exclusão estabelecidos, 13 artigos foram incluídos na amostra da revisão integrativa. Na síntese do conhecimento produzido, há evidências que indicam que a gestação não piora a evolução do câncer de mama e o mau prognóstico está relacionado ao estadiamento tardio do tumor. Dentre as lacunas identificadas, sobre o tópico investigado, destaca-se a necessidade de condução de estudos direcionados para a assistência de enfermagem, prestada à mulher grávida, com câncer de mama, para promover a melhoria do cuidado no contexto da atenção à saúde.

Descritores: Neoplasias da Mama; Gravidez; Prognóstico; Enfermagem.

Introdução

Um dos problemas que mais abala a mulher em todos os aspectos de sua vida é o diagnóstico de câncer de mama, sendo provavelmente o mais temido entre a população feminina, em razão de sua elevada incidência e, sobretudo, pelo impacto psicológico e social que ocasiona, principalmente em decorrência dos medos e tabus que cercam essa doença⁽¹⁾.

De acordo com as estimativas publicadas pelo Instituto Nacional do Câncer (Inca) para 2010, o número de casos novos de câncer de mama. esperado para o Brasil. é de 49.240, com risco estimado de 49,27 casos a cada 100 mil mulheres. As estimativas ainda apresentam o total de 8.270 casos novos para a Região Nordeste, sendo que 550 novos casos serão detectados na Paraíba, e 210 na capital do Estado, o que equivale às taxas brutas de 28,68/100.000 e 59,34/100.000, respectivamente⁽²⁾.

Nesse contexto, a condução de investigações é aspecto relevante, principalmente aquelas que produzam evidências para responder lacunas de conhecimento sobre a problemática, especificamente no presente estudo, o câncer na gravidez.

O câncer de mama, associado à gravidez (PABC), é todo câncer diagnosticado durante a gravidez, ou até um ano após o parto. Os primeiros relatos sobre essa problemática ocorreram há mais de cem anos e demonstravam prognóstico sombrio a respeito dessa associação, os primeiros estudiosos publicaram uma série de casos e, após cinco anos de acompanhamento, todas as pacientes evoluíram para óbito⁽³⁾.

Estudo publicado em 1999 indicou que o câncer de mama representa de 0,2 a 3,8% de todos os cânceres que acontecessem na gestação, sendo a relação de 1/3.000 a 1/10.000 gestações⁽⁴⁾. Outra pesquisa apontou que, dependendo do país estudado, algumas séries de casos apresentaram associação de 1/2.000 gestações⁽⁵⁾. O câncer de mama, associado à gravidez, apresenta-se como a segunda causa de neoplasia associada à gravidez, ultrapassada apenas pelo câncer de colo uterino^(4,6).

Na trajetória profissional percorrida pela autoria deste estudo, foram desenvolvidas atividades com grupos de mulheres com câncer e constataram-se diferentes realidades, ou seja, mulheres que estavam em tratamento e ficaram grávidas ou que engravidaram após diagnóstico de câncer de mama, e aquelas que, após cinco anos, chegaram a óbito pela patologia. Dessa vivência, surgiu a necessidade de se pesquisar o prognóstico de câncer de mama na gravidez.

Frente ao exposto, entende-se, aqui, que o estudo contribui com subsídios pautados em resultados de pesquisas, os quais podem auxiliar na tomada de decisão do enfermeiro, para a melhoria da assistência prestada a mulheres com câncer de mama.

Objetivo

Analisar as evidências disponíveis na literatura sobre o prognóstico de câncer de mama na gravidez.

Metodologia

A prática baseada em evidências (PBE) envolve a definição de um problema, a busca e avaliação crítica das evidências disponíveis, implementação das evidências na prática e avaliação dos resultados obtidos. A expertise clínica do profissional e as preferências do paciente são aspectos também incorporados na PBE para a tomada de decisão, na assistência à saúde⁽⁷⁾.

Para o alcance do objetivo proposto no presente estudo, selecionou-se a revisão integrativa (RI) como método de revisão, o qual traz contribuições importantes para o fortalecimento da PBE.

Na condução da RI, percorreram-se as seguintes etapas: identificação do tema ou formulação da questão norteadora, amostragem ou busca na literatura dos estudos, categorização dos estudos, avaliação dos estudos incluídos na revisão, discussão e interpretação dos resultados e a síntese do conhecimento evidenciado nos artigos analisados, ou apresentação dos resultados da revisão integrativa⁽⁸⁾.

A pergunta norteadora para a elaboração da revisão integrativa foi: quais são as evidências disponíveis na literatura sobre o prognóstico de câncer de mama na gravidez?

Para a busca dos estudos primários, utilizaram-se as seguintes bases de dados: PubMed-MEDLINE (Medical Literature Analysis and Retrieval Sistem on-line), CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature) e LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde).

Os descritores controlados e não controlados (palavras-chave) selecionados para a realização da busca dos estudos primários estão listados na Figura 1, os quais foram combinados e/ou modificados em cada base de dados, de acordo com a necessidade, para assegurar ampla busca.

Os critérios de inclusão e exclusão dos estudos primários selecionados para a presente RI foram: artigos que abordavam o câncer de mama na gravidez, publicados em inglês, espanhol e português, nos últimos dez anos (de janeiro de 2000 a abril de 2010). Na busca dos estudos foram excluídos as revisões de literatura ou revisões narrativas e os editoriais.

Os estudos primários foram selecionados pelo título e resumo, de acordo com o objetivo do estudo, e obedecendo aos critérios de inclusão e exclusão adotados. Na base de dados PubMed foram pré-selecionadas 178 referências, na LILACS, 26 artigos, e na CINAHL, 36 artigos, totalizando 240 artigos.

Após nova leitura dos resumos dos estudos primários pré-selecionados, na base de dados PubMed, selecionaram-se 26 artigos, e, desses, 17 foram excluídos, assim, foram incluídos, na revisão, nove artigos dessa base. Na LILACS, dos 26 artigos incluíram-se apenas dois artigos. Na CINAHL, foram identificados seis estudos primários, mas todos foram excluídos. Assim, a amostra da RI constituiu-se de 13 artigos, os quais foram analisados na íntegra.

Para a extração dos dados utilizou-se o instrumento de coleta de dados proposto e validado por Ursi⁽⁹⁾. Para a análise do delineamento de pesquisa e do nível de evidência dos estudos primários, incluídos na revisão, utilizaram-se os conceitos propostos por pesquisadores da área de enfermagem^(10-11).

A análise e síntese dos estudos primários foram realizadas na forma descritiva, possibilitando ao leitor avaliar a qualidade das evidências (nível de evidência) disponíveis na literatura sobre o tema investigado, fornecer subsídios para a tomada de decisão no cotidiano da enfermagem, no que se refere ao câncer de mama na gestação, bem como a identificação de lacunas do conhecimento para o desenvolvimento de futuras pesquisas.

Resultados

Dos treze artigos incluídos na revisão, constatou-se que 10 foram publicados em inglês, dois em português e um em espanhol. Em relação à origem das publicações, houve diversidade nos países das revistas, com destaque para o Irish Medical Journal (dois artigos).

Em relação ao nível de evidência, sete estudos primários apresentaram nível de evidência IV, ou seja, estudos de caso controle; cinco estudos apresentaram nível de evidência VI, sendo um descritivo, dois do tipo séries de casos, um retrospectivo e um estudo de caso; um estudo apresentou nível de evidência VII, tipo opinião de especialista. Nas Figuras ², ³ e ⁴ mostra-se resumo de cada artigo incluído na RI e, na Figura ⁵, a síntese dos estudos primários quanto ao desfecho investigado (prognóstico).

Discussão

Na síntese das evidências dos estudos primários, incluídos na revisão sobre o prognóstico de câncer de mama na gravidez, salienta-se, aqui, que nove dos treze estudos incluídos na revisão apontaram que o mau prognóstico do câncer de mama, associado à gravidez, está relacionado ao estadiamento tardio^{(13-17,20-23)}.

Na literatura, estudo conduzido anteriormente já tinha apontado o mau prognóstico relacionado ao tempo entre o diagnóstico de câncer de mama e uma gravidez prévia⁽²⁵⁾. Pesquisa recente também indicou que uma das questões que complicam o prognóstico de câncer de mama, durante a gravidez, é o atraso no diagnóstico⁽²⁶⁾. O mau prognóstico observado é parcialmente explicado pela tendência de as gestantes se apresentarem em estágios mais avançados da doença, na época do diagnóstico; entretanto, parece não ser a única explicação, uma vez que há, na literatura, estudo que indica que a própria gravidez é um fator independente para pior prognóstico⁽²⁷⁾.

Em estudo publicado em 1999, a sobrevivência de pacientes em estádio II ou III foi de 75%, sugerindo que, com a terapia moderna e a ajuda multidisciplinar, o prognóstico não seria tão ruim quanto se acreditava⁽⁴⁾. Em contrapartida, em dois estudos incluídos na revisão integrativa, os resultados não evidenciaram diferença estatisticamente significante entre a taxa de sobrevida, comparando-se o grupo de mulheres com PABC e o grupo controle (não grávidas)^(17-18).

Em outra pesquisa, os autores afirmam que os hormônios da gestação seriam os responsáveis pelo pior prognóstico. A gestação é caracterizada por aumento significativo de estrogênio, IGF1, progesterona e prolactina, hormônios que estão relacionados intimamente à etiologia do câncer de mama e de sua progressão. Os hormônios citados promovem efeitos de crescimento em células tumorais responsivas a hormônios⁽²⁸⁾.

Em culturas de células, ficou claro que o aumento da concentração de hormônios, durante a gestação, pode aumentar a proliferação das células cancerígenas e o tamanho do tumor. Outra hipótese que explicaria a mortalidade elevada de mulheres gestantes com câncer de mama é que os tumores de pior prognóstico são selecionados pelos hormônios da gestação, mas existem poucos estudos sobre o assunto^(29-31).

Em pesquisa realizada com métodos de imuno-histoquímica, em mais de 700 casos de câncer de mama, os tumores de mulheres que haviam dado à luz recentemente não diferiram quanto ao tamanho, estadiamento ou receptores de estrogênio e HER2, porém, apresentaram mais receptores de progesterona negativo, de p53 positivo e maior grau histológico. Assim, ser receptor de progesterona negativo parece estar associado a pior prognóstico, em parte por ser menos sensível ao tamoxifeno e, também, por conferir um fenótipo invasivo às células tumorais em sistema modelo. Maior expressão de p53 em gestantes com câncer de mama também é consistente na seleção de tumores mais agressivos na gestação⁽²⁹⁾.

Na literatura, há evidências que indicam que a gestação não piora a evolução do câncer de mama, conforme cinco estudos primários incluídos na revisão^{(12,15,22-24)}. Os autores dos estudos afirmam que o prognóstico de mulheres com PABC não parece diferir das não grávidas, na mesma idade e estágio da doença. Esses resultados são corroborados por dois estudos^(32-33). Na revisão, em dois estudos, os autores apontaram prognóstico ruim de câncer de mama quando associado à mulher jovem, afirmando que as pacientes grávidas ou não grávidas jovens com câncer de mama têm tendência a pior prognóstico^(18,21).

Um dos aspectos que complica o prognóstico de PABC é o atraso no diagnóstico. Nesse contexto, deve-se levar em conta as alterações fisiológicas provocadas pela gravidez na glândula mamária, relativas à consistência e densidade, que podem mascarar os sinais e sintomas da doença e prejudicar a interpretação dos exames de rastreamento, atrasar o diagnóstico e, com isso, diminuir a sobrevida dessas mulheres⁽²⁶⁾. Fundamentadas na prática profissional, é comum deparar-se com nódulos indolores que podem passar despercebidos, devido ao aumento de volume e ao ingurgitamento das mamas. Assim, o preparo do enfermeiro para realizar exame físico, em especial das mamas, durante o pré-natal e após o parto consiste em medida relevante que pode contribuir para a detecção precoce de PABC.

A problemática investigada pode ser resultado de assistência inadequada, na qual há lacunas, principalmente na assistência pré-natal. Atenção pré-natal e puerperal de qualidade e humanizada é fundamental para a saúde materna e neonatal e, para sua humanização e qualificação, faz-se necessário construir um novo olhar sobre o processo saúde/doença, que compreenda a pessoa em sua totalidade corpo/mente e considere o ambiente social, econômico, cultural e físico no qual vive, além de estabelecer novas bases para o relacionamento dos sujeitos envolvidos na produção de saúde - profissionais de saúde, usuários(as) e gestores⁽³⁴⁾.

Compete ao profissional enfermeiro implementar atenção integral e multidisciplinar às mulheres que vivenciam o câncer de mama na gestação, intensificando a avaliação contínua e individualizada no pré-natal, considerando a participação da mulher e família na decisão do tratamento e condução da gestação, ponderando os aspectos éticos, religiosos, psicológicos, orgânicos e legais⁽³⁵⁾.

Conclusão

A síntese do conhecimento produzido nesta revisão integrativa indica que há, na literatura, evidências que a gestação não piora a evolução do câncer de mama e o mau prognóstico está relacionado ao estadiamento tardio do tumor; entretanto, devido ao número reduzido de artigos incluídos e ao nível de evidência desses (IV, VI e VII), entende-se, aqui, a necessidade de condução de novas pesquisas sobre a problemática em questão.

A condução da revisão integrativa reforçou a importância do diagnóstico precoce, o qual pode contribuir para a melhoria do prognóstico de mulheres com câncer de mama na gravidez. Nesse contexto, salienta-se o papel do enfermeiro, uma vez que os resultados evidenciados na revisão oferecem subsídios para a tomada de decisão desse profissional no planejamento e implementação de intervenções na assistência de enfermagem prestada a essa clientela.

O enfermeiro inserido no cuidado direcionado à mulher, em todos os níveis de atenção, precisa implementar estratégias para intensificar as ações de prevenção e detecção precoce do câncer de mama, principalmente no período gestacional, no desenvolvimento de ações voltadas para a atenção básica. O preparo desse profissional para realizar exame físico, em especial das mamas, durante o pré-natal e após o parto consiste em medida relevante que pode contribuir para a detecção precoce do câncer de mama, associado à gravidez.

Dentre as ações necessárias, destacam-se as ações de educação em saúde, nas quais o enfermeiro deve estimular a participação da mulher usuária do serviço de saúde, incentivando o autocuidado na realização do exame clínico das mamas, tendo em vista que a enfermagem possui papel preponderante no desenvolvimento de ações junto à população, já que o foco do seu trabalho é o cuidado humanizado, centrado na prevenção de agravos e na promoção da saúde.

Para finalizar, dentre as lacunas identificadas sobre o tópico investigado, ressalta-se a necessidade de condução de estudos direcionados para a assistência de enfermagem, prestada à mulher grávida com câncer de mama, para promover a melhoria do cuidado no contexto da atenção à saúde.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  16 Jan 2012
• Data do Fascículo
  Dez 2011

Histórico

• Recebido
  18 Jan 2011
• Aceito
  15 Ago 2011