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Revista Latino-Americana de Enfermagem

Print version ISSN 0104-1169

Rev. Latino-Am. Enfermagem vol.20 no.2 Ribeirão Preto May/Apr. 2012

http://dx.doi.org/10.1590/S0104-11692012000200006 

ARTÍCULO ORIGINALE

 

Distancias recorridas en la prueba de caminata de los seis minutos: propuesta de característica definitoria para el diagnóstico de enfermería Perfusión Tisular Periférica Inefectiva1

 

 

Rita de Cassia Gengo e SilvaI; Ludimila BrunorioII; Cassiana Rosa Galvão GiribelaIII; Luiz Aparecido BortolottoIV; Nelson WoloskerV; Fernanda Marciano Consolim-ColomboIV

IDoctor, Instituto do Coração, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, Brasil
IIEspecialista, Instituto do Coração, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, Brasil
IIIMaestría, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, Brasil
IVLibre docente, Profesor Asociado, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, Brasil. Instituto do Coração, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, Brasil
VLibre docente, Profesor Asociado, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, Brasil. Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, Brasil

Correspondencia

 

 


RESUMEN

Las distancias en pruebas de marcha son importantes marcadores funcionales, pero no son aceptados como características de definición de la Perfusión Tisular Periférica Inefectiva. Los objetivos fueron determinar las distancias recorridas en la prueba de caminata de los seis minutos por los participantes con e sin el diagnóstico de enfermería y si esas medidas se pueden considerar características de definición de este fenómeno. Los participantes con (grupo A, n=65) y sin (grupo B, n=17) el diagnóstico fueron evaluados mediante examen físico, función vascular periférica y capacidad funcional. Los participantes del grupo A ha presentado peor función vascular y desempeño en la prueba de marcha do que aquellos del grupo B. La distancia recorrida libre de dolor fue predictiva del diagnóstico de enfermería. Los resultados de este estudio pueden contribuir para el refinamiento de este diagnóstico. Las distancias recorridas en la prueba de marcha se pueden considerar características de definición de este diagnóstico.

Descriptores: Diagnóstico de Enfermería; Caminata; Claudicación Intermitente; Estudios de Validación.


 

 

Introducción

Los diagnósticos de enfermería son importante herramienta de trabajo para los enfermeros en diversos escenarios de la práctica profesional, como la clínica, la enseñanza y la investigación. Entre los elementos que, estructuralmente, comprenden el diagnóstico de enfermería, las características definidoras (CD) son pistas o inferencias que se agrupan como sus manifestaciones(1) y están fuertemente relacionadas a la precisión diagnóstica, la cual es reconocida por mejorar la calidad del cuidado de enfermería y la seguridad del paciente(2).

En la última versión de la clasificación Internacional (NANDA-I), hay 201 diagnósticos de enfermería aprobados(1). Entre ellos, los componentes del grupo de investigación, autores de este trabajo, han estudiado la Perfusión Tisular Periférica Ineficaz (PTPI), que es definida como "disminución de la circulación de sangre para la periferia que puede comprometer la salud"(1). Es interesante destacar que este grupo fue el primer a utilizar ese título en la literatura(3). Considerando la definición del diagnóstico y sus CDs, PTPI es mucho semejante al diagnóstico Perfusión Tisular Alterada que fue aceptado en los años 1980, habiendo sido renombrado años más tarde para Perfusión Tisular Ineficaz(4) y, posteriormente, sustituido por el rótulo diagnóstico PTPI.

Algunos estudios de validación han sido acarreados con esos diagnósticos de enfermería. Inicialmente, en 1990, fue realizado estudio de validación de contenido de Perfusión Tisular Alterada(5). En ese estudio, "cianosis cuando la extremidad inferior es colocada en posición pendiente" y "claudicación" fueron identificadas como las más importantes CDs. Algunos años más tarde, ese diagnóstico de enfermería fue validado clínicamente en pacientes con vasculopatía de los miembros inferiores(6). Aunque el tiempo de relleno capilar alterado haya sido la CD más prevalente, más del 70% de la muestra del estudio presentó claudicación. Por su vez, el diagnóstico PTPI fue clínicamente validado en pacientes con cardiomiopatía hipertensiva, por medio de métodos de evaluación de la función vasomotora. Los autores validaron cuatro CDs, entre las cuales la claudicación intermitente que mostraba asociación con rigidez arterial(3).

La claudicación parece ser importante marcador de PTPI y está bien establecido, en la literatura, que es la principal manifestación del desequilibrio entre oferta y consumo de oxígeno por los músculos esqueléticos de los miembros inferiores. Ese síntoma es manifestado como la incapacidad del paciente continuar caminando por largas distancias, una vez que desaliento o dolor, como calambre, pueden surgir en un grupo muscular específico de los miembros inferiores, especialmente en las jarretes, durante la deambulación. Muy a menudo, la claudicación es causada por el estrechamiento de las arterias, llevando a la disminución de la presión arterial en el sistema arterial de las extremidades(7). Muchos estudios han relacionado la claudicación a la limitación en la performance de ejercicios y en la capacidad de caminar en la vida diaria, siendo que el síntoma parece estar asociado a la declinación funcional a lo largo de los años(8) y con el empeoramiento en la calidad de vida(9). En general, hay varios métodos que pueden ser utilizados para evaluar la capacidad funcional del paciente(10). Entre ellos, la prueba de caminata de seis minutos (TC6M) se ha mostrado reproducible(11) y está correlacionado a la actividad física en la vida diaria(10).

A despecho de la relevancia clínica y epidemiológica de las distancias funcionales de claudicación, el grado de limitación funcional no es aceptado por la NANDA-I como CD de PTPI. En ese contexto, los objetivos del presente estudio fueron de verificar las distancias, total y libre de dolor, recorridas por pacientes con PTPI, y verificar si las distancias recorridas en el TC6M pueden ser consideradas como CD de ese diagnóstico de enfermería.

 

Método

Sujetos

En este estudio transversal, descriptivo y de correlación, 82 participantes fueron reclutados en el ambulatorio de un servicio público especializado en enfermedades vasculares (participantes con claudicación) y en grupos de mayores (participantes sin enfermedad vascular, y fueron divididos en dos grupos: grupo A (n=65) con PTPI y grupo B (n=17) sin PTPI. De acuerdo con la definición de PTPI(1) y considerando la interrupción del flujo de sangre para los miembros inferiores, en ocurrencia del estrechamiento de las arterias, como factor relacionado de ese diagnóstico de enfermería(4), todos los participantes con claudicación y con índice tobillo/braquial (ITB) menor o igual a 0,90 fueron diagnosticados con PTPI. Por otro lado, los participantes sin claudicación fueron aquéllos que no tenían factores de riesgo o enfermedad aterosclerótica, clínicamente detectable. De ese modo, los participantes del grupo B no tenían claudicación y su ITB debía estar entre 0,90 y 1,30. Otros criterios de inclusión fueron edad mayor que 40 años, independientemente del sexo; estar orientado en el tiempo, espacio y como persona, ser capaz de caminar sin el auxilio de dispositivos y consentir formalmente en participar de la investigación por medio de la firma del término de consentimiento libre y esclarecido.

Recogida de datos

Todos los participantes fueron evaluados con relación a la presencia o ausencia de características definidoras seleccionadas (examen físico), a la función vascular (velocidad de ola de pulsación y reactividad vascular) y a la capacidad funcional (capacidad de deambulación).

Como muchos factores pueden interferir en la evaluación de la función vascular, los participantes fueron orientados a abstenerse de alcohol, café, tabaco y ejercicio físico por 48 horas, antes de la recogida de datos, y para permanecer en ayuno por cinco horas antes de las evaluaciones. Todos los procedimientos fueron realizados por la investigadora principal (RCGS), en el mismo período del día y en una sala con temperatura controlada (20-25ºC). La presión arterial fue contrastada por medio de aparato oscilométrico (Omron HEM 741C, Omron Healthcare Inc., China) antes de la medida del ITB, en el inicio y al final del protocolo de reactividad vascular.

Examen físico

Con base en la clasificación de la NANDA-I, en la revisión de la literatura y en estudios previos acerca de la Perfusión Tisular Alterada(6) y de la PTPI(3), diez CDs fueron seleccionadas para componer el examen físico de los participantes: pulsaciones ausentes o apocados, soplo femoral, temperatura, coloración, humedad de la piel y por los alterados, uñas alteradas, tiempo de relleno capilar alterado, edema y piel brillante. Para todas, fueron establecidas definiciones operacionales.

Función vascular

La función vascular fue evaluada para verificar si los participantes de ambos los grupos eran diferentes bajo perspectiva fisiológica. En ese punto de vista, alteraciones relacionadas a las distancias recorridas pueden ser atribuidas al perjuicio de la función arterial. Dos procedimientos fueron realizados para evaluar la función vascular: velocidad de ola de pulsación y reactividad vascular.

Velocidad de ola de pulsación (VOP)

Está inversamente relacionada a la distensión de la pared arterial, siendo método no invasivo de evaluación de la rigidez arterial(12). Valores elevados de la VOP están asociados a la aterosclerosis, hipertensión y diabetes, sugiriendo disminución de la distensión arterial. Para el protocolo de VOP, los participantes fueron colocados en posición supina. Dos transductores fueron posicionados simultáneamente en dos sitios diferentes: 1) arterias carótida y radial (C-R) y 2) arterias carótida y femoral (C-F). Esos transductores tienen membranas que son deformadas por el choque de la ola de pulsación. La deformación es transformada en señal eléctrica y es transmitida para un equipo específico - The Complior® (Colson, Garges lees Gonesses, France) - para registro. El software calcula el tiempo despendido para el aparecimiento del "pie" de las dos olas correspondientes, C-R y C-F, representando el tiempo de tránsito (T). La distancia (D), recorrida por la ola de pulsación entre los dos sitios, fue determinada al final del protocolo, por medio de medida somera de la distancia entre los locales donde ambos los transductores fueron posicionados. La VOP fue calculada usando la fórmula: VOP = D/T. Diez olas de pulsación fueron logradas por paciente para cada sitio de evaluación, habiendo sido calculadas las medias de la VOP C-R y de la VOP C-F(12).

Reactividad vascular

Los participantes fueron colocados en posición supina con ambos los brazos posicionados a lo largo del cuerpo por, por lo menos, 15 minutos antes del inicio de esta evaluación; todos permanecieron en esa posición durante todo el protocolo de reactividad vascular.

La frecuencia cardíaca fue monitorizada por un ECG de tres derivaciones. Todas las medidas fueron hechas siguiéndose directrices antepasadamente publicadas(13). Brevemente, un transductor lineal de alta resolución de 7 a 12 MHz (Sequoia Echocardiography System, version 6.0, Acuson, Siemens, CA, USA) fue utilizado para medir el diámetro de la arteria braquial izquierda, desde imagen de ultrasónico  bidimensional en escala de gris en el modo B, en el reposo, durante la hiperemia reactiva, en el reposo nuevamente y después de la administración de spray de nitroglicerina por vía sublingual en dosifique única (0,45mg). Los exámenes fueron realizados con ángulo de inclinación de 60º. Las imágenes fueron grabadas en VHS para posterior análisis en software específico.

-Hiperemia reactiva: Se sabe que la hiperemia reactiva induce la vasodilatación dependiente del endotelio, por medio del shear estrés (DMF). Un manguito fue posicionado alrededor del antebrazo, abajo del área donde la arteria braquial fue evaluada, y proximal a la fosa antecubital. El diámetro basal fue grabado durante 1 minuto antes de la oclusión del manguito. El manguito fue entonces inflado 50mmHg arriba de la presión sistólica durante 5 minutos. Después de la liberación de la oclusión, el diámetro de la arteria braquial fue grabado por 90 segundos.

-Nitroglicerina:Se sabe que la nitroglicerina induce la vasodilatación independiente del endotelio, una vez que ese medicamento es donador de óxido nítrico para las células del músculo liso vascular (NID). El diámetro basal fue grabado durante 1 minuto antes de la administración de la nitroglicerina. Después de 5 minutos, el diámetro de la arteria braquial fue grabado por 1 minuto. El protocolo fue acompañado por un médico.

-Diámetro del vaso: El diámetro del florero fue analizado off-line, usándose un software automatizado de detección de bordes. El programa es sincronizado a la señal del ECG y suministra la medida del diámetro para cada ola R seleccionada. Ese análisis fue realizado para seis olas R en el basal, durante la hiperemia reactiva, basal nuevamente y después de la administración de nitroglicerina. El diámetro final de cada fase fue logrado por el cálculo de la media de los seis diámetros analizados en las olas R. DMF y NID fueron expresos como cambios porcentuales en el diámetro de la arteria braquial, durante la hiperemia reactiva (%DMF) y después de la administración de nitroglicerina (%NID), respectivamente.

Capacidad funcional

La capacidad funcional fue evaluada por medio de la capacidad de caminar. Para tanto, los participantes realizaron el TC6M. Los participantes fueron instruidos a andar en un pasillo de 20m de largo (ida y vuelta) durante 6 minutos, después de han recibido instrucción para recorrer la mayor distancia posible, de acuerdo con la tolerancia individual, y para referir cualesquiera síntomas que surgiesen durante la caminata. Las distancias total y libre de dolor fueron registradas.

Análisis estadístico

Los datos fueron analizados en los softwares R 2.9 y SAS 9.1. El análisis inferencial fue realizado por los testes de Mann-Whitney, exacto de Fisher y Qui-cuadrado. El nivel de significancia fue del 5%.

Para verificar si las distancias recorridas en el TC6M eran indicativas de PTPI, las variables fueron analizadas en un modelo de regresión logística binaria múltiple. Dos modelos fueron desarrollados. El Modelo 1 incluyó todos los CDs relacionadas al examen de las pulsaciones que mostraron diferencias estadísticamente significantes, entre los grupos A y B. Esas CDs fueron agrupadas en una única variable denominada "pulsaciones periféricas apocados o ausentes y soplo femoral izquierdo". El Modelo 2 incluyó las otras CDs que mostraron diferencias estadísticamente significantes entre los grupos A y B. Esas CDs fueron agrupadas en una única variable denominada "CD del según modelo". Las variables funcionales (VOP, reactividad vascular y distancias recorridas en el TC6M) también fueron seleccionadas por el modelo forward stepwise e incluidas en el Modelo 2. La inclusión y la exclusión de las variables en el Modelo 2 fueron realizadas por los testes Entibe y Wald. El nivel de significancia usado para inclusión y exclusión de las variables fue del 5%. La sensibilidad y la especificidad fueron calculadas para cada modelo.

Aspectos éticos

De acuerdo con la Resolución 196/96, fue lograda aprobación del proyecto de investigación por el Comité de Ética del hospital donde se realizó el estudio (Protocolo nº006/05).

 

Resultados

Características de los sujetos

Ambos los grupos eran semejantes con relación a la edad (62,2+8,1 versus 63,4+8,7, p >0,05), distribución por sexo (sexo masculino: 56,9% versus 41,2%, p>0,05), índice de masa corpórea (26,6+4,1 versus 26,8+4,4, p>0,05) y actividad física (24,6% versus 17,6%, p>0,05). Historia de tabaquismo fue más común en el grupo A (81,6% versus 35,3%, p<0,001) y los factores de mortalidad (diabetes, hipertensión arterial, enfermedad arterial de las coronarias y accidente vascular encefálico) ocurrieron apenas en ese grupo.

Características definidoras

La distribución de las CDs es mostrada en la Tabla 1.

Entre las CDs seleccionadas, todas fueron más prevalentes en el grupo A, excepto por las CDs alteración de los pelos en la piel y alteración en la temperatura de la piel, que no mostraron diferencia estadística entre los grupos, y por las CDs piel brillante y edema, que no fueron observadas en ninguno participante.

Función vascular y capacidad funcional

Los valores medios y desvío-padrón de la reactividad vascular (DMF y NID), velocidad de ola de pulsación (VOP C-F y VOP C-R) y las distancias recorridas en el TC6M (total y libre de dolor) son mostrados en la Tabla 2.

 

 

DMF y NID fueron menores en el grupo A cuando comparado al grupo B, sugiriendo que los participantes con PTPI tienen peor función vascular, incluyendo el perjuicio en el músculo liso vascular. Aún, la VOP C-F fue mayor en los participantes del grupo A, lo que significa que la distensión de las arterias elásticas es menor cuando comparada al grupo B. Con relación a la capacidad funcional, los participantes con PTPI (grupo A) recorrieron distancias total y libre de dolor en el TC6M significativamente menores. Es interesante notar que las distancias funcionales (libre de dolor) y la capacidad de caminar (distancia total) entre los participantes con PTPI correspondieron a 52,4 y 74,7% de las distancias recorridas por los participantes sin PTPI, respectivamente. Esos datos muestran que los participantes con PTPI tenían menor capacidad funcional y eran menos capaces de caminar.

Características definidoras, función vascular y capacidad funcional: capacidad de discriminar el diagnóstico de enfermería

La capacidad de las variables de este estudio en discriminar la PTPI fue evaluada por medio de los modelos 1 (Tabla 3) y 2 (Tabla 4).

Esos resultados muestran que los participantes con "pulsaciones periféricas ausentes o apocados y soplo femoral izquierdo" parecen estar más propensos a presentar PTPI cuando comparados a aquellos sin el diagnóstico de enfermería. Para ese modelo, la sensibilidad fue del 98,5% y la especificidad del 94,1%. Aún, la presencia de las "CDs del según modelo" aumentaron la chance de PTPI en 29 veces. Por su vez, el modelo 2 muestra que el aumento de un metro en la distancia recorrida libre de dolor redujo la chance de PTPI en un 5%. Para el modelo 2, el área bajo la curva ROC fue de 0,976, sugiriendo altas sensibilidad y especificidad.

 

Discusión

La validación clínica de los diagnósticos de enfermería aún permanece un desafío para los enfermeros, pero ese tipo de estudio es importante porque ofrece contribuciones relevantes para la práctica clínica(14). Sin embargo, los enfermeros parecen estar más propensos a realizar estudios de validación de contenido. Ese método es más fácil y más barato del que la validación clínica. No obstante, los resultados logrados pueden ser flacos, pues el método de validación de contenido requiere primariamente el juicio de experts. Desde esa perspectiva, la validación de contenido apenas establece que un grupo de experts tiene una línea de pensamiento en común, pero no garantiza que su juicio corresponda al mundo real(15). Los estudios de validación clínica pueden suministrar resultados más recios que, de hecho, retractan precisamente qué los diagnósticos de enfermería se proponen a retractar. En lo que tañe a los diagnósticos de enfermería, relacionados a la Perfusión periférica, los estudios de validación clínica son raros(3,6). Con relación a lo que se conoce sobre el asunto, aquí, ningún estudio fue realizado apenas con pacientes portadores de enfermedad arterial.

En el presente estudio, fue demostrado que todos los CDs fueron más prevalentes entre los participantes con PTPI relacionada a la interrupción del flujo sanguíneo para los miembros inferiores. Disminución o ausencia de las pulsaciones poplíteos, del pie y tibiales posteriores fueron a alteración más frecuente en el examen físico (Tabla 1). Eso sugiere la relevancia de ese tipo de evaluación para detectar la PTPI. Además, un participante del grupo B presentó disminución de las pulsaciones del pie y tibial posterior. Mientras, ese hallazgo no fue considerado evidencia de PTPI porque la hemodinámica del miembro inferior del paciente no estaba comprometida, una vez que el paciente no tenía claudicación y el ITB estaba dentro de los límites de la normalidad. Por medio del modelo de regresión logística binaria múltiple, fue demostrado que alteraciones en el examen de las pulsaciones son fuertemente predictivos de PTPI. Muchos estudios han mostrado que las pulsaciones ausentes o apocadas son el principal hallazgo clínico en pacientes con enfermedad arterial obstructiva periférica(16-17).

Las demás CDs fueron menos prevalentes (<70%). Si esos resultados hubiesen sido analizados por el método de Fehring(18), la mayoría de ellas no sería considerada CD relevante de PTPI, pero, en este estudio, se optó por acarrear otro tipo de análisis para determinar si esas CDs serían predictivas de PTPI. El análisis individual de esas CDs sugiere que ellas eran evidencias flacas de PTPI, aunque su superioridad haya sido estadísticamente significante en la comparación de los grupos con y sin PTPI. Sin embargo, cuando esas CDs fueron agrupadas, de acuerdo con el modelo estadístico, se observó que ellas eran predictivas de PTPI.

Además, estos resultados mostraron que los grupos A y B eran diferentes con relación a la función vascular y a la capacidad funcional. Los participantes con PTPI tenían peor reactividad vascular (DMF y NID fueron menores cuando comparadas a las de los participantes sin PTPI), tenían mayor VOP C-F y tenían menor capacidad para caminar. Eso significa que los participantes con PTPI eran diferentes de aquéllos sin PTPI no apenas con relación al examen físico, pero también del punto de vista del funcionamiento vascular y de la capacidad funcional de los miembros inferiores.

Ese nuevo punto de vista con relación a los diagnósticos de enfermería debe llamar la atención de los enfermeros. Estudios previos demostraron que la disfunción endotelial (evaluada por la DMF) tenía valor predictivo independiente para los eventos cardiovasculares en pacientes clínicos(19) y quirúrgicos(20) con enfermedad arterial periférica. Además, se sabe que el óxido nítrico es un importante regulador del flujo sanguíneo micro-vascular de la piel y de las regiones de anastomoses arteriovenosas(21). En el presente estudio, los participantes con PTPI presentaron perjuicio de la función endotelial (DMF) y del músculo liso vascular (NID). Esos hallazgos pueden sugerir una relación entre la PTPI y el pronóstico cardiovascular y, también, que las características de la piel alteradas, observadas en los participantes con PTPI, están relacionadas a la alteración de la función vascular. Con relación a la VOP C-F, los participantes con PTPI presentaron mayor rigidez arterial. Probablemente, ese hallazgo esté relacionado a alteraciones estructurales de las arterias(12), que pueden llevar al aumento de la resistencia vascular y disminución del flujo sanguíneo para los miembros inferiores(22).

En cuanto a la capacidad funcional, los participantes con PTPI presentaron menor capacidad para caminar cuando comparados a los participantes sin ese diagnóstico de enfermería. Ese resultado ha sido asociado a perjuicio en las calidades de actividad de deambulación en la vida diaria(10). Aún, entre las variables funcionales (reactividad vascular, rigidez arterial y capacidad funcional), el modelo 2 evidenció que la distancia recorrida libre de dolor es predictiva de PTPI. De acuerdo con el modelo 2, el aumento de un metro en la distancia recorrida libre de dolor apoca la chance de PTPI en un 5%. Las implicaciones clínicas de ese hallazgo son numerosas. Además de la claudicación afectar la cinemática durante la deambulación(23) en pacientes con enfermedad arterial periférica, están más propensos a presentar declinación funcional en 2 años de seguimiento(8) y tienen mayor chance de mortalidad(24). De hecho, cuando pacientes con claudicación intermitente son evaluados, por medio de testes de caminata, se observa que ellos recorren menores distancias, pero una intervención simple, como un programa de caminata, puede mejorar su capacidad funcional(25).

 

Conclusión

En este estudio, las distancias, libre de dolor, fueron, aproximadamente, 50% menores entre los participantes con PTPI cuando comparadas a participantes pareados para sexo y edad y sin el diagnóstico de enfermería. Aunque esos resultados muestren que los participantes con PTPI tienen menor capacidad para caminar (recorrieron menores distancias cuando comparados a los participantes sin PTPI), apenas la distancia libre de dolor fue predictiva de PTPI. A despecho de la pequeña muestra, el presente estudio suministra evidencias fuertes de que las distancias recorridas libre de dolor pueden ser consideradas CDs de PTPI.

Esos hallazgos pueden tener diversas implicaciones para los enfermeros. La primera consiste en la evaluación de un aspecto de esa respuesta humana que está fuertemente relacionada a la actividad física en la vida diaria y, en consecuencia, con la calidad de vida. Durante la recogida de datos, muchos participantes con PTPI describieron que su limitación física para caminar estaba asociada a la baja autoestima y aislamiento social. La segunda implicación está relacionada a la obtención de variable que puede ser medida de manera objetiva. Finalmente, una vez que las distancias recorridas en el TC6M son medidas objetivas, pueden ser usadas de manera más consistente para evaluar los resultados de las intervenciones de enfermería.

 

Referencias

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Correspondencia:
Rita de Cassia Gengo e Silva
Instituto do Coração. Coordenação de Enfermagem
Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44, 2º andar, Bloco I
Bairro: Cerqueira César
CEP: 05403-000, São Paulo, SP, Brasil
E-mail: rita.gengo@incor.usp.br

 

 

Recibido: 16.1.2011
Aceptado: 20.9.2011

 

 

1 Artículo parte de Tesis de Doctorado "Validação das características definidoras do diagnóstico de enfermagem: perfusão tissular periférica ineficaz em pacientes com doença arterial obstrutiva periférica sintomática" presentada en la Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, Brasil.