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Revista Latino-Americana de Enfermagem

On-line version ISSN 1518-8345

Rev. Latino-Am. Enfermagem vol.22 no.2 Ribeirão Preto Mar./Apr. 2014

http://dx.doi.org/10.1590/0104-1169.3172.2405 

Artigos Originais

Protocolo de avaliação e classificação de risco de pacientes em unidade de emergência1

Michele de Freitas Neves Silva 2  

Gabriela Novelli Oliveira 3  

Aline Maino Pergola-Marconato 4  

Rafael Silva Marconato 5  

Eliete Boaventura Bargas 6  

Izilda Esmenia Muglia Araujo 7  

2MSc, Enfermeira, Hospital de Clínicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil

3Enfermeira, Hospital Universitário, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil

4Doutoranda, Faculdade de Enfermagem, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil

5Mestrando, Faculdade de Enfermagem, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil. Enfermeiro, Hospital de Clínicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil

6MSc, Enfermeira, Hospital de Clínicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil

7PhD, Professor Doutor, Faculdade de Enfermagem, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil


RESUMO

OBJETIVO:

elaborar e validar o conteúdo e verificar a confiabilidade de um protocolo de classificação de risco para Unidade de Emergência.

MÉTODO:

desenvolvido em um hospital universitário do interior paulista. A validação de conteúdo realizou-se em duas etapas: a primeira com a avaliação individual dos especialistas e a segunda com reunião entre as pesquisadoras e os especialistas. A aplicação do protocolo seguiu roteiro específico. Na confiabilidade utilizou-se o método de concordância ou equivalência entre observadores.

RESULTADOS:

o protocolo elaborado apresentou validade de conteúdo e, após a realização das alterações sugeridas, obtiveram-se resultados de confiabilidade excelentes.

CONCLUSÃO:

o fluxograma de atendimento mostrou-se de fácil aplicabilidade, sendo facilitador para a busca, pela queixa, em cada prioridade de atendimento.

Palavras-Chave: Triagem; Enfermagem em Emergência; Serviços Médicos de Emergência

ABSTRACT

OBJECTIVE:

to develop, validate the contents and verify the reliability of a risk classification protocol for an Emergency Unit.

METHOD:

the content validation was developed in a University Hospital in a country town located in the state of Sao Paulo and was carried out in two stages: the first with the individual assessment of specialists and the second with the meeting between the researchers and the specialists. The use of the protocol followed a specific guide. Concerning reliability, the concordance or equivalent method among observers was used.

RESULTS:

the protocol developed showed to have content validity and, after the suggested changes were made, there were excellent results concerning reliability.

CONCLUSION:

the assistance flow chart was shown to be easy to use, and facilitate the search for the complaint in each assistance priority.

Key words: Triage; Emergency Nursing; Emergency Medical Services

RESUMEN

OBJETIVO:

elaborar, validar el contenido y verificar la confiabilidad de un protocolo de clasificación de riesgo para Unidad de Emergencia.

MÉTODO:

desarrollada en un Hospital Universitario del interior paulista, la validación de contenido fue elaborada en dos etapas: la primera con la evaluación individual de los especialistas y la segunda con reunión entre las investigadoras y los especialistas. La aplicación del protocolo siguió guión específico. En la confiabilidad, se utilizó el método de concordancia o equivalencia entre observadores.

RESULTADOS:

el protocolo elaborado mostró validez de contenido y, después de efectuar las alteraciones sugeridas, la confiabilidad alcanzó resultados excelentes.

CONCLUSIÓN:

el diagrama del flujo de atención se mostró de aplicabilidad fácil, facilitando la búsqueda por la queja en cada prioridad de atención.

Palabras-clave: Triaje; Enfermería de Urgencia; Servicios Médicos de Urgencia

Introdução

Os serviços de emergência representam parcela importante da porta de entrada ao sistema de saúde, pois, parte da população busca essas unidades para resolução de problemas de menor complexidade, ocasionando superlotação nesses serviços. Essa realidade está presente no cenário internacional e no Brasil( 1 - 2 ).

Para atender essa demanda das unidades de emergência( 3 - 4 ), uma das ações da Política Nacional de Humanização (PNH) e do QualiSUS inclui a implementação nos hospitais do acolhimento e triagem classificatória de pacientes, priorizando o atendimento de acordo com a gravidade do caso e não mais por ordem de chegada( 1 ), que identifica pacientes em condições de urgência, aumenta a satisfação do usuário, diminui o congestionamento e organiza o fluxo de atendimento( 5 ).

A triagem de pacientes teve origem com os militares nos campos de batalha em 1800. O conceito formal de triagem de pacientes foi introduzido nos Departamentos de Emergência dos Estados Unidos, no final da década de 50, quando ocorreu aumento significativo do número de pacientes que procuravam esses serviços( 6 ).

Perante o exposto e frente às necessidades de implantação da classificação de risco nas unidades de saúde do Brasil, o Conselho Federal de Enfermagem determinou, por meio da Resolução no. 423/2012, que a classificação de risco é privativa do enfermeiro e esse deve estar dotado dos conhecimentos, competências e habilidades que garantam rigor técnico-científico ao procedimento( 7 ). Poucas instituições dispõem de protocolos e as publicações sobre o tema ainda são escassas.

Este estudo teve como objetivos elaborar e validar o conteúdo e verificar a confiabilidade de um protocolo de classificação de risco para a Unidade de Emergência Referenciada (UER) de um hospital universitário.

Método

Estudo de abordagem quantitativa, desenvolvido em uma UER de um hospital universitário do interior paulista que realiza, em média, 400 atendimentos/dia. O estudo foi dividido em cinco etapas: avaliação do perfil/demanda dos pacientes da unidade; avaliação dos protocolos de classificação de risco da literatura; elaboração do protocolo de classificação de risco, conforme perfil da população atendida; validação de conteúdo e verificação da confiabilidade do protocolo. A primeira etapa foi contemplada em outro artigo, ao qual foi realizado levantamento retrospectivo do perfil da população e da demanda de atendimento, com base nos dados presentes nas fichas de atendimento da Unidade( 8 ).

Para a etapa avaliação dos protocolos de classificação de risco foram analisados os seguintes protocolos: Manchester/Inglaterra( 9 ), AST/Austrália( 10 ), CTAS/Canadá( 11 ), ESI/Estados Unidos( 12 ), Acolhimento e Classificação de Risco do Hospital Conceição/Porto Alegre-RS( 4 ), Projeto Acolhimento do Hospital Municipal Mário Gatti/Campinas-SP( 13 ), Hospital Odilon Behrens/Belo Horizonte-MG)( 14 ) e o Protocolo de Acolhimento com Avaliação e Classificação de Risco do MS/Brasil( 15 ).

Para a elaboração do protocolo de classificação de risco, dividiu-se em quatro as prioridades de atendimento: vermelho (Grupo 1), amarelo (Grupo 2), verde (Grupo 3) e azul (Grupo 4). Cada um dos grupos contém as principais queixas, sinais e sintomas dos pacientes e foi subdividido em itens, conforme apresentado na Figura 1 (Grupo 1), Figura 2 (Grupo 2) e Figura 3 (Grupos 3 e 4). A mesma queixa pode-se enquadrar em mais de um grupo, conforme avaliação do enfermeiro. O formato original do fluxograma está na dissertação de mestrado de uma das autoras.

Figura 1 Protocolo de classificação de risco para o Grupo 1 (vermelho). Campinas, SP, Brasil, 2010 

Figura 2 Protocolo de classificação de risco para o Grupo 2 (amarelo). Campinas, SP, Brasil, 2010 

Figura 3 Protocolo de classificação de risco: Grupos 3 (verde) e 4 (azul). Campinas, SP, Brasil, 2010 

Na etapa de validação de conteúdo, o protocolo foi encaminhado para a apreciação de sete especialistas. Para a apreciação, utilizou-se um roteiro com os itens do protocolo e os critérios de avaliação: organização, abrangência, objetividade e pertinência. Após o retorno das avaliações, foi realizada a compilação das respostas e sugestões e, em seguida, realizou-se uma reunião do comitê de especialistas com as pesquisadoras, aos quais foram apresentadas as sugestões de alterações propostas, e cada participante manifestou sua opinião em relação aos itens até chegar ao consenso.

Na etapa de verificação de confiabilidade foi utilizado o método de concordância ou equivalência, da qual participaram quatro enfermeiros da Unidade. Para a inclusão dos mesmos, considerou-se o tempo de experiência com classificação de risco na Unidade de, no mínimo, um ano, e aceitação em participar do estudo. Antes de iniciar a aplicação do protocolo, uma das pesquisadoras realizou a capacitação individual com cada enfermeiro, com esclarecimento das dúvidas, bem como a aplicação prática do protocolo.

A aplicação do protocolo foi realizada seguindo um roteiro de coleta de dados desenvolvido pelas pesquisadoras. Durante a coleta, os Observadores (OBS) preenchiam, além do roteiro, o protocolo, no qual assinalavam a queixa que determinou a classificação e os subitens dessa queixa. Na descrição da avaliação da confiabilidade, a pesquisadora foi denominada observador-pesquisador e os enfermeiros de OBS-1, 2, 3 e 4. Além desses instrumentos, foi entregue aos enfermeiros um fluxograma de atendimento para facilitar a escolha da prioridade do atendimento.

Os dados foram tabulados no programa Excel e analisados pelo Serviço de Estatística da instituição de origem das autoras, empregando o programa Statistical Analysis System (SAS), versão 9.2. Para o teste de confiabilidade, foi utilizado o coeficiente de Kappa Ponderado e os valores maiores que 0,75 representaram excelente concordância, abaixo de 0,40 baixa concordância e, entre 0,40 e 0,75, concordância mediana( 16 ).

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição, sob Parecer nº1114/2008.

Resultados

Na etapa de validação, em relação ao critério organização, a maioria dos 35 itens avaliados obteve 100,0% de concordância entre os especialistas. No critério abrangência, 21 itens foram avaliados com 100,0% de concordância, quatro obtiveram 83,3 %, sete 66,6 %, dois 50,0% e um 33,3%. Portanto, 32 dos 35 itens obtiveram níveis de concordância iguais ou maiores que 66,6%.

Quanto à objetividade, 14 itens receberam 100,0%, cinco obtiveram 83,3%, outros cinco 66,6%, oito 50,0%, dois 33,3% e um 16,7% de concordância. Em relação à pertinência, obtiveram os seguintes resultados: 11 itens 100,0%, outros 11, 83,3%, oito, 66,6% e cinco 50,0% de concordância.

Com esses resultados e diante das propostas dos especialistas, foram trabalhados os itens em que ocorreram maiores percentuais de discordâncias. A versão do protocolo modificado, após a reunião do comitê, foi submetida à avaliação da confiabilidade.

Na etapa de confiabilidade, observa-se que o observador-pesquisador e o OBS-1 concordaram na classificação de risco dos dez pacientes avaliados. Com os OBS-2 e 4 houve oito avaliações concordantes e com o OBS-3 nove.

Apesar dos OBS-2 e 4 apresentarem o mesmo número de avaliações concordantes, os coeficientes de Kappa foram diferentes para ambos (0,79 e 0,60, respectivamente), pois houve maior diferença na classificação de prioridade entre o pesquisador e o OBS-4.

Apesar de não haver discordância na prioridade de atendimento da classificação de risco, entre o observador-pesquisador e o OBS-1, houve divergência no item da classificação em três casos; com os OBS-2 e 4 essa divergência ocorreu em dois casos e com o OBS-3, em um caso.

Observou-se ainda que, para cada prioridade de atendimento, o número de avaliações concordantes apresentou variações, das quais: 11/40 (27,5%) amarelas, 20/40 (50,0%) verdes e 4/40 (10,0%) azuis, com coeficiente de Kappa ponderado de 0,81. As avaliações discordantes corresponderam a 5/40 (12,5%).

Discussão

Na validade de conteúdo, 31 dos 35 itens foram julgados organizados e, quanto à abrangência, 32 itens obtiveram concordância entre os especialistas iguais ou superiores a 66,6%, o que demonstrou ser o protocolo organizado e capaz de abranger a diversidade de casos atendidos na unidade.

No item objetividade, 24 dos itens obtiveram concordâncias iguais ou superiores a 66,6%, sugerindo que o protocolo continha muitos subitens para cada queixa, resultando em confusão durante a avaliação e, portanto, mudança na priorização do atendimento. Após as alterações do protocolo, frente às sugestões individuais e do comitê, observou-se que na etapa de confiabilidade esse obteve grau de concordância excelente.

No critério pertinência, a avaliação dos especialistas foi positiva, pois o julgamento de 30 itens obteve porcentagens iguais ou superiores a 66,6%. Observou-se que os especialistas compreenderam a maioria dos itens e que o conteúdo pode ser entendido pelos enfermeiros. Sugere-se que o instrumento apresente validade de conteúdo.

Dentre as prioridades de atendimento, o vermelho e o amarelo foram os que mais receberam sugestões de alterações após a reunião. A retirada de itens que não fariam diferença na avaliação dos pacientes foi favorável, mantendo-se somente aqueles considerados de extrema importância.

Nos itens que contemplavam Valores de Sinais Vitais (SSVV), buscou-se uniformizá-los, considerando-se: Pressão Arterial (PA) aumentada se >140/90mmHg, PA diminuída se <100/70mmHg, Frequência Respiratória (FR) aumentada se >20rpm, taquicardia se Frequência Cardíaca (FC)>100bpm e febre se Temperatura (T)>37,8ºC.

No parâmetro adotado para a PA, dois juízes se posicionaram contrários por entenderem que esses valores podem superestimar a queixa de alguns pacientes, aumentando o número de pacientes amarelos e causando dificuldade no atendimento. Entretanto, utilizou-se como base as Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial( 17 ).

O item dor torácica foi bastante modificado pelos juízes. No grupo vermelho foram mantidos os subitens importantes para a identificação precoce da dor nos casos de síndromes coronarianas agudas, dissecção de aorta e pneumotórax, os quais necessitam de atendimento imediato, conforme recomendado nas diretrizes sobre Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST( 18 ). Nos grupos amarelo e verde permaneceram os subitens que não caracterizam atendimento imediato, como os potencialmente de risco (Grupo 2 - amarelo) e aqueles característicos de outras dores, como as musculares, por exemplo (Grupo 3 - verde).

Na hipertensão arterial, foram mantidos no vermelho os subitens característicos de emergência hipertensiva, pois, nesses casos, há risco de lesão orgânica grave e iminente de morte( 18 ). No Grupo 2, o paciente está hipertenso, porém, sem risco de lesão orgânica aguda. No item Parada Cardiorrespiratória (PCR) foram mantidos os subitens que identificam o evento, de acordo com as Diretrizes Internacionais sobre PCR( 19 ).

Quanto à cefaleia, permaneceram no vermelho sintomas que identificam as emergências como traumas craniencefálicos, hemorragia subaracnoidea, hematoma subdural e meningite. No amarelo, os casos de cefaleia tensional, migrânea, hipertensão arterial e, no verde, as cefaleias leves e não incapacitantes. De acordo com estudo brasileiro( 20 ), a migrânea foi responsável por 56,4% dos casos de cefaleia nos pacientes que procuraram a emergência e, desses, 77,0% foram de cefaleia primária, sendo os pacientes encaminhados para a resolução da dor e não para a realização de procedimentos diagnósticos.

No item déficit motor, manteve-se o subitem que identifica os casos de Acidente Vascular Cerebral (AVC) isquêmico ou hemorrágico. O tempo de déficit definido pelos especialistas para o grupo vermelho foi menor de três horas, pois esse é o tempo indicado para a realização da trombólise para AVC isquêmico( 21 ).

A dispneia pode ser causada por diversas patologias: asma, Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)( 22 ), crise hipertensiva( 17 ), infecções, entre outras. No vermelho, foram mantidos os sintomas que caracterizam insuficiência respiratória aguda. No amarelo, os associadas aos casos de DPOC e asma sem sinais de insuficiência respiratória e, no verde, os que não sugerem risco de deterioração do estado clínico.

Quanto à confiabilidade, o nível de concordância entre o observador-pesquisador e o OBS-1 foi excelente para todas as categorias de classificação de risco, demonstrando boa assimilação do entendimento do protocolo. Apesar das classificações terem sido concordantes entre eles, houve discordância no item de classificação em três casos, mas sem mudança na prioridade de atendimento ou riscos ao paciente. Exemplificando, em uma das avaliações, a prioridade de atendimento foi considerada amarela por ambos, sendo a queixa confusão mental com alterações de SSVV. O observador-pesquisador considerou o item alteração do estado mental (2.2) e o OBS-1 a alteração dos SSVV (2.1). Esse exemplo aponta que uma mesma queixa pode ser interpretada de diferentes formas e chegar à mesma prioridade.

Os resultados obtidos das avaliações entre o observador-pesquisador e o OBS-1 apontam que o conhecimento e a experiência são fatores essenciais para a decisão de qual prioridade classificar o paciente, fato também apontado em estudo australiano( 23 ).

Entre o observador-pesquisador e os OBS-2 e 3, o nível de concordância também foi excelente. Com o OBS-2 houve uma discordância no item dentro da mesma classificação e duas discordâncias de prioridade do atendimento. No caso em que houve discordância de itens, a queixa foi disúria/lombalgia, com alteração da pressão arterial. O pesquisador considerou o item alteração de SSVV (2.1) e o OBS-2 o item hipertensão arterial (2.11), o que culminou com a mesma prioridade de atendimento.

Na discordância de prioridade, contudo, o observador-pesquisador classificou o paciente como verde e o OBS-2, azul, sendo que a queixa era dor de ouvido há 15 dias. A pesquisadora considerou o item dor leve a moderada com SSVV normais (3.6) e o OBS-2 o item dor leve a moderada com duração superior a uma semana (4.2). A diferença na priorização do atendimento não trouxe riscos ao paciente, por serem queixas não emergenciais.

Outra avaliação em que houve discordância na prioridade, o paciente foi classificado amarelo pela pesquisadora e azul pelo OBS-2. A queixa foi dor no membro superior há uma semana. Apesar de, a priori, parecer erro grave de uma das avaliadoras, ressalta-se que uma discreta alteração da frequência cardíaca (106bpm) fez com que a pesquisadora enquadrasse o paciente no item alterações de SSVV (2.1), parâmetro que não foi considerado pelo OBS-2, levando-o a classificar no item dor leve a moderada com duração superior a uma semana (4.2). Portanto, há necessidade de revisão dos valores de corte dos SSVVs.

Entre o pesquisador e o OBS-3 houve duas discordâncias no item dentro da mesma classificação e uma discordância de prioridade do atendimento. Para a mesma classificação e itens divergentes, um dos casos foi classificado como amarelo, sendo a queixa do paciente febre e mialgia com T=38ºC e FC=124bpm. A pesquisadora considerou o item febre (2.9) e o OBS-3 alterações de SSVV (2.1), apontando entendimento adequado do protocolo. No segundo caso, azul, no qual a queixa era dor de ouvido há dois meses, a pesquisadora utilizou o item dor leve a moderada superior a uma semana (4.2) e o OBS-3 o item queixa crônica (4.1). Nesse caso, pode ser necessário especificar queixa crônica, apesar de esse fato não ter comprometido a priorização do atendimento.

Quanto à discordância na prioridade do atendimento, o observador-pesquisador classificou o paciente como azul e o OBs-3, verde, sendo a queixa dor torácica após atividade física. A consideração prioridade azul deveu-se ao fato que, no momento da avaliação, o paciente apresentava-se assintomático. O OBS-3 enquadrou o paciente no item dor torácica com SSVVs normais (3.7). Observa-se a necessidade de inclusão de mais um item no protocolo: paciente assintomático no momento da avaliação.

Com o OBS-4 não ocorreram discordâncias no item dentro da mesma classificação, mas duas discordâncias de prioridade do atendimento. Em uma das classificações, o pesquisador utilizou a prioridade amarela e o OBS-4 a verde. A queixa apresentada era mialgia, febre e cefaleia. A pesquisadora considerou o item alterações de SSVV (2.1), uma vez que a FC=109bpm; o OBS-4 enquadrou o usuário no item dor leve a moderada (3.6), não considerando essa alteração da FC, como no caso ocorrido com o OBS-2.

Os achados demonstram que será necessária ampla capacitação dos enfermeiros para a realização da classificação de risco e aplicabilidade/avaliação do protocolo para melhorar a especificidade do mesmo. A capacitação dos enfermeiros mostra-se extremamente necessária, uma vez que estudos( 22 - 23 ) demonstraram que quanto maior a qualificação profissional e maior número de horas praticadas na classificação de risco melhores serão os resultados na priorização do atendimento.

Acredita-se que será necessária a capacitação de todos os enfermeiros antes da implantação do protocolo na Unidade em estudo. Além disso, aplicando-se o protocolo maior número de vezes propiciará conhecê-lo adequadamente e se habituar à sua utilização.

Os achados reiteram a necessidade de revisão dos valores de corte dos parâmetros vitais, sugerida anteriormente, e, trazem o alerta aos enfermeiros para considerarem importantes alterações discretas que poderão evoluir para graves repercussões hemodinâmicas, enquanto o paciente aguarda o atendimento médico.

Cabe ressaltar que os observadores que tiveram menor coeficiente Kappa e, portanto, menor concordância na classificação possuíam menos tempo de atuação na UER e na atividade de classificação de risco, enquanto os que apresentaram maior coeficiente executavam essa atividade há mais tempo. Esse fato sugere que quanto maior a experiência do profissional na atividade as chances de divergências parecem diminuir, como demonstrado em estudo americano( 24 ).

Embora haja diferença na experiência com a classificação de risco e a capacitação realizada pela pesquisadora tenha sido breve, a confiabilidade do protocolo foi excelente, o que demonstra que é claro e objetivo, sendo possível aplicá-lo à realidade da Unidade. Outro fator importante é a necessidade de exercitar sua utilização para melhorar a habilidade na aplicação e evitar erros, como também poder apontar dificuldades e sugerir melhorias.

Conclusão

O protocolo de avaliação e classificação de risco elaborado apresentou validade de conteúdo e, após a realização das alterações sugeridas, a confiabilidade obteve resultados excelentes. O fluxograma de atendimento mostrou-se de fácil aplicabilidade pelos enfermeiros, sendo importante para facilitar a busca pela queixa em cada prioridade.

A utilização do protocolo e do fluxograma, elaborados nesta pesquisa, mostrou-se de fácil aplicabilidade pelos enfermeiros, com resultados satisfatórios na classificação de risco, o que facilitará o processo de implantação.

Serão necessários novos estudos com maiores amostras de pacientes para avaliar o impacto da aplicação desse protocolo em outras unidades de emergência. Acredita-se que a utilização trará inúmeros benefícios para os usuários e para a equipe, pois haverá padronização do atendimento, diminuição dos riscos causados aos pacientes durante a espera, proporcionando maior segurança para aqueles que o utilizam. Aplicando-se o protocolo maior número de vezes serão apontados possíveis problemas, que poderão ser modificados, para adequação à realidade.

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1 Artigo extraído da Dissertação de Mestrado "Protocolo de avaliação e classificação de risco de pacientes de uma unidade de emergência" apresentada à Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil

Errata

Fascículo Pagina Onde se lê Leia-se
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1 Artigo extraído da tese de doutorado "Avaliação do software Fuzzy Kitten como recurso metodológico para o ensino do raciocínio diagnóstico em enfermagem", apresentada à Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil. Apoio financeiro do Fundo de Apoio ao Ensino, à Pesquisa e à Extensão (FAEPEX).
Tradução e adaptação cultural para o Brasil do modelo Developing Nurses &' Thinking1
1 Artigo extraído da tese de doutorado "Avaliação do software Fuzzy Kitten como recurso metodológico para o ensino do raciocínio diagnóstico em enfermagem", apresentada à Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil. Apoio financeiro do Fundo de Apoio ao Ensino, à Pesquisa e à Extensão (FAEPEX) e da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo, processo nº 2010/10158-2.
218 Eliete Boaventura Bargas6
6 PhD, Professor Asociado, Faculdade de Enfermagem, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil.
Eliete Boaventura Bargas6
6MSc, Enfermeira, Hospital de Clínicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil.

Recebido: 10 de Março de 2013; Aceito: 10 de Dezembro de 2013

Endereço para correspondência: Rafael Silva Marconato Rua Pedro João Walter Vannucci, 516 Residencial Vitória Ropole Caixa Postal: 6584 CEP: 13082-826, Campinas, SP, Brasil E-mail: rafamarcc@yahoo.com.br

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