A efetividade do hidrocoloide versusoutras coberturas na cicatrização de úlceras por pressão em adultos e idosos: revisão sistemática e metanálise¹

Resumos

OBJECTIVE:

to evaluate the effectiveness of hydrocolloids in the healing of pressure ulcers in adult and older adult patients.

METHOD:

systematic review with meta-analysis, based on the recommendations of the Cochrane Handbook. The search was undertaken in the databases: Medical Literature Analysis and Retrieval System Online, Latin American and Caribbean Health Sciences Literature (LILACS), Cochrane Database, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, Web of Science and the Scientific Electronic Library Online.

RESULTS:

646 primary studies were identified, 69 were evaluated and nine were selected, referring to the use of the hydrocolloid dressing in healing; of these, four studies allowed meta-analysis. There was no statistically significant difference between the hydrocolloid group and the foams group (p value=0.84; Odds Ratio 1.06, CI 95% 0.61-1.86). A slight superiority of the polyurethane dressings was observed in relation to the hydrocolloid dressings.

CONCLUSION:

the evidence is not sufficient to affirm whether the efficacy of hydrocolloid dressings is superior to that of other dressings. It is suggested that clinical randomized trials be undertaken so as to ascertain the efficacy of this intervention in the healing of pressure ulcers, in relation to other treatments.

Pressure Ulcer; Bandages; Hydrocolloid; Wound Healing; Meta-Analysis

OBJETIVO:

evaluar la efectividad del hidrocoloide en la cicatrización de úlcera por presión en pacientes adultos y ancianos.

MÉTODO:

revisión sistemática con metanálisis, basada en las recomendaciones del Cochrane Handbook. La búsqueda fue realizada en las bases de datos Medical Literature Analysis and Retrieval System Online, Literatura Latino-Americana y del Caribe en Ciencias de la Salud, Cochrane Database, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, Web of Science y Scientific Electronic Library Online y Scientific Electronic Library Online.

RESULTADOS:

fueron identificados 646 estudios primarios, evaluados 69 y seleccionados nueve, que se referían a la utilización del apósito en la cicatrización, de esos, cuatro estudios posibilitaran el metanálisis. No hubo diferencia estadísticamente significativa entre los grupos hidrocoloide y espumas (p valor=0.84; Odds Ratio 1.06, IC 95% 0.61-1.86). Fue observada una discreta superioridad del apósito de poliuretano en relación al hidrocoloide.

CONCLUSIÓN:

las evidencias no fueron suficientes para afirmar si la eficacia del hidrocoloide es superior a otros apósitos. Se sugiere la realización de ensayos clínicos aleatorios para verificar la eficacia de esa intervención en la cicatrización de úlceras por presión en relación a otros tratamientos.

Úlcera por Presión; Vendas Hidrocoloidales; Cicatrización de Heridas; Metanálisis

Introdução

A cicatrização das feridas crônicas demoram mais de 8 semanas, mesmo com cuidados dispensados à lesão^{( 1 )}, atingem cerca de 1% da população (4-5% após os 80 anos)^{( 2 )} com prognóstico de não cicatrização em 20% aos 2 anos, 8% aos 5 anos e recorrência anual de 6-15%^{( 3 )}.

A cicatrização segue uma sequência cronológica específica, com três fases interdependentes e sobrepostas (inflamatória, proliferativa e maturação ou remodelamento), envolve complexos eventos celulares e bioquímicos, com interação entre células, matriz extracelular e proteínas plasmáticas, coordenadas por citosinas e fatores de crescimento, em uma atuação dinâmica e sucessiva. Essa sequência, quando interrompida, promove a cronicidade da ferida^{( 4 )}.

Entre as feridas crônicas de importância mundial, há as Úlceras por Pressão (UP), definidas como lesão localizada na pele e tecidos subjacentes, geralmente sobre uma proeminência óssea, causada por pressão, isoladamente ou em combinação com o cisalhamento^{( 5 )}. Acometem milhares de pessoas em todo o mundo, nos diferentes níveis de atenção à saúde, com destaque para população adulta e idosa. Nos Estados Unidos (EUA), a cada ano, aproximadamente três milhões de pessoas desenvolvem UP. Dessas, anualmente, mais de 60 mil vão a óbito em decorrência das complicações causadas pela presença da lesão^{( 6 )}.

Os estudos de prevalência e incidência de UP apontam índices alarmantes. Trabalhos realizados nos EUA indicam que a prevalência varia de 10 a 18% em ambientes críticos e de 0 a 29% em home care e a incidência de 0,4 a 38% e de 0 a 17%, respectivamente^{( 7 )}. No Brasil, ainda não existem pesquisas que apresentem os índices nacionais de ocorrência da lesão, no entanto, trabalhos desenvolvidos em diferentes localidades do País demonstram números elevados^{( 8 - 9 )}.

Para reduzir os alarmantes índices de prevalência e incidência de UP no cenário mundial, organizações internacionais (European Pressure Ulcer Advisory Panel - EPUAP; National Pressure Ulcer advisory Panel - NPUAP; Agency for Health Care Policy and Reserch - AHCPR e National Institute for Health and Clinical Excellence - NICE) têm elaborado diretrizes clínicas voltadas à prevenção e tratamento desse agravo. Dentre as tecnologias voltadas ao tratamento das UPs, as diretrizes^{( 5 )} apontam os hidrocoloides como uma possibilidade de terapêutica local, com base na classificação e nas características da lesão.

Os hidrocoloides são curativos interativos, compostos por uma camada externa de poliuretano e uma camada interna de gelatina, pectina e carboximetilcelulose, que produzem um ambiente úmido ideal no leito da ferida, controlam o exsudato, facilitam o desbridamento autolítico, contribuem no manejo da dor e fornecem uma barreira a micro-organismos externos^{( 6 )}.

Somado a isso, os hidrocoloides mantêm pH ácido no leito da ferida, o que impede o crescimento bacteriano, além de sustentarem a temperatura local ideal, promovem a angiogênese, aumentam o número de fibroblastos da derme, estimulam a produção de tecido de granulação e aumentam a quantidade de colágeno sintetizado, essenciais ao processo cicatricial^{( 10 )}.

Além dos hidrocoloides, outras coberturas como os hidrogéis, espumas de poliuretano, hidropolímeros, entre outros, auxiliam o processo de cicatrização. Contudo, a avaliação das evidências sobre a efetividade dessas terapêuticas para a melhor cicatrização da UP ou o produto mais adequado para cada estágio da úlcera por pressão^{( 11 - 12 )} ainda é escassa. Assim, na presente pesquisa o objetivo foi avaliar a efetividade do hidrocoloide na cicatrização de úlcera por pressão em pacientes adultos e idosos.

Método

Trata-se de Revisão Sistemática com metanálise, realizada no Departamento de Enfermagem, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, Setor de Ciências da Saúde, Universidade Federal do Paraná.

Protocolo do estudo: seguiram-se as recomendações do Cochrane Handbook ^{( 13 )} para realização da revisão sistemática e da metanálise. Para elaboração da pergunta da revisão utilizou-se o estratégia PICO^{( 14 )}. Foram incluídos ensaios clínicos randomizados, cujos participantes eram adultos e idosos com UP, hospitalizados ou não, submetidos ao tratamento com curativos de hidrocoloide e que apresentaram como desfecho cura/cicatrização da úlcera, nos idiomas inglês, espanhol e português.

Os critérios de exclusão foram estudos que não abordaram pacientes adultos e idosos, que não utilizaram os curativos de hidrocoloide, publicados em anos anteriores a 1994 e aqueles classificados em C e D pela avaliação do sigilo de alocação.

Estratégia de identificação dos estudos

Os estudos relevantes foram selecionados por meio de busca eletrônica em cinco bases de dados da área da saúde, a saber: Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE/PubMed), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS/BIREME), Cochrane Database (COCHRANE DATABASE), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Web of Science (WEB OF SCIENCE) e Scientific Eletronic Library Online(SciELO). Procedeu-se, também, à busca manual das referências citadas nos artigos selecionados, artigos de revisão sistemática publicados e identificados, estudos potencialmente úteis, revisão de anais de congressos envolvendo UPs ou feridas, e sites pesquisados para busca de ensaios clínicos (http://www.controlled-trials.com; http://www.update-software.com; http://.clinicaltrialresults.org; http://centrewatch.com; http://www.clinicaltrial.gov).

Os principais descritores adotados na estratégia de busca dos estudos primários foram: Pressure Ulcer, Bandages, Occlusive dressings, Bandages Hydrocolloids, Therapeutics, Treatment Outcome, Wound Healing, Granulation Tissue e Debridement, combinados por meio dos operadores booleanos AND e OR.

A Figura 1 apresenta a estratégia de busca adotada na base MEDLINE via PubMed, a qual foi adaptada para as demais bases analisadas.

Figura 1
Estratégia de busca na base de dados Medline/Pubmed

Seleção dos estudos

Para a seleção dos estudos, dois revisores independentes analisaram os títulos e os resumos das publicações identificadas e, em caso de dúvida ou discordância, um terceiro revisor foi solicitado a emitir parecer sobre a inclusão ou não do estudo. O grau de concordância entre os revisores foi estabelecido pela medida Kappa^{( 15 )} e o índice alcançado foi de 0,783.

Avaliação da qualidade metodológica

Na avaliação da qualidade metodológica dos estudos selecionados, utilizou-se a Escala de Jadad(16), que avalia e pontua cinco tópicos específicos: 1. o estudo foi descrito como aleatório?, 2. o método de randomização foi apropriado?, 3. o estudo foi descrito como duplo cego?, 4. o método de mascaramento usado foi apropriado? e 5. houve descrição de exclusões e perdas?

Os estudos foram classificados em três categorias (A, B e C), de acordo com o sigilo de alocação^{( 13 )}.

Extração dos dados e análise estatística

Para extração dos dados, utilizou-se um formulário pré-definido, que compreendeu as seguintes informações: identificação dos estudos (título, revista, ano de publicação, volume, número, autores), objetivos; método (método de randomização, mascaramento, número de pacientes randomizados, descrição das perdas de seguimento, critérios de inclusão e exclusão, idade, desvio-padrão e sexo, estágio da UP e características clínicas, intervenção no grupo experimental e controle) e desfechos.

Os dados foram estratificados e analisados por desfechos. Para análise estatística, adotou-se o programa Bioestata 5.3^® e o Review Manager 5.0, disponibilizado pela The Cochrane Collaboration. Por se tratar de variáveis dicotômicas, foi usado o Odds Ratio (OR) com respectivo intervalo de confiança de 95% (modelo efeito fixo). Para o cálculo da heterogeneidade, o qui-quadrado de Mantael-Haenzel e o I² foram adequados. Um guia para interpretação do I² é assim descrito: 0 a 40%: não deve ser considerado relevante; 30 a 60%: pode representar moderada heterogeneidade; 50 a 90%: pode representar grande heterogeneidade; 75 a 100%: heterogeneidade considerável^{( 13 )}. O programa Excel^® também foi usado para organização dos estudos em planilhas.

Resultados

Os resultados identificaram 646 estudos primários: 359 na MEDLINE/PubMed, 131 na CINAHL, 62 na COCHRANE, 73 na WEB OF SCIENCE, zero na LILACS/BIREME, 14 no SciELO e sete em buscas manuais. Desse total, 69 estudos foram pré-selecionados. Após análise independente, realizada por dois revisores, apenas nove se referiam à utilização do curativo de hidrocoloide na cicatrização, os quais foram incluídos nesta pesquisa, conforme Figura 2. Foi solicitado o parecer do terceiro revisor para se obter consenso na qualificação dos nove artigos selecionados.

Figura 2
Fluxograma de identificação, seleção e inclusão dos estudos

A Figura 3 apresenta a síntese dos estudos selecionados e os escores obtidos na avaliação da qualidade metodológica pela Escala Jadad^{( 16 )}.

Figura 3
Relação dos estudos selecionados, síntese dos ensaios clínicos e os escores obtidos na avaliação da qualidade metodológica pela Escala Jadad

O ano de publicação dos estudos incluídos contemplou o período de 1994 a 2004, com seis publicações na década de 1990 e três de 2000 a 2004. Todos os estudos foram descritos como randomizados e juntos totalizaram 695 pacientes que foram recrutados em hospitais, casas de repouso, nursing homes, centros de cuidados de longo período, ambulatórios e na comunidade. A análise final envolveu 639 sujeitos, dos quais 380 foram randomizados para tratamento com hidrocoloide, e os demais para outras terapias tópicas (seja no grupo experimental ou controle).

Do total de UPs incluídas nos estudos, 240 alcançaram cicatrização total, dessas 131 foram tratadas com hidrocoloide e 109 com as demais terapias.

Metanálise

Quatro estudos foram selecionados (E423 - Banks; Bale; Harding^{( 17 )}, E312 - Bale et al.^{( 20 )}, E314 Thomas et al.^{( 21 )} e E284 Seeley; Jensen; Hutcherson^{( 22 ))} para realização da metanálise por apresentarem o uso do hidrocoloide comparado a espumas como intervenção e o desfecho cicatrização, conforme descrito a seguir.

No estudo E312 - Bale et al.^{( 20 )}, 60 sujeitos tratados com hidrocoloide e curativo de espuma de poliuretano (grupo experimental) foram acompanhados por um período de 30 dias. Dos 31 sujeitos que usaram o hidrocoloide, cinco (16%) lesões cicatrizaram completamente, comparadas a sete (24%) dos 29 sujeitos que receberam a espuma de poliuretano.

No E423 - Banks; Bale; Harding^{( 17 )}, 40 pacientes foram acompanhados por seis semanas enquanto eram tratados com hidrocoloide e curativo de poliuretano (experimental). Dos 20 sujeitos do grupo hidrocoloide, 10 (50%) obtiveram cicatrização completa da lesão no período de estudo. No grupo da espuma, a porcentagem de cicatrização foi de 60% (12 sujeitos).

Thomas et al.^{( 21 )} (E314), avaliaram 99 sujeitos tratados com hidrocoloide (grupo experimental) e hidropolímero durante seis semanas. Dos 49 pacientes que receberam o tratamento experimental, 33% (16) das UPs cicatrizaram totalmente, comparadas a 20% (10 de 50) que receberam o hidropolímero, o que demonstrou pequena vantagem do curativo de hidrocoloide.

No estudo de Seeley; Jensen; Hutcherson^{( 22 )} (E284), 40 pacientes foram acompanhados durante oito semanas, enquanto recebiam tratamento com curativo hidrocoloide e hidrocelular (grupo experimental). Dos 39 sujeitos incluídos na análise, 16 (41%) apresentaram cura total das lesões (oito em cada grupo de tratamento).

Os resultados agrupados da metanálise são apresentados na Figura 4.

Figura 4
Metanálise do curativo de hidrocoloide versus de espumas para cicatrização

Devido à similaridade entre os resultados dos estudos incluídos na metanálise, não foi possível medir o I². Do mesmo modo, não foi possível medir a heterogeneidade devido aos poucos estudos possíveis de inclusão nesta pesquisa.

Quanto ao desfecho cicatrização, ao utilizar um modelo de efeito fixo, evidenciou-se ausência de diferença estatisticamente significativa entre os grupos experimental e controle (p=0,84; OR 1.06, IC 95% 0.61-1.86).

A Figura 5 apresenta a metanálise do curativo de hidrocoloide comparada apenas à espuma de poliuretano.

Figura 5
Metanálise do curativo de hidrocoloide versus de poliuretano para cicatrização

Embora não se tenha evidenciado diferença estatisticamente significativa entre os grupos experimental e controle (p=0,324; OR 0.64, IC 95% 0,26-1.56), observa-se que o curativo de poliuretano aumenta a possibilidade de cicatrização em comparação ao grupo hidrocoloide, conforme evidenciado pelo posicionamento do diamante na Figura 5. Destaca-se que, quando o diamante está posicionado à direita da linha de nulidade, tem-se um aumento do desfecho estudado com o uso da primeira intervenção, representada nesta pesquisa pelo hidrocoloide e, quando à esquerda, o uso da intervenção diminui a ocorrência do desfecho em estudo^{( 26 )}. Assim, observa-se que a segunda intervenção (curativo de poliuretano) aumenta as chances de ocorrência do desfecho estudado - a cicatrização.

Discussão

Em relação ao desfecho "Cicatrização", um total de 240 (35%; n=671) UPs alcançaram redução total da UP. Ressalta-se que 54,5% (131) das UPs que cicatrizaram foram tratadas com curativo de hidrocoloide.

No estudo E169 - Hollisaz; Khedmat; Yari^{( 25 )}, observou-se que o hidrocoloide foi mais efetivo quando comparado à gaze e fita (p<0,005) e à fenitoína tópica (p<0,01).

Em revisão sistemática com 29 ensaios clínicos, observou-se a superioridade do hidrocoloide em relação à gaze, no que diz respeito ao número de UPs cicatrizadas e à redução da dimensão da ferida^{( 27 )}. Outros estudos^{( 28 - 30 )} obtiveram resultados similares, porém, sem diferença estatisticamente significativa entre os curativos estudados.

Salienta-se que o hidrocoloide também foi superior ao curativo simples no tratamento de outros tipos de feridas, que não UP, com 76% de possibilidade de se obter melhor cicatrização, entretanto, sem diferença significativa^{( 31 - 32 )}.

Comparado à colagenase (E554 - Burgos et al.)^{( 23 )}, o número de úlceras cicatrizadas foi similar entre os dois grupos. Estudo prospectivo randomizado ressaltou resultado divergente ao evidenciar que a colagenase foi mais efetiva do que o tratamento com hidrocoloide em UP nos calcâneos^{( 33 )}. Do total de 12 sujeitos que receberam colagenase, 11 (91,7%) alcançaram sucesso no tratamento, comparados a sete (63,6%) no grupo hidrocoloide (p<0,005).

A metanálise dos estudos E284 - Seeley; Jensen; Hutcherson^{( 22 )}, E312 - Bale et al.^{( 20 )}, E314 - Thomas et al.^{( 21 )} e E423 - Banks; Bale; Harding^{( 17 )}, em que o hidrocoloide foi comparado às espumas (hidrocelular, hidropolímero e poliuretano), não houve diferença estatisticamente significante no número de UPs cicatrizadas (p=0,84; OR 1.06, IC 95% 0.61-1.86).

No entanto, ao ser comparado apenas à espuma de poliuretano (E423 - Banks; Bale; Harding^{( 17 )} e E312 - Bale et al.^{( 20 ))}, embora não se tenha evidenciado superioridade do curativo de poliuretano na cicatrização (p=0,32; OR 1.57, IC 95% 0.64-3.85), a metanálise, desvelou um aumento das chances de ocorrência do desfecho estudado.

Em ensaio clínico que comparou a eficácia do hidrocoloide a uma espuma de poliuretano demonstrou-se que não houve diferença na efetividade dos dois tipos de curativo quando utilizados para tratamento de UP^{( 34 )}. Revisão sistemática sobre curativos de espuma no tratamento do pé diabético também não apresentou diferença no número de cicatrizações quando comparado ao hidrocoloide^{( 35 )}.

Em contraponto, numa revisão sistemática^{( 27 )} compararam-se outros curativos, como as espumas, e verificou-se que o hidrocoloide foi menos efetivo quanto ao número de feridas cicatrizadas, ao tempo de cicatrização e à redução da área. Resultado similar foi encontrado para o tratamento de outras feridas crônicas. Em ensaio clínico com 100 pacientes portadores de úlcera venosa, observou-se superioridade significativa (p<0,05) da espuma de hidrocelular em relação ao hidrocoloide no número de úlceras cicatrizadas^{( 36 )}.

Salienta-se que o agrupamento dos estudos na metanálise ficou comprometido pelas divergências nas intervenções estudadas e na mensuração dos desfechos. Em revisão sistemática sobre o uso de curativos especiais no tratamento de UP, os autores referiram que a análise conjunta dos 77 estudos foi dificultada, entre outros motivos, pelas disparidades nos desfechos analisados^{( 37 )}.

Quando comparado a outros curativos especiais, como o colágeno (E627 - Graumlich et al.)^{( 24 )}, não foram observadas diferenças estatísticas significativas nas taxas de cicatrização. O copolímero de aminoácido (E348 - Hondé; Derks; Tudor)^{( 19 )} foi mais efetivo do que o curativo de hidrocoloide (p=0,089).

Em revisão sistemática sobre curativos para úlcera venosa não se encontrou diferença significativa entre o hidrocoloide e o colágeno na cicatrização das lesões^{( 38 )}. Outro estudo referiu que não há comprovação da eficácia do hidrocoloide em relação a outros curativos no tratamento de úlceras de pé diabético^{( 39 )}. De maneira similar, em uma revisão sistemática concluiu-se que as evidências são insuficientes para considerar a superioridade de um curativo especial, dentre eles o hidrocoloide, em relação a outro^{( 40 )}. Os estudos descritos acima apontam resultados similares aos desta pesquisa, seja em UPs ou em outras feridas crônicas.

Na comparação entre hidrocoloides de diferentes formatos, o estudo E346 - Day et al.^{( 18 )}, evidenciou a superioridade do curativo de formato triangular na cicatrização (p=0,017) de UP sacra em comparação ao hidrocoloide oval. Resultado semelhante foi encontrado por outros autores^{( 27 )}. Essa diferença pode estar relacionada diretamente ao formato, visto que a dificuldade na adaptabilidade de curativos na região sacra compromete e reduz seu desempenho^{( 41 )}. Assim, o hidrocoloide triangular adapta-se melhor à região e, consequentemente, apresenta melhores resultados na cicatrização.

Conclusões e implicações para prática clínica

A partir dos resultados encontrados nesta revisão sistemática com metanálise, foram observadas as seguintes evidências, no que se refere à cicatrização de UPs com a adoção do curativo de hidrocoloide:

- as evidências são insuficientes para afirmar que a eficácia do hidrocoloide é superior a outros curativos especiais;

- há que se considerar uma discreta superioridade da espuma de poliuretano na cicatrização das UPs, conforme evidenciado pela metanálise. Entretanto, mais estudos são necessários para confirmação dessa hipótese;

- a pesquisa não justifica a mudança da prática clínica em relação ao hidrocoloide, quando comparada a outras coberturas especiais, pois não houve diferença significativa na taxa de cicatrização de UPs. No entanto, ao ser comparada à terapia-padrão (gaze e fita), adotada na maior parte das instituições de saúde brasileiras, observa-se superioridade do hidrocoloide com diferença estatisticamente significativa, consubstanciando sua indicação.

Limitações da pesquisa

A maior parte dos estudos incluídos trabalhou com amostras pequenas, o que pode ter comprometido a detecção de diferenças estatisticamente significativas entre as coberturas estudadas. Assim, no intuito de minimizar a margem de erro e aumentar a precisão dos resultados encontrados, sugere-se a realização de novos ensaios clínicos com amostras significativas;

O tempo de seguimento curto (acompanhamento de quatro a 12 semanas) pode ter prejudicado a mensuração de alguns desfechos, como a cicatrização, dada a cronicidade das UPs.

Devido a escassez de informações provenientes de ensaios clínicos randomizados de qualidade para indicar a eficácia de tecnologias como o hidrocoloide, justifica-se a condução de novos estudos para que se estabeleçam quais são os produtos mais adequados, bem como o real benefício dos curativos especiais, um em relação ao outro, no tratamento de UPs.

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• 1
  Artigo extraído da dissertação de mestrado "Uso de Hidrogel e Hidrocoloide em Úlcera por Pressão: Revisão Sistemática e Metanálise" apresentada à Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, Brasil

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  May-Jun 2014

Histórico

• Recebido
  05 Set 2013
• Aceito
  31 Mar 2014