Prevenção da infeção do trato urinário associada ao cateterismo: estratégias na implementação de guidelines internacionais¹

Resumos

Objetivo

descrever as estratégias que os profissionais de saúde utilizam na implementação das guidelines emanadas pelo Centers for Disease Control and Prevention na prevenção da infeção do trato urinário associada ao cateterismo.

Método

revisão de literatura em bases de dados CINAHL(r), Nursing & Allied Health Collection, Cochrane Plus Collection, MedicLatina, MEDLINE(r), Academic Search Complete, ACS - American Chemical Society, Health Reference Center Academic, Nursing Reference Center, ScienceDirect Journals e Wiley Online Library. Selecionou-se uma amostra de 13 artigos.

Resultados

estudos evidenciam a diminuição da infeção do trato urinário associada ao cateterismo através de: sistemas lembrete para diminuição de pessoas submetidas ao cateterismo urinário; auditorias sobre prática dos profissionais de enfermagem e aplicação de bundles.

Conclusão

a presente revisão sistematiza o conhecimento das estratégias utilizadas pelos profissionais de saúde na implementação de recomendações internacionais, descrevendo a diminuição da taxa destas infeções na prática clínica.

Infecções Urinárias; Cateterismo Urinário; Enfermagem

Objective

to describe strategies used by health professionals on the implementation of the Centers for Disease Control and Prevention guidelines for the prevention of urinary infection related to catheterism.

Method

systematic review on literature based on data from CINAHL(r), Nursing & Allied Health Collection, Cochrane Plus Collection, MedicLatina, MEDLINE(r), Academic Search Complete, ACS - American Chemical Society, Health Reference Center Academic, Nursing Reference Center, ScienceDirect Journals and Wiley Online Library. A sample of 13 articles was selected.

Results

studies have highlighted the decrease of urinary tract infection related to catheterism through reminder systems to decrease of people submitted to urinary catheterism, audits about nursing professionals practice and bundles expansion.

Conclusion

the present review systemizes the knowledge of used strategies by health professionals on introduction to international recommendations, describing a rate decrease of such infection in clinical practice.

Urinary Tract Infections; Urinary Catheterization; Nursing

Objetivo

describir las estrategias que los profesionales de la salud utilizan en la implementación de las directrices emitidas por los Centers for Disease Control and Prevention en la prevención de la infección del tracto urinario asociada al cateterismo.

Método

revisión sistemática de la literatura en las bases de datos CINAHL(r), Nursing & Allied Health Collection, Cochrane Plus Collection, MedicLatina, MEDLINE(r), Academic Search Complete, ACS - American Chemical Society, Health Reference Center Academic, Nursing Reference Center, ScienceDirect Journals y Wiley Online Library. Se seleccionó una muestra de 13 artículos.

Resultados

los estudios muestran una disminución de la infección del tracto urinario asociada al cateterismo mediante: sistemas recordatorios para la disminución de personas sometidas a cateterismo urinario; auditorías sobre la práctica de los profesionales de enfermería y aplicación de bundles.

Conclusión

esta revisión sistematiza el conocimiento de las estrategias utilizadas por los profesionales de la salud en la implementación de las recomendaciones internacionales, describiendo la disminución de la tasa de estas infecciones en la práctica clínica.

Infecciones Urinarias; Cateterismo Urinario; Enfermería

Introdução

A infeção do trato urinário associada ao cateterismo (CAUTI) é frequente em pessoas hospitalizadas. Nas infeções associadas a cuidados de saúde a infeção do trato urinário associada ao cateterismo é de 40%⁽¹⁾_. Estima-se que, de 15% a 25% das pessoas hospitalizadas são submetidas ao cateterismo vesical⁽²⁾. Na maioria dos casos esta técnica é utilizada sem indicações apropriadas, prolongando seu uso desnecessário. A CAUTI está referenciada em diferentes estudos sobre aumento da mortalidade e morbilidade, aumento de hospitalizações e, consequentemente, de custos associados⁽²⁾.

No entanto, salienta-se que, comparada com outras Infecções Associadas a Cuidados de Saúde (IACS), a Infeção do Trato Urinário (ITU) apresenta baixa morbimortalidade. Um estudo realizado nos Estados Unidos da América (EUA)⁽²⁾ constatou que o número de ITU era superior a 560 mil em comparação a outras IACS, com taxa de mortalidade de 2,3%, sendo menor que 5% os casos de bacteriúria que desenvolvem bacteriemia. A ITU associada ao cateterismo é a principal causa de infeções da corrente sanguínea nosocomiais secundárias, cerca de 17% de bacteriemias nosocomiais são de fonte urinária, com mortalidade associada de 10%. A Sociedade Americana de Epidemiologia de Cuidados de Saúde estima que, de 17% a 69% de CAUTI pode ser prevenida através de recomendações de controle de infeção, baseadas em evidências⁽²⁾_.

A investigação sugere que a prevenção da ITU associada ao cateterismo passa por medidas recomendadas e baseadas em evidências que diminuem a taxa desta infeção. Medidas simples como higiene das mãos, rigor na técnica, manutenção e a forma como o cateter é removido contribuem para prevenção da infeção associada. O cateterismo urinário desnecessário e o tempo de permanência do cateter influenciam o desenvolvimento de infeção, sendo fatores modificáveis⁽²⁾. Atualmente, a prática baseada em evidências é destaque em uma cultura que visa um padrão de qualidade de cuidados seguros. No entanto, salienta-se que, muitas vezes os profissionais deparam-se com alguns constrangimentos em relação à ponte entre resultados da investigação mais atual e prática. A forma como as medidas são aplicadas e/ou estratégias para sua implementação, reunidas em um documento, proporciona aos leitores ferramentas passíveis de modificações práticas, baseadas em resultados mensuráveis. A presente revisão sistemática fornece resposta a esta necessidade, reunindo conhecimento disperso na literatura e facilitando o acesso a práticas seguras baseadas em evidências. O objetivo do estudo foi procurar evidências acerca de estratégias que os profissionais de saúde encontraram na prática para aplicação/implementação das recomendações da CDC na prevenção da CAUTI.

Método

A estruturação desta revisão sistemática da literatura teve como base a temática CAUTI, com elaboração da questão de partida, definição dos critérios elegibilidade, seleção da amostra dos artigos e posterior análise e discussão dos resultados. Para obtenção de resposta à questão de partida "Quais as estratégias que os profissionais de saúde utilizam na implementação das guidelines emanadas pelo Centers for Disease Control and prevention (CDC) na prevenção das CAUTI?", a concretização do objetivo foi mediada por uma revisão sistemática da literatura.

Utilizou-se como estratégia de pesquisa os seguintes descritores em saúde: urinary AND infection AND catheter AND nurs*. Para encontrar resposta a esta questão, o objetivo foi perceber como os enfermeiros operacionalizavam as recomendações emanadas pelos Centers for Disease Control and prevention na práxis e sua intervenção na prevenção da CAUTI.

O limite temporal da pesquisa foi entre janeiro de 2007 e dezembro de 2014, de artigos disponíveis com texto completo, como forma de contextualizar a temática nos últimos sete anos. As bases de dados utilizadas foram CINAHL(r), Nursing & Allied Health Collection, Cochrane Plus Collection, MedicLatina, MEDLINE(r), Academic Search Complete, ACS - American Chemical Society, Health Reference Center Academic, Nursing Reference Center, ScienceDirect Journals e Wiley Online Library. Face ao fenômeno em estudo definiram-se os critérios de elegibilidade, de acordo com a Figura 1.

Figura 1
- Critérios de inclusão e exclusão

Salienta-se que, a exclusão dos artigos também relacionou-se à falta de informação dos parâmetros considerados importantes para análise: participantes; intervenções; resultados; e desenho do estudo. Diante da diversidade de estudos e não pertinência à questão de investigação retirou-se o parâmetro Comparison [C]. Também consideraram-se, na seleção dos estudos, as referências bibliográficas mencionadas nos artigos selecionados⁽³⁾_. Na fase inicial obtiveram-se 92 artigos, dos quais, 38 foram excluídos pelo título. Após leitura dos 53 resumos foram rejeitados 29 artigos. Foram analisados 25 artigos completos, dos quais, 12 foram rejeitados, de acordo com os critérios de inclusão/exclusão, culminando em 13 artigos selecionados para realização da revisão sistemática da literatura. Apresenta-se, na Figura 2, o respetivo fluxograma de seleção dos artigos.

Figura 2
- Fluxograma de seleção dos artigos

Posteriormente, classificaram-se os artigos de acordo com nível de evidência⁽⁴⁾, constatando-se que a maioria dos artigos selecionados apresentam grau de evidência elevado, dado que cerca de 70% situam-se no nível de evidência Ib. No nível de evidência Ib, a evidência científica provém de, no mínimo, um ensaio clínico aleatório. Seguido de dois artigos situados no nível de evidência IIa e dois artigos no nível Ia, sendo este último o nível mais elevado de evidência⁽⁴⁾. No nível IIa, a evidência é obtida através de um estudo prospetivo, controlado e bem desenhado, sem randomização. No nível Ia, a evidência científica obtém-se através de metanálise de ensaios clínicos aleatórios. Os 13 artigos selecionados, segundo o nível de evidência, são apresentados na Figura 3.

Figura 3
- Classificação dos artigos selecionados, segundo o nível de evidência

Resultados

Apresentam-se os resultados em quadro, com análise dos estudos selecionados para revisão da literatura, especificando cada um de acordo com o autor, ano, país, participantes, intervenções, resultados e desenho (Figura 4). Realizou-se análise detalhada destes fatores quanto a sua contribuição à resposta da questão de investigação.

Figura 4
- Análise dos estudos selecionados para a revisão da literatura

Discussão

Na procura pela melhor evidência, concluiu-se que, os artigos apresentam um nível elevado de evidências para resposta à questão de investigação. Situam-se entre os níveis I e II de evidências⁽⁴⁾, promovendo uma validade mais consistente na resolução do problema.

O número de participantes nos estudos analisados situou-se entre 50 e 4.963. Em dois estudos retrospetivos^(11-12) não foi definido o número de clientes, mas o tempo de desenvolvimento do estudo. Apesar de grande diferença entre o número de participantes em diferentes estudos, havendo grupos com participantes acima dos 2.000^(6-7)_, os resultados comparativamente aos pequenos grupos foram similares. Constata-se que, apesar das diferentes metodologias utilizadas, os resultados dos estudos são análogos. Na maioria dos estudos houve uma fase de intervenção e outra de pós-intervenção^{(6-7,9-10,13-14,17)}_. Alguns estudos fomentam a formação dos enfermeiros acerca das guidelines preconizadas na prevenção de CAUTI, revelando extrema importância na sua atuação^(9,11-15,17).

Levando em conta os resultados obtidos, conforme a Figura 4, todos respondem à questão de investigação: "Quais as estratégias que os profissionais de saúde utilizam na implementação das guidelines emanadas pelo Centers for Disease Control and prevention (CDC) na prevenção das CAUTI?", uma vez que evidenciam a intervenção dos profissionais de saúde na implementação de diferentes estratégias para resposta à problemática da CAUTI e obtendo resultados efetivos. Com a construção de um documento de auditoria⁽¹⁵⁾ - UCAM - com base nas recomendações científicas para prevenção de CAUTI, os enfermeiros conseguiram melhorar os registros sobre a manipulação realizada na técnica de cateterismo vesical. Os registros, como a indicação de cateterismo vesical e avaliação da necessidade de se manter o cateter, motivaram a remoção dos cateteres considerados desnecessários^(15-17). Sendo que, de acordo com as guidelines da CDC⁽²⁾, a remoção precoce do cateter urinário contribui para prevenção da infeção associada a este dispositivo.

Uma das estratégias utilizadas pelos enfermeiros foi lembrar ao médico a necessidade de cateterismo urinário das pessoas submetidas a esta técnica^(5-6,10)_. A fundamentação utilizada pelos enfermeiros é baseada nas indicações apropriadas descritas em evidências científicas, confrontando a necessidade de cateterismo urinário. Nos casos em que os cateteres não foram removidos, a duração da cateterização diminuiu e, consequentemente, a incidência de CAUTI.

A estratégia que predomina ao longo dos estudos é a aplicação de bundles de várias formas na prevenção de CAUTI^(7-9,11-14). O termo bundle foi desenvolvido pelo Institute for Healthcare Improvement⁽¹⁸⁾ para descrever um conjunto de intervenções, baseadas em evidências, direcionadas ao cliente/população submetidos a cuidados com riscos inerentes. Este conjunto de intervenções, quando implementadas juntas, originam resultados significativamente melhores do que quando realizadas individualmente⁽¹⁸⁾. As bundles utilizadas estavam relacionadas à técnica de inserção e manutenção do cateterismo vesical, para evitar o cateterismo urinário, assim como, limitar sua duração.

Outra estratégia identificada foi a criação de um algoritmo de atuação para a manutenção do cateter urinário, baseado em evidências, quando fosse realmente necessário^(12,17). Por outro lado, quando não houvesse indicação fundamentada para o uso do cateter, era removido após análise com o médico. Com aplicação do algoritmo estava subjacente a avaliação diária da necessidade de cateterismo urinário. Ambos estudos permitiram reduzir a utilização do cateterismo vesical e incidência de CAUTI.

Com objetivo de avaliar a necessidade de cateterismo urinário aos clientes submetidos a esta técnica, avalia-se o impacto da participação de uma enfermeira com funções de gestão - nurse-led - diariamente, na visita multidisciplinar e realização de avaliação propondo a remoção do cateter⁽⁷⁾. Neste estudo, há um decréscimo do uso e uso desnecessário de cateterismo vesical. A tomada de decisão é baseada em evidências dos enfermeiros em suspender a cateterização vesical, havendo repercussões na diminuição do uso e uso desnecessário da cateterização vesical. Os enfermeiros baseiam-se nas recomendações de evidências científicas para a construção de protocolos de atuação na prevenção de CAUTI, desde sua inserção e manutenção, até avaliação da necessidade de cateterismo^{(9,13-14,16-17)}.

Em síntese, os profissionais de saúde, baseando-se nas guidelines de prevenção da CAUTI, apresentam várias formas de implementação, respondendo, de forma eficaz a esta problemática. Os cuidados durante o procedimento, manipulação do cateter vesical, duração do cateterismo e treino dos profissionais constituem-se em medidas de suma importância^(19-20). Constatando-se o papel crucial e decisivo que os profissionais de saúde assumem na prevenção e controle da infeção do trato urinário associada ao cateterismo urinário. A sensibilização dos profissionais para esta problemática é um ponto de partida fundamental para uma prática sustentada, visualizada em alguns estudos ^(9,11-15,17), em que a formação foi uma das ferramentas para o início da mudança.

As estratégias utilizadas na implementação de guidelines diminuem a incidência das CAUTI, porém emergem na literatura de forma dispersa. Esta revisão acresce conhecimento, uma vez que sistematiza resultados da prática e possibilita aos profissionais de saúde o acesso a estratégias de controle de infeção atualizadas e efetivas, com resultados positivos na qualidade dos cuidados de saúde.

Como limitações do presente estudo destacam-se: processo de seleção da amostra efetuado apenas por um revisor e utilização do descritor Nurs* na estratégia de pesquisa. A análise crítica nos critérios de seriação dos estudos por dois revisores conferia maior consistência a esta revisão⁽²¹⁾, assim como, a ausência do descritor Nurs* associava a pesquisa a outros profissionais e, consequentemente, outras estratégias de implementação prática das recomendações internacionais. Por fim, a amostra selecionada para esta revisão talvez seja em número reduzido e mais estudos são necessários para aumentar evidências estratégicas de implementação, assim como, sua contribuição para mudanças efetivas de práticas de cuidados.

Conclusão

As intervenções baseadas em evidências podem promover avaliação da necessidade de cateterismo urinário e remover o cateter quando desnecessário e, neste sentido, permitir a diminuição da taxa de CAUTI.

Em relação ao objetivo do estudo e em síntese, as principais estratégias de implementação das guidelines foram a realização de auditorias ao procedimento, sistemas lembrete para avaliação da necessidade de cateterismo urinário e implementação de bundles. As estratégias encontradas pelos enfermeiros na resposta a esta problemática foram eficazes, com envolvimento da equipe de saúde, tendo como base a prevenção e controle da infeção e melhoria da segurança da pessoa que recorre aos serviços de saúde, submetido a esta técnica. Na prática, deveriam ser implementadas políticas que promovessem a remoção precoce de cateteres, assim como, daqueles que não são necessários, evitando-se consequências negativas ao cliente e instituição, nomeadamente o tempo de internação. Esta revisão, além de sistematizar estratégias encontradas pelos profissionais de saúde na implementação das guidelines na prevenção da CAUTI, abre caminho a novas investigações nesta área, como ponto de partida e lacunas que possam existir. Ressalva-se a necessidade de mais estudos sobre intervenção dos profissionais de saúde na realização e manutenção da técnica de cateterismo vesical e, consequentemente, na prevenção da CAUTI. As estratégias descritas por si só não são suficientes, necessitando de sensibilização e motivação dos profissionais da saúde para esta problemática e estudos em outras vertentes que contribuam para prevenção e controle de infeção associada a cuidados de saúde.

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• 1
  Artigo extraído da dissertação de mestrado "Prevenção da infecção associada a cuidados de saúde: um olhar sobre o papel da enfermagem", apresentada ao Instituto de Ciencias da Saúde, Universidade Católica Portuguesa, Lisboa, Portugal.

• Errata

  No artigo "Prevenção da infeção do trato urinário associada ao cateterismo: estratégias na implementação de guidelines internacionais", com número de DOI: 10.1590/1518-8345.0963.2678, publicado no periódico Rev. Latino-Am. Enfermagem, 2016;24:e2678, na página 1:
  Onde se lia:
  "Acesso à assistência cirúrgica: desafios e perspectivas"
  Leia-se:
  "Prevenção da infeção do trato urinário associada ao cateterismo: estratégias na implementação de guidelines internacionais"
  Na página 9:
  Onde se lia:
  "Maria Fernanda do Prado Tostes
  Universidade Estadual do Paraná
  Campus de Paranavaí
  Av. Gabriel Esperidião, s/n
  CEP: 87703-000, Paranavaí, PR, Brasil
  E-mail: [e-mail]"
  Leia-se:
  "Filipa Alexandra Veludo Fernandes
  Universidade Católica Portuguesa. Instituto de Ciências da Saúde
  Escola Superior Politécnica de Saúde
  Caminho da Palma de Cima
  1649-023, Lisboa, Portugal
  E-mail: [e-mail]"

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  2016

Histórico

• Recebido
  22 Maio 2015
• Aceito
  11 Jul 2015