Prevalência e fatores associados à ansiedade pré-operatória em crianças de 5 a 12 anos¹

Resumo

Objetivo:

estimar a prevalência e os fatores associados à ansiedade pré-operatória em crianças que aguardam cirurgia ambulatorial.

Método:

análise transversal de dados da linha de base de um estudo de coorte prospectiva que investiga os preditores de dor pós-operatória em crianças de 5 a 12 anos, submetidas à herniorrafia inguinal e umbilical. Foram selecionadas 210 crianças, entrevistadas na sala de espera de um hospital geral. Avaliou-se a ansiedade por meio da Escala de Ansiedade Pré-operatória de Yale Modificada (EAPY-m). Variáveis sociodemográficas e clínicas foram analisadas, como exposição e ansiedade (soma dos escores da EAPY-m>30) como desfecho. A regressão logística foi utilizada para identificar fatores associados à ansiedade pré-operatória.

Resultados:

quarenta e dois por cento (42,0%) das crianças apresentaram ansiedade pré-operatória (IC95%:35,7%-48,6%), com média dos escores igual a 30,1 (dp=8,4). Os fatores associados à ansiedade pré-operatória foram faixa etária de 5 a 6 anos (OR=2,28; p=0,007) e classe socioeconômica C (OR=2,39; p=0,016).

Conclusão:

a avaliação de crianças que aguardam cirurgias ambulatoriais deve ser multidimensional e conter informações sobre a idade e o nível socioeconômico, com vistas a auxiliar a identificação e o tratamento precoce da ansiedade pré-operatória.

Descritores:
Ansiedade; Criança; Pré-Escolar; Período Pré-Operatório; Procedimentos Cirúrgicos Ambulatórios; Enfermagem Pediátrica

Abstract

Objective:

to estimate the prevalence and factors associated with preoperative anxiety in children who wait for outpatient surgery.

Method:

cross-sectional analysis of baseline data of a prospective cohort study that investigates the predictors of postoperative pain in children aged 5-12 years submitted to inguinal and umbilical hernia repair. It was selected 210 children, which were interviewed in the preoperative holding area of a general hospital. Anxiety was evaluated using the modified Yale Preoperative Anxiety Scale (mYPAS). Sociodemographic and clinical variables were analyzed as exposure and anxiety (mYPAS final score>30) as outcome. Logistic regression was used to identify factors associated with preoperative anxiety.

Results:

forty-two percent (42.0%) of children presented preoperative anxiety (CI95%: 35.7%-48.6%), with mean scores equal to 30.1 (SD=8.4). Factors associated with preoperative anxiety were: age group of 5-6 years (OR=2.28; p=0.007) and socioeconomic status classified as class C (OR=2.39; p=0.016).

Conclusion:

the evaluation of children who wait for outpatient surgery should be multidimensional and comprise information on age and socioeconomic status, in order to help in the identification and early treatment of preoperative anxiety.

Descriptors:
Anxiety; Child; Child, Preschool; Preoperative Period; Ambulatory Surgical Procedures; Pediatric Nursing

Resumen

Objetivo:

estimar la prevalencia y los factores asociados con la ansiedad preoperatoria en niños que aguardan cirugía ambulatoria.

Método:

análisis transversal de los datos de referencia de un estudio de cohorte prospectivo que investiga los predictores de dolor postoperatorio en niños de 5-12 años, sometidos a reparación de hernia inguinal y umbilical. Se seleccionaron 210 niños, entrevistados en la sala de espera de un hospital general. La ansiedad se evaluó por medio de la Escala de Ansiedad Preoperatoria de Yale Modificada (EAPY-m). Se analizaron variables sociodemográficas y clínicas, como exposición y ansiedad (suma de las puntuaciones de la EAPY-m>30) como resultado. Se utilizó regresión logística para identificar factores asociados con la ansiedad preoperatoria.

Resultados:

cuarenta y dos por ciento (42.0%) de los niños presentaron ansiedad preoperatoria (IC95%: 35,7%-48,6%), con una puntuación media igual a 30,1 (DE=8,4). Los factores asociados con la ansiedad preoperatoria fueron grupo de edad de 5-6 años (OR=2,28; p=0,007) y clase socioeconómica C (OR=2,39; p=0,016).

Conclusión:

la evaluación de los niños que aguardan cirugía ambulatoria debe ser multidimensional y contener información sobre la edad y el nivel socioeconómico, con el fin de ayudar a la identificación y el tratamiento precoz de la ansiedad preoperatoria.

Descriptores:
Ansiedad; Niño; Preescolar; Periodo Preoperatorio; Procedimentos Quirúrgicos Ambulatorios; Enfermería Pediátrica

Introdução

A ansiedade é uma experiência frequente entre crianças no período pré-operatório^1-4. Como fonte de estresse agudo, induz alterações funcionais no sistema nervoso central, aumenta os efeitos deletérios ao organismo da criança quando associada a outros estressores perioperatórios⁵, gera comportamentos negativos^4,6-8 e elevados escores de intensidade de dor no período pós-operatório^1,4,9, além de perturbação do sono, náusea, fadiga, e respostas inadequadas à anestesia e analgesia^1,9, impondo maiores custos aos serviços de saúde e familiares.

No período pré-operatório imediato, que corresponde às 24 horas que antecedem uma cirurgia, o desconforto é iminente para a criança e seus familiares, independentemente do tipo da cirurgia, da abordagem ambulatorial ou hospitalar e do cenário cultural que a criança está inserida¹⁰. Ademais, a suscetibilidade da criança, falta de compreensão sobre o procedimento cirúrgico, o ambiente hospitalar desconhecido, medo de lesão física, a separação dos pais¹¹ e os sentimentos de tristeza e punição relacionados ao fato da cirurgia ser um procedimento programado contribuem para tal desconforto¹².

Evidências apontam idade^2-3,13-15 e temperamento³⁾ da criança, problemas comportamentais em atendimentos de saúde¹⁵, cirurgias e hospitalizações anteriores^4,15, nível de conhecimento dos pais e ansiedade materna^1,3,16 como fatores associados à ansiedade pré-operatória em crianças.

No caso de cirurgias ambulatoriais, entretanto, ainda há lacunas de conhecimento sobre a prevalência e os fatores associados a esse fenômeno psicológico em crianças, possivelmente pelo fato de pais e filhos permanecerem curto período de tempo juntos no espaço hospitalar e de haver pouca disponibilidade de profissionais de saúde para uma assistência individualizada e integral que inclua a avaliação multidimensional da criança no período pré-operatório. Ressalta-se que a identificação de crianças em risco pode favorecer o uso de estratégias preventivas e evitar os prejuízos impostos à recuperação pós-operatória quando a ansiedade persiste em níveis inaceitáveis. O objetivo deste estudo foi estimar a prevalência e os fatores associados à ansiedade pré-operatória em crianças que aguardam cirurgia ambulatorial.

Metodologia

Trata-se de análise transversal de dados da linha de base de pesquisa longitudinal, tipo coorte prospectiva, aberta, desenvolvida em Goiânia, Brasil. As crianças foram admitidas para realização de cirurgia ambulatorial no período de abril/2013 a fevereiro/2014.

Participantes

Foram elegíveis crianças de ambos os sexos, entre 5 e 12 anos, com indicação de cirurgias eletivas tipo herniorrafia umbilical e inguinal, de caráter ambulatorial (máximo 24 horas de permanência hospitalar), porte I (máximo de duas horas de procedimento) e risco cirúrgico ASA I e II. A classificação do estado físico, de acordo com a escala da American Society of Anesthesiologists (Sociedade Americana de Anestesiologia) (ASA) (www.asahq.org/clinical/physicalstatus.htm), considera ASA I como o paciente saudável e ASA II aquele com doença sistêmica leve ou moderada, sem limitação funcional.

Os critérios de exclusão das crianças foram: ser encaminhada diretamente para a sala cirúrgica, o que impossibilitou o contato pré-operatório, apresentar necessidade de permanecer no hospital por mais de 24 horas, descaracterizando o atendimento cirúrgico ambulatorial, fazer uso de medicamentos ansiolíticos no pré-operatório e não comparecer para a cirurgia conforme agendado. No final de 10 meses, 210 crianças compuseram a amostra.

Local do estudo

A análise dos dados do Sistema de Informações Hospitalares do SUS do Ministério da Saúde, no ano 2012, mostrou que nove (9) hospitais da cidade de Goiânia realizaram cirurgias pediátricas com abordagem ambulatorial (n=291). Entre as crianças de 5 a 12 anos, 89% das cirurgias ocorreram em um hospital de atendimento geral, 7,5% num especializado em pediatria e 3,5% nos demais. Diante disso, optou-se por selecionar, para este estudo, os dados das crianças atendidas no hospital com maior número de atendimentos nesse município, sendo que, nesse local, apenas um cirurgião pediátrico esteve como responsável pelos atendimentos cirúrgicos realizados.

Coleta de dados

A coleta de dados foi realizada antes da cirurgia, na sala de espera, por duas enfermeiras treinadas na avaliação da ansiedade. Os dados sociodemográficos e econômicos foram coletados com os responsáveis pelas crianças. A avaliação da ansiedade e dor pré-operatória ocorreu por observação direta e relato da criança. Mensurou-se a intensidade da dor pré-operatória por meio de uma escala de faces impressa. Para avaliação da ansiedade pré-operatória, o observador vestiu-se com roupas comuns para evitar "ansiedade" relacionada à vestimenta branca.

Variáveis do estudo

Variável de desfecho

- Ansiedade pré-operatória - mensurada por meio da Escala de Ansiedade Pré-operatória de Yale Modificada - EAPY-m, versão traduzida e validada para o português brasileiro¹⁷.

Variáveis de exposição

- Sociodemográficas: faixa etária da criança (5-6 anos e 7-12 anos); sexo (masculino e feminino) e nível socioeconômico (classificado como classe A (classes A1 e A2), classe B (classes B1 e B2), classe C (classes C1 e C2), classe D (classe D) e classe E (classe E), por meio do Critério de Classificação Econômica Brasil (CCEB)¹⁸, o qual considera a soma do escore referente ao grau de escolaridade do chefe de família e os escores dos itens que a família possui para determinar a classe econômica). A classe A refere-se àquela mais alta do ponto de vista socioeconômico e a classe E, à mais baixa.

- Clínicas: cirurgia anterior (sim e não), internação anterior (sim e não) e dor pré-operatória (sim e não).

Instrumentos utilizados

Avaliou-se a ansiedade pré-operatória por meio da Escala de Ansiedade Pré-operatória de Yale Modificada - EAPY-m¹⁷, medida observacional, estruturada para ser utilizada em crianças no período pré-anestésico imediato e no momento da indução anestésica. A escala EAPY foi desenvolvida e posteriormente modificada - EAPY-m (Yale Preoperative Anxiety Scale Modified) por Kain et al. (1997)¹⁹. A escala possui 27 itens distribuídos em cinco domínios de comportamento que contemplam a relação da criança com o meio em que se encontra, sendo: domínio 1 - atividades (com 4 categorias); 2 - vocalização (com 6 categorias); 3 - expressividade emocional (com 4 categorias); 4 - estado de despertar (com 4 categorias) e 5 - interação com os familiares (com 4 categorias). Para cada domínio é atribuído um escore parcial com base na pontuação observada, sendo esse escore somado àqueles dos outros domínios e, então, multiplicado por 20. Considera-se presença de ansiedade quando o somatório ultrapassar 30 pontos. O estudo que adaptou a EAPY-m para a língua portuguesa evidenciou altos índices de confiabilidade (alpha de Cronbach entre 0,88 e 0,95; coeficientes de Spearman entre 0,44 e 0,95; Kappa entre 0,79 e 1,00 e Guttman entre 0,63 e 0,90), considerando a escala confiável e reprodutível¹⁷.

A intensidade da dor pré-operatória foi mensurada por meio da Escala de Faces Revisada (FPS-R)²⁰, desenvolvida para crianças a partir de 4 anos de idade. A FPS-R é uma escala de seis pontos, com faces indicando crescentes intensidades. A face mais à esquerda é indicativa de ausência de dor, e as seguintes expressam quantidades crescentes até chegar à face mais à direita, que sinaliza muita dor, possibilitando à criança quantificar sua experiência dolorosa. As propriedades psicométricas da FPS-R foram testadas e a versão original traduzida para 35 idiomas (www.painsourcebook.ca). Tem sido utilizada em muitos ensaios clínicos que mostram possibilidade de identificação da dor e do alívio obtido mediante terapêutica analgésica instituída. Neste estudo, utilizou-se a versão em português brasileiro e adotou-se a métrica 0-2-4-6-8-10 para quantificar as respectivas seis (6) faces da escala²¹.

Análise dos dados

Optou-se, aqui, por apresentar as variáveis categóricas como valor absoluto e porcentual. O desfecho ansiedade pré-operatória foi descrito por média e desvio-padrão, com ponto de corte definido como escore geral da EAPY-m maior que 30 pontos. Apresenta-se a prevalência de ansiedade com respectivo intervalo de 95% de confiança, e utiliza-se da regressão para análise bivariada e múltipla. O modelo multivariado incluiu variáveis com valor de p≤0,10 na análise bivariada. Todos os valores de p<0,05 foram considerados significativos.

Resultados

Entre as 229 crianças agendadas para cirurgias ambulatoriais, 19 (8,2%) foram excluídas da pesquisa: nove (9) por terem sido encaminhadas diretamente para a sala cirúrgica e 10 por não terem comparecido no dia da cirurgia. Assim, a amostra final foi composta por 210 crianças.

Prevaleceram crianças do sexo masculino, na faixa etária entre 7-12 anos e classe econômica C. A maioria não havia vivenciado internação e cirurgia anteriormente e aguardava herniorrafia inguinal (Tabela 1).

Na sala de espera, 11,4% das crianças referiram dor no local da hérnia a ser corrigida, com média dos escores de intensidade igual a 4,25 (dp=2,5).

Tabela 1
Distribuição das crianças, segundo as variáveis sociodemográficas e clínicas. Goiânia, GO, Brasil, 2013-2014

Variáveis		Crianças (n= 210)
		n	%
Sexo
	Feminino	100	47,6
	Masculino	110	52,4
Faixa etária
	5-6 anos	87	41,4
	7-12 anos	123	58,6
Nível socioeconômico
	Classe B	45	21,5
	Classe C	125	59,5
	Classe D	40	19,0
Internação anterior
	Sim	93	44,3
	Não	117	55,7
Cirurgia anterior
	Sim	30	14,3
	Não	180	85,7
Dor pré-operatória
	Sim	24	11,4
	Não	186	88,6
Tipo de cirurgia
	Herniorrafia inguinal	145	69,0
	Herniorrafia umbilical	65	31,0

Observou-se prevalência de ansiedade pré-operatória de 42,0% (IC95%:35,7%-48,6%), com média dos escores de ansiedade de 30,1 (dp=8,4), segundo a escala EAPY-m.

Na análise bivariada, os fatores associados à ansiedade pré-operatória incluíram a faixa etária entre 5-6 anos (OR=2,16) e a classe socioeconômica C (OR=2,27) (Tabela 2).

Tabela 2
Potenciais fatores associados à ansiedade pré-operatória, segundo as características sociodemográficas e clínicas das crianças. Goiânia, GO, Brasil, 2013-2014

Características sociodemográficas e clínicas		Ansiedade pré-operatória		β*	OR†	IC(95%)‡	p§
		N	%
Sexo
	Feminino	41	46,6	-0,07	0,93	0,53-1,61	0,800
	Masculino	47	53,4
Faixa etária
	5-6 anos	46	52,3	0,77	2,16	1,23-3,79	0,007
	7-12 anos	42	47,7
Nível socioeconômico
	Classe B	26	29,6
	Classe C	47	53,4	0,82	2,27	1,13-4,54	0,020
	Classe D	15	17,0	0,82	2,28	0,95-5,45	0,064
Internação anterior
	Sim	44	50,0	0,39	1,49	0,85-2,59	0,158
	Não	44	50,0
Cirurgia anterior
	Sim	16	18,2	-0,53	0,58	0,26-1,26	0,174
	Não	72	81,8
Dor pré-operatória
	Sim	10	11,4	-0,01	0,98	0,41-2,34	0,980
	Não	78	88,6

• *Coeficiente angular
• †Odds Ratio
• ‡Intervalo a 95% de confiança
• §nível de significância

Após o ajustamento pelo sexo, faixa etária entre 5-6 anos e classe socioeconômica C, mantiveram-se associadas à ansiedade pré-operatória. Crianças com essas características tiveram chance duas vezes maior de apresentar ansiedade pré-operatória (Tabela 3).

Tabela 3
Fatores associados à ansiedade pré-operatória. Goiânia, GO, Brasil, 2013-2014

Variáveis	β*	OR ajust †	IC(95%)‡	p§
Faixa etária entre 5-6 anos	0,82	2,28	1,25-4,16	0,007
Classe socioeconômica C	0,87	2,39	1,17-4,87	0,016

• *Coeficiente angular
• †Odds Ratio ajustado pelo sexo
• ‡Intervalo a 95% de confiança
• §p nível de significância

Discussão

Os resultados deste estudo evidenciam que a ansiedade pré-operatória é vivenciada por grande parte das crianças que aguardam por cirurgias ambulatoriais. Fatores como idade e nível socioeconômico influenciam a ocorrência desse fenômeno.

Observa-se que 42,0% das crianças estavam ansiosas na sala de espera do hospital. Autores brasileiros estimaram alta prevalência (81,6%) de ansiedade entre as crianças (4,67±0,96 anos) semanas antes da cirurgia, no momento da avaliação pré-operatória ambulatorial²². Na avaliação de crianças com idade entre 4 e 8 anos, prevalências de 38,9%²³ e 84,0%²⁴ foram encontradas na sala de espera.

Antes da realização de uma cirurgia, a criança tende a compreender esse evento como uma ameaça que, em minutos, gera diversos sentimentos¹². Prevalências divergentes de ansiedade pré-operatória podem estar relacionadas à idade das crianças avaliadas^22-24, instrumento de medida de ansiedade utilizado¹⁹, falta de informações sobre a cirurgia a ser realizada, separação dos pais¹⁰ e experiências anteriores em atendimentos à saúde^3-4.

No presente estudo, por exemplo, após a alta da sala de recuperação pós-anestésica, as crianças voltavam para a mesma sala de espera. É muito provável que aquelas que aguardavam o momento de entrar para a sala cirúrgica tenderam a expressar maior nível de medo e ansiedade pelo fato de verem crianças pós-operadas angustiadas ou chorando. Altos níveis de ansiedade prejudicam a recuperação das crianças, além de, posteriormente, afetar a saúde física e psicológica, impedir a capacidade de lidar com o tratamento médico e gerar comportamento negativo em relação aos futuros cuidados de saúde^1,4,7-9_.

Com o objetivo de prevenir os efeitos desse quadro, atualmente, programas de preparação pré-operatória que incluem a participação das crianças e seus pais, antes e após a cirurgia, têm sido propostos^11,25-26.

Nesse sentido, o primeiro passo é a identificação das crianças em risco. A idade é um fator que interfere na ocorrência da ansiedade no período pré-operatório, achado consistente com os de estudos anteriores^2-3,13-15. Na população pediátrica, a percepção do fenômeno ansiedade depende, também, do estágio de desenvolvimento e potencial cognitivo da criança, uma vez que respostas distintas podem ser observadas entre aquelas que estão diante do mesmo agente estressor²⁷.

Crianças menores de sete anos (pré-escolares), por exemplo, são capazes de relacionar a ansiedade a um sintoma físico²⁷. Ante um procedimento cirúrgico iminente, buscam explicações para a situação por apresentarem temor em relação à cirurgia²⁶. Já as mais velhas (escolares), com desenvolvimento cognitivo mais avançado, podem envolver-se na tomada de decisão e o sentimento de medo certamente residirá na possibilidade de não conseguirem se recuperar da anestesia²⁶. Portanto, a criança deve ser tratada e compreendida de forma individualizada, considerando a fase de desenvolvimento em que se encontra, o que representa um desafio para profissionais e pais que vivenciam a situação. Pesquisas sobre ansiedade pré-operatória em crianças em diferentes estágios de desenvolvimento são desejadas.

Com relação ao nível socioeconômico, as evidências reforçam a relação dessa variável com ansiedade pré-operatória em crianças. No entanto, entre os estudos encontrados^15-16, em que a ansiedade foi avaliada durante a indução anestésica, as associações não foram significativas.

Entende-se que o nível socioeconômico pode refletir em diferentes condições físicas e psicológicas entre as crianças e, consequentemente, levar ao enfrentamento ineficaz diante de novas situações, como a cirurgia. Ademais, a maioria das crianças que participaram dessa pesquisa pertencia à classe socioeconômica C e foi atendida em um hospital público, cuja demanda pelos serviços e taxa de procedimentos/dia/profissional são elevadas, o que pode reduzir a oferta de cuidado individualizado no período pré-operatório e prejudicar a identificação de necessidades específicas de atenção à saúde.

Enfermeiros são profissionais efetivamente capazes de influenciar a experiência das crianças²⁸ e dos pais²⁹ no ambiente perioperatório. A eles cabe a avaliação multidimensional da criança como rotina do serviço³⁰, uma vez que variáveis psicológicas, sociais e econômicas podem interferir na adequada recuperação cirúrgica³¹.

Nesse sentido, busca-se neste estudo contribuir para o avanço do conhecimento sobre ansiedade no período que antecede uma cirurgia ambulatorial pediátrica, sinalizando a necessidade de investigações que considerem a avaliação desse fenômeno em todo o perioperatório. Entre suas limitações, há de se mencionar a falta de avaliação da ansiedade dos pais, uma vez que a presença de ansiedade na criança pode estar relacionada aos altos níveis de ansiedade materna^{1,15-16,25-26}.

Conclusão

Elevada proporção de crianças que aguardam tratamento cirúrgico ambulatorial experimenta ansiedade pré-operatória. A idade e o nível socioeconômico influenciam na ocorrência desse fenômeno.

Tais evidências remetem à necessidade de avaliações com abordagem biopsicossocial das crianças, visando o adequado manejo da ansiedade no período pré-operatório, recuperação precoce e redução de prejuízos pós-operatórios.

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  Artigo extraído da dissertação de mestrado "Incidência e fatores preditores da dor pós-operatória em crianças submetidas a cirurgias ambulatoriais em Goiânia, Goiás: uma coorte prospectiva", apresentada à Faculdade de Enfermagem, Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO, Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  2016

Histórico

• Recebido
  18 Fev 2015
• Aceito
  26 Nov 2015