Projeto de coordenação intra-hospitalar para doação de órgãos e tecidos: responsabilidade social e resultados promissores¹

Resumo

Objetivos:

apresentar os resultados da avaliação em relação às mudanças no número de potenciais doadores, doadores efetivos, e as taxas de conversão após a implementação do projeto de coordenação intra-hospitalar para doação de órgãos e tecidos para transplante.

Métodos:

estudo epidemiológico, retrospectivo e transversal, que foi realizado com os dados da doação de órgãos da Secretaria de Saúde do Estado e o projeto de coordenação interna de doação de órgãos de um hospital beneficente. Os dados foram comparados utilizando estatísticas não paramétricas de Mann-Whitney, com nível de significância de 5% (p <0,05) e o teste t de Student, considerando um nível de significância de 5% (p <0,05).

Resultados:

houve diferença estatisticamente significativa (p <0,05) antes e depois da implementação do projeto sobre o número de notificação de potencial doador /mês (3,05 - 4,7), número de doadores efetivos/mês (0,78 - 1,60) e a taxa de conversão (24,7 - 34,8%). Os hospitais 1, 2, 7 e 8 tiveram resultados significativos com potenciais doadores, doadores efetivos e taxas de conversão.

Conclusão:

a presença de um coordenador intra-hospitalar é promissora e benéfica e o especialista é importante para mudar os indicadores de eficiência, o que consequentemente reduz as listas de espera para transplantes de órgãos.

Descritores:
Financiamento da Assistência à Saúde; Coleta de Tecidos e Órgãos; Enfermagem; Obtenção de Tecidos e Órgãos

Abstract

Objectives:

to report the results of evaluation regarding changes in the number of potential donor referrals, actual donors, and conversion rates after the implementation of an in-house organ and tissue donation for transplantation coordination project.

Methods:

epidemiological study, both retrospective and transversal, was performed with organ donation data from the Secretariat of Health for the State and the in-house organ donation coordination project of a beneficent hospital. The data was compared using nonparametric statistical Mann-Whitney test, and the Student's t-test, considering a significance level of 5% (p <0.05).

Results:

there were statistically significant differences (p < 0.05), before and after the implementation of the project on the number of potential donor notification/month (3.05 - 4.7 ), number of actual donor/month (0.78 to 1.60) and rate of conversion ( 24.7 to 34.8 %). The hospitals 1, 2, 7 and 8 had significant results in potential donor, actual donor or conversion rate.

Conclusion:

the presence of an in-house coordinator is promising and beneficial, the specialist is important to change the indicators of efficiency, which consequently reduces the waiting lists for organ transplants.

Descriptors:
Healthcare Financing; Tissue and Organ Harvesting; Nursing; Tissue and Organ Procurement

Resumen

Objetivos:

presentar los resultados de la evaluación en relación a los cambios en el número de posibles donantes, donantes efectivos, y las tasas de conversión después de la puesta en práctica de un proyecto de coordinación intrahospitalaria para la donación de órganos y tejidos para trasplantes.

Métodos:

un estudio epidemiológico, retrospectivo y transversal, se llevó a cabo con los datos de la donación de órganos de la Secretaría de Salud del Estado y el proyecto de coordinación intrahospitalaria para la donación de órganos de un hospital de beneficencia. Los datos se compararon mediante la prueba no paramétrica estadística de Mann-Whitney y la prueba t de Student, considerando un nivel de significancia del 5% (p <0,05).

Resultados:

hubo diferencias estadísticamente significativas (p <0,05), antes y después de la ejecución del proyecto sobre el número de notificaciones de posibles donantes / mes (3,05 - 4,7), el número de donantes efectivos / mes (0,78 a la 1,60) y la tasa de conversión (un 24,7 a la del 34,8%). Los hospitales 1, 2, 7 y 8 tuvieron resultados significativos en donantes posibles, donantes efectivos o tasa de conversión.

Conclusión:

la presencia de un coordinador de la entidad es prometedor y beneficioso, el especialista es importante para cambiar los indicadores de eficiencia, lo que consecuentemente reduce las listas de espera para trasplantes de órganos.

Descriptores:
Financiación de la Atención de la Salud; Recolección de Tejidos y Órganos; Enfermería; Obtención de Tejidos y Órganos

Introdução

No Brasil, a doação de órgãos e tecidos e o sistema nacional de transplantes foi implementado em 1997 pela lei nº 9434 e o decreto nº 2.268^1-2). Após essa regulamentação federal, alguns estados começaram a criar regras e resoluções específicas para lidar com esse tema localmente. Em São Paulo, a estrutura organizacional e operacional local do sistema de doação de órgãos e transplantes foi determinada pela resolução SS nº 103/1997³. Por isso, foi estabelecido o modelo de doação de órgãos adotado lá, que foi baseado no modelo norte-americano da Organização de Procura de Órgãos.

A Organização de Procura de Órgãos é baseada no apoio profissional regionalizado para hospitais para administrar todo o processo de doação de órgãos. Esse apoio é prestado por enfermeiros e/ou médicos especialistas externos. No entanto, é sabido que comissões intra-hospitalars de doações e transplantes permitem uma melhor organização do processo de doação de órgãos. O modelo espanhol, que prega a presença de um coordenador de doação de órgãos e tecidos (CDOT) nesses comissões intra-hospitalars para a doação de órgãos, facilita a identificação precoce de potenciais doadores de órgãos, e fornece um suporte familiar adequado. Essa estrutura também permite uma melhor comunicação entre todas as estruturas da doação de órgãos e sistemas de transplante, melhorando, consequentemente, a doação do órgão quantitativa e qualitativamente ^4-5.

Portanto, o estado de São Paulo fez algumas mudanças em seu sistema de doação de órgãos e adotou algumas particularidades do sistema espanhol. A partir desse ponto, o sistema de doação de órgãos de São Paulo se tornou uma mistura do modelo norte-americano e do espanhol. Esse novo modelo incorporou as comissões intra-hospitalares para a doação de órgãos. No Brasil, as comissões intra-hospitalares são classificadas pelo número de mortes por ano em seus hospitais. O tipo I caracteriza 0 a 200 mortes, o tipo II acima de 200 mortes e o tipo III acima de 1.000 mortes por ano ⁶.

Essa comissão é composta por uma equipe multidisciplinar e geralmente tem um enfermeiro como coordenador⁷. A atividade dos enfermeiros na área de doações e transplantes de órgãos é regulamentada pelo Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) resolução nº 292/2004. Essa resolução descreve a responsabilidade de gerir todo o processo de doação de órgãos: a partir da identificação do potencial doador de órgãos para a liberação para a família do corpo para as cerimônias funerárias⁸. Embora os enfermeiros possuam suporte legal para trabalhar com a doação de órgãos no Brasil, a maioria dos enfermeiros não realiza essa atividade exclusivamente. Esses enfermeiros normalmente trabalham com cuidados intensivos, e junto com essa ocupação eles realizam as atividades de doação de órgãos. Isso impede que o hospital atinja o seu potencial para a doação de órgãos, uma vez que os enfermeiros não trabalham exclusivamente para o gerenciamento de todo o processo.

A fim de resolver esse problema, algumas iniciativas surgiram no estado de São Paulo. Uma delas foi implementada em 2008 como uma parceria entre um hospital beneficente de São Paulo, o Sistema Nacional de Transplantes, e a Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo. Esse hospital beneficente desenvolveu um projeto intra-hospitalar de coordenação de transplantes de órgãos e tecidos para os hospitais públicos. Esse foi um projeto pioneiro que contratou um enfermeiro especializado para atuar em hospitais públicos como CDOT, sem nenhum custo para esses hospitais. O objetivo desse projeto foi aumentar o número de doadores de órgãos e tecidos e, consequentemente, reduzir a espera dos pacientes por transplantes. Para entender a efetividade dos resultados dessa estratégia, o projeto foi avaliado após cinco anos.

Portanto, o objetivo desse estudo foi relatar os resultados da avaliação em relação às mudanças no número de potenciais doadores, doadores efetivos, e as taxas de conversão após a implementação interna da doação de órgãos e tecidos para o projeto de coordenação de transplantes.

Métodos

Esse estudo epidemiológico, tanto retrospectivo quanto transversal, foi realizado com os dados da doação de órgãos da Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo e o projeto de coordenação interna de doação de órgãos de um hospital beneficente, de 2003 a 2012. Essa pesquisa foi aprovada pelo comissão de ética da Universidade Federal de São Paulo, Brasil.

A população do estudo foi constituída com base nos potenciais doadores e número de doadores efetivos do estado de São Paulo, com uma amostra de antes e depois da chegada do especialista em enfermagem em nove hospitais públicos. A chegada dos enfermeiros especializados foi considerada como a intervenção nos nove hospitais. O trabalho dos enfermeiros especialistas foi identificar potenciais doadores de órgãos, melhorar a manutenção do doador de órgão, e fornecer apoio à família. Além disso, esses enfermeiros tiveram um papel educativo com a equipe de terapia intensiva, a fim de educa-los sobre a importância da identificação rápida dos potenciais doadores e evitar a perda de doadores devido à má manutenção. O critério de seleção dos hospitais era ter pelo menos seis meses de experiência com um coordenador contratado pelo Projeto de coordenação intra-hospitalar para doação de órgãos e tecidos no hospital beneficente. Os nove hospitais prestam cuidados de alta complexidade, incluindo tratamentos de casos de trauma, neurologia ou neurocirurgia.

Com a finalidade de padronizar os termos de nomenclatura científica, os termos "potenciais doadores" e "número de doadores efetivos" será substituído aqui por: potencial doador após morte Encefálica. (PDME é uma pessoa cuja condição clínica é suspeita de cumprir critérios de morte encefálica); e doador efetivo após morte encefálica (DEME é um doador que deu sua permissão para doar seus órgãos que em uma incisão operatória foi feita com a intenção da retirada dos órgãos para fins de transplante) ⁽⁹.

Os dados foram coletados durante uma única ocasião e foram separados em dois grupos: um antes do início do projeto (setembro de 2003 a setembro de 2011) e um depois (maio de 2008 a dezembro de 2012), com igual número de meses para avaliação antes e depois que o projeto foi implementado em cada hospital.

O instrumento de coleta foi desenvolvido utilizando uma planilha eletrônica (Microsoft Excel(r)) com variáveis relacionadas com o número de PDME e DEME nos nove hospitais em que o projeto foi aplicado, numerando os hospitais de um a nove para garantir o anonimato. Os números de PDME e DEME foram transcritos a partir do banco de dados do projeto de doação de órgãos para a planilha e foram avaliados com informações oficiais do banco de dados da Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo.

O instrumento foi construído com base na literatura e na experiência do pesquisador. A validação do layout e conteúdo do instrumento foi realizada pelos pesquisadores membros do grupo de estudo em Doação de Órgãos e Transplantes - Universidade Federal de São Paulo (GEDOTT - Unifesp) em uma única reunião, onde se obedeceram todas as sugestões feitas pelos membros do grupo.

Os dados foram analisados estaticamente utilizando o pacote estatístico para o software de ciências sociais (SPSS^(r) em inglês). Para comparações, foi utilizado o teste estatístico não paramétrico de Mann-Whitney, com nível de significância de 5% (p <0,05) e o teste t de Student, considerando um nível de significância de 5% (p <0,05). O interesse de essa análise foi comparar o número de PDME e DEME antes e depois da chegada do especialista em enfermagem em nove hospitais públicos. Em ambos os períodos, foi usado como ponto de referência o mês que o enfermeiro começou o trabalho nos hospitais estudados. A análise foi realizada em três etapas: primeiro a comparação de todos os dados para as diferenças de números de PDME e DEME antes e após a presença do enfermeiro especialista; segundo uma análise individual dos hospitais para identificar alterações estatísticas significativas nessas variáveis; e por último a verificação da taxa de conversão, que é medida dividindo o número de PDME por DEME.

Os dados coletados foram também comparados com indicadores de desempenho descritos na portaria nº 1.262 / 2006: ocorrência de morte encefálica estimada entre 10-14% de todos os óbitos hospitalares; e a realização, pelo menos, de 30% da eficácia na doação da quantidade de PDME referida a central de transplante (taxas de conversão) ⁽¹⁰.

A média de notificações de PDME por ano foi calculada pela multiplicação do número de PDME por doze meses para cada hospital para ambos os períodos, antes e depois do projeto.

Resultados

Houve um total de 1.080 notificações de PDME e 364 DEME entre os nove hospitais durante o período de 2008 a 2012. O número de notificações de PDME apresentou diferença estatisticamente significativa (p <0,05), indicando aumento dos valores da notificação de PDME após a presença do enfermeiro especialista (Tabela 1). Antes da chegada do enfermeiro, havia 3,05 notificações de PDME/mês, o que aumentou para 4,74 no período logo após a implementação do projeto (Tabela 1).

Tabela 1
Número de notificações de potenciais doadores após morte encefálica e doadores efetivos após morte encefálica antes e depois da implementação do projeto intra-hospitalar de coordenação de doação de órgãos. São Paulo, SP, Brasil, 2003-2010

Tipo de Doador	Variável	Intervenção		valor p
		Antes da intervenção	Depois da intervenção
PDME*	média/mês	3.05	4.74	<0.001
	Mediana	2.00	4.00
	Desvio Padrão	2.78	3.70
	Mínimo	0	0
	Máximo	14	17
DEME†	média/mês	0.78	1.60	<0.001
	Mediana	1.00	1.00
	Desvio Padrão	0.96	1.51
	Mínimo	0	0
	Máximo	5	8

• PDME*: Potencial doador após morte encefálica; DEME^†: Doador efetivo após morte encefálica

Analisando os hospitais separadamente para o número de notificações PDME, podemos observar a significância estatística (p <0,05) em três dos nove hospitais: Hospital 1 de 4,88 para 8,39 por mês, hospital 2 de 1.97 a 7.05 por mês e hospital 8 de 0.58 a 1.54 por mês. Os resultados também mostram uma diferença significativa (p <0,05) no número após a presença do especialista, o número de DEME por mês aumentou de 0,78 para 1,60 (Tabela 1). Para o número de DEME, se observa uma diferença estatística significativa em três hospitais: hospital 1 de 1.02 a 2.02 por mês, hospital 2 de 0.30 a 2.59 por mês e hospital 7 de 1.38 a 2.42 por mês.

A taxa de conversão na diferença geral apresentada (p<0,05) que varia de 24,7 a 34,8 depois da presença do enfermeiro especialista (Tabela 2). Analisando os hospitais separadamente, observa-se que os hospitais 2 e 4 demonstraram significância estatística da taxa de conversão, o que indica uma maior taxa de conversão depois da presença de um especialista, de 11,1% para 35,1% e de 27,3% para 46,1%, respectivamente.

Tabela 2
Diferença para a taxa de conversão da notificação de potencial doador após a morte encefálica para o doador efetivo após a morte encefálica antes e depois da implementação do projeto intra-hospitalar de coordenação de doação de órgãos. São Paulo, SP, Brasil, 2003-2010

Indicador	Variável	Intervenção		valor p
		Antes da intervenção	Depois da intervenção
Taxa de Conversão	média/mês	24.7%	34.8%	<0.001
	Mediana	16.7%	33.3%
	Desvio Padrão	29.5%	29.6%
	Mínima	0.0%	0.0%
	Máxima	100.0%	100.0%

A ocorrência de morte encefálica foi estimada em 20 mortes encefálicas por ano nos hospitais com comissão intra-hospitalar do tipo II, e 100 mortes encefálicas por ano no tipo III. As taxas de conversão entre hospitais variou de 25,7% a 48,6%, com uma média de 24,7% antes e 34,8% depois do projeto. O número médio de notificações de PDME por ano foi inferido para cada hospital, como mostra a Tabela 3:

Tabela 3
Número médio de notificações de PDME por ano antes e depois da implementação do projeto intra-hospitalar de coordenação de doação de órgãos. São Paulo, SP, Brasil, 2003-2010 Brasil, 2003-2012

Hospital	Tipo de comissão intra-hospitalar Por mês		Antes do projeto		Depois do projeto
			Por ano	Por mês	Por ano
1	III		4.88	58.56	8.39	100.68
2	III		1.97	23.64	7.05	84.6
3	III		1.5	18	2.13	25.56
4	III		3.65	43.8	2.59	31.8
5	III		1.25	15	1.95	23.4
6	III		2.05	24.6	2.15	25.8
7	II		4.92	59.04	5.08	60.96
8	II		0.58	6.96	1.54	18.48
9	II		1.47	17.64	1.27	15.24

Discussão

Os resultados apresentados nesse artigo são positivos e mostram a eficácia do projeto em termos de número de potenciais doadores de órgãos e doadores efetivos. Alguns hospitais não atingiram a ocorrência estimada de morte encefálica determinada pela portaria nº 1.262 / 2006, devido ao fato de que esses hospitais tiveram o projeto por um curto período de tempo ou porque o enfermeiro se demitiu.

Por outro lado, os hospitais com mais tempo participando do projeto, ou seja, hospitais 1 e 2, apresentaram taxas de PDME/ano significativamente mais próximas dos valores estimados para a ocorrência de morte encefálica descrita na portaria nº 1.262 / 2006¹⁰. Há um hospital (hospital 7) que se destacou em números de PDME, pois está estrategicamente localizado próximo à uma rodovia, atendendo traumas de alta complexidade e sendo referência em cuidados de saúde na área. Além disso, o enfermeiro especialista encarregada do projeto nesse hospital realizou um importante papel educacional dentre os profissionais da saúde e da comunidade. Os hospitais restantes tiveram resultados próximos aos valores da ocorrência de mortes encefálicas estimados pela portaria mencionada acima.

Além disso, esse estudo demonstrou que a maioria dos hospitais avaliados conseguiram alcançar a meta recomendada pela portaria nº 1.262 / 2006, relativa à taxa de conversão. Observou-se que as taxas de hospitais variaram de 25,7% a 48,6%, com uma média de 24,7% antes e 34,8% depois do projeto. Embora as taxas de conversão tenham sido maiores em comparação às taxas de conversão com os Estados Unidos da América, por exemplo, que apresentou 73,4% de conversão de potenciais doadores em doadores efetivos no ano de 2011¹¹.

Podemos argumentar que o bom funcionamento de um comissão intra-hospitalar é muito importante para o aumento do número dos doadores efetivos¹². Pelos resultados apresentados, podemos compreender que as comissões intra-hospitalar de doação de órgãos e tecidos para transplante melhoram os processos envolvidos na doação de órgãos. Essas comissões garantem uma melhor qualidade e quantidade de órgãos fornecidos ao sistema público de transplante do país ^13-15. O que pode ser visto pela diferença estatisticamente significativa no número de notificações de morte encefálica após a chegada do enfermeiro especialista em hospitais estudados; e também nos doadores efetivos gerados para o sistema estadual de transplante. A consequência desses números iria reduzir as listas de espera para transplante através do aumento da possibilidade de equidade, que é um dos princípios norteadores do sistema público de saúde brasileiro. Depois de um transplante de órgão, o paciente pode ser capaz de retornar ao mercado de trabalho, uma vez que muitos dependem de benefícios do Estado, tais como pensões para subsistir durante a fase pré-transplante. Além disso, estudos indicam que os custos indiretos de um paciente na lista de espera de transplante são mais elevados do que o tratamento de transplante de órgãos ^16-17.

Esses resultados crescentes apresentados em números de notificação da morte encefálica e doadores efetivos podem ser explicados pelas intervenções educacionais e estruturais aplicadas pelos enfermeiros especializados, tais como a formação do pessoal hospitalar; introdução de registros institucionais específicos para gerir o processo de doação de órgãos (formas específicas), e implementação de prescrições médicas padronizadas baseadas em evidência para a manutenção do potencial doador de órgãos.

Esses resultados positivos das intervenções aplicadas pelo enfermeiro especializado são claras quando olhamos para os resultados dos hospitais 2 e 7. Nós podemos ver que os doadores potenciais antes não identificados, começaram a ser notificados após o trabalho do enfermeiro especialista, evidenciando o real potencial para a doação de órgãos desses hospitais de acordo com o tipo de comissão (tipo III). Outras razões que influenciam positivamente os resultados são interferência de instalações relacionadas com a doação de órgãos e tecidos que pode haver nas comissões de doação de órgãos. Por exemplo, os resultados apresentados para o hospital 1 poderiam ter sido influenciados positivamente pelo trabalho de um banco de olhos, o que fez a população local se acostumar com a doação de órgãos e tecidos, e também porque o hospital é referência em trauma e problemas neurológicos.

Além desse projeto, podemos notar que a presença do CDOT com carga de trabalho e remuneração exclusivas para realizar atividades de doação de órgãos é realidade em alguns lugares do Brasil. O problema é que o Brasil não tem regulações formais para apoiar o pagamento de enfermeiros especializados para trabalhar como CDOT. Isso nos faz indagar sobre a necessidade urgente de uma profissionalização formal das comissões intra-hospitalares com pagamento e carga de trabalho exclusivos para o coordenador, como resultado do desenvolvimento na área em nosso país.

A força principal desse estudo foi a análise de longo prazo realizada entre os hospitais. No entanto, essa foi uma iniciativa única para a doação de órgãos desse tipo no estado de São Paulo no momento do estudo. Não houve nenhum grupo de controle, constituindo esta uma limitação do estudo. Estudos futuros devem ser multicêntricos com um maior número de hospitais e comparando os dados em um longo prazo. Mesmo assim, esse estudo é pioneiro no Brasil e demonstrou a importância do enfermeiro especialista como CDOT para melhorar o processo de doação de órgãos.

Conclusão

Os dados apresentados nesse estudo mostraram que a presença de um coordenador de doadores de órgãos e tecidos (enfermeiro especialista) é benéfica e socialmente promissora. Observou-se uma clara melhoria no número de notificações de morte encefálica após a implementação do projeto. Mesmo assim, isso representa um desafio diário para os coordenadores intra-hospitalares, uma vez que o diagnóstico de morte encefálica é de competência médica conhecida e ainda existem muitos casos de subnotificação.

Esse simples fato de aumentar as notificações de morte encefálica cria maiores possibilidades de doadores efetivos, garantindo o direito do diagnóstico de morte encefálica para o paciente e o direito de decisão das famílias dos falecidos. Nesse cenário, o CDOT melhora o acolhimento familiar pois há uma equipe exclusiva para esse trabalho.

Finalmente, será necessária uma atenção mais cuidadosa do governo sobre as políticas, especialmente daqueles que regulamentam os processos de doação e transplante de órgãos. Além disso, alternativas de financiamento para o pagamento dos custos com esse importante profissional devem ser encontradas.

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  Artigo extraído da dissertação de mestrado "Impacto da implantação de um projeto de Coordenação Intra-hospitalar de doação de órgãos e tecidos em hospitais públicos de São Paulo", apresentada à Escola Paulista de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  2016

Histórico

• Recebido
  14 Abr 2015
• Aceito
  28 Mar 2016