Fatores de risco para complicações no cateter venoso periférico em adultos: análise secundária de ensaio clínico randomizado¹

RESUMO

Objetivo:

analisar os fatores de risco relacionados à ocorrência de complicações no cateterismo venoso periférico.

Método:

análise secundária de dados de um ensaio clínico randomizado, no qual 169 pacientes clínicos e cirúrgicos foram alocados no grupo em uso de cateter de segurança completo (n = 90) e no grupo que utilizou cateter sobre agulha simples (n = 79), tempo de seguimento de três meses.

Resultados:

os fatores de risco que aumentaram as chances de desenvolvimento de complicações foram: períodos de internação compreendidos entre 10 a 19 dias (p = 0,0483) e 20 a 29 dias (p = 0,0098), uso de antimicrobianos (p = 0,0288) e soluções e planos de soro (p = 0,0362). O calibre 20 Gauge diminuiu os riscos de ocorrência de complicações (p=0,0153). A análise múltipla apontou redução do risco para o calibre 20 (p = 0,0350); aumento do risco para a infusão de soluções e planos de soro (p = 0,0351) e administração de corticosteróides (p = 0,0214).

Conclusão:

os fatores de risco relacionados à ocorrência de complicações no cateterismo venoso periférico foram tempo de internação entre 10 e 29 dias, infusão de antimicrobianos, soluções e planos de soro e corticosteróides. Ressalta-se o calibre 20 como fator protetor ao desenvolvimento de complicações, quando comparado ao 22. Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos: RBR-46ZQR8.

Descritores:
Cateterismo Periférico; Fatores de Risco; Complicações; Ensaio Clínico Controlado Aleatório; Enfermagem

ABSTRACT

Objective:

analyze the risk factors linked to complications in peripheral intravenous catheters.

Method:

secondary data analysis of a randomized controlled trial with 169 medical and surgical patients placed in two groups, one with integrated safety catheter (n=90) and other using simple needle catheter (n=79), with three months follow-up time.

Results:

the risk factors that raised the odds of developing complications were: hospitalization between 10-19 days (p=0.0483) and 20-29 days (p=0,0098), antimicrobial use (p=0.0288) and use of fluid solutions (p=0.0362). The 20 Gauge lowered the risks of complications (p=0.0153). Multiple analysis showed reduction of risk for the 20 Gauge (p=0.0350); heightened risk for solutions and fluids (p=0.0351) and use of corticosteroids (p=0.0214).

Conclusion:

risk factors linked to complications in peripheral intravenous catheters were: hospitalization periods between 10-29 days, antimicrobial infusion, solutions and fluids and corticosteroids. Regarding complications, 20 Gauge is a protecting factor compared with 22. Brazilian Clinical Trials Registry: RBR-46ZQR8.

Descriptors:
Catheterization, Peripheral; Risk Factors; Complications; Randomized Controlled Trial; Nursing

RESUMEN

Objetivo:

analizar los factores de riesgo relacionados a la ocurrencia de complicaciones en el cateterismo venoso periférico.

Método:

análisis secundario de datos de un ensayo clínico aleatorizado, en el cual 169 pacientes clínicos y quirúrgicos fueron asignados al grupo que usaba catéter de seguridad completo (n = 90) y al grupo que utilizó catéter plástico sobre aguja (tipo Abbocath) (n = 79); tiempo de seguimiento de tres meses.

Resultados:

los factores de riesgo que aumentaron las probabilidades de desarrollar complicaciones fueron: períodos de internación comprendidos entre 10 y 19 días (p = 0,0483) y entre 20 y 29 días (p = 0,0098); uso de antimicrobianos (p = 0,0288); y uso soluciones y administración de suero (p = 0,0362). El calibre 20G de la aguja disminuyó los riesgos de ocurrencia de complicaciones (p = 0,0153). El análisis múltiple apuntó: reducción del riesgo para el calibre 20G (p = 0,0350); aumento del riesgo para la infusión de soluciones, administración de suero (p = 0,0351) y administración de corticosteroides (p = 0,0214).

Conclusión:

los factores de riesgo relacionados a la ocurrencia de complicaciones en el cateterismo venoso periférico fueron el tiempo de internación entre 10 y 29 días, la infusión de antimicrobianos, soluciones, administración de suero y corticosteroides. Se destaca el calibre 20G como factor protector para el desarrollo de complicaciones, cuando comparado al calibre 22G. Registro Brasileño de Ensayos Clínicos: RBR-46ZQR8.

Descriptores:
Cateterismo Periférico; Factores de Riesgo; Complicaciones; Ensayo Clínico Controlado Aleatorio; Enfermería

Introdução

A terapia intravenosa é comumente utilizada em ambientes hospitalares, por meio da inserção de cateteres venosos periféricos. A maioria dos cateteres são removidos devido a ocorrência de complicações, fim do tratamento ou ausência de uso¹. Estima-se o uso anual de cerca de 200 milhões de cateteres nos Estados Unidos da América (EUA)². Na Espanha, aproximadamente metade dos pacientes internados recebem um cateter intravenoso, e destes, 95% são periféricos³. Valores superiores a 70% dos pacientes internados em instituições hospitalares necessitam de cateter venoso periférico(2). Outros estudos apontam uso de cateter venoso periférico em 86,4%⁴ e 80,6%⁵ dos pacientes.

Entretanto, o uso de cateteres venosos periféricos, pode acarretar em complicações, tais como flebite, obstrução, infiltração, extravasamento e remoção acidental⁶, ocasionando aumento do tempo de internação e custos de tratamento e desconforto ao paciente¹. Compreender os fatores de risco para o desenvolvimento de complicações pode auxiliar a prática de cuidados diários da equipe de enfermagem, por produzir conhecimento e evidências científicas a fim de subsidiar a tomada de decisão do profissional enfermeiro quanto à minimização dos riscos da terapia intravenosa periférica. Assim, o objetivo geral dessa análise secundária foi analisar os fatores de risco relacionados à ocorrência de complicações no cateterismo venoso periférico e o objetivo específico foi comparar a incidência de complicações segundo o tipo de cateter venoso periférico utilizado: cateter de segurança completo e cateter sobre agulha simples. O estudo principal, do qual derivou essa análise secundária, foi um ensaio clínico randomizado que analisou as complicações decorrentes do uso e tipo de cateter venoso periférico em adultos^7-8.

Método

Trata-se de uma análise secundária de um ensaio clínico randomizado, no qual a randomização deu-se por amostragem aleatória sistemática, e foram compostos dois grupos: cateter de segurança completo e cateter sobre agulha simples. O cateter de segurança completo é constituído por agulha siliconizada com bisel biangulado e trifacetado conectada ao mandril por meio de guia metálico e puxador; confeccionado de biomaterial poliuretano; possui dispositivo de proteção total da agulha, ativado no momento posterior à punção; asas com ranhuras; tubo extensor vinílico transparente; tampa filtro da câmara de refluxo do tipo biosseletivo; clamp de corte rápido; duas vias de acesso composta por conector fêmea em "Y", sendo uma conexão Luer-Lok^(r) e outra com dispositivo plugue macho removível. O cateter curto flexível é do tipo sobre agulha, com dispositivo de segurança interno (acionado passivamente) e aleta, de uso único e descartável, necessita de um extensor acoplado a ele, para que a infusão ocorra; os extensores utilizados na instituição de pesquisa contemplavam as dânulas, os equipamentos simples e extensores intermediários de duas ou quatro vias de acesso. A variável complicação local do cateterismo venoso periférico foi o desfecho primário e abrangeu a ocorrência de flebite, tromboflebite, extravasamento, infiltração, obstrução, tração acidental do cateter e infecção local, avaliadas conforme diretrizes internacionais⁶. Os fatores de risco inerentes ao desenvolvimento de complicação local no cateterismo venoso periférico foram os desfechos secundários.

A pesquisa foi realizada em unidades clínicas e cirúrgicas de um hospital universitário de grande porte de Curitiba-PR. Os participantes foram pacientes adultos, maiores de dezoito anos de idade, que necessitavam de terapia intravenosa periférica. O objeto de estudo foram os cateteres venosos periféricos inseridos, nos calibres 20 e 22 Gauge (G). Foram critérios para a inclusão dos participantes: pacientes com necessidade de obtenção de acesso venoso periférico para terapia intravenosa; previsão de permanência de internação superior a 96 horas para tratamento clínico e/ou cirúrgico; inclusão única na pesquisa. Os critérios de exclusão foram: impossibilidade de punção venosa periférica pela presença de fragilidade capilar, condições clinicas e ou alterações locais que impossibilitassem a punção venosa periférica. Reitera-se que a participação na pesquisa esteve sujeita à autorização própria ou de familiar de primeiro grau mediante assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

Previamente à coleta de dados, houve a capacitação dos coletadores (equipe composta por dois doutorandos, dois mestrandos, quatro acadêmicas de enfermagem e dois enfermeiros colaboradores) por meio de reuniões, com duração entre uma e duas horas cada, a fim de padronizar a coleta dos dados e os conceitos abordados na pesquisa (com durabilidade total aproximada de 30 horas), da mesma maneira que durante a execução do teste piloto, a qual foi realizada em pares (um coletador e um pesquisador). As equipes de enfermagem das unidades pesquisadas também participaram de capacitação. Foram 34 reuniões, com duração de 40 a 60 minutos, presença de 109 colaboradores, e ocorreu mediante aula expositiva dialogada (conceitos padronizados conforme diretrizes internacionais⁶, visualização de vídeo ilustrativo e oficina de punção.

O período da coleta foi de agosto a novembro de 2014, no qual atingiu-se o número de participantes proposto pelo cálculo da amostra. Para o cálculo da amostra considerou-se a prevalência estimada de complicações locais relacionada ao cateter periférico de 52% no grupo cateter de segurança completo, estimada com base nos dados do teste piloto. Uma amostra estimada de 150 pacientes (75 em cada grupo) garantiu poder de 0,80 (1 - β = 0,80) para detectar diferença mínima de 20% entre os tratamentos ao nível de significância de 0,05 (α = 0,05). A coleta foi diária, em duplas, na qual ocorria a reposição de materiais, atualização da lista de pacientes internados e solicitação de autorização (TCLE), análise das inclusões e randomização, leitura dos registros, busca ativa de participantes, observação direta do cateter puncionado no paciente e controle das complicações. Os dados foram coletados em instrumento próprio, estruturado, que continha variáveis sociodemográficas; clínicas; relacionadas ao cateter; e de desfecho. O paciente foi acompanhado diariamente desde a inclusão na pesquisa até a retirada do cateter.

Na análise dos dados descritiva, determinou-se frequências absolutas e percentuais e medidas de tendência central e dispersão (média e desvio padrão). Em análise univariada, as características dos grupos de cateter foram comparadas, mediante os testes do Qui-quadrado, Fisher, G de Willians, U de Mann-Whitney e o teste binomial de proporções. Em todos os testes considerou-se nível de significância de 5%. Aplicou-se o cálculo do Risco Relativo (RR) e Intervalo de Confiança (IC), conjuntamente à análise múltipla, para estimar o grau de associação entre as variáveis. A categoria considerada como referência foi indicada nas tabelas dos resultados com o valor 1 para os valores de RR. A análise múltipla foi realizada com as variáveis que apresentaram valor de p < 0,20 e foram analisadas em conjunto até a obtenção de um modelo final, no qual utilizou-se o modelo de regressão de Poisson.

Os dois grupos foram comparados de acordo com as variáveis: (a) sociodemográficas: identificação, registro, sexo, idade, etnia, escolaridade, ocupação profissional e unidade de internação; (b) clínicas: tempo de internamento, diagnóstico clínico, comorbidades, realização de procedimento cirúrgico, presença de infecção concomitante e sua localização, histórico familiar de doenças, tabagismo e etilismo e desfecho do internamento - alta/transferência ou óbito; (c) dados relacionados ao cateter: data, período e número de tentativas de punção, tempo de permanência em dias, localização anatômica da inserção do cateter, utilização do cateter, motivos de retirada, intercorrências, troca diária e tipo de fixação utilizada; e (d) de desfecho: complicações - flebite (incluindo o grau), tromboflebite, extravasamento, infiltração, tração acidental, obstrução e infecção local. O desenvolvimento do estudo atendeu as normas nacionais e internacionais de ética em pesquisa envolvendo seres humanos e obteve o Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos RBR-46ZQR8.

Resultados

Foram elegíveis para inserção na pesquisa 193 participantes, destes 15 foram excluídos da análise dos dados (calibre 18 G, punção em local diferente de membros superiores, exsudação de membro e outlier - por tempo de internamento superior a 400 dias - impossibilitando a comparação entre os grupos), nove desistiram da participação (oito destes depois da randomização), e 169 pacientes foram incluídos (90 no grupo com cateter de segurança completo e 79 no grupo com cateter sobre agulha simples); avaliou-se somente um cateter por paciente; suprimiu-se os registros não informados das análises estatísticas. Nos dois grupos de cateter analisados, a amostra foi homogênea e caracterizou-se em sua maioria de etnia andomized, faixa etária aproximada de 50 anos de idade, não tabagista e não etilista. Predominou o setor de internamento em clínica médica masculina, diagnóstico clínico de doenças do aparelho digestivo, nenhuma comorbidade associada, não-realização de procedimentos cirúrgicos durante o internamento, ausência de processo infeccioso e desfecho do internamento a alta hospitalar. Quanto ao tempo de internação, houve maior duração (em dias) no grupo com cateter de segurança completo (Tabela 1). A predominância nos dois grupos de cateteres ocorreu no calibre de número 20; localização em MSE, região de antebraço e sucesso de punção na primeira tentativa. Com relação à utilização dos dispositivos, houve uso prevalente de soluções e planos de soro, sedativos e analgésicos e outros medicamentos (Tabela 1), mas minoritariamente na utilização de antimicrobianos, eletrólitos, anticoagulantes, medicamentos vesicantes e corticosteróides. Ao citar o tempo de permanência, a maioria dos cateteres permaneceu inserido por tempo igual ou superior a 72 horas (Tabela 1). Dentre os motivos de retirada predominou a alta hospitalar, seguido de flebite (Tabela 1).

Tabela 1
Características sociodemográficas, clínicas e relacionadas aos grupos de cateteres. Curitiba, PR, Brasil, 2014

• * Teste Qui-Quadrado; ^† Teste U de Mann-Whitney; ^‡ Teste G de Williams

As taxas de complicações estão ilustradas na tabela 2. Não houve diferença estatística significativa entre os dois grupos quanto à ocorrência de complicações. Ressalta-se que houveram seis casos de infecção local, um de extravasamento e um de tromboflebite, os quais foram suprimidos da análise univariada, por representar um número pequeno em relação à amostra.

O surgimento de complicações na terapia intravenosa pode ser atribuído a diversos fatores. Ao analisar os fatores de risco, dentre as variáveis clínicas, o tempo de internação entre 10 a 19 dias aumenta o risco de desenvolver complicação em 1,36 (p = 0,0483) e entre 20 a 29 dias em 1,61 (p = 0,0098) quando comparado ao período de 1 a 9 dias. Não houve fatores de risco associados às características sociodemográficas. Com relação às variáveis do cateter, o calibre 20 reduz em 0,71 (p = 0,0153) o risco de desenvolver complicações quando comparado ao calibre 22; a utilização de antimicrobianos aumenta em 1,33 (p = 0,0288) o risco, da mesma maneira que a infusão de soluções e planos de soro aumenta em 1,32 (p = 0,0362) (Tabela 3). Os fatores de risco das complicações mais frequentes (flebite, infiltração, obstrução e tração) foram analisados comparando as variáveis referentes aos dados dos cateteres entre aqueles retirados sem complicações e os que apresentaram outras complicações (Tabela 3).

Tabela 2
Distribuição das complicações nos grupos. Curitiba, PR, Brasil, 2014

• * Teste binomial entre duas proporções; ^† Teste G de Williams

Tabela 3
Descrição dos fatores de risco estatisticamente associados ao desenvolvimento de complicações nos dois grupos de cateteres. Curitiba, PR, Brasil, 2014

• * RR risco relativo; † IC intervalo de confiança de 95%

Ao cruzar os dados do total de cateteres que desenvolveram flebite com os que não desenvolveram complicações, nenhuma variável relacionada aos dados do cateter apresentou significância estatística. Ao avaliar a ocorrência de flebite no total de cateteres, contrapondo os dados com os cateteres que desenvolveram outras complicações, o período de permanência do cateter superior a 72 horas foi fator de risco para o desenvolvimento de flebite, aumentando seu risco em 2,43 (p = 0,0085) (Tabela 3).

Ao analisar os cateteres que apresentaram infiltração, comparando aos cateteres que não desenvolveram complicação alguma, no total de cateteres, o calibre 20 reduziu o risco de infiltração em 0,25 (p = 0,0005) quando comparado ao calibre 22. Os cateteres que obtiveram sucesso na punção somente depois da terceira tentativa aumentam o risco de infiltração em 6 vezes, quando comparado à tentativa única (p = 0,0026). A utilização de antimicrobianos também classificou-se como fator de risco para essa complicação, aumentando-o em 2,65 (p = 0,0117). Ao contrapor a infiltração com outras complicações, no total de cateteres, foram significativos os fatores de risco: calibre 20 reduz em 0,35 (p = 0,0106) quando comparado ao 22; e o sucesso na punção na terceira tentativa aumenta em 4,19 (p = 0,0185) o risco para infiltração (Tabela 3).

A relação dos cateteres em que ocorreu a obstrução com os que não desenvolveram nenhuma complicação, conjuntamente no total de cateteres, apontou como fatores de risco estatisticamente comprovados para o surgimento desta complicação a infusão de soluções e planos de soro (RR = 4,5; p = 0,0037) e a utilização de corticosteróides (RR = 3,91; p = 0,0081). Os cateteres que apresentaram obstrução, no total de cateteres pesquisados, versus cateteres com outras complicações desenvolvidas, tiveram como fator de risco a infusão de soluções e planos de soro (RR = 3,31; p = 0,0230). Ao correlacionar os cateteres que tiveram a tração como desfecho com os cateteres que não tiveram complicações, no total de cateteres pesquisados, não houve fatores de risco associados ao desenvolvimento dessa complicação. Ao relacionar os cateteres que desenvolveram tração com os que apresentaram outras complicações, no total de cateteres pesquisados, a região do braço, quando comparada ao antebraço demonstrou-se como fator de risco (RR = 5,43; p = 0,0408) (Tabela 3).

Estimou-se as taxas de risco acumulado para todas as complicações, da mesma maneira que para as quatro mais frequentes nessa pesquisa. Não houve diferença significativa entre as curvas (Figura 1). Entretanto, notou-se que depois do terceiro dia o risco no grupo que utilizou o cateter de segurança completo é cada vez menor, quando comparado ao grupo em uso de cateter sobre agulha simples. Observou-se semelhança entre o risco de ocorrência de flebite até quatro dias de permanência com o cateter, mas aos cinco dias a taxa de risco de flebite no grupo com cateter sobre agulha simples esteve próxima de 2.0, considerando-se que no grupo com cateter de segurança completo foi de 1.0. As taxas de risco acumulado para infiltração são praticamente iguais até o segundo dia, mas depois do terceiro dia a taxa de risco para o grupo com cateter de segurança completo foi próxima de 0.5 e de 1.1 no controle. Para a obstrução, a taxa de risco acumulado é maior no grupo do cateter de segurança completo desde o primeiro dia de punção. Taxas menores de risco acumulado para desenvolver tração no grupo do cateter de segurança completo foram perceptíveis desde o segundo dia de permanência do cateter (Figura 1).

Figura 1
Curvas de risco acumulado para complicação, flebite, infiltração, obstrução e tração. Curitiba, PR, Brasil, 2014

Os dados referentes às complicações sofreram análise múltipla por meio de regressão logística. Ao remeter-se ao total de cateteres, destaca-se a redução do risco para o desenvolvimento de complicações em 0,75 (p = 0,0350) quanto ao calibre 20 do cateter; aumento do risco em 1,39 (p = 0,0351) para a infusão de soluções e planos de soro; e aumento em 1,40 (p = 0,0214) para a administração de corticosteróides. Ao analisar o risco de apresentar complicações, somente no grupo com cateter de segurança completo, a variável calibre do cateter reduziu em 0,57 o risco (p = 0,0007); o período de punção aumentou em 1,51 (p = 0,0116); e o uso de outros medicamentos também aumentou o risco em 2,61 vezes (p = <0,0001). Quanto ao grupo em uso de cateter sobre agulha simples, as variáveis de administração de soluções e planos de soro e corticosteróides aumentaram o risco de desenvolvimento de complicações em 1,66 (p = 0,0298) e 3,08 (p = 0,0130) respectivamente, considerando-se a variável utilização de outros medicamentos reduziu o risco em 0,66 (p = 0,0400) (Tabela 4).

Tabela 4
Regressão de Poisson com variância robusta das complicações nos grupos de cateter. Curitiba, PR, Brasil, 2014

Variável	Coef*	p-valor	RR†	IC [95%] do RR‡
Total de cateteres
Calibre 20	-0,29	0,0350	0,75	[0,57-0,98]
Uso de soluções e planos de soro	0,33	0,0351	1,39	[1,02-1,90]
Uso de corticosteróides	0,34	0,0214	1,40	[1,05-1,86]
Cateter de segurança completo
Calibre 20	-0,57	0,0007	0,57	[0,41-0,79]
Período de punção noturno	0,41	0,0116	1,51	[1,09-2,05]
Uso de outros medicamentos	0,96	<0,0001	2,61	[1,73-3,97]
Cateter sobre agulha simples
Uso de soluções e planos de soro	0,50	0,0298	1,66	[1,05-2,61]
Uso de corticosteróides	1,12	0,0130	3,08	[1,27-7,47]
Uso de outros medicamentos	-0,41	0,0400	0,66	[0,45-0,98]

• * Coef = coeficiente do modelo; ^† RR = risco relativo; ^‡ IC = intervalo de confiança

Discussão

Quanto ao perfil sociodemográfico, a população apresentou-se homogênea, predominantemente de etnia caucasiana, faixa etária 50 anos, similaridade entre os sexos, ausência de relatos de tabagismo e etilismo e ausência de comorbidades, corroborando com o perfil de pacientes de diversos estudos que avaliaram cateteres venosos periféricos^3,9-15. Com relação às características dos cateteres, estudos apontam o calibre 20 como mais utilizado^12-16, localização em membro superior esquerdo^2,12 e região de antebraço^1,10-11,15, sucesso de punção na primeira tentativa^1,3, e permanência do cateter acima de 72 horas^10-12,15,17 assim como os achados dessa pesquisa. O uso de antimicrobianos, nessa pesquisa, foi divergente de estudos que apontam seu uso frequente^1-3,16-17. Taxas semelhantes de complicações no cateterismo venoso periférico são encontradas em 52%⁹ e em 51,1%³ dos cateteres.

Foram fatores de risco para o desenvolvimento de complicações, com relação às variáveis clínicas: o tempo de internação compreendido entre 10-19 e 20-29 dias. Dados referentes a essas variáveis não assumiram risco em outros estudos analisados. Ao considerar o calibre do cateter inserido no paciente, esta pesquisa apontou que o calibre 20G, quando comparado ao 22G, reduz o risco de desenvolvimento de complicações. Estudo corrobora com os achados dessa pesquisa ao afirmar que cateteres de calibres pequenos (22G e 24G) tem 1,84 chances a mais de complicar quando comparados com grandes calibres (16G a 20G) (p < 0,0001)¹⁸. Ao realizar análise múltipla, no total dos cateteres houve redução do risco para o desenvolvimento de complicações quanto ao calibre 20 do cateter, fato que se repetiu isoladamente no grupo com cateter de segurança completo.

Ressalta-se que o uso de antimicrobianos aumentou o risco de complicação nos cateteres, da mesma maneira que a infusão de soluções e planos de soro. Na análise múltipla para o desenvolvimento de complicações, para o total de cateteres, houve aumento do risco para a infusão de soluções e planos de soro e administração de corticosteróides. Considerando somente o grupo que utilizou o cateter de segurança completo, o uso de outros medicamentos aumentou a ocorrência de complicações. Quanto ao grupo do cateter sobre agulha simples, as variáveis de administração de soluções e planos de soro e corticosteróides aumentaram o risco de desenvolvimento de complicações, considerando-se a variável utilização de outros medicamentos reduziu o risco. Estudo aponta que a infusão de medicação resulta em complicações 1,41 vezes mais quando comparado a soluções de hidratação (p = 0,0006) em análise univariada e múltipla (RR = 1,60, p = 0,006)¹⁸. Na análise de risco acumulado notou-se que o risco para o desenvolvimento de complicações no grupo do cateter de segurança completo foi cada vez menor depois do terceiro dia, quando comparado ao cateter sobre agulha simples.

Ao comparar os cateteres que desenvolveram flebite com os cateteres desenvolveram outras complicações, o tempo de permanência superior a 72 horas apresentou-se como fator de risco, aumentando-o. Estudo, que relacionou o tempo de permanência do cateter e a flebite, identificou o desenvolvimento de flebite em 28% dos cateteres entre o quarto e quinto dias de permanência (p = 0,03)¹⁹. Outro estudo aponta que a probabilidade de desenvolvimento de flebite aumenta em 5% a cada 24 horas que o cateter permanece inserido no paciente¹⁵.

Com relação ao tempo de permanência, as análises múltiplas de um estudo resultam em Odds Ratio (OR) de 1,010 para tempo superior a 72 horas (p < 0,001)¹². Autores afirmam que cateter inserido por menos de 48 horas e de 49 a 96 horas tem risco positivo de desenvolver flebite de 5,8 (p = 0,000) e 2,8 (p = 0,002) respectivamente, quando comparado ao período de 97 a 120 horas¹⁷. Uma regressão logística binária apontou OR de 2,72 (p = 0,000) para permanência do cateter por tempo superior a 48 horas²⁰, contrapondo o estudo anterior. A taxa de risco acumulado dessa pesquisa demonstrou risco dobrado para o grupo do cateter sobre agulha simples depois do quinto dia de inserção do cateter.

Dados divergentes aos apontados nessa pesquisa, ressaltam, por meio de análises múltiplas, que cateteres posicionados em fossa antecubital (OR = 0,66; p = 0,0260) e em antebraço (OR = 0,52; p = 0,0080) são menos propensos a desenvolver flebite quando comparados ao dorso da mão¹⁵. Outro estudo diverge ao referir a inserção em antebraço e braço comparado à mãos/pulso aumenta o risco de flebite em 1,53 (p = 0,024)¹⁸. Regressão logística realizada em 2013 apontou redução do risco de flebite de 0,32 (p = 0,038) para cateteres puncionados em membros superiores²¹. A permanência dos pacientes em clínicas ortopédicas (OR = 0,53, p = 0,034) e cirúrgicas (OR = 0,61, p = 0,041) reduzem os riscos de apresentar flebite quando comparados aos internados em unidades médicas¹⁵. O sexo feminino relaciona-se significativamente com flebite, em análises múltiplas, aumentando os riscos para seu desenvolvimento, mediante risco relativo (RR) de 1,64 (p < 0,001)¹, RR = 2,44 (p=0,0003)¹⁸ e RR = 1,9 (p = 0,007)¹⁷. A idade reduziu em 0,99 vezes o risco de desenvolvimento de flebite (p < 0,001)¹. Presença de diabetes como comorbidade aumentou as chances de flebite (OR = 2,42; p = 0,011)²⁰. Calibre 18G ou mais largo aumentou o risco para flebite em 1,48 (p = 0,014)¹, da mesma maneira que a presença de processo infeccioso no paciente (RR = 1,41, p = 0,022)¹. O uso de antimicrobianos também foi fator de risco aumentado para a flebite em 1,48 (p < 0,01)¹, 1,87 (p = 0,013)²¹ e de 2,4 (p = 0,002)¹⁷. A infusão de outros medicamentos reduziu o risco para flebite em 0,79 vezes (p = 0,009)¹, mas ao comparar a infusão de medicamentos com soluções de hidratação há um aumento do risco de 1,55 (p = 0,02)¹⁸.

Ao analisar os fatores de risco para ocorrência de infiltração, comparando os cateteres que apresentaram infiltração com aqueles sem nenhuma complicação, a terceira tentativa de punção aumentou o risco em seis vezes, o calibre 20G reduz o risco de desenvolver infiltração e o uso de antimicrobianos o aumenta, no total dos cateteres. Ao comparar os cateteres com infiltração e cateteres com outras complicações, houve diminuição do risco para o uso do calibre 20G e aumento do risco para a terceira tentativa de punção. Na análise de sobrevivência, depois do terceiro dia de permanência do cateter o risco acumulado de ocorrência de infiltração foi a metade para o grupo do cateter de segurança completo, quando comparado ao cateter sobre agulha simples.

Ao comparar os cateteres que apresentaram obstrução com aqueles cateteres sem nenhuma complicação, a infusão de soluções e planos de soro, da mesma maneira que o uso de corticosteróides aumentaram o risco para esta complicação. Quando comparada a ocorrência de obstrução com as outras complicações, no total de cateteres, a infusão de soluções e planos de soro aumentou o risco de obstrução. Em análise multivariada, estudo apontou relações significativas entre a complicação obstrução e o sexo feminino (RR = 1,44, p < 0,001); punção em mão (RR = 1,47, p < 0,001); fossa cubital (RR = 1,27, p < 0,001) e braço (RR = 1,25, p = 0,016); uso de antimicrobiano (RR = 1,41, p<0,001), corticosteróides (RR = 1,36, p =0,028) e antipirético (RR = 0,76 p = 0,030) e infecção do paciente (RR = 1,27, p < 0,001)¹. Quando comparados os tipos de cateteres, a taxa de risco acumulado foi maior no grupo do cateter de segurança completo desde o primeiro dia de permanência do cateter.

Ao comparar os cateteres que tiveram como desfecho a tração com os que não apresentaram nenhuma complicação, não houve dados significativos. Quando a tração foi comparada à outras complicações, a região do braço, quando comparada ao antebraço, demonstrou-se como fator de risco. Outros estudos apontam fatores de risco divergentes aos apresentados nessa pesquisa, sendo relacionada à presença de duas ou mais comorbidades (RR = 0,78, p < 0,05); ao calibre 18G (RR = 1,43, p < 0,01); punção em fossa cubital (RR = 1,99, p < 0,01) e mão (RR = 2,72, p < 0,01); administração de antipirético (RR = 1,50, p < 0,05) e outros medicamentos (RR = 1,26, p < 0,05)¹. Análise múltipla de outro estudo apresentou como fatores de risco o sítio de punção na mão (RR = 2,45, p < 0,001) e fossa cubital (RR = 1,65, p = 0,001); o calibre 22G ou menor (RR = 1,29, p = 0,030)¹. Com relação à análise de sobrevida da tração, nessa pesquisa a taxa de risco acumulado é menor no grupo do cateter de segurança completo desde o segundo dia de permanência do cateter.

A ausência de registro de informações referentes às punções venosas nos prontuários dos pacientes foi fator limitante a essa pesquisa. Assim, ao término do teste piloto, além das leituras de anotações de enfermagem, realizou-se busca ativa sobre essas informações, mediante avaliação diária nas enfermarias das unidades pesquisadas, da mesma maneira que questionamentos direcionados aos funcionários e colaboradores. Outro fator limitante foi a impossibilidade de cegamento dos pesquisadores, devido às características físicas dos cateteres. A aplicabilidade dos resultados dessa pesquisa se dá no sentido de auxiliar o profissional na escolha da melhor ou mais apropriada tecnologia de cateter venoso periférico adequada à terapêutica prescrita ao paciente no processo de cuidar. Os achados podem permear políticas públicas, diretrizes clínicas, protocolos e procedimentos padrões no cuidado ao paciente, com vistas à redução da ocorrência de complicações.

Conclusão

Foram fatores de risco para o desenvolvimento de complicações locais nos dois tipos de cateter os períodos de internação compreendidos entre 10 a 19 dias e 20 a 29 dias, uso de antimicrobianos e soluções e planos de soro. No grupo que utilizou o cateter de segurança completo o período de internação de 10 a 19 dias, e no grupo com cateter sobre agulha simples o período de internação entre 20 a 29 dias e o uso de soluções e planos de soro aumentaram os riscos para o desenvolvimento de qualquer complicação. As taxas de risco acumulado são menores no desenvolvimento de flebite, infiltração e tração no grupo cateter de segurança completo e indica-se seu uso na infusão de soluções e planos de soro, administração de corticosteróides e antimicrobianos; e não houve fatores de risco associados na ocorrência de obstrução. O cateter sobre agulha simples não apresentou fatores de risco relacionados ao desenvolvimento de flebite, tração e infiltração.

Portanto, indica-se pessoal com treinamento específico para inserção, manutenção e retirada dos cateteres, com vistas ao sucesso na primeira tentativa e minimização dos fatores de risco associado às complicações; puncionar preferencialmente cateteres de calibre 20G, em região de antebraço, realizar monitoração cuidadosa aos acessos venosos nos quais são administrados antimicrobianos, soluções e planos de soro, corticosteróides, medicamentos vesicantes e eletrólitos e por fim, registrar adequadamente as complicações decorrentes do cateterismo venoso periférico, de forma clara, objetiva e completa. Estas atitudes maximizarão a sobrevivência dos cateteres inseridos e diminuirão as consequências dos efeitos adversos para o paciente.

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  Artigo extraído de Tese de Doutorado "Efetividade de Cateter Venoso Periférico: Ensaio Clínico Randomizado", apresentada a Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, Brasil. Apoio financeiro do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), Brasil, processo nº 482886/2013-7.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  2016

Histórico

• Recebido
  19 Jan 2016
• Aceito
  15 Set 2016