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Revista Latino-Americana de Enfermagem

Print version ISSN 0104-1169On-line version ISSN 1518-8345

Rev. Latino-Am. Enfermagem vol.24  Ribeirão Preto  2016  Epub Aug 15, 2016

http://dx.doi.org/10.1590/1518-8345.1155.2763 

Artigo de Revisão

Bombas de infusão e lesão celular em hemácias na terapia transfusional: revisão integrativa da literatura1

Ana Maria Miranda Martins Wilson2 

Maria Angélica Sorgini Peterlini3 

Mavilde da Luz Gonçalves Pedreira3 

2MSc, RN, Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

3PhD, Professor Associado, Escola Paulista de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.


RESUMO

Objetivos:

identificar na literatura a produção científica acerca dos efeitos de bomba de infusão na administração de hemácias e avaliar as implicações do uso desses equipamentos na prática transfusional de enfermagem.

Método:

revisão integrativa de literatura nas bases de dados Pubmed/Medline, Scopus, Biblioteca Virtual em Saúde, SciELO, Web of Science e Cochrane, utilizando os descritores "bombas de infusão", "transfusão de sangue", "transfusão de eritrócitos" e "hemólise". A data inicial não foi delimitada e a final foi dezembro de 2014. Foram identificados 17 artigos de acordo com os critérios de inclusão e exclusão.

Resultados:

Todas as publicações incluídas eram estudos experimentais in vitro e abordavam o uso de bombas de infusão na terapêutica transfusional. A síntese dos dados foi apresentada em quadro sinóptico e a análise gerou duas categorias relevantes: lesão celular e mecanismo de infusão.

Conclusão:

bombas de infusão podem ser deletérias às hemácias de acordo o mecanismo de infusão, sendo que as peristálticas lineares foram mais predisponentes à hemólise. A lesão celular foi relacionada à liberação plasmática de marcadores, predominando a hemoglobina livre e potássio. Reitera-se a necessidade de pesquisas adicionais e investimentos tecnológicos para nortear o desenvolvimento de protocolos que promovam prática segura e que subsidiem futuros estudos clínicos.

Descritores: Enfermagem; Bombas de Infusão; Eritrócitos; Hemólise

ABSTRACT

Objectives:

to obtain information from scientific literature concerning infusion pumps used in administering erythrocyte (red blood cells) and to evaluate the implications in the practical use of this equipment by nurses when conducting transfusions.

Method:

an integrative revision of the following scientific databases: Pubmed/Medline, Scopus, the Virtual Library for Health, SciELO, Web of Science and Cochrane. The following descriptors were used: "infusion pumps", "blood transfusion", "transfused erythrocyte" and "hemolyis". There were no restrictions on the scope of the initial data and it was finalized in December 2014. 17 articles were identified in accordance with the inclusion and exclusion criteria.

Results:

all of the publications included in the studies were experimental in vitro and covered the use of infusion pumps in transfusion therapy. A summary of the data was presented in a synoptic chart and an analysis of it generated the following categories: cellular damage and the infusion mechanism.

Conclusion:

infusion pumps can be harmful to erythrocytes based on the infusion mechanism that is used, as the linear peristaltic pump is more likely to cause hemolysis. Cellular damage is related to the plasmatic liberation of markers that largely dominate free hemoglobin and potassium. We reiterate the need for further research and technological investments to guide the development of protocols that promote safe practices and that can contribute to future clinical studies.

Descriptors: Nursing; Infusion Pumps; Erythrocytes; Hemolysis

RESUMEN

Objetivos:

identificar en la literatura la producción científica acerca de los efectos de la bomba de transfusión en la administración de glóbulos rojos y evaluar las implicaciones del uso de esos equipos en la práctica transfusional de enfermería.

Método:

revisión integradora de literatura en las bases de datos Pubmed/Medline, Scopus, Biblioteca Virtual en Salud, SciELO, Web of Science y Cochrane, utilizando los descriptores "bombas de infusión", "transfusión de sangre", "transfusión de eritrocitos" y "hemolisis". La fecha inicial no fue delimitada y la final fue en diciembre de 2014. Fueron identificados 17 artículos de acuerdo con los criterios de inclusión y exclusión.

Resultados:

todas las publicaciones incluidas eran estudios experimentales in vitro y abordaban el uso de bombas de infusión en la terapéutica transfusional. La síntesis de los datos se presenta en un cuadro sinóptico y el análisis generó dos categorías relevantes: lesión celular y mecanismo de transfusión.

Conclusión:

las bombas de infusión pueden ser perjudiciales para los glóbulos rojos de acuerdo el mecanismo de transfusión, siendo que las peristálticas lineares fueron más predisponentes para la hemolisis. La lesión celular fue relacionada a la liberación plasmática de marcadores, predominando la hemoglobina libre y el potasio. Se reitera la necesidad de realizar investigaciones adicionales e inversiones tecnológicas que puedan orientar el desarrollo de protocolos que promuevan la práctica segura y que ayuden a futuros estudios clínicos.

Descriptores: Enfermería; Bombas de Infusión; Eritrocitos; Hemólisis

Introdução

A transfusão sanguínea é tecnologia terapêutica frequentemente presente na prática clínica nos mais diversos estabelecimentos de assistência à saúde. Aproximadamente 85 milhões de transfusões de sangue são realizadas anualmente no mundo, sendo que 15 milhões ocorrem nos Estados Unidos da América (EUA)1. No Brasil, em 2014 foram realizadas 3.127.957 transfusões, em que o concentrado de hemácias (CH) foi o hemocomponente mais empregado, atingindo 57,98% das transfusões ambulatoriais e hospitalares no país2.

A indicação de transfusão de CH é clínica e laboratorial; de acordo com níveis de hemoglobina, hematócrito, bem como dos sinais e sintomas apresentados pelos pacientes1,3.

A implementação da terapêutica transfusional requer integração de esforços de equipe multidisciplinar desde a captação do doador, coleta, processamento, controle de qualidade, distribuição, prescrição da terapia, administração no receptor e monitoramento das respostas clínicas3-4. O enfermeiro é profissional relevante nesse processo e, de acordo com a Resolução do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) nº 306/2006, que normatiza a atuação do enfermeiro em hemoterapia, trata-se do profissional capacitado para planejar, executar, coordenar, supervisionar e assistir o paciente durante a terapia transfusional5.

Para a administração de hemocomponentes, a enfermagem conta com distintos dispositivos de infusão disponíveis no mercado, que apresentam diferenças quanto aos métodos de controle de qualidade, preço, apresentação e recomendação de uso. Na prática transfusional nacional, a administração do produto sanguíneo é predominantemente realizada por meio de equipo gravitacional, com sistema de controle manual do fluxo4,6.

As bombas de infusão (BI) são equipamentos que regulam o fluxo de líquidos administrados sob pressão positiva ao paciente e são utilizadas na terapia intravenosa em diversos ambientes de assistência à saúde7-8. Atualmente, as BI vêm sendo gradativamente inseridas no mercado com finalidades transfusionais.

Quanto ao controle do fluxo, as BI podem ser classificadas em volumétrica, fluxométrica e de seringa. Equipamento volumétrico é aquele que controla o líquido a ser infundido em volume por unidade de tempo por meio de programação da vazão pelo operador, excetuando-se as bombas de seringa. Fluxométrico ou gota a gota é aquele em que a vazão também é controlada pelo operador, porém o controle do volume infundido é realizado por meio da contagem de gotas por unidade de tempo mediante um sensor eletrônico. As de seringa são equipamentos em que o volume administrado ao paciente é armazenado por meio de uma ou mais seringas, e o êmbolo da seringa é empurrado por um pistão móvel controlado pelo equipamento, com seleção da vazão pelo operador e indicada em volume por unidade de tempo no equipamento. Excetuando-se as BI seringa, os demais equipamentos agem essencialmente por mecanismo peristáltico e de cassete7-8.

O mecanismo peristáltico consiste na infusão do líquido por meio do esmagamento de porção do equipo por onde o líquido passa e pode ser executado por dois métodos, o peristáltico linear e o rotatório. Esses se distinguem no tipo de movimento exercido sobre o equipo em movimentos ondulatórios e de compressão em placa linear ou roldana giratória, respectivamente, resultando no impulsionamento do líquido do frasco reservatório com solução a ser infundida em direção à rede venosa do paciente7-8.

Mecanismo de cassete consiste na infusão por meio de acionamento de pistões. Tais equipamentos possuem cassetes inseridos geralmente em porções mediais dos equipos. O pistão, uma vez acionado, move-se para dentro e para fora de cilindros contidos nos cassetes; o movimento interno impulsiona o líquido na direção do paciente, enquanto o externo drena o líquido do frasco reservatório para repreencher o cassete. Adicionalmente, pode existir diafragmas montados sobre pistões móveis inseridos no cassete. O motor transmite um movimento aos pistões que entram e saem dos reservatórios, comprimindo as membranas diafragmáticas siliconadas, promovendo o enchimento e o esvaziamento. Quando os pistões entram, há o impulsionamento do fluido em direção ao paciente e, quando o pistão sai, ocorre a aspiração de líquido do recipiente que o contém, preenchendo novamente os reservatórios do cassete7-8.

Embora exista inúmeras vantagens à segurança do paciente com o uso de BI na terapia intravenosa como alarmes, controle do volume infundido e tempo adequado para a administração, ainda há incerteza sobre o uso na terapia transfusional, devido ao desconhecimento da ação dos mecanismos de infusão das bombas sobre as hemácias, com possibilidade de hemólise9-10.

Pacientes transfundidos com CH hemolisados, além de receberem níveis menores de hemoglobina funcional, podem apresentar efeitos deletérios ao organismo pela presença de biomarcadores liberados na vigência de hemólise9-10. Desse modo, a questão norteadora deste estudo foi: Transfundir hemácias utilizando BI pode acarretar lesão celular e hemólise?

Objetivos

Esse estudo objetiva identificar, na literatura, a produção científica sobre os efeitos de bomba de infusão na administração de hemácias e avaliar as implicações do uso desses equipamentos na prática transfusional de enfermagem.

Material e método

Estudo de revisão integrativa da literatura, com coleta de dados realizada a partir de fontes secundárias, por meio de levantamento bibliográfico e análise dos dados sistematizados.

Para tanto, foram percorridas seis etapas: 1)identificação do tema e seleção da hipótese ou questão de pesquisa; 2) estabelecimento de critérios para inclusão e exclusão de estudos, assim como a busca na literatura; 3) definição das informações a serem extraídas das pesquisas selecionadas; 4) categorização e avaliação dos estudos incluídos; 5) interpretação dos resultados e 6) síntese do conhecimento evidenciado11-13.

É considerado método de pesquisa que permite trazer evidências científicas à prática clínica, possibilitando a inclusão de estudos com diferentes desenhos, oportunizando pesquisar, avaliar criticamente e sintetizar as evidências encontradas acerca do tema proposto11-13.

Para a seleção dos artigos, foram utilizados os seguintes portais e/ou bases de dados: U.S. National Library of Medicine (PUBMED), Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), SciELO, The Cochrane Library (Cochrane), SCOPUS e ISI Web of Science. Para a base de dados SciELO, os descritores foram pesquisados no formulário básico.

Para a busca de evidências que respondessem à questão da pesquisa, foram selecionados "infusion pumps", "blood transfusion", "erythrocyte transfusion" e "hemolysis" nos Descritores em Ciências da Saúde (DECS) e no Medical Subject Headings Section (MESH), combinados por meio dos operadores booleanos AND e OR.

A busca contemplou todos os artigos publicados até 31 de dezembro de 2014. Os critérios para inclusão das publicações foram: 1) artigos publicados em português, inglês e espanhol; 2) artigos na íntegra que retratassem o uso de BI na terapêutica transfusional; 3) qualquer desenho de estudo. Os critérios de exclusão foram: 1) opinião de especialistas, capítulos de livros, revisão de literatura, patentes e editoriais; 2) artigos que descreveram lesão celular em equipamentos de circulação extracorpórea e assistência circulatória com oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO).

As estratégias adotadas para a localização dos artigos foram adaptadas de acordo com a base de dados, devido às características específicas para o acesso de cada base, tendo como eixo norteador a pergunta de pesquisa e os critérios de inclusão da revisão integrativa previamente definidos. A Figura 1 apresenta a estratégia de busca adotada na base de dados PubMed, a qual foi adaptada para as demais bases analisadas.

Figura 1 Estratégia de busca na base de dados Pubmed - São Paulo, 2014 

Procedimento de coleta dos dados

Inicialmente, os estudos foram analisados pelo título e resumo para confirmar a presença dos critérios de inclusão. A etapa seguinte foi a análise dos dados com a leitura na íntegra dos textos selecionados e finalidade de avaliar a pertinência dos trabalhos à resposta do problema de pesquisa. As publicações não disponíveis em texto completo foram solicitados através do comut/SCAD. Formulário de coleta de dados elaborado pelas próprias pesquisadoras foi adaptado aos objetivos da pesquisa contendo os itens: identificação do artigo original, características metodológicas, avaliação do rigor metodológico, intervenções e principais resultados encontrados.

Os resultados foram apresentados de forma descritiva, permitindo que o leitor avalie a aplicabilidade da revisão integrativa elaborada, fornecendo subsídios para a tomada de decisão na prática clínica transfusional, assim como a identificação de lacunas do conhecimento, para o desenvolvimento e aprimoramento de futuras pesquisas.

Procedimento para análise dos dados

Das seis bases de dados incluídas no estudo, obteve-se um total de 566 artigos. Desses, 511 não se enquadravam nos critérios de inclusão e nos objetivos propostos, finalizando em 55 artigos. Desse total, 38 foram eliminados por serem repetidos nas bases de dados, restando ao final 17 artigos (Figura 2).

Figura 2 Fluxograma de seleção dos artigos por base de dados 

Todos os estudos incluídos eram de desenho experimental in vitro, não sendo realizada classificação em níveis de evidência, por serem considerados estudos pré-clínicos.

Posteriormente, os trabalhos foram analisados e agrupados por semelhança de conteúdo, sob a forma de duas categorias para análise: mecanismos das BI e lesão celular.

A apresentação dos resultados dos dados obtidos foi feita de forma descritiva em quadro sinóptico contendo dados referentes à autoria, objetivo de estudo, tipo de estudo, resultado e conclusão e implicações na prática transfusional de enfermagem. Este último quesito é composto de pontos relevantes sintetizados a partir da análise de cada artigo concernente ao uso das bombas de infusão na prática transfusional de enfermagem, visto que, em alguns cenários de prática existe a implementação desses dispositivos em transfusões sanguíneas.

Resultados

Nos 17 artigos encontrados, foi predominante o idioma inglês com 15 (88,2%) artigos, seguido do espanhol com um (5,9%) e um em português (5,9%). Quanto ao local de realização dos estudos, 10 (58,9%) deles foram produzidos nos Estados Unidos da América, um (5,9%) na Inglaterra e os seis (35,2%) restantesno Brasil, Espanha, Austrália, Dinamarca, Holanda e Suíça. Dentre os estudos selecionados, o mais antigo data do ano de 1981 e o mais recente de 2011.

Com relação ao desenho dos 17 estudos selecionados, todos eram experimentais com simulação dos procedimentos em laboratório. Quanto às categorias elencadas, no que corresponde ao mecanismo de infusão, foram analisadas as peculiaridades em relação à transfusão sanguínea e à probabilidade de lesão celular pela ação da força mecânica dos equipamentos. Na categoria lesão celular, agruparam-se variáveis relacionadas aos hemocomponentes e marcadores de lesão celular.

Na Figura 3, é apresentada a síntese dos estudos identificados e incluídos na presente revisão integrativa e seus principais resultados.

* Gauge; † Concentrados de hemácia; ± Mililitros; § Mililitros por hora; | | Hemoglobina; ¶ Citrato fosfato dextrose adenina; ** Bombas de infusão; †† Sangue total; ±± Dose de radiação absorvida; §§ Milímetros de mercúrio; | || | Lactato Desidrogenase; ¶¶ Salina-adenina-glucose-manitol.

Figura 3 Síntese dos estudos analisados quanto à autoria, objetivo de estudo, tipo de estudo, resultado e conclusão e implicações para prática de enfermagem. 

Mecanismo das bombas de infusão

Dentre os 17 estudos selecionados, foram identificados 40 tipos de sistemas de infusão utilizados na terapêutica transfusional, sendo 39 (97,5%) BI e 01 (2,5%) sistema pressurizador. Alguns trabalhos optaram por analisar apenas um mecanismo de infusão isoladamente ou de fabricantes diferentes, enquanto outros avaliaram a diferença entre os mecanismos.

Os estudos contemplaram BI volumétricas, fluxométricas e de seringa, sendo que em um estudo não se descreveu o tipo de equipamento. Das 39 BI descritas, predominaram as volumétricas, perfazendo o total de 32 (82,0%), as de seringa foram cinco (12,8%) e as fluxométricas, duas (5,2%).

Da totalidade das bombas descritas, os mecanismos de infusão encontrados foram: cinco (12,8%) de seringa, nove (23,1%) de cassete, 22 (56,4%) peristálticas lineares e duas (5,1%) rotatórias e uma (2,6%) com mecanismo Shuttle.

Quanto ao mecanismo de infusão, o peristáltico linear foi o mais predisponente à hemólise, sendo citado como possível preditor de eventos hemolíticos por 10 (76,9%) publicações das 13 que estudaram a atuação de BI peristálticas lineares. Os outros trabalhos afirmaram que a BI considerada mais segura à terapêutica transfusional foi a volumétrica de cassete, apontada em seis estudos, com resultados considerados seguros à transfusão sanguínea em 4 (66,7%) deles.

Quanto ao fluxo de infusão, foram simulados de acordo com a prática clínica transfusional, tanto pediátrica, neonatal quanto em adultos. As velocidades de infusão variaram de cinco mililitros por hora (mL/h) a 999mL/h.

Em relação à pressão de infusão, dois (11,8%) estudos a determinaram, um no dispositivo pressurizador inflável, cujo manômetro era acoplável e outro como pressão máxima atingida na BI peristáltica linear20,25.

Lesão celular

Do total dos 17 estudos, o hemocomponente que predominou foi o CH em 10 deles (58,8%), um (5,9%) que utilizou somente o ST e seis (35,3%) avaliaram ambos os produtos sanguíneos em seus experimentos.

Em relação à solução preservativa, oito (47,1%) utilizavam a solução de citrato fosfato dextros e adenina (CPDA-1); quatro (23,5%), soluções aditivas à base de manitol, quatro (23,5%) não especificaram a solução preservativa utilizada e um (5,9%) analisou amostras de ambas as soluções. Nenhuma publicação enfocou a temática da propensão a efeitos hemolíticos de acordo com solução preservativa; apenas em duas (11,8%) delas, sugeriram que soluções aditivas diminuem o hematócrito final da bolsa, diminuindo a viscosidade do hemocomponente.

Quanto ao tempo de armazenamento dos hemocomponentes, observa-se que o período de armazenamento das hemácias variou de 24 horas a 44 dias e em oito (47,1%) estudos houve descrição de hemólise significativa quando as hemácias estavam em prazo final de expiração16,18,26-27,29.

Na vigência de hemólise, há liberação de hemoglobina no plasma, aumento do potássio e desidrogenase láctica (LDH) entre outros biomarcadores. Nos artigos selecionados, a integridade das células foi analisada por variáveis de desfecho como: hemoglobina livre, hematócrito, potássio, LDH, porcentagem de hemólise, larga distribuição de células vermelhas no sangue, volume corpuscular médio, contagem de eritrócitos, alanina aminotransferase e aspartato aminotransferase, sendo que o biomarcador presente em todas as publicações foi a hemoglobina livre. O potássio foi o segundo marcador de hemólise mais prevalente, descrito em 11 (64,7%) dos estudos incluídos, destes, nove (53,0%) relacionaram o aumento do potássio ao maior prazo de armazenamento do produto hemoterápico.

Quanto ao estabelecimento de hemólise como resultado da ação do sistema de infusão nas células, foi contemplado em 10 (58,9%) artigos. Quatro publicações (23,5%) encontraram alterações estatisticamente significante nas variáveis de desfecho, entretanto, optaram por determinar presença de hemólise clinicamente significante por valor de grau de hemólise acima de 0,8%18,20,25,28.

Nenhuma publicação abordou aspectos ou consequências clínicas da lesão celular e da liberação de biomarcadores ao paciente.

Discussão

Os estudos selecionados na literatura demonstraram que alterações na integridade dos eritrócitos podem ocorrer quando CH e ST são transfundidos por BI, tanto pela ação do mecanismo de infusão, quanto por variáveis relacionadas aos equipamentos como o fluxo.

É importante ressaltar que todas as evidências encontradas são estudos realizados com simulação da prática em laboratório, não sendo realizados com seres humanos, denominados como pré-clínicos. Publicação que discute classificação de níveis de evidência das pesquisas científicas em escala de I a VIII, em que no nível I estão as revisões sistemáticas e metanálises como melhor evidência, refere que os estudos pré-clínicos com animais de experimentação e em in vitro estão na escala VIII31. Entretanto, são consideradas evidências fundamentais para elaboração de hipóteses a serem avaliadas e implementadas em futuros estudos clínicos.

Mesmo com nível mais baixo de evidência dos estudos in vitro, pode-se avaliar, na presente pesquisa, o rigor metodológico das publicações a partir do desenho do estudo, sendo que 16 (94,1%) englobam avaliações controladas e 01 (5,9%) trata-se de estudo controlado com randomização.

A lesão celular da hemácia na vigência de hemólise extravascular pode ter consequências clínicas danosas ao paciente, pois além de serem ofertados níveis menores de hemoglobina funcional, pode desencadear grave comprometimento da função renal, com quadro clínico de hemoglobinemia, hemoglobinúria e até desenvolvimento de insuficiência renal aguda. Complementarmente, ocorre alteração de substâncias indicativas de hemólise como LDH, haptoglobina e o potássio9-10,32.

O potássio livre no plasma pode acarretar eventos adversos ao paciente, como arritmias e até morte súbita. Outros estudos correlacionaram o aumento do nível de potássio com o aumento do tempo de estocagem e da solução preservativa presente na bolsa33-35. Evidências apontaram ocorrência de hipercalemia e até parada cardíaca, quando submetidos à transfusão com CH em maior prazo de estocagem33-35. As concentrações de potássio no sangue armazenado aumentam cerca de 1 miliequivalente (mEq) por dia9. Todavia, nenhuma das publicações selecionadas abordou as consequências clínicas da lesão celular ao paciente, principalmente por se tratarem de estudos in vitro. Apesar disso, ofereceram grande ênfase às alterações dos biomarcadores como consequência de lesão celular e hemólise.

Atualmente, agências nacionais, europeias e norte-americanas estabelecem o grau de hemólise máximo de 0,8% no último dia de estocagem, sendo que essa análise é obrigatória no controle de qualidade dos bancos de sangue36. Em alguns dos estudos incluídos, a opção dos autores foi designar a hemólise por alteração dos marcadores após os experimentos, enquanto outros adotaram o valor de referência de grau de hemólise de 0.8% para hemólise de relevância clínica. O valor determinado para controle de qualidade dos CH nos bancos de sangue no Brasil é definido pela Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) nº 34, de 11 de junho de 2014, em que o aceitável de hemólise é de no máximo 0,8% no último dia de prazo de armazenamento por volta do 35º dia em soluções conservadas com CPDA-137.

Outro ponto abordado como fator de lesão à hemácia foi o tempo de armazenamento do ST e CH. Foram assinaladas em algumas pesquisas que hemácias com prazo máximo de expiração são mais frágeis e podem ser mais predispostas a efeitos hemolíticos. As soluções comumente utilizadas de CPDA-1 conservam os CH por 35 dias e as soluções aditivas preservam as hemácias por 42 dias. Publicações sugerem que a solução preservativa salina-adenina-glucose-manitol (SAG-M) reduza o hematócrito final do hemocomponentes, entretanto, pesquisas adicionais devem enfocar as diferenças entre as soluções preservativas, hematócrito e outros hemocomponentes, tais como hemácias leucorreduzidas, lavadas e irradiadas19,28.

O mecanismo peristáltico linear foi o mais predisponente à hemólise nos artigos. Foi avaliado em 13 estudos da presente revisão, sendo que apenas 03 (23,1%) consideraram como mecanismo seguro à prática transfusional. As BI fluxométricas encontradas em duas publicações não são atualmente recomendadas para terapia intravenosa, pois necessitam de sensor eletrônico de contagem de gotas para acurácia do volume administrado, sem considerar a viscosidade, densidade, tensão superficial e temperatura da solução, determinantes estes importantes na formação da gota6.

O mecanismo volumétrico de cassete é um equipamento com eficiência e excelência comprovadas na terapia intravenosa, por ter menor interferência das forças mecânicas da BI sobre o fluido a ser administrado. Nos artigos incluídos na presente revisão, foi designado como mecanismo de infusão seguro para transfusões sanguíneas6,17,21-22,26.

Revisão de literatura realizada na Inglaterra, com a finalidade de avaliar se a transfusão é adequada na realidade local, determinou que o evento hemólise é de causa multifatorial associada ao aumento do hematócrito e do tempo de armazenamento do hemocomponente e da pressão exercida sobre as hemácias9. Enfatiza-se que os fabricantes devem estar atentos à norma internacional da International Organization for Standardization (ISO) 1135-438, que determina nível máximo de pressão de infusão de 40 kilopascal (kPa)9,25,38. Nenhuma publicação incluída determinou valor de pressão de infusão do equipamento como possível fator predisponente à lesão celular, apenas descreveu que existiu variação pressórica no equipamento em altos fluxos de infusão20. Aspectos relacionados aos acessórios de infusão como cateteres foram descritos e avaliados somente em conjunto ao sistema de infusão, com resultados inconclusivos e conflitantes.

As BI volumétricas peristálticas lineares são as mais prevalentes nas unidades de assistência à saúde no país; possuem vantagens comparáveis ao mecanismo de cassete, como alarmes similares, além de que os acessórios de infusão são menos onerosos6. Estudos controlados mais direcionados aos equipamentos de mecanismo peristáltico linear devem ser desenvolvidos, a fim de que sejam estabelecidas padronizações para seu uso, como investigações com determinações de pressões de infusão e oclusão; definição de cenários de worst case; fluxos que mimetizem a prática transfusional; controle de temperatura durante o procedimento e ampla análise de biomarcadores de avaliação de hemólise que já são consenso em literatura.

Ressalta-se a importância da instituição de protocolos nos bancos de sangue e nas unidades assistenciais que visem garantir segurança no processo transfusional e prevenção de eventos adversos. Alternativas que direcionam a segurança do processo contemplam protocolos de dupla checagem dos dados do hemocomponente e do indivíduo receptor; análise da segurança dos equipamentos e dispositivos disponíveis para transfusão na instituição; aprimoramento da tecnologia e inspeção visual das bolsas, pois apesar de evidências incipientes e não concludentes, a verificação visual pode ser um fator adjunto à detecção de hemólise39.

Algumas ações da equipe multiprofissional são necessárias para implementação de terapia transfusional, tais como: prescrição do produto sanguíneo, planejamento da instalação da terapia, escolha do cateter e dos acessórios de infusão adequados, obtenção da via de acesso, técnica de instalação, monitorização das respostas do paciente, controle da infusão (tempo, volume e reações adversas), prevenção de complicações e monitoração constante da infusão. Na equipe, o enfermeiro é o profissional que avalia e implementa a terapia intravenosa, devendo selecionar os materiais adequados ao paciente e tratamento5. Nas publicações incluídas neste estudo, foi encontrado relato de maior predisposição para hemólise em cateteres de menor calibre, principalmente em maiores vazões, em razão do turbilhonamento acentuado do sangue em lumens menores. Entretanto, todos os pesquisadores avaliaram o sistema de infusão como o conjunto da BI com o cateter e não somente a ação do cateter isoladamente8,18,26.

A tecnologia é aliada e cotidiana à prática da enfermagem. O progresso relacionado ao uso de BI na terapia intravenosa propicia maior segurança e eficácia no processo, por meio de recursos que facilitam e aperfeiçoam as ações do enfermeiro, como controle do volume, tempo de infusão, memória de infusões pregressas e estabelecimento de pressões de infusão4.

A temática segurança do paciente é (atualmente) importante ferramenta na gestão dos processos institucionais e tem recebido atenção especial em âmbito global. Para promover a política de segurança, é fundamental que os atores envolvidos conheçam os aspectos clínicos e técnicos que permeiam a transfusão sanguínea com os menores riscos. Sendo assim, é fundamental a avaliação das características do público-alvo, como faixa etária, aspectos clínicos e indicações dos hemocomponentes; das variáveis relacionadas aos dispositivos e equipamentos, como precisão, influência da pressão hidrostática, tipo de solução, qualidade do fluxo, sistemas de segurança e, ao final, contrabalancear com os custos envolvidos.

O desenvolvimento de protocolos com parâmetros de avaliação uniformes e globais e o aprimoramento de tecnologias futuras em equipamentos com monitoração do processo são pontos a serem implantados e agregados à segurança transfusional. Futuras pesquisas com dispositivos como as BI inteligentes que, por serem informatizadas, alertam o profissional quando na possibilidade de erros ou quando ocorrem alterações dos padrões de segurança, devem ser incentivadas. Por serem computadorizadas, são interligadas ao sistema de prontuário eletrônico do paciente e aos protocolos institucionais; apresentam dispositivos de configuração ajustados às necessidades clínicas e geram maior eficácia do trabalho da enfermagem, por registrarem diretamente no prontuário eletrônico o nome do paciente, a dose, o horário, o tipo e volume de fármaco ou solução infundida40. Trata-se de tecnologia bem desenvolvida em países norte-americanos e europeus; apesar de dispendiosa. Estudos futuros relacionados ao custo-benefício para implementação na terapia intravenosa e transfusional devem ser impulsionados com a finalidade de melhoria do processo de trabalho da enfermagem e a segurança do paciente à beira do leito.

Conclusão

Os estudos selecionados demonstraram que alterações na integridade dos eritrócitos podem ocorrer quando CH e ST são transfundidos por BI. Dentre os diferentes tipos e mecanismos de BI, as mais seguras para a prática transfusional são as volumétricas, de mecanismo de cassete e que o mecanismo mais propenso a efeitos hemolíticos é o peristáltico linear. Quanto à variável velocidade de infusão, inerente aos equipamentos foi evidenciada divergência entre os resultados encontrados.

Observou-se que o tempo de armazenamento do hemocomponente a ser transfundido pode, adicionalmente, influenciar no aumento da fragilidade celular, evidenciando que quanto mais próximo do prazo de expiração do produto sanguíneo, maior predisposição à hemólise. A lesão da hemácia foi evidenciada nas publicações a partir da liberação de biomarcadores, sendo que o mais frequentemente avaliado foi a hemoglobina livre seguido do potássio. O grau de hemólise, variável avaliada rotineiramente nas agências transfusionais, foi determinante em algumas publicações que optaram por designar hemólise a partir do valor de referência de 0,8%. Nenhum estudo enfocou as consequências clínicas da hemólise extravascular ao paciente.

Não existiu resultados conclusivos sobre a influência do calibre de agulhas, cateteres conectados na linha final de infusão do equipamento sobre a integridade das hemácias do ST e CH, sendo optada pela avaliação do sistema de infusão como um todo por algumas publicações.

O investimento na pesquisa e na tecnologia para segurança na transfusão de eritrócitos por equipamentos automatizados é de grande relevância. Para tal, é fundamental o desenvolvimento de novas pesquisas experimentais que analisem multifatorialmente a hemólise a fim de embasar futuros estudos clínicos que objetivem à promoção de prática segura ao paciente.

Limitações do estudo

Optou-se pela não delimitação da data para busca das evidências para abarcar toda a literatura no assunto, sendo que muitas são de datas mais remotas. Embora a temática seja relacionada à tecnologia e inovação na terapêutica transfusional, existe escassez de publicações no assunto que sustentem a utilização de BI na transfusão sanguínea.

Adicionalmente, não foi possível determinar a qualidade metodológica dos estudos experimentais in vitro incluídos por não se enquadrarem no sistema de classificação de evidências dos estudos epidemiológicos, sendo considerados pré-clínicos, optando-se apenas pela descrição do rigor do método aplicado.

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1Artigo extraído da dissertação de mestrado "Marcadores de hemólise de concentrados de hemácias administrados por bombas de infusão peristálticas lineares", apresentada à Escola Paulista de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. Apoio financeiro da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo, FAPESP, processo nº 2012/25284-9 e da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), Brasil.

Recebido: 21 de Julho de 2015; Aceito: 19 de Janeiro de 2016

Correspondência: Ana Maria Miranda Martins Wilson Av. Onze de Julho, 737, Apto. 41 Bairro: Vila Clementino CEP: 04041-052, São Paulo, SP, Brasil E-mail: annymmartins@yahoo.com.br

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