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Revista Latino-Americana de Enfermagem

versão impressa ISSN 0104-1169versão On-line ISSN 1518-8345

Rev. Latino-Am. Enfermagem vol.25  Ribeirão Preto  2017  Epub 30-Jan-2017

http://dx.doi.org/10.1590/1518-8345.1657.2839 

Artigo Original

Prática Avançada de Enfermagem e a Parceria de Cuidados Centrados nas Pessoas para a Cobertura de Saúde Universal Sustentável e o Acesso Universal à Saúde1

Tomoko Kamei2 

Keiko Takahashi3 

Junko Omori4 

Naoko Arimori5 

Michiko Hishinuma2 

Kiyomi Asahara2 

Yoko Shimpuku6 

Kumiko Ohashi6 

Junko Tashiro2 

2PhD, Professor, St. Luke’s International University, Graduate School of Nursing, WPRO/WHO Collaborating Center for Nursing & Midwifery for Development of People-Centered Care in Primary Health Care, Tokyo, Japão.

3PhD, Professor Associado, St. Luke’s International University, Graduate School of Nursing, WPRO/WHO Collaborating Center for Nursing & Midwifery for Development of People-Centered Care in Primary Health Care, Tokyo, Japão.

4PhD, Professor, Tohoku University, Graduated School of Medicine, Miyagi, Japão.

5PhD, Professor, Niigata University, School of Health Sciences, Faculty of Medicine, Niigata, Japão.

6PhD, Professor Assistente, St. Luke’s International University, Graduate School of Nursing, WPRO/WHO Collaborating Center for Nursing & Midwifery for Development of People-Centered Care in Primary Health Care, Tokyo, Japão.

RESUMO

Objetivo:

o estudo desenvolveu um modelo de parceria de cuidados centrados nas pessoas (CCP) para uma sociedade que está envelhecendo, com o fim de enfrentar os desafios das mudanças sociais que afetam a saúde das pessoas e o novo papel da prática avançada de enfermagem para sustentar a cobertura universal de saúde.

Método:

um modelo de parceria de cuidados centrados nas pessoas foi desenvolvido com base na meta-síntese qualitativa da literatura e a avaliação de 14 projetos relacionados. Os projetos em curso resultaram na transformação individual e social, melhorando a alfabetização de saúde da comunidade e comportamentos que usam o cuidado centrado nas pessoas e aumentando a parceria entre os profissionais de saúde e membros da comunidade por meio da prática avançada de enfermagem.

Resultados:

o cuidado centrado nas pessoas começa quando os membros da comunidade e os profissionais de saúde colocam em primeiro plano as questões sociais entre os membros da comunidade e das famílias. Esse modelo aborda essas questões, a criação de novos valores relativos à saúde e forma um sistema social que melhora a qualidade de vida e dá apoio social para sustentar o sistema de saúde universal por meio da construção de parcerias com as comunidades.

Conclusão:

um modelo de parceria CCP aborda os desafios das mudanças sociais que afetam a saúde geral e o novo papel das enfermeiras de prática avançada em sustentar a UHC.

Descritores: Prática Avançada de Enfermagem; Cuidados de Enfermagem; Assistência à Saúde; Enfermagem.

Introdução

As práticas avançadas de enfermagem são uma novidade no Japão; as enfermeiras estão enfrentando um momento decisivo no seu papel profissional, derivado de uma combinação de fatores internos profissionalizantes, intenções políticas externas, e necessidades sociais1-3. É esperado que as enfermeiras se tornem agentes de mudança no sistema de saúde e expandam seu papel em um novo e desconhecido território com habilidades avançadas, conhecimento, e competências. No sistema de saúde, as enfermeiras devem transformar o âmbito tradicional da prática de enfermagem e cuidados institucionais hospitalares para novos campos de enfermagem em cada país. A parceria eficaz com a participação das enfermeiras vai contribuir para a cobertura universal de saúde (UHC)4.

O aumento do número de doenças não transmissíveis (DNTs) constitui uma necessidade social. Atualmente, as doenças cardiovasculares são responsáveis pela maioria das mortes por DST, ou seja, 17,5 milhões de pessoas por ano, seguida pelo câncer (8,2 milhões), doenças respiratórias (4 milhões) e diabetes (1,5 milhões). Esses quatro grupos de doenças são responsáveis por 82% de todas as mortes por DNT em todo o mundo (WHO, 2015)5. Além disso, os pacientes com DNT precisam de serviços de cuidado de saúde ao longo da vida e grandes gastos com a saúde. Para suprimir as restrições financeiras de cuidados com a saúde, é importante melhorar o estilo de vida para prevenir as DNT e promover saúde, reforçando especialmente o conhecimento e alfabetização em saúde para todas as idades.

A UHC está firmemente baseada na constituição da Organização Mundial de Saúde (OMS) de 1948, que declara a saúde como um direito humano fundamental. O plano de Saúde para Todos foi definido na declaração da Alma-Ata em 1978. A equidade é fundamental, o que significa que os países precisam acompanhar o progresso não simplesmente sobre a população nacional, mas também dentro dos grupos diferenciados por nível de renda, sexo, idade, residência e etnia6. O objetivo da UHC é a equidade no acesso aos serviços de saúde, o que implica que a qualidade dos serviços de saúde é assegurada e que todas as pessoas possam obter os serviços de saúde de que necessitam sem dificuldade financeira6. Para alcançar a UHC, cada comunidade precisa de um sistema forte, eficiente e bem gerido que possa responder às necessidades sociais mais importantes. No Japão, o sistema de seguro de saúde e o sistema de cuidados de longo prazo foram estabelecidos em 1961 e 2000, respectivamente, e foram espalhados como uma UHC pública em conformidade com o rápido aumento de idosos e a diminuição de membros da família por cada lar. Por isso, é necessário promover não só a prevenção de doenças, mas também os serviços de saúde, especialmente na comunidade residencial local. Em tal sistema, é essencial garantir cuidados de saúde integrados centrado nas pessoas; e acessíveis, ou seja, um sistema de financiamento dos serviços de saúde para que as pessoas não sofram dificuldades financeiras enquanto os usam, bem como o acesso a medicamentos essenciais e tecnologias para diagnosticar e tratar problemas médicos, e uma capacidade suficiente de profissionais de saúde motivados e bem treinados para fornecer os serviços para atender as necessidades dos pacientes com base nas melhores evidências disponíveis6).

Em setembro de 2015, na Assembleia Geral das Nações Unidas, a Agenda 2030 para o Desenvolvimento Sustentável7 foi adotada como os novos objetivos comuns da comunidade internacional para atingir até 2030, a fim de enfrentar os desafios remanescentes após os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio. No contexto da UHC, as enfermeiras poderiam contribuir com educação continua e reforçando sua profissão, fazendo parcerias eficazes, e fornecendo liderança e inovação significativa para a sociedade4. Isso significa que é esperado que as enfermeiras criem parcerias com os membros da comunidade, ao invés de apenas fornecer assistência técnica dentro das instituições médicas.

O cuidado centrado nas pessoas (CCP) é um processo de cuidados de saúde e de enfermagem que aumenta a alfabetização em saúde (os conhecimentos em saúde), bem como motiva os membros da comunidade de todas as idades para buscar seus próprios cuidados de saúde; assim, os prestadores de cuidados, especialmente enfermeiras, devem ajudar aos membros da comunidade a tomar decisões em parceria8. O cuidado centrado nas pessoas também é uma iniciativa especial da Região do Pacífico Ocidental da OMS; é um termo abrangente que resume a consideração central do paciente em todos os níveis dos sistemas de saúde9. Isso apoia o processo no qual os membros da comunidade resolvem os seus próprios problemas de saúde, bem como os da sociedade. Desde 2003, nossa instituição, o Centro Colaborador da Organização Mundial de Saúde tem organizado projetos CCP para os membros da comunidade de todas as idades; o Centro tem o conhecimento acumulado para desenvolver o modelo de parceria CCP como uma prática avançada de enfermagem10.

As iniciativas CCP tem recebido urgência adicional pela questão do envelhecimento, que o Japão e outros países estão sofrendo. As expectativas de vida dos homens japoneses (80,5 anos) e de mulheres japonesas (86,8 anos) (Ministério da Saúde, Trabalho e Bem-Estar, 2015)11, são umas das mais longas expectativas de vida no mundo para ambos os sexos (Ministério da Saúde, Trabalho e Bem-Estar, 2013)12. No entanto, o Japão também enfrenta uma baixa taxa de natalidade, o que significa uma população decrescente e uma escassez permanente de profissionais de saúde e de serviço social. Os adultos mais velhos também tendem a exigir cuidados médicos com gastos elevados13. No Japão, as despesas médicas para os indivíduos com mais de 75 anos de idade é 4,41 vezes maior do que para aqueles com menos de 75 anos14. Além disso, o aumento da proporção de idosos com 65 anos ou mais (26,7%)15 tem como resultado um maior número de casos de perturbação cognitiva e demência16. No Japão, como um país que alcançou a UHC, o acesso a cuidados de saúde é fácil, independentemente da necessidade, o que aumentou drasticamente as despesas médicas. Neste contexto, a alfabetização de saúde deve ser melhorada por meio da formação de uma parceria entre os membros da comunidade e profissionais de saúde para melhorar a eficiência da saúde, bem como para reduzir despesas médicas desnecessárias para que aqueles que o necessitam possam acessar propriamente os cuidados de saúde.

Esse estudo desenvolve um modelo de parceria CCP numa sociedade em envelhecimento, para enfrentar os desafios das mudanças sociais que afetam a saúde geral e o novo papel das enfermeiras na prática avançada para sustentar UHC.

Método

Esse estudo desenvolve o modelo de parceria CCP em duas etapas. O primeiro passo é uma revisão da literatura sobre o conceito de CCP e uma avaliação baseada na prática de nossos projetos CCP do CC da OMS (Centro Colaborador em Cuidados Centrados nas pessoas da OMS). A segunda é uma meta-síntese qualitativa de ambos os resultados da revisão da literatura, e os projetos e os resultados de satisfação dos participantes para a construção de um modelo de parceria CCP.

Estratégia de busca de literatura

Bases de dados inglês foram usadas para esse estudo, incluindo o Cumulative Index of Nursing and Allied Health Literature (CINHAL); CINHAL Plus with Full Text (EBSCO); MAGAZINEPLUS; PubMed; EMBASE; Nursing & Allied Health Source (NAHS); e a base de dados de trabalho médico do Japão, incluindo Japan Medical Abstracts Society (JAMAS) and Citation Information by the National Institute of Informatics (CiNii). Artigos em inglês e japonês foram incluídos; não foram impostas limitações linguísticas. As combinações de palavras-chave utilizadas na busca foram as seguintes: people-centered care (cuidados centrados nas pessoas) o people-centered health care (cuidado da saúde centrado nas pessoas) o partnership (parceria) y concept analysis (análise de conceito).”. As datas da pesquisa para os bancos de dados acima foram de 1 de Janeiro de 1980 a 30 de julho de 2015. Uma pesquisa manual foi realizada para identificar livros, artigos e relatórios do projeto em nossa instituição.

Seleção de artigos, parâmetros de inclusão e exclusão

Estudos elegíveis incluíram trabalhos publicados envolvendo CCP e/ou parcerias com prestadores de cuidados de saúde e membros da comunidade. Estudos qualitativos, observacionais, e quase-experimentais; estudos pré e pós-implementais sem comparadores; e estudos prospectivos de coorte foram incluídos. Artigos originais, relatórios de pesquisa, relatórios práticos, e comentários foram revisados. Anais de conferências publicados, incluindo resumos de pesquisa apresentados em conferências, e os títulos dos artigos sem parceria foram excluídos. Artigos inéditos ou aqueles que não eram facilmente acessíveis por meio do bancos de dados acima não foram revisados.

Estratégias de avaliação do conceito CCP nos artigos

O conceito de CCP em cada estudo foi avaliado em três passos. Em primeiro lugar, um autor fez uma análise independente dos resumos e textos completos, aplicando os critérios de seleção para identificar o conceito de CCP. Em segundo lugar, todos os nove autores revisaram e discutiram o texto completo dos artigos. Cada artigo foi analisado por meio de um formulário de extração de dados personalizado, criado pelo primeiro autor, compreendendo o seguinte: processo de CCP com recursos, parceria e capacitação; processo de mudança; e os resultados do sistema de mudança e cuidados de saúde para os membros da comunidade, profissionais de saúde e comunidade. Os pesquisadores discutiram as categorias até que um consenso final foi alcançado.

Nossa estratégia de avaliação do projeto CC do CCP da OMS

Os 14 projetos do nosso CC do CCP da OMS em 2015 visando os membros da comunidade de todas as idades, foram analisados de acordo com os participantes, questões de saúde, tipos de parcerias com membros da comunidade e os profissionais de saúde, satisfação e resultados. A escala visual analógica (EVA-10) foi utilizada para avaliar a satisfação dos participantes para cada projeto durante o ano fiscal de 2015 (abril de 2015 a março de 2016).

Conceituações e modelagem do CCP

Os resultados de ambos processos, a revisão da literatura e a avaliação do projeto CCP foram integrados por meta-síntese qualitativa17. O modelo de parceria CCP foi construído e ilustrado usando o fluxo de entrada, processo e resultados.

Resultados

Análise do conceito CCP por meio da revisão da literatura

A pesquisa bibliográfica identificou 196 citações. A palavra-chave “parceria” mostrou 116 citações, 32 para “cuidado centrado nas pessoas,” e 48 para “cuidados de saúde centrada nas pessoas”. Destes, 152 foram excluídos com base em critérios de extração. As 42 citações restantes foram revisadas: 21 artigos originais, 10 relatórios de pesquisa, oito comentários sobre os mesmos projetos, dois relatórios breves, e um relatório da OMS, bem como dois livros, num total de 44 referências18-61.

Recursos do CCP foram categorizados em acesso facilitado e expandido para serviços de saúde; informação de saúde útil para cada pessoa; um lugar na comunidade para se reunir com facilidade; e interação com outras pessoas de todas as idades, voluntários de saúde e especialistas, como enfermeiras e conselheiros. Esses recursos eram muito convenientes para cada membro que tinha necessidades primárias de saúde.

Um padrão de relação entre os membros da comunidade foi a parceria, voluntários de saúde e prestadores de cuidados de saúde, envolvendo a tomada de decisão compartilhada e responsabilidades.

O reforço das capacidades envolveu as seguintes capacidades das pessoas envolvidas: aceitação e valorização de crenças e valores das pessoas, comportamentos e pensamentos saudáveis, alfabetização em saúde que auxilia a escolha de informações adequadas para a saúde de cada pessoa; o entendimento de onde e como falar da própria saúde; a capacidade e habilidade para tomar decisões ou ter comportamento subjetivo; auto-cuidado duradouro, auto-eficácia, e força para manter a saúde; e alfabetização da tecnologia de comunicação e informação. Essas capacidades levaram à melhoria da saúde e o bem-estar psicológico das pessoas.

O processo de mudança envolve o seguinte: melhoria e mudanças de comportamento de saúde; consciência subjetiva de si mesmo; experiência de ser curado por outros; tranquilizar os outros; sentimentos de conforto; melhoria da consciência de saúde e comportamentos, estados físicos e bem-estar emocional; vigor nas atividades diárias; e voluntários da saúde para iniciar um projeto subjetivamente.

O resultado da mudança e do sistema de saúde mostraram aumento da oportunidade de receber informações de saúde; criação e propagação de serviços adequados e sustentáveis para os membros da comunidade e novos valores; tornar se uma pessoa chave/central na comunidade; colaboração com o governo local; e compartilhar metas futuras com membros da comunidade e os prestadores de cuidados de saúde por meio do depoimento de cada atividade CCP. Esses resultados mostram maior interesse e motivação das pessoas para iniciar a tomada de decisão sobre a sua própria saúde.

Atividades CCP por meio do projeto CC do CCP da OMS

Nossa instituição foi designada pela primeira vez como um CC da OMS para o Desenvolvimento da Enfermagem na Atenção Primária à Saúde (APS) em 1990 e foi re-designada seis vezes ao longo dos últimos 24 anos. Em 2016, o nosso CC da OMS começou a ajudar a WPRO e os Estados membros no desenvolvimento de modelos de comunidade CCP com base nos valores da APS no contexto do envelhecimento das sociedades. Uma das nossas principais tarefas é o desenvolvimento de um quadro de ação regional para ajudar os países a alcançar a UHC, promovendo a prestação de serviços integrados de CCP. Em 2015, os docentes de enfermagem e colaboradores da comunidade aplicaram conceitos CCP para 14 projetos no edifício da universidade em Tóquio, com foco na melhoria da alfabetização em saúde, comportamento e bem-estar dos membros da comunidade de todas as idades. Os problemas de saúde focados para eram tão variados como os referentes a: famílias esperando crianças, natimortos, mães com crianças pequenas, mulheres que sofrem de infertilidade, adultos e idosos com doenças crônicas e doenças não transmissíveis, idosos frágeis que necessitam de consciência de prevenção de queda, os adultos mais velhos com distúrbios neurocognitivos e demência, e cuidadores sem informações de saúde, bem como um programa intergeracional para idosos frágeis ou que sofrem de demência, e crianças em idade escolar na sociedade japonesa que envelhece. Nosso CC de OMS prestou serviços de CCP por meio destes projetos para encorajar os membros da comunidade a tomar a iniciativa de sua própria saúde; 4.721 membros da comunidade participaram anualmente62.

A formação de parcerias entre membros da comunidade e os profissionais de saúde foi categorizada em três padrões, o padrão da Parceria de Aproximação, da Parceria de Apoio, e que da Parceria de Colaboração. Os tipos de parceria vão se ajustando, juntamente com o progresso do CCP, dependendo das características dos problemas de saúde e grau de consciência deles da comunidade. A Parceria de Aproximação ocorre quando os prestadores de cuidados de saúde lideram aos membros da comunidade; esses membros da comunidade não estão cientes dos problemas de saúde ou comunitários. Na Parceria de Apoio, os profissionais de saúde apoiam os membros da comunidade conforme necessário de acordo com suas situações, tais como doenças ou condições de envelhecimento. Na Parceria de Colaboração, os membros da comunidade estão plenamente conscientes dos seus problemas de saúde ou da comunidade e participam das atividades e das tomadas de decisão. A satisfação dos membros da comunidade, avaliada pela EAV-10, estava em 8,9 pontos para o ano fiscal de 2015.

Desenvolvimento do modelo conceitual da parceria CCP

Os autores construíram o modelo de parceria CCP usando as descobertas qualitativamente sintetizadas e integradas da pesquisa na literatura e dos projetos de investigação do CCP. Esse modelo destina-se a cobrir várias questões de saúde e sociais relacionadas com os membros da comunidade e suas famílias, criar novos valores relativos à saúde, e formar um sistema social que garanta a qualidade dos cuidados durante o processo de construção de parceria entre os membros da comunidade de todas as idades e profissionais de saúde para sustentar UHC.

As três camadas do Processo CCP são de entrada, processo e resultado. A entrada começa quando os profissionais de saúde trazem problemas de saúde para a superfície, mostrando que eles compartilham objetivos e metas em comportamentos de saúde e resolução de problemas com membros da comunidade em sua abordagem à saúde e à questões sociais específicas na sua própria saúde. Na próxima etapa, os profissionais de saúde e membros da comunidade constroem uma parceria e definem a meta de comportamento de saúde, o que levará à concretização do CCP. Há nove atributos nas três camadas de CCP: 1) estabelecimento de metas no comportamento de saúde; 2a) a compreensão mútua (base de relacionamento): os prestadores de serviços e os membros da comunidade entendem os pontos fortes, papéis e responsabilidades de cada um; b) a confiança mútua (base de relacionamento): os dois confiam uns nos outros sem ansiedades; c) respeito mútuo (base de relacionamento): os dois respeitam uns aos outros em suas atividades; d) crescimento conjunto (base de relacionamento): membros da comunidade e os profissionais de saúde crescem e aprendem uns com os outros; e) tomada de decisão compartilhada (abordagem da atividade): os dois compartilham os processos de tomada de decisão para o mesmo fim; f) cooperação com os pontos fortes de cada um dos grupos (abordagem da atividade): os dois cooperam com a maioria dos pontos fortes de cada um em pé de igualdade; g) superar obstáculos juntos (abordagem atividade); e 3) partilha mútua dos resultados das parcerias: os dois superam obstáculos juntos obtendo força um do outro. Por meio desses processos, as transformações individuais e sociais são acionadas entre os membros da comunidade e os profissionais de saúde, compartilhando realizações uns com os outros como um resultado. Neste processo CCP, a Parceria de Aproximação, a Parceria de Apoio, e da Parceria de Colaboração foram adotadas em função das características de problemas de saúde que os membros da comunidade enfrentam e consciência da comunidade de saúde para todos (Figura 1).

Figura 1 Modelo de parceria de cuidados centrado nas pessoas 

Discussão

Nesse estudo, os autores desenvolveram um modelo de parceria CCP por meio de uma pesquisa bibliográfica e avaliação dos projetos CCP. O modelo de parceria CCP foi estruturado seguindo o fluxo de entrada, processo e resultado. O processo inclui três tipos de parceria. Os nove atributos dessas parcerias foram identificados como segue: a definição de objetivos, o respeito mútuo, a confiança mútua, a compreensão mútua, a tomada de decisões compartilhada, cooperação com os pontos fortes de ambos, superar obstáculos juntos, crescendo juntos, e a partilha mútua dos resultados. No resultado, a transformação ocorre em necessidades de saúde individuais e as necessidades sociais. Esses elementos mostraram uma semelhança com outros resultados anteriores24, o que sugere que a atitude, respeito e comunicação foram as chaves para uma parceria entre os membros da comunidade e profissionais de saúde. Descobrimos que quando as pessoas se tornavam os principais atores da sua própria saúde, a sua saúde física e mental era reforçada. Isso então, deve contribuir para uma redução no aumento dos custos médicos pois a parceria com os profissionais de saúde pode dar às pessoas força e a melhora da sua alfabetização em saúde e seu comportamento, que posteriormente promoverá sua saúde. Como a declaração da OMS (2015)63 ilustra, o projeto do CCP inclui uma agenda política, ao passo que o presente modelo se concentra mais sobre a relação entre as pessoas e os profissionais de saúde, fornecendo um processo detalhado de tradução entre as pessoas e na sociedade.

Como o envelhecimento é um problema sério e comum em todo o mundo desenvolvido e está se tornando dramaticamente prevalente em países de média e baixa renda, é esperado que o nosso modelo forneça um novo modelo esclarecedor para as comunidades locais. Com base em seu sucesso em nossos projetos do CC da OMS, é importante observar o novo papel das faculdades de enfermagem no fornecimento não só de educação, mas também de serviços de enfermagem da comunidade, onde qualquer pessoa pode discutir seus problemas de saúde com enfermeiras conhecedoras em evidências das pesquisa. O CCP estimula o crescimento e desenvolvimento dos membros da comunidade até o ponto onde eles vão entender que eles são os responsáveis por manter e melhorar a sua própria saúde. As enfermeiras são considerados agentes de mudança para os cuidados de saúde, e considera-se que essas habilidades de enfermagem tais como tecer parcerias com membros da comunidade e a mudança de cuidados de saúde, são práticas de enfermagem avançadas; esse novo papel surgiu em resposta a questões de saúde individual e políticas sociais de saúde. O próximo passo para esse estudo é desenvolver ferramentas de avaliação para medir como o modelo de parceria CCP pode criar transformação social. Ao mesmo tempo, como a literatura e os projetos decorrem principalmente dos casos de países desenvolvidos, é necessário avaliar a aplicabilidade do modelo para países em desenvolvimento.

Os sistemas de saúde numa sociedade em envelhecimento precisam ser sustentáveis, fortes e abrangentes. É essencial a existência de recursos humanos suficientes para que os membros da comunidade e as enfermeiras possam fazer parcerias. A cooperação com enfermagem e o respeito mútuo irá melhorar a qualidade de vida e a dignidade. Entender esse novo papel da parceria vai permitir uma implementação bem sucedida, e as competências em liderança de enfermagem para garantir a contribuição da enfermagem para UHC4.

Conclusão

Em resumo, esse estudo desenvolveu um modelo de parceria de CCP que enfatiza a participação ativa das pessoas na área da saúde e o novo papel da prática de enfermagem avançada. O modelo de parceria CCP visa intervir em várias questões de saúde e sociais junto com membros da comunidade e suas famílias, criando novos valores relativos à saúde, e formando um sistema social que garanta a qualidade de vida e do capital social durante o processo de construção de parcerias entre os membros da comunidade de todas as idades para sustentar a UHC.

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1Apoio financeiro JSPS KAKENHI Grant-in-Aid for Scientific Research (B), Processo: 15H05108.

Recebido: 01 de Maio de 2016; Aceito: 12 de Julho de 2016

Correspondência: Tomoko Kamei St. Luke’s International University, Graduate School of Nursing 10-1, Akashi-chou Bairro: Chuo-ku, CEP: 104-0044, Tokyo, Japan E-mail: kamei@slcn.ac.jp

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