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Revista Latino-Americana de Enfermagem

versão impressa ISSN 0104-1169versão On-line ISSN 1518-8345

Rev. Latino-Am. Enfermagem vol.25  Ribeirão Preto  2017  Epub 09-Mar-2017

http://dx.doi.org/10.1590/1518-8345.1478.2858 

Artigo Original

Fatores associados à má qualidade do sono em mulheres com câncer de mama1

Thalyta Cristina Mansano-Schlosser2 

Maria Filomena Ceolim3 

2Pós-doutoranda, Faculdade de Enfermagem, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brasil. Bolsista da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), Brasil.

3Professor Associado, Faculdade de Enfermagem, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil.

RESUMO

Objetivos:

analisar os fatores associados à má qualidade do sono, suas características e componentes em mulheres com câncer de mama antes da cirurgia de retirada do tumor e ao longo do seguimento.

Método:

estudo longitudinal, em hospital universitário com amostra de 102 mulheres. Foram utilizados: questionário de caracterização sociodemográfica e clínica, Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh; Inventário de Depressão de Beck; Escala de Esperança de Herth. Coleta compreendeu antes da cirurgia de retirada do tumor (T0) em T1, em média 3,2 meses; T2, em média 6,1 meses; T3, em média 12,4 meses. Utilizou-se estatística descritiva e o modelo de Equações de Estimação Generalizada.

Resultados:

a depressão e a dor contribuíram para o aumento do escore do Índice de Qualidade de Sono de Pittsburgh, e a esperança, para a redução do escore, de maneira independente, ao longo do seguimento. Os transtornos do sono foram o componente com pontuação mais elevada, ao longo do seguimento.

Conclusão:

a presença de depressão e de dor, previamente à cirurgia, contribuiu para o aumento do escore global do Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh, o que indica pior qualidade do sono, ao longo do seguimento e, a maior esperança, por sua vez, influenciou na redução do escore do Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh.

Descritores: Sono; Neoplasias de Mama; Depressão; Enfermagem; Esperança; Estudos Longitudinais

Introdução

O câncer de mama é uma doença que constitui um grave problema de saúde pública por sua elevada incidência e prevalência, pois é o tipo de câncer que mais atinge as mulheres em todo o mundo. A estimativa para o Brasil, biênio 2016-2017, aponta a ocorrência de cerca de 600 mil casos novos de câncer no qual o perfil epidemiológico em mulheres aponta o de mama com 58 mil casos1.

Dentre os fatores que afetam negativamente a sua qualidade de vida, as pacientes com câncer de mama vivenciam a presença da depressão, ansiedade, fadiga, dor e distúrbios do sono, sendo que estes últimos podem também contribuir para um aumento da mortalidade2. É inegável a relevância de estudos voltados para o entendimento desses fatores, devido à sua complexidade e ao impacto que provocam na saúde e no cotidiano dessas mulheres.

Estima-se que a má qualidade do sono esteja presente em até 85% das mulheres com câncer de mama, e que, nestas mulheres, mostre-se associada à presença de depressão, baixa autoestima e dor3.

A elevada prevalência do sono de má qualidade é preocupante pois encontra-se frequentemente associada à piora da saúde afetando a regulação das funções imunológica e inflamatória, da mesma maneira que podendo provocar alterações de cognição e de memória, instabilidade emocional e aumento do apetite4. O manejo do sono de má qualidade é importante nessas mulheres e deve ser precedido pela identificação dos fatores associados a ele, em diferentes momentos do diagnóstico e do tratamento.

Recente revisão da literatura, em pacientes que finalizaram o tratamento para câncer de mama, demonstra que eles continuam a experimentar alguns sintomas em longo prazo: fadiga, depressão, distúrbios do sono e disfunção cognitiva. Estes sintomas são persistentes após o término do tratamento muitas vezes, resultando em uma série de impactos negativos na qualidade de vida do mesmo. Motivo que aponta para a relevância de pesquisas de seguimento dessas mulheres para a melhor compreensão da inter-relação entre esses sintomas5.

Além dos sintomas com influência negativa sobre a qualidade do sono, existem aspectos positivos como a esperança, que pode e deve ser estimulada em pacientes com câncer, constituindo uma estratégia que pode ajudá-lo a lidar com a doença e a minimizar o impacto de sintomas adversos6-7.

Sendo assim, o objetivo deste estudo: analisar os fatores associados à má qualidade do sono, suas características e componentes em mulheres com câncer de mama, antes da cirurgia de retirada do tumor e ao longo do seguimento.

Métodos

Estudo analítico e longitudinal, realizado em um Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher, com grande abrangência no estado de São Paulo, englobando 42 municípios e quase cinco milhões de pessoas atendidos todo ano.

Com os seguintes critérios de inclusão: mulheres de idade igual ou superior a 18 anos, com diagnóstico de câncer de mama, TqqNqqM0 em qualquer estágio8, que realizavam quimioterapia adjuvante e/ou radioterapia ao longo do tratamento, acompanhadas em um hospital especializado no atendimento à mulher e internadas para cirurgia de mastectomia ou quadrantectomia. O sistema TNM é o principal sistema usado no estadiamento do câncer, de acordo com o Tumor (T), Nodo (N) e Metástase (M), sendo que como critério de inclusão o termo "qq" é designado para qualquer (0,1,2 ou 3) e M zero como sem metástase(8). Os critérios de exclusão do estudo foram: Escala de Karnofsky menor que 70 (o indivíduo é capaz de cuidar de si próprio na maioria das suas necessidades, mas demandam maior ou menor grau de dependência da ajuda de terceiros); inadequadas condições clínicas (tais como mucosite, dor, náusea, dispneia, vômitos) e emocionais (tais como choro, apatia, agressividade) para responder a uma entrevista.

Todas as mulheres internadas para cirurgia de retirada do tumor durante o intervalo previsto para coleta de dados foram incluídas no estudo, desde que se enquadrassem nos critérios de seleção, totalizando 156 participantes no início do seguimento (T0). Nenhuma das mulheres abordadas recusou-se a participar. Estas foram acompanhadas ao longo de 12,4 meses, em média, durante seu tratamento clínico, nos ambulatórios do hospital mencionado. Devido às perdas de seguimento (faltas, óbitos e incompletude de dados no prontuário), o estudo foi realizado com 102 mulheres que completaram todas quatro etapas da pesquisa (T0, T1, T2 e T3).

O estudo foi realizado de março de 2013 (início da linha base ou T0) e estendeu-se até dezembro de 2014 (término do seguimento do T3). A última participante foi incluída em dezembro de 2013. Os instrumentos utilizados foram o Sociodemográfico e Clínico (em T1 e T3); o Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh/ PSQI-BR, o Inventário de Depressão de Beck/BDI e a Escala de Esperança de Herth/ EEH, estes em todos os tempos. Os tempos de coleta constam na Figura 1.

Figura 1 Descrição dos tempos da coleta de dados e instrumentos utilizados nas mulheres com câncer de mama (n=102). Campinas, São Paulo, Brasil 

Os instrumentos de coleta de dados utilizados foram respondidos em forma de entrevista nos quatro tempos de investigação, com exceção do Questionário de Caracterização Sociodemográfica e Clínica que foi no início e no final do estudo. Foram os seguintes:

-Questionário de Caracterização Sociodemográfica e Clínica: adaptado a partir de estudo realizado em pacientes com câncer9 e submetido a validação de conteúdo por especialistas. Contém questões para caracterização sociodemográfica e clínica da amostra e foram respondidas pelas mulheres e confirmadas em prontuário pela pesquisadora. Nos prontuários havia incompletudes referentes a questões clínicas do tumor como hormônios de estrógeno e progesterona ou dados do estadiamento motivando a perda de seguimento.

-Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh/ PSQI-BR10: validado no Brasil11. Permite a avaliação subjetiva da qualidade e problemas de sono ao longo do mês anterior à aplicação. Contém 19 questões agrupadas em sete componentes: qualidade subjetiva do sono, latência, duração, eficiência, distúrbios do sono, uso de medicamentos para dormir e disfunção diurna. O escore global varia de 0-21 pontos e os maiores valores correspondem à pior avaliação do sono. Quando superior a cinco, indica má qualidade do sono11.

-Inventário de Depressão de Beck/BDI12: medida de autoavaliação de depressão amplamente usada na pesquisa e na clínica, validado no Brasil13. A escala original consiste de 21 itens, incluindo sintomas e atitudes, cuja intensidade varia de zero a três. Os itens referem-se à tristeza, pessimismo, sensação de fracasso, falta de satisfação, sensação de culpa, sensação de punição, autodepreciação, autoacusações, ideias suicidas, crises de choro, irritabilidade, retração social, indecisão, distorção da imagem corporal, inibição para o trabalho, distúrbio do sono, fadiga, perda de apetite, perda de peso, preocupação somática, diminuição de libido. Foram observados os seguintes pontos de corte: inferior a 10 - sem depressão ou depressão mínima; de 10 a 18 - depressão leve a moderada; de 19 a 29 - depressão moderada a grave; 30 a 63 - depressão grave12. A seguir, foram agrupadas em duas categorias: "sem depressão" e "com depressão" (englobando depressão leve, moderada e grave).

-Escala de Esperança de Herth/ EEH(14) , validada para uso no Brasil15. Constitui-se de 12 afirmações com respostas em escala do tipo Likert (valores de 1 a 4) com as seguintes possibilidades de resposta: discordo completamente, discordo, concordo e concordo completamente. O escore total varia de 12 a 48 pontos sendo que, quanto maior o escore, mais alto o nível de esperança15.

O tratamento dos dados foi realizado com apoio de um estatístico, consistindo em análise descritiva e construção de modelo Equações de Estimação Generalizada - EEG16, para identificar os fatores presentes em T0 que influenciaram a qualidade do sono ao longo do seguimento. Foi considerado o nível de significância de 5%.A análise de confiabilidade do PSQI-BR foi realizada por meio do coeficiente alfa de Cronbach.

As considerações éticas foram respeitadas de acordo com a Resolução 466/2012, do Conselho Nacional de Saúde, e o estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição de afiliação das autoras, sob parecer nº 44169, CAAE 00762112.0.0000.5404 e sua emenda aprovada em 23 de Junho de 2015 sob parecer nº 1.106.951.

Resultados

As 102 participantes apresentaram média de idade de 56,2 (DP 12,5) anos e referiam, em média, 5,3(DP 4,0) anos de estudo. Outros dados sociodemográficos e clínicos encontram-se na Tabela 1. O estadiamento do câncer foi agrupado em I/II por ser considerado inicial e maioria neste estudo.

Tabela 1 Características sociodemográficas e clínicas das mulheres com câncer de mama participantes do estudo (n=102). Campinas, SP, Brasil, 2013-2014 

Características sociodemográficas e clínicas N %
Estado conjugal
Tem companheiro 56 54,9
Situação laboral
Aposentado 47 46,1
Empregado 23 22,6
Desempregado 32 31,4
Com quem mora
Familiares 90 88,2
Sozinho 7 06,9
Outros 5 04,9
Renda familiar
Até 5 salários mínimos* 93 91,2
6 a 10 salários mínimos 9 08,8
Relato de outra doença crônica
Sim 37 36,3
Sintomas relacionados à menopausa
Sim 36 35,3
Relato de dores
Sim 40 39,2
Estadiamento (segundo o TNM)
I/II 83 81,4
III 19 18,6
Quimioterapia neoadjuvante
Sim 26 25,2
Cirurgia realizada
Mastectomia 57 55,9
Quadrantectomia 44 43,1
Sem informação 01 01,0

*Salários mínimos em reais R$ 724,00 Brasil, 2014; †TNM: Tumor (T), Nodo (N) e Metástase (M).

Quanto à classificação da depressão em T0, 52,0% das participantes estavam na categoria sem depressão ou mínima, 18,6% com depressão leve a moderada e 29,4% com depressão moderada e grave. O escore de depressão foi identificado como 11,2 (DP 9,2) em média. A esperança, de acordo com a EEH, obteve em T0 escore médio de 34,5 pontos (DP 6,3). Os resultados da estatística descritiva de características do sono, do escore total e dos componentes do PSQI-BR durante o seguimento encontram-se na Tabela 2.

Tabela 2 Características do sono e componentes do Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh em mulheres com câncer de mama (n=102). Campinas, SP, Brasil, 2013/2014 

T0 T1 T2 T3
M* DP Med M* DP Med M* DP Med M* DP Med
Características do sono
Duração (horas) 6,5 01,9 7,0 6,4 2,0 7,0 6,5 1,9 7,0 7,0 1,5 7,5
Eficiência (%) 95,8 27,6 94,0 86,3 23,5 86,0 87,5 24,7 89,0 88,4 19,9 89,0
Componentes do PSQI§-BR
Qualidade do sono 1,2 1,3 1,0 1,2 1,3 1,0 1,2 1,2 1,0 1,5 1,2 1,0
Latência 1,4 0,9 2,0 1,3 1,5 1,0 1,3 1,0 1,0 1,2 0,9 1,0
Duração 1,0 1,2 1,0 1,2 1,2 1,0 1,1 1,1 1,0 0,7 0,9 0,5
Eficiência 0,8 1,1 0,0 1,1 1,2 0,0 1,0 1,2 0,0 0,8 1,1 0,0
Transtornos 1,4 0,6 1,0 1,5 0,6 1,0 1,5 0,6 1,5 1,6 0,6 2,0
Uso de medicação 0,8 1,3 0,0 0,5 1,0 0,0 0,7 1,2 0,0 0,9 1,2 0,0
Disfunção diurna 0,5 0,8 0,0 0,4 0,7 0,0 0,7 0,7 1,0 0,9 0,9 1,0
Escore total do PSQI-BR 7,1 4,4 7,0 7,3 4,7 6,5 7,4 4,8 6,5 7,3 4,3 7,0

*M: média

†DP: desvio-padrão

‡MED: mediana

§PSQI: Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh (BR)

A má qualidade do sono, estimada pelo escore do PSQI-BR, foi observada em 57,8% das mulheres em T0, 56,9% em T1, 55,9% em T2 e 61,8% em T3.

Na Tabela 3, são apresentados os fatores que influenciaram o escore final do PSQI-BR, identificados com o modelo Equações de Estimação Generalizada.

Tabela 3 Fatores que influenciaram a qualidade do sono ao longo do seguimento segundo o modelo Equações de Estimação Generalizada. Campinas, SP, Brasil, 2013-2014. 

Fatores Coeficiente Intervalo de Confiança 95% p-valor
Idade (anos) 0,03 -0,04 -0,09 0,4108
Estado conjugal (ref*: casado) 0,54 -0,68 1,76 0,3892
Anos de estudo (anos) 0,09 -0,09 0,26 0,3235
Sintomas da menopausa (ref: não) 0,28 -0,99 1,55 0,6697
Estadiamento do tumor (ref: I ou II) 1,25 -0,16 2,66 0,0822
Quimioterapia neoadjuvante (ref: não) 0,02 -1,47 1,51 0,9775
Dimensão do tumor (centímetros) -0,13 -0,44 0,18 0,4009
Depressão (ref: ausente ou mínima) 2,23 1,42 3,04 0,0001
Dores (ref: não) 1,31 0,01 2,62 0,0481
Escore da EEH (pontuação) -0,08 -0,14 -0,02 0,0105

*Ref: indica a categoria de referência para o fator

†Escala de Esperança de Herth

A presença de depressão e as queixas de dores apresentaram efeito significativo sobre a qualidade do sono ao longo do seguimento, contribuindo para o aumento do escore do PSQI-BR. Da mesma maneira, escores mais baixos da EEH estiveram relacionados ao aumento do escore do PSQI-BR.

À análise de confiabilidade do PSQI-BR verificaram-se resultados satisfatórios para o coeficiente alfa de Cronbach nos quatro tempos: T0 - 0,721, T1 - 0,782, T2 - 0,795 e T3 - 0,771.

Discussão

A depressão, a dor e a esperança influenciaram a qualidade do sono ao longo do seguimento, neste estudo, sendo a depressão o fator mais expressivo. Na literatura, poucas investigações se ocupam desse acompanhamento longitudinal17, considerando-se a maior parte dos pesquisadores analisam cortes transversais nas diferentes etapas, e não a influência conjunta ao longo do tempo9,18. E ainda, dados analisados ​​a partir de um estudo longitudinal após dois anos de tratamento evidenciaram que a presença de alguns sintomas anteriormente a cirurgia teve um efeito preditivo de longo prazo na qualidade de vida de mulheres com câncer de mama e os cinco sintomas presentes foram: distúrbios do sono, cognitivo, cansaço físico, depressão e ansiedade. Estes autores concluíram que se faz necessária a avaliação de sintomas no período de pré-tratamento para identificar grupo de alto risco19.

Neste estudo, a presença de depressão e as queixas de dores apresentaram efeito significativo sobre a qualidade do sono ao longo do tempo, contribuindo para o aumento do escore do PSQI-BR. Em estudo longitudinal realizado com 3343 mulheres com câncer de mama em estágio inicial, avaliadas três a quatro meses após a cirurgia de ressecção do tumor, os autores verificaram que a depressão foi o fator preditivo mais forte de alterações do sono, dado que corrobora com o presente estudo20. Outros pesquisadores avaliaram 390 mulheres com câncer de mama antes da mastectomia e até seis meses após, constatando que sintomas depressivos mais graves eram preditores de maiores alterações do sono antes da cirurgia, porém essa influência declinava até o final do seguimento17.

Lidar com doenças de difíceis prognósticos, como o câncer, implica muitas vezes no desequilíbrio psicológico do paciente, e por vezes, na rotina diária dos serviços, não há tempo para ouvi-lo ou este se encontra desencorajado a perceber e falar de seus sentimentos, angústias e medo da morte. Existem instrumentos específicos, como no presente estudo, que podem ser aplicados por profissionais de saúde para identificar tais queixas e possível doença, como a depressão13.

Deve-se destacar que fatores como a depressão, por exemplo, se não tratada, pode estar presente por anos após o tratamento clínico do câncer2.

O comprometimento da qualidade do sono é considerado um fator presente na depressão, tanto que uma questão a respeito compõe o instrumento de rastreio de depressão utilizado neste estudo. Autores argumentam que a tentativa de estabelecer uma relação causal unidirecional poderia representar uma simplificação de uma associação que é de fato bastante complexa, de forma que sintomas depressivos podem levar à má qualidade do sono, e alterações no sono podem contribuir para a presença de depressão nestas mulheres20.

Além da depressão, a dor também constituiu uma influência significativa para o sono de má qualidade neste estudo. É um sintoma frequente nestas pacientes, acometendo 39,2% das mulheres desta pesquisa. Altos níveis de depressão, ansiedade e distúrbios do sono estavam presentes em mulheres com câncer de mama e relato de dor, quando comparadas ao grupo de mulheres que não tinham dor21.

Variáveis sociodemográficas como a idade e os anos de estudo não foram significativos neste estudo, diferentemente de outros autores, que mostraram que a idade avançada e escolaridade inferior a sete anos foram preditores independentes de sono de má qualidade20. No presente estudo, a maioria das mulheres (75%) apresentou menos de oito anos de escolaridade e 50%, menos de quatro anos, indicando maior homogeneidade nesse aspecto, fato que poderia explicar a ausência de resultados para esta variável.

A má qualidade do sono foi identificada em 57,8% das mulheres no início do estudo, dado similar a outro estudo longitudinal com mulheres com câncer de mama, em que 57,9% delas apresentaram sono de má qualidade20. Estudo pregresso longitudinal com 80 pacientes com câncer de mama mostrou que a má qualidade do sono ( PSQI ≥ 5) foi predominante em todos os momentos do tratamento (48,5-65,8%)22. No presente estudo, ao final do seguimento, o sono de má qualidade persistiu com aumento do percentual de mulheres (61,8%), similar a uma pesquisa com 166 mulheres com câncer de mama que os resultados no PSQI sugerem que as mulheres relataram má qualidade do sono antes do início do tratamento e informaram ainda pior qualidade do sono após o final do mesmo23.

Quanto aos componentes do PSQI-BR, o componente 'Transtornos do sono' obteve a maior pontuação em todos os tempos, similar aos resultados de outro estudo de acompanhamento de mulheres com câncer de mama24. No entanto, para esses autores, o componente "Uso de medicação para dormir" obteve a menor pontuação, considerando-se que no presente estudo foi a "Disfunção diurna"24. Deve-se ressaltar que vários aspectos que participam do componente 'Transtornos do sono' são relacionados ao sono de má qualidade em pessoas com câncer, destacando-se o despertar precoce e a fragmentação do sono, ambos por diversos motivos, como a necessidade de ir ao banheiro, as dores e as preocupações21.

Destaca-se que os altos escores no componente de "Transtornos do Sono" não implicaram em escores altos na "Disfunção Diurna", sugerindo que estas mulheres, mesmo não dormindo bem a noite por possíveis razões citadas, não se queixaram de forma expressiva sobre a dificuldade de permanecer acordadas em suas atividades cotidianas.

Este estudo pautou-se na necessidade da identificação de fatores que podem estar associados à má qualidade do sono, da mesma maneira que daqueles que possam contribuir para sua melhoria. De forma positiva, neste estudo, a esperança mostrou-se um fator para a redução do escore do PSQI-BR. Poderia, portanto, ser utilizada como uma estratégia pelos profissionais de saúde para incentivo de como lidar melhor com a doença e o seu dia-a-dia7.

A esperança tem sido apontada como um dos recursos para o enfrentamento do câncer de mama, a ser utilizado na prática dos profissionais de saúde, o que poderia ter reflexos positivos na qualidade do sono, embora modestos, como sugerem os achados desta pesquisa.

Salienta-se, a partir dos resultados deste estudo, a necessidade de avaliação longitudinal da qualidade e das alterações do sono antes, durante e mesmo após o tratamento do câncer, tendo em vista a persistência do sono de má qualidade. Da mesma forma, depreende-se a relevância de planejamento e implementação de intervenções que tenham como alvo os fatores modificáveis que influenciam a qualidade do sono, tais como a depressão, a dor e o incentivo à esperança.

Ressalta-se que o tratamento da depressão é conhecido e, portanto, se faz necessária a identificação deste agravo para que seja acompanhado e tratado de forma efetiva. Porém, considerando-se que a esperança constitui um fator pouco conhecido, evidencia-se a necessidade dos profissionais de saúde aprofundarem seus conhecimentos a respeito, apropriarem-se do instrumento de avaliação e buscarem fundamentação teórica para possibilitar implantação de estratégias na prática clínica. Na literatura internacional, em poucos estudos são encontradas intervenções de incentivo à esperança, dentre eles uma investigação em cuidadores de pessoas com câncer avançado25, com resultados que os autores avaliaram como satisfatórios.

Estudos futuros são necessários para avaliar características específicas das relações entre os fatores identificados nesta pesquisa, e dos mecanismos para o manejo dos mesmos que contribuem para manter ou deixar pior a qualidade do sono. E ainda, verificar se há relação de causalidade e não somente de associação entre estas variáveis e o quanto o tratamento da depressão e da dor, e o incentivo à esperança poderiam colaborar para melhorar a avaliação da qualidade do sono, em diferentes etapas do tratamento do câncer, devendo ser avaliados e tratados pelos profissionais de saúde.

Destacam-se como fatores limitantes deste estudo as perdas de seguimento devido às faltas das mulheres e as perdas de dados devido à incompletude dos prontuários, reduzindo a amostra e a possibilidade de generalização dos resultados.

E este estudo contribui para o avanço do conhecimento científico da Enfermagem nacional e internacional, no que diz respeito à necessidade de avaliação longitudinal da qualidade do sono e a possibilidade na prática clínica dos enfermeiros ou nas publicações internacionais que visem fatores modificáveis influenciadores da qualidade do sono, tais como a depressão, a dor e o incentivo à esperança. E o estudo e o conhecimento da esperança, ainda pouco estudada no Brasil, podem contribuir como uma inovação na ciência da enfermagem brasileira.

Conclusão

A presença de depressão e de dor, previamente à cirurgia para remoção do câncer de mama, contribuiu para o aumento do escore global do PSQI-BR, o que indica pior qualidade do sono, ao longo do seguimento das mulheres deste estudo. Os escores mais elevados da EEH, ou seja, a maior esperança, por sua vez, influenciaram na redução do escore do PSQI-BR.

A persistência do sono de má qualidade ao longo de todo o seguimento acentua a importância da avaliação desse parâmetro em pacientes com câncer, da mesma maneira que da relevância do planejamento de intervenções voltadas para a sua melhoria. Tal planejamento só é possível com a identificação dos fatores que influenciam a qualidade do sono.

REFERÊNCIAS

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1Artigo extraído da tese de doutorado “Qualidade do sono e evolução clínica de mulheres com câncer de mama: estudo longitudinal”, apresentada à Faculdade de Enfermagem, Universidade Estadual de Campinas, Campinas , SP, Brasil. Apoio financeiro da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), Brasil e do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), Brasil, processo nº 249118/2013-0

Recebido: 14 de Fevereiro de 2016; Aceito: 21 de Novembro de 2016

Correspondência: Maria Filomena Ceolim Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Enfermagem Rua Tessália Vieira de Camargo, 126 Cidade Universitária Zeferino Vaz CEP: 13083-887, Campinas, SP, Brasil E-mail: fceolim@unicamp.br

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