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Revista Latino-Americana de Enfermagem

versão impressa ISSN 0104-1169versão On-line ISSN 1518-8345

Rev. Latino-Am. Enfermagem vol.25  Ribeirão Preto  2017  Epub 20-Abr-2017

http://dx.doi.org/10.1590/1518-8345.1648.2863 

Artigo Original

Intervenções educativas para o conhecimento da doença, adesão ao tratamento e controle do diabetes mellitus

Ana Laura Galhardo Figueira2 

Lilian Cristiane Gomes Villas Boas3 

Anna Claudia Martins Coelho4 

Maria Cristina Foss de Freitas5 

Ana Emilia Pace6 

2MSc, Enfermeira, Prefeitura Municipal de Lorena, Lorena, SP, Brasil

3PhD, Professor, Centro Universitário da Fundação Educacional Guaxupé, Guaxupé, MG, Brasil. Professor, Faculdade Pitágoras de Poços de Caldas, Poços de Caldas, MG, Brasil

4MSc, Professor, Faculdade de Taquaritinga, Taquaritinga, SP, Brasil

5PhD, Professor Associado, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brasil

6 PhD, Professor Associado, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Centro Colaborador da OMS para o Desenvolvimento da Pesquisa em Enfermagem, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brasil

Resumo

Objetivo:

avaliar o efeito de intervenções educativas para o conhecimento da doença, adesão ao tratamento medicamentoso e controle glicêmico das pessoas com diabetes mellitus.

Método:

pesquisa de avaliação, do tipo "antes e depois" desenvolvido em amostra de 82 pessoas com diabetes mellitus tipo 2. Os dados foram obtidos por meio dos instrumentos Versão Brasileira da Diabetes Knowledge Scale (DKN-A), Medida de Adesão aos Tratamentos e pelo sistema eletrônico do local do estudo, coletados antes e após o término das intervenções educativas. As atividades educativas foram desenvolvidas em um período de 12 meses, mediadas pelos Mapas de Conversação em Diabetes, utilizando-se da Teoria Social Cognitiva para a condução das intervenções.

Resultados:

existiu melhora significativa do conhecimento da doença (p<0,001), adesão ao tratamento medicamentoso (antidiabéticos orais) (p=0,0318) e nas taxas de hemoglobina glicada (p=0,0321).

Conclusão:

as intervenções educativas parecem ter contribuído positivamente no conhecimento sobre o diabetes mellitus, adesão ao tratamento medicamentoso e nas taxas de hemoglobina glicada dos participantes.

Descritores: Diabetes Mellitus; Educação em Saúde; Conhecimento; Adesão à Medicação; Cooperação do Paciente

Introdução

As morbidades associadas ao diabetes mellitus (DM) são, geralmente, consequentes da associação do longo tempo de duração da doença com o mau controle glicêmico1. Após o estabelecimento do diagnóstico do DM, o controle glicêmico é o objetivo principal do tratamento para a prevenção ou retardo das suas complicações agudas e crônicas, promovendo a qualidade de vida e reduzindo a mortalidade2.

O tratamento do DM tipo 2 (DM2) inclui mudanças no estilo de vida, com a prática de exercícios físicos regularmente e o estabelecimento de uma dieta adequada. Quando o tratamento não medicamentoso não atinge os resultados esperados, ou a adesão é insatisfatória, a terapia medicamentosa é instituída, iniciando-se com antidiabéticos orais (ADOs), e em determinadas situações, associa-se a insulina2.

A adesão ao tratamento é definida como a medida em que o comportamento da pessoa coincide com a orientação médica no que se refere ao uso da medicação, ao seguimento de dietas, a mudanças no estilo de vida ou à adoção de comportamentos protetores de saúde3. No entanto, a baixa adesão ao tratamento de doenças crônicas é um problema reconhecido no cenário mundial. A adesão no países desenvolvidos gira em torno de 50% e pode ser ainda menor em países em desenvolvimento4.

A adesão ao tratamento exige da pessoa assumir a responsabilidade sobre o seu tratamento, tornando-se um participante ativo em um processo que torna possível modular os estados biológicos por meio do comportamento humano5. Um dos fatores considerados facilitadores para a aceitação e integração do regime terapêutico, é o conhecimento que a pessoa possui sobre a doença6.

No contexto da atenção à pessoa com DM, a educação direcionada aos cuidados com a doença apresenta-se como uma ação que permite promover/reforçar os princípios da aprendizagem para um comportamento saudável7.

Entre as estratégias educativas direcionadas a pessoa com a condição crônica do DM, destaca-se os Mapas de Conversação em Diabetes composto por ilustrações lúdicas e interativas e situações cotidianas vividas pelas pessoas com esta doença. Os Mapas de Conversação em Diabetes é uma ferramenta que envolve as pessoas no processo de aprendizagem, com o objetivo de torná-las aptas para processar as informações, de forma concreta e utilizada nas tomadas de decisões diárias no manejo do DM, bem como estimular as mudanças comportamentais necessárias ao controle da doença e interação com os profissionais da saúde8. É recomendado que seja utilizada em grupo, para proporcionar troca de conhecimentos e experiências de outras pessoas na mesma situação, e deste modo facilitar o aprendizado9.

Para nortear e favorecer o processo de aprendizagem, os Mapas de Conversação em Diabetes foram conduzidos de acordo com os pressupostos da Teoria Social Cognitiva (TSC), também denominada Teoria da Aprendizagem Social10. Entre os construtos da TSC, destaca-se a Modelação, que consiste em um processo que permite as pessoas desenvolverem seus padrões comportamentais e culturais, suas crenças e os valores, em decorrência do contínuo processo de interação com o ambiente. Portanto, a visão de homem nesta teoria é a de um indivíduo inserido em sistemas sociais, e por meio das trocas com este meio social ocorrem a adaptação e a mudança11.

Na busca de estratégias educacionais efetivas que promovam mudanças comportamentais, o presente estudo propôs avaliar o efeito de intervenções educativas para o conhecimento da doença, adesão ao tratamento medicamentoso e controle glicêmico das pessoas com diabetes mellitus.

Método

Estudo de intervenção com grupo único de comparação, desenvolvido em unidade ambulatorial de um hospital universitário de nível terciário do interior paulista, durante o período de 2011 a 2013. A amostra foi constituída por pessoas com diagnóstico médico de DM2, de ambos os sexos, idade mínima de 40 anos, em tratamento medicamentoso com ADO e/ou insulina, independentemente do tempo da doença. Optou-se por incluir pessoas com idade mínima de 40 anos pelo fato de o DM2 ser diagnosticado comumente a partir dessa idade2.

Foram excluídas as pessoas com diagnóstico DM2 que apresentassem pelo menos uma das seguintes condições: lesão ou úlcera ativa em membros inferiores (MMII), amputações prévias em qualquer nível dos MMII, em tratamento hemodiálitico e amaurose, em cadeira de rodas e/ou maca, deficiência física, sequelas de Acidente Vascular Encefálico (AVE), doenças psiquiátricas e outras, dificuldade para compreensão dos instrumentos devido a fatores culturais, incapazes de manter diálogo, participação concomitante em outro grupo educativo.

O presente estudo está vinculado ao projeto matriz intitulado "Impacto de um Programa de Atenção às Pessoas com Diabetes Mellitus Centrado em Intervenções Educativas e no Apoio Social Familiar", aprovado de acordo como o Processo HCRP Nº 9510/2010, e registrado no Clinical Trial sob o Nº NCT01387633. A amostra do presente estudo foi extraída do projeto matriz, conforme descrito a seguir.

No ano base para o recrutamento existia 1396 pessoas com DM em seguimento no setor onde o estudo foi desenvolvido, e após a primeira revisão, 485 pessoas atendiam aos critérios de inclusão/exclusão estabelecidos. Deste total, foi possível abordar 370 pessoas para participar do estudo. No processo de recrutamento, de forma presencial, os critérios estabelecidos foram novamente aplicados naquelas pessoas que responderam ao chamado e foi observado que 71 pessoas apresentavam pelo menos um dos critérios de exclusão que não constava no prontuário, e desta forma foram excluídas. Destaca-se também, que 47 pessoas se recusaram a participar do estudo e 24 não responderam ao chamado no momento do convite. Portanto, 228 pessoas assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e deram seguimento ao estudo matriz. A seguir foram extraídas 114 pessoas, por meio de sorteio, para compor a amostra do presente estudo. Destas, 32 descontinuaram pelos seguintes motivos: 06 óbitos, 03 exclusões (por desenvolvimento de complicações) e 23 desistências. Desta forma, concluíram o estudo 82 pessoas (Figura 1).

Figura 1 Fluxograma do estudo e constituição da amostra. Ribeirão Preto, SP, Brasil, 2013 

Para caracterização sociodemográfica foram consideradas as variáveis: sexo, idade, escolaridade, estado civil, procedência e ocupação, obtidas por meio de entrevistas com os participantes e registradas em instrumento estruturado para essa finalidade. A variável clínica analisada foi o tempo de diagnóstico. E as variáveis relacionadas ao tratamento foram: uso de ADOs, insulina, o tempo médio de uso, a frequência diária de tomada/aplicação e a classe/tipo.

O conhecimento sobre a doença foi avaliado por meio do instrumento Diabetes Knowledge Scale (DKN-A)12, traduzido e validado em amostra populacional brasileira13, quando denominado Escala de Conhecimento de Diabetes e, para avaliar a adesão ao tratamento, foram utilizados os instrumentos "Medida de Adesão ao Tratamento Medicamentoso no Diabetes Mellitus - Antidiabéticos Orais" (MAT - ADOs) e "Medida de Adesão ao Tratamento Medicamentoso no Diabetes Mellitus - Insulinoterapia" (MAT - Insulina)14, instrumentos estes provenientes do documento originalmente desenvolvido por Delgado e Lima15. Estes instrumentos foram utilizados com prévia autorização dos respectivos autores que os elaboraram.

O DNK-A trata-se de um instrumento que avalia o conhecimento geral sobre o DM, composto por 15 itens de múltipla escolha. Para as respostas corretas, foi atribuido o valor "um" e para as incorretas "zero". Os itens de número 1 a 12 apresentam uma única resposta correta e, para os itens 13, 14 e 15 existe duas corretas. Para estes últimos itens atribui-se o valor "um", quando ambas as alternativas assinaladas forem corretas, e o valor "0,5" se apenas uma alternativa for respondida de forma correta. A soma total dos escores dos itens determina o grau de conhecimento, e tem sido considerado um bom conhecimento sobre a doença quando a pontuação final for igual ou superior a oito pontos13.

Na fase de teste dos instrumentos foram realizados ajustes em cinco questões deste último instrumento, que não estavam claras para as pessoas com DM que participaram desta fase. Existiram ajustes na forma de redação das questões de Nº 1, 2, 7, 9, 14 e 15. Ajustes estes necessários provavelmente pelo fato de o instrumento ter sido traduzido e validado em outra região brasileira, com características peculiares quanto a linguagem e aos hábitos alimentares (dados não mostrados).

Os instrumentos MAT - ADOs e MAT - Insulina são do tipo Likert, compostos por "sete" itens, com seis opções de respostas, cujos extremos são "sempre" e "nunca", e correspondem as pontuações de "um" a "seis", respectivamente. A adesão é determinada pela média global do instrumento, ou seja, somam-se os pontos de cada item e divide-se pelo número total de itens (sete), e este valor pode ser no mínimo de um (1) e no máximo seis (6). Considera-se "adesão" ao tratamento quando a média obtida apresentar valor ≥ 5 e "não adesão", quando a média for < 515.

O controle glicêmico foi avaliado pelo valor da hemoglobina glicada (HbA1c), cujo método de processamento foi a Cromatografia Líquida de Alta Performance (HPLC), e o valor de referência < 7%, conforme estabelecidos pelas diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes2. Para a obtenção desta variável, foi realizada solicitação específica para todos os participantes do projeto para realização do exame, e posteriormente os resultados foram coletados no sistema eletrônico interno do local do estudo.

No presente estudo foram utilizados quatro (4) mapas que abordam os seguintes temas: Mapa 1- "Como o corpo e o diabetes funcionam", Mapa 2 - "Alimentação saudável e atividade física", Mapa 3 - "Tratamento com medicamentos e monitoramento da glicose no sangue" e Mapa 4 - "Atingindo as metas com a insulina". As sessões educativas foram conduzidas de acordo com o protocolo estabelecido para este fim16 e fundamentados nos pressupostos da TSC, de modo a explorar as ilustrações dos mapas, trazer as experiências e conhecimentos prévios dos participantes para subsidiar a condução do grupo.

Cada participante compareceu a seis encontros, com intervalo médio de três meses entre eles. No primeiro encontro procedeu-se o convite, assinatura do TCLE e primeira coleta de dados (antes das intervenções educativas - T0), nos quatro encontros sucessivos ocorreram às intervenções educativas, seguindo os temas propostos, por meio dos Mapas de Conversação em Diabetes, e no sexto encontro foi realizada a segunda coleta de dados (após as intervenções educativas - T12). As intervenções educativas tiveram duração de 12 meses.

Os dados coletados tiveram dupla digitação no programa Excel e processados eletronicamente para validação dos bancos de dados. As variáveis nominais foram apresentadas em frequências absoluta e relativa e as variáveis numéricas foram apresentadas em média com desvio padrão (DP) e mediana (com valores mínimo e máximo). Os dados numéricos relativos aos escores de conhecimento sobre a doença, adesão ao tratamento e valores médios de hemoglobina glicada foram submetidos aos testes de Komolgorow-Smirnov e Levene para verificação, respectivamente, da distribuição normal e homogeneidade das variâncias.

Para a comparação dos escores entre os dois tempos do estudo, ou seja, antes e após as intervenções educativas, foi utilizado o teste de Wilcoxon pareado. As análises estatísticas foram realizadas por meio do programa R versão 3.0.2 As diferenças foram consideradas significativas quando o nível de significância (p) foi menor que 0,05.

Resultados

Caracterização sociodemográfica, clínica e de tratamento da amostra estudada

A amostra final estudada foi composta por 82 pessoas, das quais 48 (58,5%) eram mulheres e 34 (41,5%) homens, com média de idade de 60,43 (DP=8,38) anos, e de 4,86 (DP=8,86) anos estudados. Na caracterização sociodemográfica também se destacam que 59 (72%) eram casadas(os)/amasiadas(os), 44 (53,7%) procedentes da região de Ribeirão Preto e 44 (53,7%) aposentadas(os)/pensionistas(os). O tempo médio de diagnóstico do DM foi de 15, 38 (DP= 8,22) anos.

Quanto às variáveis de tratamento, o uso de ADO foi referido por 71 (86,6%) dos participantes, com tempo médio de uso de 12,2 (DP=8,33) anos, frequência diária de tomada em média, de 2,5 vezes ao dia (DP=0,67) e a classe terapêutica referida com maior frequência foi a das Biguanidas 46 (64,8%). A terapêutica insulínica foi referida por 68 (82,9%) dos participantes, com o tempo médio de uso de 8,3 (DP=5,83) anos, frequência diária de aplicação em média, de 2,2 vezes ao dia (DP=0,67) e o tipo mais utilizado 35 (51,5%) foi a mistura de NPH com Regular (R).

Conhecimento sobre o DM

A Escala de Conhecimento de Diabetes (DKN-A) pode atingir uma pontuação mínima de 0 e máxima de 15 pontos, e considera-se que quanto maior a pontuação, melhor o conhecimento sobre a doença. Observa-se aumento no escore médio entre os T0 para e T12 para esta variável, no valor de p < 0,05 (Tabela 1).

Tabela 1 Avaliação do Conhecimento sobre o DM (DKN-A), antes (T0) e após (T12) as intervenções educativas. Ribeirão Preto, SP, Brasil, 2013 

Dimensões (N=82) p -valor
T 0 T 12
Número de itens 15
Intervalo possível 0-15
Valor mínimo obtido 3 4
Valor máximo obtido 14,5 15
Média (DP*) 9,44 (2,9) 10,8 (2,76) < 0,001
Mediana 10 11,5

*DP: desvio-padrão

†Significância estatística (p-valor < 0,05)

Adesão ao tratamento medicamentoso

Destaca-se que dos 71 participantes que referiram fazer uso de alguma classe de ADO, 67 mantiveram o uso da medicação durante todo o estudo, ou seja, antes e após as intervenções educativas. Portanto para esta análise foi considerado os 67 participantes que responderam ao instrumento MAT - ADO nos T0 e T12. Já para os 68 participantes que referiram fazer uso de algum tipo de insulina, 67 mantiveram o uso desta medicação durante todo o estudo, sendo também este número de participantes considerado para análise, ou seja, que responderam ao instrumento MAT - Insulina nos T0 e T12.

O instrumento MAT, pode alcançar uma pontuação de um a seis. Na avaliação da adesão ao tratamento medicamentoso (MAT - ADOs), a média dos escores após as intervenções educativas (T12) foi maior que a média obtida no T0, no valor de p < 0,05 (Tabela 2).

Tabela 2 Avaliação da adesão ao tratamento medicamentoso (MAT - ADO), antes (T0) e após (T12) as intervenções educativas. Ribeirão Preto, SP, Brasil, 2013 

Dimensões (N= 67) MAT- ADO
T 0 T 12 p -valor
Número de itens 7
Intervalo possível 1-6
Valor mínimo obtido 2,43 2,14
Valor máximo obtido 6,00 6,00
Média (DP*) 5,62 (0,60) 5,72 (0,52) 0,0318
Mediana 5,71 5,86

*DP: desvio-padrão

Significância estatística (p-valor < 0,05)

Na avaliação da adesão ao tratamento medicamentoso (MAT - Insulina) observa-se discreto aumento na média obtida no T12, no entanto sem significância estatística (Tabela 3).

Tabela 3 Avaliação da adesão ao tratamento medicamentoso (MAT - Insulina), antes (T0) e após (T12) as intervenções educativas. Ribeirão Preto, SP, Brasil, 2013 

Dimensões (N=67) MAT- INSULINA
T 0 T 12 p -valor
Número de itens 7
Intervalo possível 1-6
Valor mínimo obtido 3,71 4,43
Valor máximo obtido 6,00 6,00
Média (DP*) 5,59 (0,47) 5,7 (0,29) 0,0588
Mediana 5,71 5,71

*DP: desvio- padrão

Controle glicêmico

Os resultados referentes ao controle glicêmico mostraram diminuição da média da HbA1c de 9,3% (DP=1,89) e mediana de 8,95% (6,4-14,2) no T0, para 8,94% (DP=1,68) e mediana de 8,7% (5,7-13,2) no T12, com valor de p= 0,0321.

Discussão

Este estudo mostrou que a intervenção educativa mediada pela ferramenta Mapa de Conversação em Diabetes e conduzida pelos pressupostos da TSC foi efetiva na melhora do conhecimento da doença, na adesão ao tratamento medicamentoso e no controle glicêmico das pessoas com DM2.

Estudos mostram que as pessoas com DM2 possuem déficit de conhecimento sobre a sua doença17-18 e que este fator pode afetar a aceitação e integração do regime terapêutico7.

A Organização Mundial de Saúde2 apresenta a educação à pessoa com condição crônica da saúde como uma opção para promover a adesão, por meio da motivação e capacitação pessoal para o uso de estratégias cognitivas e comportamentais que facilitam os comportamentos de adesão.

Diferentes formas de atividades educativas já foram utilizadas nos pacientes com DM e, até o momento, não existe um modelo universal definido que possa ser padronizado e reconhecido como eficaz para todas as pessoas com a doença19. No entanto, sabe-se que o sucesso destas intervenções depende da capacidade da pessoa de assumir mudanças no estilo de vida, de manter os cuidados recomendados, de ter iniciativa para identificar, resolver ou buscar auxílio para os problemas que surgem ao longo da doença19.

Os Mapas de Conversação em Diabetes tem a sua aplicabilidade comprovada em estudos realizados em diferentes países, sendo considerado uma ferramenta eficaz, de baixo custo e que viabiliza a interação entre os profissionais da saúde e os usuários durante a construção do autocuidado20-21. No entanto, pouco se sabe dos seus efeitos no conhecimento, adesão ao tratamento medicamentoso e controle glicêmico de pessoas com DM2.

Estudo qualitativo, realizado entre profissionais atuantes em Unidades Básica de Saúde em Belo Horizonte- Minas Gerais, que analisou a visão dos profissionais da saúde sobre o Mapa de Conversação em Diabetes, permitiu verificar que para os profissionais esta ferramenta constitui-se de uma nova estratégia para construção do autocuidado em diabetes, reconhecendo-a, assim, como apropriada para a condução das práticas educativas22.

O uso de estratégias educativas inovadoras, tal como o Mapa de Conversação, tem mostrado ser importante no cuidado as pessoas com DM, pois proporciona a melhora do conhecimento, da atitude e da habilidade dos profissionais para conduzir as práticas de autocuidado, bem como, principalmente, proporciona a pessoa com a doença a capacidade de entender o seu papel no cuidado à saúde21-22.

Associado a escolha adequada da ferramenta para o desenvolvimento das intervenções educativas, reconhece-se a importância da adoção de um referencial teórico para conduzir as intervenções. Neste sentido, o referencial teórico deve permitir o favorecimento do processo de ensino-aprendizagem, focalizando na mudança comportamental para o autocuidado23. Sugere-se que o uso da TSC adotada neste estudo, favoreceu o desenvolvimento das intervenções educativas.

O diálogo, os relatos de experiências e as reflexões relacionadas aos seus próprios atos são um método eficaz para auxiliar a pessoa com DM a aderir a novos hábitos de vida e para o desenvolvimento e aquisição de atitudes de autocuidado24. Por esta razão, o presente estudo utilizou uma ferramenta educativa, com um referencial teórico, que permitiu o desenvolvimento destas atitudes.

Referente ao controle glicêmico, os achados do presente estudo são clinicamente relevantes, uma vez que mesmo acima das metas de controle (> 7,0%) em T12, o valor médio encontrado para a hemoglobina glicada pode ser visto como positivo para o retardo das complicações crônicas, ao considerar o caráter progressivo do DM22.

A melhora clínica e metabólica são resultados pós-intermediários da educação em saúde para as pessoas com DM22. Estudo de meta-análise para avaliar a eficácia da educação em DM no controle glicêmico de adultos com DM2 mostrou uma redução média de 0,36% nos valores da hemoglobina glicada25, semelhante à presente investigação.

Embora não se tenha feito um estudo de correlações entre as variáveis estudadas, é possível considerar que a redução da hemoglobina glicada seja resultante da melhora do conhecimento e da adesão ao tratamento, proporcionadas pelas intervenções educativas.

Como limitações deste estudo, destaca-se o reduzido tamanho da amostra, consequente às exclusões, recusas e perdas, o que não permite generalizações para a população com DM. Características clínicas como o longo tempo de doença e de tratamento (uso de insulina), bem como as características do local de estudo (unidade terciária de atenção à saúde) podem ter influenciado os resultados obtidos. Por outro lado, a escassez de estudos que utilizaram os Mapas de Conversação como ferramenta educativa e a TSC como estrutura teórica, dificultou as comparações com o presente estudo.

Apesar das limitações mencionadas, este estudo traz contribuições à prática clínica da enfermagem e aponta a necessidade de outras investigações desta natureza, uma vez que ainda não está estabelecido um "padrão-ouro" de educação em saúde para pessoas com DM.

Conclusão

Os resultados do presente estudo sugerem que a intervenção educativa mediada pelos Mapas de Conversação em Diabetes e conduzida por meio da TSC é uma estratégia educativa que proporciona melhora do conhecimento da doença, adesão ao tratamento e controle glicêmico das pessoas com DM2, que pode ser executada em todos os níveis de atenção à saúde, e oferecer a pessoa com DM meios para o desenvolvimento de habilidades para o cuidado à doença. No entanto, requer treinamento profissional para conduzir as atividades educativas grupais.

Deste modo, sugere-se que os profissionais da saúde utilizem de estratégias educacionais mediadas por ferramentas que possibilitem a participação ativa da pessoa no processo ensino-aprendizagem, com o objetivo de obter mudanças comportamentais necessárias para o cuidado com a doença.

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1Artigo extraído da dissertação de mestrado "Contribuição de intervenções educativas para o conhecimento da doença, adesão ao tratamento e controle glicêmico das pessoas com diabetes mellitus", apresentada à Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Centro Colaborador da OMS para o Desenvolvimento da Pesquisa em Enfermagem, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brasil. Apoio financeiro da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), Brasil, processo nº 2011/089037-6 e do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), Brasil, processo nº 563598/2010-7.

Recebido: 27 de Maio de 2016; Aceito: 16 de Janeiro de 2017

Correspondência: Ana Emilia Pace Universidade de São Paulo. Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto Av. Bandeirantes, 3900 Bairro: Monte Alegre CEP: 14040-902, Ribeirão Preto, SP, Brasil E-mail: aepace@eerp.usp.br

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