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Revista Latino-Americana de Enfermagem

versão impressa ISSN 0104-1169versão On-line ISSN 1518-8345

Rev. Latino-Am. Enfermagem vol.25  Ribeirão Preto  2017  Epub 05-Jun-2017

http://dx.doi.org/10.1590/1518-8345.1533.2890 

Artigo Original

Construção e validação do Instrumento Avaliação do Autocuidado para pacientes com diabetes mellitus tipo 21

Simonize Cunha Barreto de Mendonça2 

Maria Lúcia Zanetti3 

Namie Okino Sawada3 

Ikaro Daniel de Carvalho Barreto4 

Joseilze Santos de Andrade5 

Liudmila Miyar Otero6 

2MSc, Enfermeira, Hospital Universitário de Sergipe, Aracaju, SE, Brasil.

3PhD, Professor Associado, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Centro Colaborador da OMS para o Desenvolvimento da Pesquisa em Enfermagem, Ribeirão Preto, Brasil.

4Doutorando, Universidade Federal Rural de Pernambuco, Recife, PE, Brasil.

5PhD, Professor Adjunto, Departamento de Enfermagem, Universidade Federal de Sergipe, Aracaju, SE, Brasil.

6PhD, Professor Associado, Departamento de Enfermagem, Universidade Federal de Sergipe, Aracaju, SE, Brasil.

RESUMO

Objetivo:

construir e validar o conteúdo do instrumento Avaliação do Autocuidado para pacientes com diabetes mellitus tipo 2.

Método:

estudo metodológico, fundamentado na Teoria Geral de Enfermagem de Orem. As categorias empíricas e os itens do instrumento foram elucidados por meio de grupo focal. O processo de validação de conteúdo foi realizado por sete especialistas e a análise semântica por 14 pacientes. Foram considerados como excelente Índice de Validade de Conteúdo dos itens ≥ 0,78 e da escala ≥ 0,90.

Resultados:

o instrumento contém seis dimensões correspondentes aos requisitos de autocuidado para o desvio da saúde, desmembradas em 131 itens. Quanto à permanência, obteve-se para o conjunto total de itens Índice de Validade de Conteúdo de 0,98, e quanto à adequação Índice de Validade de Conteúdo ≥ 0,80 para maioria dos critérios psicométricos avaliados.

Conclusão:

o instrumento mostrou evidências de validade de conteúdo.

Descritores: Autocuidado; Diabetes Mellitus Tipo 2; Psicometria; Validade dos Testes

Introdução

O diabetes mellitus (DM), dentre as doenças crônicas não transmissíveis, destaca-se em função da elevada prevalência e impacto nos indicadores de morbimortalidade no âmbito nacional1-2 e mundial3. O conceito de autocuidado no DM está relacionado a uma multiplicidade de fatores, que vão desde a manutenção de uma alimentação saudável, automonitoramento glicêmico, utilização de medicamentos, atividade física regular, cuidados com os pés, enfrentamento saudável até a redução de riscos4-5. Nessa perspectiva, a implementação de estratégias voltadas ao autogerenciamento da doença com incentivo ao autocuidado é fundamental.

A educação estruturada para a autogestão do diabetes mellitus tipo 2 (DM2) é um recurso estratégico para instrumentalizar os pacientes na tomada de decisões em relação ao tratamento. Um estudo de revisão sobre o processo educativo mostrou resultados positivos para a autogestão do DM2. Esses resultados referem-se ao apoio recebido para o autogerenciamento da doença e ao seguimento contínuo no controle glicêmico, além da prevenção das complicações agudas e crônicas6.

Reconhece-se que a equipe multiprofissional de saúde deve promover o desenvolvimento de habilidades de autocuidado com o objetivo de corresponsabilizar as pessoas com DM a se envolverem, no cotidiano, com as demandas do tratamento por meio da modificação ou manutenção de hábitos saudáveis e o fortalecimento da autoconfiança7-8. Logo, o autocuidado deve ser entendido como um comportamento aprendido e realizado pelo indivíduo em seu próprio benefício9.

Nesse sentido, a avaliação das ações de autocuidado realizadas pelos pacientes com DM2 deve ser integrada aos cuidados fornecidos pelos profissionais de saúde. A utilização de instrumentos de mensuração de ações de autocuidado constitui uma ferramenta metodológica que colabora na avaliação das respostas dos pacientes ao tratamento, propicia a comparação de dados ao longo do tempo e permite a compreensão e estudo dos problemas observados10, além de orientar condutas na prática clínica.

Existem instrumentos para a avaliação do autocuidado descritos na literatura10-13, contudo esses não abrangem a multidimensionalidade da doença, e em sua maioria são direcionados para a avaliação da adesão à terapêutica medicamentosa, não contemplando a busca pela assistência multiprofissional, o conhecimento da doença e dos desconfortos do tratamento, bem como o processo de aceitação da doença. Estudos de revisão sistemática14-15) apontam a carência de instrumentos para avaliação do comportamento de autocuidado em pessoas com DM2.

Diante dessa lacuna e considerando a escassez de instrumentos fundamentados no modelo teórico de autocuidado sugerido por Dorothea Orem9, propôs-se o desenvolvimento de um instrumento com base nos requisitos de autocuidado no desvio da saúde. Esse modelo teórico vem sendo utilizado como base teórico-filosófica para fundamentar a práxis da Enfermagem em uma multiplicidade de situações, com ênfase na assistência a pacientes com doenças crônicas16. Os pressupostos de Orem se adéquam à proposta deste estudo, uma vez que abrangem ações de promoção e educação com estímulo à responsabilização do indivíduo pelo cuidado de sua própria saúde.

A construção de uma ferramenta de medida embasada no modelo teórico de Orem9 mostra-se relevante ao instrumentalizar os profissionais de saúde para desenvolver estratégias de atenção integral aos pacientes com DM2, por meio da observação e transformação da prática clínica, impactando, especialmente, no planejamento da assistência de enfermagem. Diante do exposto, este estudo teve como objetivo construir e validar o conteúdo do Instrumento Avaliação do Autocuidado de pacientes com diabetes mellitus tipo 2 (INAAP-DM2).

Método

Estudo metodológico, que adotou como referencial os procedimentos psicométricos17 para a elaboração de instrumentos de medidas, os quais incluem três polos específicos (teórico, empírico e analítico). Neste estudo, desenvolveu-se o polo teórico, no que tange à construção e a validação de conteúdo do INAAP-DM2.

Buscou-se, inicialmente, o conhecimento e aprofundamento do construto autocuidado de pacientes com DM2, culminando com a escolha da Teoria Geral de Enfermagem de Orem9 para fundamentar a operacionalização dos domínios e dos itens que compõem o instrumento. A compreensão desse modelo teórico está atrelada ao conceito de autocuidado enquanto a prática de atividades realizadas por indivíduos em seu benefício próprio. Na presença de algum problema de saúde, a execução dessas atividades estará associada a requisitos específicos com intenção de recuperação, reabilitação e controle. Os seis requisitos de autocuidado em condições de doença definidos por Orem (Buscar e garantir assistência multiprofissional apropriada; Conhecer e considerar a doença e suas complicações; Aderir ao tratamento; Conhecer e considerar/regular os desconfortos do tratamento; Aceitar a doença e a necessidade de atendimento de saúde e Aprender a viver com os efeitos da doença e as consequências do diagnóstico médico e das medidas de tratamento no estilo de vida) foram assumidos como as dimensões teóricas do construto e as categorias empíricas foram elucidadas por meio da técnica de grupo focal18-19, nos meses de maio e abril de 2015.

Foram formados três grupos focais distintos, um composto por profissionais com experiência no manejo de pacientes com DM2 e os outros dois compostos por pacientes com DM cadastrados em programa educativo de um serviço ambulatorial de referência do estado de Sergipe. As discussões dos participantes seguiram um roteiro composto por perguntas elaboradas com base nos seis requisitos de autocuidado no desvio da saúde. O corpus textual foi constituído a partir das discussões emergidas nas sessões, que foram gravadas em áudio, transcritas na íntegra, com posterior desmembramento do texto nas seis dimensões teóricas com suas respectivas categorias empíricas (Figura 1).

Figura 1 Dimensões teóricas e categorias empíricas do instrumento. Aracaju, SE, Brasil, 2015 

Cada dimensão teórica representou um domínio e foi validada por meio das ações que refletem o autocuidado identificadas na técnica de grupo focal. Cabe destacar que os itens da dimensão C, referentes à adesão ao tratamento com antidiabéticos orais e insulina, foram adaptados do instrumento Medida de Adesão aos Tratamentos (MAT)20, uma vez que as ações de autocuidado elencadas nos grupos focais foram coincidentes e submetidas ao processo de validação. A escala tipo Likert com cinco pontos foi eleita para representar os itens numéricos, sendo que o número "1" equivale a pior pontuação e o número "5" a melhor.

O instrumento contém itens com escala de frequência - nunca, quase nunca, às vezes, quase sempre e sempre e escala de conhecimento - não sabe, responde 1 item, responde 2 itens, responde 3 itens e responde mais que 3 itens. Após a aplicação do instrumento, ao final de cada domínio, a pontuação deverá ser somada e dividida pelo número de itens aplicados, resultando em um escore parcial. O escore parcial de cada requisito de autocuidado resultará na classificação em um dos Sistemas de Enfermagem9: Totalmente Compensatório (escore 1 ou 2) - paciente é incapaz de engajar-se nas ações de autocuidado terapêutico; Parcialmente Compensatório (escore 3) - paciente é capaz de aprender, porém necessita do profissional e/ou familiar para desempenhar as ações de autocuidado e Apoio-Educação (escore 4 ou 5) - paciente é capaz de aprender e desempenhar sozinho as ações de autocuidado terapêutico.

Após a elaboração dos itens, a primeira versão do instrumento e o manual de instruções foram encaminhados, via correio eletrônico, a sete especialistas em diabetes solicitando à validação de conteúdo17. Os especialistas foram selecionados no banco de dados da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - CAPES, sendo incluídos aqueles que obtiveram pontuação mínima de cinco pontos, de acordo com os critérios adaptados para a seleção de experts21. Não existiu restrição quanto à participação de diferentes categorias profissionais, sendo selecionados aqueles cujo perfil acadêmico revelasse expertise no construto o qual o instrumento pretende mensurar.

O questionário para a análise do instrumento foi disponibilizado em dois formatos: Word e formulário eletrônico do Google docs. Desse modo, procedeu-se à avaliação dos itens quanto ao domínio ao qual pertenciam, à sua permanência no instrumento e a presença dos critérios psicométricos de: objetividade (expressar desejabilidade ou preferência), simplicidade (expressar uma única ideia), clareza (ser inteligível até para o estrato mais baixo da população), relevância (ser consistente com o atributo a que se pretende medir), precisão (ser distinto dos demais itens), modalidade (não utilizar expressões extremadas), tipicidade (utilizar expressões típicas ao atributo) e credibilidade (não parecer ridículo, despropositado ou infantil)17. Além disso, existia um espaço destinado às sugestões dos especialistas.

O nível de concordância entre os especialistas foi definido previamente, considerando excelente o Índice de Validade de Conteúdo dos Itens (IVCi) maior ou igual a 0,78 e, média de IVC da escala (IVCs) de 0,90 ou superior22. Para calcular o IVCi, foram atribuídos escores de "1" a "3", respectivamente, às respostas manter sem alterações, manter com alterações e não manter. O numerador correspondeu ao somatório das respostas "1" e "2", e o denominador ao número total de especialistas. Para avaliar o conjunto de itens de cada domínio e o conjunto total de itens do instrumento foi utilizada a média dos IVCi calculados separadamente e a divisão pelo número de itens considerados na avaliação. Para a análise dos itens, quanto à adequação aos domínios e aos critérios psicométricos, foi calculada a média aritmética por meio do somatório das respostas "manter no domínio" ou "sim", respectivamente, dividido pelo número total de especialistas.

Após a adequação sugerida pelos especialistas o instrumento foi submetido à análise semântica, em outubro de 2015, por 14 pacientes com DM2 cadastrados em um serviço ambulatorial de referência do estado de Sergipe. A aplicação do instrumento foi realizada individualmente, em consultório reservado, com o estrato mais baixo e o mais alto da população-alvo17, com tempo médio de 60 minutos.

O projeto de pesquisa foi aprovado por Comitê de Ética em Pesquisa em seres humanos da Universidade Federal de Sergipe (UFS), sob o registro nº 40789414.8.0000.5546.

Resultados

As seis dimensões do construto autocuidado de pacientes com DM2 foram desmembradas em 131 itens, sendo 26 relativos à dimensão A, oito itens da dimensão B, 63 itens pertencentes à dimensão C, 16 itens da dimensão D, dez itens da dimensão E e oito itens da dimensão F. Das dimensões, apenas a C foi estratificada em subdimensões (tratamento medicamentoso - comprimidos e insulina; tratamento não medicamentoso - plano alimentar, plano de atividade física, monitorização da glicemia e cuidados com os pés).

Esses itens foram submetidos à validação de conteúdo por um comitê composto por sete especialistas, sendo um educador físico, três enfermeiros, um médico, um nutricionista e um psicólogo. Nesse comitê existiu predomínio do sexo feminino (71,4%), com idade superior a 50 anos (85,7%), tempo de formação maior que 30 anos (85,7%), e a maioria com tempo de experiência profissional em DM de dez a quinze anos (57,1%). Todos os juízes tinham título de Doutor e expertise para avaliação do construto, evidenciada pela realização de pesquisas com temas relacionados ao construto (100%), publicação de artigos em periódicos indexados (85,7%), realização de cursos de capacitações/especializações (85,7%) e prática clínica recente na área de DM (85,7%).

Sobre o julgamento dos especialistas em relação ao domínio a qual pertence cada item, 129 itens apresentaram IVCi ≥ 0,78 e todos os domínios exibiram IVCs ≥ 0,90. O item 19 (domínio A) e o 113 (domínio D) apresentaram IVCi de 0,57 e 0,71, respectivamente, porém ambos permaneceram no domínio original uma vez que coadunam com os respectivos requisitos de autocuidado. Quanto a permanência no instrumento, todos os itens apresentaram IVCi ≥ 0,78, sendo que nos domínios B e D, todos os itens exibiram IVCi de 1,00. O conjunto de itens de cada domínio apresentou IVCs ≥ 0,90, a saber, domínio A (0,99), B (1,00), C (0,98), D (1,00), E (0,97) e F (0,96). O conjunto total de itens apresentou IVCs de 0,98 evidenciando validade de conteúdo satisfatória.

A avaliação dos especialistas culminou com a indicação de manutenção de todos os itens, porém 65 deles (49,6%) apresentaram IVCi inferiores a 0,78 em relação a permanência sem alterações, indicando a necessidade de reformulação. Ao considerar a distribuição por domínio dos itens que necessitaram de reformulação, obteve-se: A (24 itens), B (4 itens), C (32 itens) e F (5 itens). Foram produzidas modificações gramaticais, substituição de termos negativos e palavras difíceis para o entendimento do estrato mais baixo da população.

No que concerne à adequação dos itens aos critérios psicométricos17 a avaliação dos especialistas foi satisfatória, uma vez que os domínios apresentaram IVCs ≥ 0,80 para maioria dos critérios avaliados (Tabela 1).

Tabela 1 Índices de Validade de Conteúdo da escala obtidos com a avaliação dos juízes quanto à adequação dos domínios aos critérios psicométricos. Aracaju, SE, Brasil, 2015 

Critérios Psicométricos A B C D E F
Objetividade 0,88 0,89 0,95 0,98 0,96 0,98
Clareza 0,87 0,91 0,89 0,97 0,99 0,84
Precisão 0,86 0,82 0,89 0,96 0,96 0,91
Tipicidade 0,82 0,84 0,82 0,85 0,80 0,82
Simplicidade 0,86 0,80 0,80 0,85 0,84 0,82
Relevância 0,87 0,93 0,84 0,85 0,84 0,80
Modalidade 0,80 0,82 0,81 0,85 0,83 0,80
Credibilidade 0,83 0,84 0,83 0,86 0,81 0,73

Considerando como excelente o IVCi ≥ 0,78, 65 itens (49,62%) apresentaram pelo menos um critério psicométrico com IVCi inferior. No entanto, em 55 desses, o menor IVCi foi de 0,71, o que corresponde a anuência de cinco dos sete especialistas. Logo, apenas dez itens exibiram critérios psicométricos com IVCi ≤ 0,59, sendo um item do domínio A (18), sete itens do B (39, 60, 63, 68, 69, 70, 83) e dois itens do F (124 e 131). Alguns itens apresentaram pelo menos um critério psicométrico com IVCi de 0,71, todavia não foram reformulados pois exibiram IVCi de 0,86 ou 1,00 para o julgamento da permanência sem alteração, com consequente ausência de sugestões de modificações pelo painel de especialistas. A maioria das sugestões dos especialistas foi acatada, almejando-se uma melhor compreensão.

Em seguida, a análise semântica foi realizada com uma amostra da população-alvo, com predomínio do sexo feminino (85,7%), residentes da capital do estado (85,7%), que sabiam ler e escrever (78,6%), porém a maioria possuía apenas cinco anos de estudo (57,1%). Metade dos pacientes tem diagnóstico de DM2 há mais de 15 anos. Os participantes referiram que não tiveram grandes dificuldades de compreensão. Os pacientes com até cinco anos de estudo mostraram, em média, dificuldade em 11 itens, com até 10 anos, cinco itens e mais de 10 anos, em média quatro itens, corroborando com o princípio de que quando o estrato mais baixo da população compreender os itens, o mesmo ocorrerá com os subsequentes17.

Do total de 131 itens, apenas 8, um do domínio A (2), quatro do C (51, 60, 77, 79) e três do D (99, 102 e 105) foram destacados como pouco claros, sendo reestruturados para melhor compreensão dos pacientes. Dentre as mudanças acatadas, após a avaliação dos juízes e a análise semântica, destacaram-se as realizadas em alguns itens (Figura 2).

Figura 2 Principais alterações realizadas nos itens do Instrumento Avaliação do Autocuidado de Pacientes com DM2 após avaliação dos juízes e análise semântica. Aracaju, SE, Brasil, 2015 

Discussão

A construção de um instrumento de mensuração requer a elaboração dos itens que representarão comportamentalmente o construto de interesse17. A escolha do modelo conceitual do Autocuidado de Orem para o embasamento teórico do instrumento e a utilização da técnica de grupo focal permitiram identificar os tópicos relevantes para abranger os domínios que compõem o construto, além de promover ideias de como os itens deveriam ser apresentados. Dessa forma, a realização desses grupos com profissionais de saúde e pacientes possibilitou que fatores, barreiras e dificuldades envolvidos na demanda terapêutica fossem contemplados e melhor representassem o construto e o referencial teórico adotado.

Tais aspectos foram analisados na perspectiva dos seis requisitos de autocuidado no desvio da saúde postulados por Orem9. Os itens do domínio A englobam a importância da responsabilização mútua de profissionais e pacientes como forma de garantir a acessibilidade aos serviços de saúde, além de contemplar fatores condicionantes a busca por uma assistência apropriada, como a situação financeira, o apoio familiar e a orientação sociocultural. Nos domínios B e D os itens avaliam, respectivamente, o conhecimento do paciente sobre os aspectos da doença (causas, complicações, exames, tratamentos) e os desconfortos do tratamento (efeitos colaterais dos medicamentos, desconfortos psicoemocionais, restrição alimentar). O conhecimento e compreensão desses aspectos devem ser avaliados já que contribuem para o autogerenciamento do DM4-6 e consequentemente relacionam-se a um melhor controle glicêmico23.

No domínio C foram contempladas práticas de autocuidado referentes ao tratamento medicamentoso20 e ao não medicamentoso (plano alimentar, plano de atividades físicas, monitorização da glicemia e cuidados com os pés). Nos domínios E e F, os itens referem-se ao enfrentamento da doença, abordando a aceitação e a condição de aprender a conviver com as consequências do tratamento. Os fatores que dificultam o enfrentamento da doença afetam a realização do autocuidado e, portanto, devem ser identificados pela equipe de saúde24.

O conteúdo e formato dos itens foram reformulados por meio das contribuições dos especialistas. A composição do painel com diferentes categorias profissionais e a experiência sobre a temática permitiu uma avaliação ampla e profunda, com observações pertinentes e complementares. Os resultados apontaram uma validade de conteúdo satisfatória, com o conjunto total de itens apresentando IVCs de 0,98 para permanência no instrumento. Quanto aos critérios psicométricos, os domínios apresentaram IVCs ≥ 0,80 para maioria dos critérios avaliados. Alguns itens apresentaram critérios psicométricos de 0,71, a despeito de um julgamento para permanecerem sem alteração. Essa divergência pode ter resultado de dificuldades apresentadas pelos especialistas quanto à avaliação dos critérios psicométricos.

Os resultados demonstraram a validade de conteúdo do instrumento, porém, este deverá ser submetido aos procedimentos experimentais e analíticos postulados pelo modelo psicométrico, para que possa ser utilizado na prática clínica e/ou em pesquisas científicas. Nessa perspectiva, o desenvolvimento de uma tecnologia embasada em um modelo teórico de enfermagem explicita o quanto essa ciência tem a contribuir para com a saúde pública. Além disso, trata-se de uma ferramenta que contempla as dimensões: busca por uma assistência multiprofissional apropriada, adesão à terapêutica medicamentosa e não medicamentosa, conhecimento da doença e dos desconfortos do tratamento, e a aceitação da doença, considerando a relevância da multidimensionalidade e da integralidade da assistência.

A compreensão dessas dimensões facilitará o manejo de pacientes com DM2 a medida que permitirá a detecção do cumprimento dos requisitos de autocuidado. Na realização deste estudo foram encontradas algumas dificuldades, dentre as quais destacaram-se o número de especialistas que aceitaram participar e o tempo de retorno das avaliações.

Conclusão

Este estudo permitiu uma melhor compreensão sobre os significados dos requisitos de autocuidado sob a perspectiva de profissionais de saúde e pacientes com DM2, e possibilitou desenvolver um instrumento para a mensuração desse construto, com evidências de validade de conteúdo. Estudos futuros são recomendados para testar suas propriedades psicométricas e torná-lo uma ferramenta válida e confiável na avaliação do autocuidado de pacientes com DM2, por meio da identificação dos requisitos necessários para o seu cumprimento, contribuindo para a tomada de decisão na prática clínica, bem como a obtenção de melhores resultados na autogestão do cuidado pelos pacientes.

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1Artigo extraído da dissertação de mestrado "Construção de um instrumento de avaliação do autocuidado dos pacientes com Diabetes Mellitus tipo 2", apresentada à Universidade Federal de Sergipe, Aracaju, SE, Brasil.

Recebido: 11 de Março de 2016; Aceito: 07 de Março de 2017

Correspondência: Simonize Cunha Barreto de Mendonça Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe Rua Cláudio Batista, s/n Bairro: Cidade Nova CEP: 49060-108, Aracaju, SE, Brasil E-mail: simonize_enfufs@yahoo.com.br

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