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Revista Latino-Americana de Enfermagem

versão impressa ISSN 0104-1169versão On-line ISSN 1518-8345

Rev. Latino-Am. Enfermagem vol.25  Ribeirão Preto  2017  Epub 05-Jun-2017

http://dx.doi.org/10.1590/1518-8345.1757.2898 

Artigo Original

Tradução e adaptação transcultural do Clinical Competence Questionnaire para uso no Brasil1

Danielle Ritter Kwiatkoski2 

Maria de Fátima Mantovani3 

Evani Marques Pereira4 

Carina Bortolato-Major5 

Ângela Taís Mattei6 

Aida Maris Peres3 

2MSc, Enfermeira, Hospital Universitário Regional dos Campos Gerais, Secretaria de Estado de Saúde do Paraná, Ponta Grossa, PR, Brasil.

3PhD, Professor Associado, Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, Brasil.

4PhD, Professor Associado, Departamento de Enfermagem, Universidade Estadual do Centro-Oeste, Guarapuava, PR, Brasil.

5Doutoranda, Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, Brasil. Professor, Departamento de Enfermagem, Universidade Estadual do Norte do Paraná, Bandeirantes, PR, Brasil. Bolsista da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), Brasil.

6Doutoranda, Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, Brasil. Bolsista da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), Brasil.

RESUMO

Objetivo:

traduzir e adaptar transculturalmente o Clinical Competence Questionnaire aos estudantes brasileiros concluintes da graduação em enfermagem, bem como mensurar as propriedades psicométricas do questionário.

Método:

estudo metodológico realizado em seis etapas: tradução do instrumento Clinical Competence Questionnaire, consenso das traduções, retrotradução, análise pelo comitê de especialistas, pré-teste e apresentação do processo de adaptação transcultural para os desenvolvedores. As propriedades psicométricas foram mensuradas utilizando-se o alfa de Cronbach, coeficiente de correlação intraclasse e índice de validade de conteúdo.

Resultados:

o instrumento foi traduzido, adaptado transculturalmente e sua versão final foi constituída de 48 itens. O coeficiente alfa de Cronbach foi de 0,90, e o índice de concordância dos itens foi de 99% para os estudantes e de 98% para os avaliadores.

Conclusão:

o Clinical Competence Questionnaire foi traduzido e adaptado a estudantes brasileiros, e as propriedades psicométricas da versão em português do questionário apresentaram consistência interna satisfatória quanto à amostra estudada.

Descritores: Competência Clínica; Competência Profissional; Ensino; Avaliação Educacional; Estudos de Validação; Enfermagem

Introdução

Há atualmente no cenário internacional do ensino de enfermagem a exigência de que os estudantes dominem as competências necessárias para sua formação. Para assegurar o desenvolvimento de conhecimentos, habilidades e atitudes para a prática profissional, é imprescindível que um método de avaliação seja implementado antes do término da graduação.

Uma avaliação precisa, confiável e válida torna possível verificar o desempenho clínico e o preparo para o exercício profissional. De modo geral, as avaliações que contam com testes baseados em conhecimento refletem a eficiência do ensino, mas falham em demonstrar como os estudantes aplicariam o conhecimento em situações clínicas1.

Destarte, a educação evoluiu, do ensino da profissão com base na experiência testada, para um ensino baseado em evidências científicas, e, atualmente, a avaliação do estudante de enfermagem deve ser capaz de aferir se os resultados de aprendizagem desejados foram alcançados e se as competências do curso foram atingidas, a fim de garantir uma assistência segura e competente. Na enfermagem, embora existam métodos inovadores que garantem a avaliação do aprendizado de habilidades clínicas, muitos outros carecem de evidências científicas ou apresentam lacunas2.

Por um lado, o ensino de enfermagem em diversas partes do mundo norteia um perfil dinâmico, crítico e reflexivo, no qual estão envolvidos conhecimentos clínicos complexos e a capacidade do egresso em atuar diante do inesperado. Por outro lado, contudo, concentra-se em avaliações direcionadas a habilidades psicomotoras, em detrimento da avaliação multidimensional que abrange os atributos da competência clínica3.

Assim, a avaliação da competência clínica de estudantes de enfermagem tem demonstrado problemas de confiabilidade, subjetividade, validade e parcialidade em seus processos3-4, o que impede de atingir os reais objetivos da mesma, cabendo destacar que essa avaliação deve convergir igualmente para conhecimentos, habilidades e atitudes, a qual se desconfigura ao avaliar um ou dois elementos isolados1,5.

Com o intuito de medir a percepção da competência clínica de estudantes concluintes da graduação em enfermagem, foi construído e validado, em 2013, em Taiwan, o Clinical Competence Questionnaire (CCQ). A construção do CCQ foi fundamentada no modelo "From Novice to Expert", de Patrícia Benner, que classifica o enfermeiro em seis níveis de competência: novato, iniciante, avançado, competente, proficiente e expert5.

O CCQ avalia as competências do estudante de enfermagem adquiridas em sua formação. Normalmente o recém-formado inicia no mercado de trabalho como enfermeiro novato, existindo idealmente a possibilidade de rápida progressão em sua carreira, até o alcance do nível competente. Trata-se de um questionário composto por 47 itens, divididos em domínios que convergem para as competências requeridas ao bacharelado em enfermagem, e que incluem comportamentos profissionais, habilidades específicas, desempenho geral e habilidades avançadas, sendo avaliados aspectos como cuidados seguros, ética profissional, pensamento clínico, colaboração e comunicação, rotinas básicas da enfermagem e habilidades técnicas5.

Esse questionário foi aplicado a 340 estudantes do Programa Register Nurses, para o grau de bacharel em ciências da enfermagem. Do ponto de vista da validade do instrumento, o CCQ obteve validação de conteúdo, por meio de painel de especialistas, e de construção, mediante análise fatorial, resultando em dois fatores - comportamentos de enfermagem e habilidades. A confiabilidade foi assegurada com alfa de Cronbach de 0,985.

Considerando-se que a avaliação da competência clínica na prática de enfermagem é uma ferramenta importante para guiar professores, supervisores de campo e para verificar a evolução dos estudantes, e tendo em vista a necessidade de instrumentos que sejam válidos e de fácil aplicação, este estudo objetivou traduzir e adaptar transculturalmente o CCQ aos estudantes brasileiros concluintes da graduação em enfermagem, bem como mensurar as propriedades psicométricas do questionário.

Método

Trata-se de um estudo de desenvolvimento metodológico, o qual envolveu tradução, adaptação transcultural e de obtenção de propriedades psicométricas iniciais do instrumento CCQ, realizado entre maio de 2015 e abril de 2016. Este instrumento divide-se em duas partes. A primeira contém 16 itens, referentes aos comportamentos profissionais da enfermagem e a segunda inclui 31 itens que correspondem às habilidades profissionais. O instrumento é de autopreenchimento e se baseia em uma escala do tipo Likert de cinco pontos, os quais variam entre "não tenho a menor ideia" (ponto 1) e "sei na teoria e sou competente na prática, mesmo sem qualquer supervisão" (ponto 5). Os respondentes puderam assinalar até que ponto concordavam com as afirmações e o escore obtido pela soma das pontuações dos itens variou entre 47 e 235. Quanto maior a pontuação, maior o nível de competência5.

O processo de tradução do CCQ, norteado pelo referencial teórico de adaptação transcultural, compreendeu os seguintes estágios (Figura 1): tradução, síntese, retrotradução, revisão pelo Comitê de Especialistas, pré-teste com mensuração das propriedades psicométricas e apresentação dos relatórios do estudo aos desenvolvedores do processo de adaptação transcultural6.

Figura 1 Trajetória metodológica de adaptação cultural do Clinical Competence Questionnaire. Curitiba, PR, Brasil, 2016 

Participaram do estágio I dois tradutores bilíngues (inglês/português). O primeiro não possuía conhecimento da área de ciências da saúde, e o segundo era um enfermeiro. No estágio III foram convidados outros dois tradutores bilíngues (inglês/português), que não participaram do estágio I. O comitê de especialistas, referido no estágio IV, foi composto por sete mestres ou doutores, todos com experiência na temática e fluência na língua inglesa. No estágio V ocorreu a aplicação do instrumento a 43 estudantes concluintes da graduação em enfermagem, recomendado pelo referencial utilizado nesta pesquisa6.

As análises estatísticas do pré-teste foram realizadas por meio do programa Statistical Package for the Social Sciences, versão 23. O coeficiente alfa de Cronbach foi utilizado para a análise da confiabilidade, sendo estabelecido o valor mínimo de 0,70 para evidenciar que os itens mediriam o mesmo constructo7.

Para avaliar a estabilidade do instrumento, mediu-se o Coeficiente de Correlação Intraclasse (CCI), foi medido a fim de garantir a reprodutibilidade do mesmo. Adotaram-se os seguintes critérios: valores entre 0 (zero) e 0,20 = pobre; entre 0,21 e 0,40 = razoável; entre 0,41 e 0,60 = boa; entre 0,61 e 0,80 = muito boa; entre 0,81 e 1,00 = excelente8.

A relevância e a representatividade dos itens foram avaliadas por meio do Índice de Validade de Conteúdo (IVC), que mede a concordância entre os avaliadores. Em uma escala tipo Likert, a adequação de cada item variou entre adequado e não adequado. Considerou-se o valor mínimo de 0,90, ou 90%9.

Nos estágios I, II, III e IV as reuniões foram gravadas e posteriormente transcritas na íntegra, comparando-se os resultados e adequando-os conforme as sugestões aos itens avaliados. Produziram-se relatórios para cada versão traduzida, retrotraduzida, do consenso das fases e do comitê de especialistas. No estágio V foi realizado o pré-teste, mediante a versão proveniente dos estágios anteriores.

A utilização do CCQ foi autorizada pela autora principal do questionário, e a pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Paraná, sob o parecer 031754/2015. Todos os participantes do estudo assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Resultados

O instrumento final totalizou 48 itens, uma vez que o item 40, no domínio Competências e Habilidades, desdobrou-se nos itens 40 e 41 após os especialistas sugerirem que seria oportuno que a "realização de oxigenoterapia" ficasse separada da "realização de drenagem postural e da percussão". Assim, a pontuação total passou de 235 para 240.

Com relação a validação de conteúdo, seis itens - 4, 6, 21, 30, 40 e 41 - foram modificados, respeitando-se as equivalências semântica e cultural. Os demais 41 itens obtiveram concordância de 98% entre os especialistas. O consenso entre os especialistas direcionou para que todos os itens fossem modificados, passando-se a utilizar a primeira pessoa do singular.

A versão final, denominada Questionário de Competência Clínica (QCC), foi respondida por 43 estudantes concluintes de dois cursos de enfermagem. Os estudantes se autoavaliaram como clinicamente competentes, sendo 238 a maior pontuação e 202 a menor.

Com relação ao IVC, 99% dos estudantes consideraram os itens adequados. No que se refere às propriedades psicométricas, o alfa de Cronbach foi de 0,90 para todos os itens da versão traduzida e adaptada.

A Figura 2 apresenta a versão original do CCQ, ao lado da versão traduzida e adaptada transculturalmente aos estudantes brasileiros concluintes da graduação em enfermagem, e suas propriedades psicométricas.

*Confibilidade = alfa de Cronbach †CCI = Coeficiente de Correlação Intraclasse.

Figura 2 Versão original dos itens do CCQ e versão adaptada. Curitiba, PR, Brasil, 2016 

Discussão

A análise dos itens 1 a 13, do eixo Comportamentos Profissionais de Enfermagem, mostrou uma importante relação entre esse eixo e a competência "tomada de decisões", das Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduação em Enfermagem (DCENF)10. Esse eixo se refere aos cuidados seguros previstos no instrumento original, o qual denota que o trabalho do profissional precisa estar ancorado em sua capacidade de tomar decisões que conduzam à eficácia e a adequada relação custo-efetividade da força de trabalho, voltada a equipamentos, medicamentos, procedimentos e práticas10.

A tomada de decisão pelo enfermeiro é um processo complexo, dinâmico e indissociável de sua formação; ela tem o compromisso de considerar fatores que, combinados, potencializam a qualidade da decisão e podem afetar o prognóstico e a segurança do paciente. São eles: aspectos psicológicos, cognitivos, analíticos, informações, situações e intuição11.

Outro aspecto a ser considerado é o de que a enfermagem concentra a maior força de trabalho em saúde no Brasil, concentrando estimados 1.500.000 profissionais. Esse número expressivo indica o quanto é necessária uma relação direta da categoria com as estratégias de segurança do paciente e a prevenção de erros12.

A fim de prevenir erros, a habilidade de julgamento e a tomada de decisão têm sido tema de aprofundamento teórico-prático nos cursos de enfermagem, haja vista a necessidade de se formar enfermeiros aptos ao julgamento clínico e para intervenções baseadas em evidências, capazes, assim, de contribuírem para redução de eventos adversos e de assegurar a qualidade dos sistemas de saúde, promovendo benefícios aos pacientes por meio de um atendimento seguro13.

Os itens 5, 14 e 15 do eixo Comportamentos Profissionais de Enfermagem se relacionam com a "comunicação", que se refere à terceira competência geral nas DCENF, a qual procura garantir que os profissionais sejam acessíveis e mantenham a confidencialidade das informações a eles acreditadas, relação que também está presente no item 5 do instrumento. Por sua vez, a competência da comunicação, segundo as DCENF, está relacionada com as habilidades de escrita e leitura, as quais possuem relação com os itens 18, 19, 20 e 21 do instrumento.

A análise das habilidades técnicas previstas nos itens 22 a 48 da versão original do instrumento indica que elas estão relacionadas às atuais competências e habilidades específicas previstas nas DCENF, que contemplam competências técnico-científicas e ético-políticas e permitem ao enfermeiro realizar ações de prevenção, promoção, proteção e reabilitação da saúde. Ademais, estão relacionadas com a competência geral das DCENF, que é a "atenção à saúde"10.

A competência geral da atenção à saúde aponta para a formação de profissionais críticos e reflexivos, engajados em buscar e resolver os problemas do indivíduo, da família e da comunidade, respeitando-se os princípios éticos e bioéticos10. Nessa atenção, o raciocínio clínico auxilia o profissional a reconhecer as prioridades do paciente e a selecionar os cuidados relevantes. Acredita-se que os enfermeiros utilizam as habilidades de resolução de problemas diariamente em sua prática profissional, e que essas os auxiliam nas intervenções, no contexto de saúde da atualidade.

A modificação do item 4 foi baseada e justificada pela inquietação de um dos especialistas quanto à indefinição, na versão original, da palavra "problemas", visto que este termo poderia estar relacionado a problemas emocionais, administrativos ou físicos. Na reunião de consenso, optou-se por considerar a coexistência de situações-problema e situações adversas, com estas significando prejuízo ao cuidado. Assim, o termo mais adequado a esse desvio da qualidade do cuidado seria, no momento, evento adverso (EA), definido pela Organização Mundial da Saúde como incidentes não intencionais que resultam em danos decorrentes da assistência14.

Quanto ao item 6 - "Demonstra competência cultural", optou-se por modificá-lo para "Respeito à diversidade cultural", uma vez que o termo "diversidade cultural" seria mais compreensível e de alcance mais amplo para os estudantes de enfermagem, que devem ser motivados a desenvolver suas habilidades relacionadas à diversidade cultural e a apreender que, independentemente de gênero, raça, estado civil, idade, condição socioeconômica, opção sexual, crenças, valores e desenvolvimento cognitivo, os indivíduos são semelhantes e devem ser culturalmente respeitados. Acredita-se que a inclusão de estratégias de autorreflexão sobre o próprio conhecimento relacionado a crenças, valores, aculturação, marginalização, racismo, sexismo e homofobia pode orientar a formação dos enfermeiros15.

O item 21 foi ampliado para atender a questão checagem, pois a anotação de enfermagem é um requisito essencial da assistência, que garante a continuidade do cuidado ao paciente16, devendo-se considerar que uma das características importantes do registro é a checagem das prescrições médicas e de enfermagem.

Nesse sentido, buscando-se direcionamento criterioso sobre a forma de documentar as práticas de enfermagem, foi aprovada e homologada a Resolução 429/2012, do Conselho Federal de Enfermagem17, que dispõe sobre o registro das ações profissionais no prontuário do paciente e em outros documentos, seja por meio eletrônico ou tradicional, compondo assim os processos de gerenciamento do trabalho e do cuidar necessários para assegurar a continuidade e a qualidade da assistência.

O item 30 da versão original do questionário passou a ser o item 31 da versão adaptada do instrumento, enquanto o item 31 da versão original passou a ser o item 30. Essa modificação pode atender a forma segura de administração de medicamentos, que inicialmente verifica-se: paciente certo, medicação certa, via certa, dose certa, hora certa, anotação/registro da administração certa, orientação ao paciente certa, direito de recusar o medicamento18, para então se realizar, posteriormente, a venopunção.

A segurança na administração de medicação é uma competência complexa, que requer atenção por parte dos profissionais de enfermagem, os quais têm papel importante nessa ação19, desde a preparação até a administração no leito do paciente.

Quanto ao item 37, apesar de não sofrer alteração significativa, trouxe uma questão relevante a ser considerada, tendo em vista a recomendação de que as transfusões sanguíneas sejam realizadas por profissional médico ou de enfermagem, habilitado e qualificado20-21. Dos estudantes pesquisados, 80% avaliaram-se com conhecimento teórico e com capacidade de realização da prática, mas apenas mediante supervisão. Infere-se, portanto, que o número reduzido de oportunidades a realização desse procedimento nos estágios clínicos leva à insegurança na beira do leito.

O item 40 da versão original foi desmembrado em dois itens. Os especialistas identificaram a necessidade dessa alteração tendo em vista que, no Brasil, atualmente a realização de drenagem postural e percussão não é uma prática exclusiva da enfermagem, o que tem levado algumas instituições de ensino superior a não contemplarem essa temática na grade curricular dos seus cursos - situação vivenciada durante o pré-teste. Contudo, caso fosse feita uma comparação entre os resultados de amostras que utilizassem tanto o instrumento original quanto o traduzido e adaptado, existiria a necessidade de se padronizar as pontuações.

Estudo realizado em 2008, em Caxias do Sul-RS, identificou, a partir da análise de 69 prontuários, que a percussão não estava presente nos registros dos enfermeiros, embora a técnica de percussão do sistema cardiorrespiratório deva ser, necessariamente, do conhecimento dos estudantes de enfermagem, com vistas a aprimorar a qualidade da assistência fornecida ao paciente, pois trata-se de uma prática que influencia a conduta terapêutica22.

Com relação à análise psicométrica, o instrumento se mostrou válido e confiável a amostra estudada. Válido, ao mensurar as competências clínicas de estudantes concluintes da graduação em enfermagem, o que demonstra que está adequado ao alcance pretendido, e confiável porque obteve o valor de 0,90 para o alfa de Cronbach, sendo esse um valor considerado alto, o que demonstra que os itens do teste estão correlacionados7. Assim, o instrumento demonstrou validade e precisão, com um elevado grau de consistência interna, resultado corroborado pelo próprio instrumento original5.

Quanto ao coeficiente de correlação intraclasse, 46 itens foram classificados entre muito bom e razoável, inferindo-se mediante essa atribuição que o instrumento possui estabilidade que varia entre moderada e significativa8. Por outro lado, dois itens obtiveram correlação pobre, o que se justifica pelo fato de suas competências estarem relacionadas a práticas clínicas específicas, inferindo-se que estas são escassas durante a formação prática dos estudantes.

A validade de conteúdo, por sua vez, obteve concordância de 99% entre os estudantes e de 98% entre os especialistas. As pontuações médias por domínios encontradas na versão brasileira foram semelhantes às pontuações do estudo original do instrumento. A análise dos juízes e a semântica fazem parte dos procedimentos de construção de um instrumento de medida, bem como da etapa de validade inicial23, portanto, ao cumprir com esta etapa de construção assegura-se a validade de conteúdo da escala

Conclusão

O QCC foi traduzido e adaptado transculturalmente para a língua portuguesa e algumas de suas propriedades psicométricas foram testadas, porém, para que possa ser utilizado por estudantes concluintes da graduação em enfermagem faz-se necessário finalizar o processo de validação com utilização de uma amostragem e testes estatísticos apropriados.

A disponibilização desse questionário pode permitir uma autoavaliação quanto à competência clínica do graduando, a qual é considerada componente essencial a atuação como enfermeiro, pois auxilia na obtenção de novos conhecimentos, melhor aprendizado e assistência segura ao paciente.

Considera-se também que o questionário poderá fornecer, a professores e supervisores de práticas de enfermagem, parâmetros acerca da progressão da competência clínica dos futuros enfermeiros, apontando o que pode ser trabalhado nos estágios clínicos, momento em que os estudantes demonstram seus conhecimentos, suas habilidades e suas atitudes, uma vez que o instrumento avalia tanto comportamentos quanto habilidades. Nas instituições de saúde o QCC poderá ser uma ferramenta útil à viabilização da avaliação, pelos gerentes de enfermagem, de enfermeiros novatos e iniciantes.

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1Artigo extraído da dissertação de mestrado "Tradução e adaptação transcultural de um questionário de competências clínicas", apresentada à Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, Brasil.

Recebido: 07 de Julho de 2016; Aceito: 21 de Março de 2017

Correspondência: Ângela Taís Mattei Universidade Federal do Paraná Av. Lothário Meissner, 632 Jardim Botânico CEP: 80210-170, Curitiba, PR, Brasil E-mail: angela-mattei@hotmail.com

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