Construção e validação de um protocolo assistencial de enfermagem em anestesia¹

RESUMO

Objetivo:

Construir e validar um protocolo assistencial de enfermagem em anestesia.

Método:

Estudo metodológico de validação de face e do conteúdo, julgando clareza, relevância, pertinência e abrangência de um protocolo assistencial, elaborado a partir de revisão integrativa de literatura anterior e fundamentado no modelo conceitual de assistência de enfermagem perioperatória de Castellanos e Jouclas. O protocolo foi submetido à avaliação por cinco especialistas anestesiologistas e enfermeiros de centro cirúrgico. Os resultados foram analisados por meio do índice de validade de conteúdo.

Resultados:

Dentre os 119 itens avaliados pelos especialistas, 11 (9,2%) itens do instrumento apresentaram índice de validade de conteúdo <80% e sofreram modificações. Os itens com discordância foram relativos à seleção e disponibilidade de materiais e equipamentos, principalmente antes da indução anestésica. O índice de validade de conteúdo obtido para os diferentes itens propostos após as alterações citadas variou de 80 a 100% nos três períodos da anestesia, indicando validade adequada do conteúdo proposto. Conclusão: O protocolo assistencial de enfermagem em anestesia foi considerado válido.

Descritores:
Anestesia; Cuidados de Enfermagem; Enfermagem de Centro Cirúrgico; Enfermagem Perioperatória; Segurança do Paciente; Lista de Checagem.

ABSTRACT

Objective:

To construct and validate a nursing care protocol in anesthesia.

Method:

methodological study of face and content validation, judging clarity, relevance, pertinence and comprehensiveness of a care protocol, elaborated from the integrative review of previous literature and based on the conceptual model of assistance perioperative nursing of Castellanos and Jouclas. The protocol was evaluated by five anesthesiologists and nurses from the surgical center. The results were analyzed through the content validity index.

Results:

among the 119 items assessed by experts, 11 (9.2%) instrument items presented content validity index of <80% and were changed. The items with disagreement were related to the selection and availability of materials and equipment, especially before anesthetic induction. The content validity index, obtained for the different items, proposed after the amendments mentioned, ranged from 80 to 100%, in the three periods of anesthesia, indicating the proper validity of the proposed content.

Conclusion:

the nursing care protocol in anesthesia was considered valid.

Descriptors:
Anesthesia; Nursing Care; Operating Room Nursing; Perioperative Nursing; Patient Safety; Checklist.

RESUMEN

Objetivo:

construir y validar un protocolo de atención de enfermería en anestesia.

Método:

estudio metodológico de validación facial y de contenido, juzgando claridad, relevancia, pertinencia y alcance de un protocolo de atención elaborado a partir de una revisión integrativa de literatura anterior, basado en el modelo conceptual de atención de enfermería perioperatoria de Castellanos y Jouclas. El protocolo fue presentado para evaluación por cinco expertos anestesiólogos y enfermeras del centro quirúrgico. Los resultados se analizaron a través del índice de validez de contenido.

Resultados:

entre los 119 artículos evaluados por expertos, 11 ítems del instrumento (9,2%) presentaron índice de validez de contenido < 80% y sufrieron modificaciones. Los ítems con discordancia estaban relacionados con la selección y disponibilidad de materiales y equipos, especialmente antes de la inducción anestésica. El índice de validez de contenido, obtenido de los diferentes ítems, propuestos después de las alteraciones mencionadas, osciló entre el 80 y el 100% en los tres periodos de la anestesia, lo que indica que la validez es adecuada al contenido propuesto.

Conclusión:

el protocolo asistencial de enfermería en anestesia fue considerado válido.

Descriptores:
Anestesia; Atención de Enfermería; Enfermería de Quirófano; Enfermería Perioperatoria; Seguridad del Paciente; Lista de Verificación

Introdução

O ato anestésico possibilita o conforto do paciente durante a cirurgia, sendo a escolha do tipo de anestesia baseada no tipo, duração e posicionamento requerido durante o procedimento cirúrgico, associada às condições clínicas, mentais e psicológicas do paciente. Dessa forma, os tipos de anestesia são classificados em geral, regional e sedação¹.

A anestesia geral é necessária aos procedimentos que exigem completa imobilidade e inconsciência. Pode ser classificada de três maneiras, definidas como venosa total, quando apenas fármacos venosos são infundidos, tais como propofol e etomidato, geral inalatória, quando ocorre administração de anestésicos inalatórios como sevoflurano, desflurano e geral balanceada, quando são administrados de forma associada anestésicos venosos e inalatórios^1-2.

A anestesia geral configura-se pela inconsciência reversível, imobilidade, analgesia e bloqueio dos reflexos autonômicos, cujos componentes são hipnose, analgesia, relaxamento muscular e bloqueio neurovegetativo².

A hipnose caracteriza-se pela supressão da consciência, obtida por uso de agentes indutores, como midazolam, propofol e etomidato. A analgesia consiste no alívio ou ausência de dor pela utilização de fármacos como opioides e anti-inflamatórios. O relaxamento muscular ocorre pela redução do tônus muscular, havendo administração de relaxantes como succinilcolina, atracúrio e rocurônio. O bloqueio neurovegetativo acontece após hipnose e analgesia adequadas, com resposta atenuada do sistema nervoso autônomo ao estímulo cirúrgico, como alterações de frequência cardíaca, pressão arterial e sudorese².

A anestesia regional é selecionada para procedimentos cirúrgicos que abordam membros superiores ou inferiores, abdômen ou região pélvica. Pode ser realizada por bloqueio peridural, subaracnoídeo ou plexos nervosos, com a administração de anestésicos locais, como xilocaína, ropivacaína¹. A associação entre a anestesia geral e regional é definida como anestesia combinada.

A sedação visa o conforto do paciente em procedimentos cirúrgicos de pequeno porte ou ambulatoriais, colaborando para a redução da ansiedade, analgesia, diminuição da movimentação e manutenção da estabilidade hemodinâmica, principalmente do padrão respiratório e função cardiovascular^1,3.

Eventos adversos relacionados à assistência em saúde e comprometimento da segurança do paciente têm como origem erros humanos, ausência de trabalho em equipe e falhas organizacionais⁴. A melhor comunicação e colaboração entre os profissionais pode diminuir o risco de morbidade associada ao cuidado do paciente cirúrgico⁵. Nesse contexto, o planejamento da assistência pela equipe de saúde, constituída de médico, enfermeiro e anestesiologista, é fundamental para redução dos riscos de morbimortalidade durante o procedimento anestésico-cirúrgico, promovendo, assim, a segurança do paciente.

Em estudos indica-se que os eventos adversos, referentes à anestesia, envolvem principalmente o sistema respiratório, sistema cardiovascular, erros na execução de bloqueios regionais, falhas de equipamentos e dispositivos, reações adversas a medicamentos e lesões relacionadas ao posicionamento cirúrgico^6-7.

Os eventos do sistema respiratório são causados por dificuldade de intubação, ventilação e oxigenação inadequadas, aspiração, extubação precoce e obstrução da via aérea^6-7.

Acerca do sistema cardiovascular, os eventos adversos caracterizam-se por hemorragias, sangramentos, desequilíbrios hidroeletrolíticos e acidente vascular cerebral. As falhas de equipamentos e dispositivos englobam a utilização de cateteres centrais e periféricos, equipamento de anestesia, queimaduras e incêndios causados pelo uso de bisturi elétrico e manta térmica^6-7.

As reações adversas a medicamentos têm como origem a administração de dose incorreta e a inadequada analgesia^6-7.

Os principais eventos em bloqueios regionais são punção dural inadvertida, bloqueio alto, parada cardíaca, analgesia inadequada, trauma e retenção de cateter^6-7.

Nota-se, entretanto, que o risco de mortalidade ligado ao procedimento anestésico-cirúrgico tem reduzido, nos últimos 50 anos, em decorrência de iniciativas para segurança do paciente em anestesia, que produziram maior qualidade do cuidado perioperatório^8-9.

Essas iniciativas envolveram o avanço de treinamentos, certificação e educação dos profissionais para o trabalho em equipe, desenvolvimento de medicamentos e técnicas, melhoria dos padrões de monitorização, maior qualidade na avaliação de risco do paciente para cirurgia, juntamente com a padronização de condutas por meio de protocolos assistenciais^8-9.

Com o mesmo propósito de atenção, a segurança na assistência à saúde, o Comitê Americano de Qualidade e Assistência em Saúde do Instituto de Medicina (IOM) apresentou, em 1999, o relatório Errar é humano: construindo um sistema de saúde mais seguro, propondo a criação governamental de um centro de segurança do paciente que definisse metas nacionais para promoção da segurança e prevenção de erros relacionados ao cuidado em saúde¹⁰.

Em decorrência das taxas de mortalidade e morbidade, originadas pelos procedimentos cirúrgicos, a Assembleia Nacional da Organização Mundial de Saúde (OMS), em 2002, lançou resolução que visava a segurança durante as intervenções anestésico-cirúrgicas, estabelecendo padrões de qualidade para os serviços de saúde, que incluíam a execução de anestesia segura¹¹.

O programa Cirurgias Seguras Salvam Vidas foi lançado em 2008, pela OMS, com o desenvolvimento de uma lista de verificações (checklist) que direcionava à assistência executada anterior aos períodos de indução anestésica, incisão cirúrgica e saída de sala operatória^11-12.

A lista de verificações, entre diversas ações, prevê, para o procedimento anestésico, a checagem do funcionamento, disponibilidade de equipamentos e materiais necessários, identificação do paciente, verificação de exames disponíveis, avaliação de riscos associados à via aérea difícil e perda sanguínea^11-12.

Em estudos mostra-se que a aplicação do checklist foi reconhecida pelos profissionais de saúde como importante instrumento para prevenção de erros, aumento da segurança do paciente e garantia de maior assertividade na comunicação interprofissional, o que possibilita a avaliação prévia de riscos e tomada de condutas para prevenção de danos. Dessa forma, houve redução de complicações pós-operatórias entre pacientes submetidos a cirurgias eletivas e de emergência, com a diminuição de notificação de eventos adversos em saúde^13-16.

Portanto, os protocolos assistenciais, ou seja, a definição de uma situação específica da assistência/cuidados, descrevendo detalhes sobre as ações operacionais e especificações sobre o modo de execução e profissional executor, são instrumentos que podem reduzir a variabilidade de conduta entre os profissionais envolvidos na assistência à saúde, favorecer maior segurança para o paciente e para o profissional, permitir a elaboração de indicadores de processos e resultados, aprimorar a qualidade da assistência e o uso racional de recursos¹⁷.

As condutas preconizadas nos protocolos assistenciais devem ser claras e precisas quanto aos resultados esperados, para facilitar a orientação de uso e compreensão pelos profissionais¹⁸, além de revisadas periodicamente, considerando a realidade local ou instituição de aplicação.

A construção de protocolos deve ser baseada em evidências científicas, segundo seus níveis de recomendação, fundamentados nos elementos de qualidade, quantidade e consistência dos estudos revisados¹⁸.

O elemento qualidade corresponde ao conjunto de avaliações de estudos individuais, considerando a redução de erros e viés. A quantidade envolve o número de estudos, tamanho da amostra ou poder de representatividade. O elemento consistência equivale ao grau de resultados similares em diferentes desenhos de estudo¹⁸.

No Brasil, de acordo com o artigo 4º da Lei nº 12.842, de 10 de julho de 2013, a execução da sedação profunda, de bloqueios anestésicos e de anestesia geral são atividades privativas do médico¹⁹.

No tocante à enfermagem, a realidade mundial difere da nacional, com diferentes níveis de autonomia da enfermagem no procedimento anestésico. Nos Estados Unidos, há especialidade de enfermagem em anestesia, com certificação²⁰ e padrões de assistência definidos, que permitem o planejamento e execução de todo procedimento anestésico pelo enfermeiro²¹.

O enfermeiro americano que possui o título de especialista em anestesia realiza graduação de enfermagem e curso de especialização de dois a três anos para obtenção da certificação profissional, a qual deve ser revalidada a cada dois anos²⁰. O profissional pode atuar de maneira liberal, como prestador de serviços, ou em grupos de anestesia, compostos de enfermeiros e/ou médicos.

As atribuições do enfermeiro americano incluem avaliação pré-anestésica, aplicação de termo de consentimento para o procedimento, elaboração do plano de anestesia em qualquer tipo de procedimento, inserção de dispositivos invasivos de monitorização hemodinâmica, administração de fármacos para indução e manutenção da anestesia, controle das vias aéreas e padrão ventilatório durante a cirurgia²¹.

Em alguns países da Europa, como França, Bulgária e Suíça, o enfermeiro anestesista realiza certificações de um a três anos, podendo realizar anestesia, monitorização e inserção de dispositivos invasivos, por meio de protocolos definidos e sob a supervisão direta ou indireta de médicos anestesiologistas²².

No Brasil, diferentemente de outros países, o enfermeiro não dispõe de legislação específica que permita sua atuação no cuidado em anestesia, com a mesma autonomia já presenciada nos países citados.

Desse modo, após a graduação de enfermagem, o enfermeiro brasileiro pode optar pela especialização de enfermagem em centro cirúrgico, recuperação anestésica e central de material e esterilização oferecida por diferentes instituições de ensino públicas e privadas. Cabe destacar que a ausência da especialização não impede a atuação do enfermeiro brasileiro em centro cirúrgico, no entanto, muitas instituições de saúde exigem o curso de especialização e/ou profissionais com experiência em cuidado perioperatório.

Portanto, o enfermeiro de centro cirúrgico brasileiro atua no planejamento, gerenciamento, execução da assistência e liderança da equipe de enfermagem^23-25.

O planejamento do cuidado é realizado pela aplicação do processo de enfermagem, denominado Sistema de Assistência de Enfermagem Perioperatória (Saep)²⁶. Dentre as atividades de gerenciamento do enfermeiro está o controle de equipamentos e materiais necessários para o procedimento anestésico-cirúrgico, gestão das salas para procedimentos, além da supervisão das atividades e cuidados realizados pelos técnicos de enfermagem^24-25.

A execução da assistência ao paciente cirúrgico inclui monitorização intraoperatória, administração de fármacos e hemocomponentes, sondagem vesical, auxílio durante a anestesia e posicionamento cirúrgico, controle de infecção por meio da disponibilidade de materiais estéreis e medidas de antissepsia^24-25.

Em relação aos cuidados em anestesia, o enfermeiro de centro cirúrgico atua no planejamento de materiais e equipamentos necessários, de acordo com o tipo de anestesia, monitorização do paciente, acompanhamento da intubação e controle da ventilação durante a indução anestésica, auxilia no controle de sinais vitais, aspiração endotraqueal e transporte do paciente na fase de reversão da anestesia²⁷.

Contudo, não há padrão assistencial em anestesia para os profissionais de enfermagem brasileiros, assim, cada instituição realiza uma prática diferente e os cuidados variam segundo a interação entre o anestesiologista e a equipe de enfermagem.

O enfermeiro de centro cirúrgico encontra dificuldades na execução do processo de enfermagem, devido à demanda das instituições de saúde para o cumprimento de seu papel assistencial, administrativo e gerencial. A dificuldade se agrava à medida que as instituições de saúde não compreendem a importância da atuação do enfermeiro na assistência ao paciente cirúrgico, levando ao desvio de função assistencial para gerencial²⁸.

Em vista disso, para que o enfermeiro de centro cirúrgico possa desempenhar seu papel assistencial de forma relevante, é necessário que domine o conhecimento científico e as especificidades das alterações geradas pela anestesia e cirurgia, para o planejamento adequado dos cuidados e evidência do papel significativo na equipe de saúde.

Sendo assim, neste estudo o objetivo foi construir e validar um protocolo assistencial de enfermagem em anestesia.

Método

Estudo metodológico de validação de face e conteúdo de protocolo assistencial de enfermagem em anestesia, elaborado a partir de resultados obtidos em revisão integrativa anterior, avaliando as ações e cuidados executados pela equipe de enfermagem na sala operatória, durante o procedimento anestésico²⁹.

Para construção do instrumento, inicialmente, observaram-se os padrões de atuação do enfermeiro anestesista americano e europeu^21,30-31, considerando a lei do exercício profissional de enfermagem brasileiro³², como base para estruturar as intervenções propostas, juntamente com os cuidados sugeridos pelo checklist de cirurgia segura da OMS^11-12.

Na sequência, o referencial teórico que norteou a construção do protocolo assistencial foi o modelo conceitual de assistência de enfermagem perioperatória, proposto por Castellanos e Jouclas²⁶, que fundamenta o cuidado ao paciente cirúrgico em cinco etapas: avaliação pré-operatória, identificação de problemas, planejamento de cuidados, implementação da assistência de enfermagem no período transoperatório e avaliação pós-operatória.

Considerando a especificidade do instrumento proposto, as etapas propostas pelo modelo conceitual de assistência perioperatória foram estruturadas em três períodos da assistência na anestesia: antes da indução (organizar), indução anestésica (assistir) e reversão (controlar).

O período antes da indução anestésica foi constituído de intervenções para organizar os materiais e equipamentos necessários para anestesia. O período de indução anestésica incluiu cuidados de assistência direta ao paciente e auxílio ao médico anestesiologista. No período de reversão foram definidas intervenções para o controle dos sinais vitais e registro dos cuidados executados.

A primeira versão do protocolo foi composta de intervenções, envolvendo os três períodos de assistência, avaliadas por um grupo de cinco especialistas, quanto aos critérios de validade de conteúdo, clareza dos itens, pertinência do conteúdo e abrangência³³.

As modificações das intervenções foram realizadas quanto à apresentação e estrutura, considerando o resultado do cálculo do Índice de Validade de Conteúdo (IVC) para cada intervenção e sugestões dos especialistas.

As principais modificações sugeridas foram a melhoria da redação dos itens, principalmente no período pré-indução, e separação dos materiais e equipamentos em itens distintos, para que o profissional assinale apenas os dispositivos relacionados ao tipo de cirurgia que será realizada³³.

No período de indução, os especialistas sugeriram revisões dos itens quanto às anotações e registros de enfermagem, evitando a duplicidade de informações, checagem do histórico do paciente e alergias diretamente no prontuário, além da revisão de cuidados que competiam ao anestesiologista, como avaliação da ventilação e punção venosa³³.

Diante das sugestões foi elaborada segunda versão do protocolo, ocorrendo alterações nos itens quanto à aparência e forma de apresentação, seguida de nova etapa de validação de face e conteúdo por cinco especialistas.

Na segunda versão do protocolo assistencial, breve orientação dos objetivos e forma de preenchimento do instrumento antecederam os períodos descritos. Na sequência, foram descritas as intervenções de enfermagem para cada período.

A validade total de um instrumento é mensurada por meio da validade de face, conteúdo, constructo e de critério³⁴. Neste estudo, buscou-se atingir as primeiras etapas de validação, ou seja, quanto à estrutura e conteúdo do protocolo elaborado, por meio da avaliação pelos especialistas de cada item referente, relacionados à sua clareza, relevância, pertinência e abrangência de conteúdo.

A validade de face representa o quanto uma medida parece estar relacionada ao conteúdo específico do instrumento avaliado, ou seja, se o conteúdo é compreendido por quem utiliza o instrumento³⁴. Para avaliação de face, neste estudo, os especialistas responderam se a apresentação gráfica, a orientação sobre a forma de preenchimento e facilidade de leitura, de acordo com a sequência de apresentação dos itens, estavam adequadas no protocolo construído.

A validade de conteúdo consiste no grau de representatividade do conceito que o instrumento pretende medir e prevê a avaliação dos itens, segundo clareza, relevância, pertinência e abrangência³⁵.

A clareza avalia se a construção dos itens do instrumento, quanto à forma escrita, permite leitura adequada e favorece a compreensão do conteúdo avaliado. A relevância indica quanto o item representa o conteúdo que está sendo medido. A pertinência considera se os itens do instrumento são adequados e específicos para o conteúdo em avaliação. A abrangência mostra se o instrumento engloba todos os itens relacionados ao que se deseja mensurar³⁵.

Cada item do protocolo foi pontuado de um a cinco, de acordo com escala tipo Likert, sendo: (cinco) concordo totalmente, (quatro) concordo, (três) nem concordo/nem discordo, (dois) discordo, (um) discordo totalmente. Nos itens em que houvesse discordância, o especialista poderia sugerir modificações quanto ao conteúdo proposto.

A escala de Likert é utilizada para medir opiniões, crenças ou atitudes dos respondentes de um questionário ou instrumento, por meio de uma sequência de afirmações, que permite diferentes graus de concordância. A depender do fenômeno de investigação e dos objetivos do investigador, número ímpar ou par de opções de respostas podem acompanhar cada afirmação, sendo que as respostas podem variar de discordo totalmente a concordo totalmente³⁵.

A pesquisadora realizou contato por e-mail junto aos especialistas e enviou, via questionário eletrônico (Google Docs), uma carta de apresentação e o protocolo assistencial, definindo os objetivos do estudo, instruções quanto ao preenchimento e a importância da avaliação do documento pelos especialistas.

Na literatura científica recomenda-se que o número de especialistas selecionados varie entre três e dez indivíduos^36-37, sendo cinco considerado adequado para avaliação de concordância³⁸.

A seleção de especialistas pode variar de acordo com o tempo de experiência clínica dos participantes, publicações e especialização na área do fenômeno em investigação, assim, neste estudo, os especialistas foram selecionados pela sua atuação como pesquisadores/especialistas na área de anestesiologia e/ou enfermagem perioperatória.

Ao término da avaliação do protocolo pelo grupo de especialistas, os dados foram tratados e analisados pelo IVC, o qual mede a proporção ou porcentagem de concordância entre especialistas sobre determinados itens de um instrumento³⁹.

Neste estudo, para o cálculo do IVC, adotaram-se as pontuações mais elevadas, ou seja, respostas (quatro) concordo e (cinco) concordo totalmente para cada item, divididas pelo número total de especialistas, sendo excluídos os valores de um a três. A taxa de concordância aceitável para essa proporção foi definida em 80% ou superior⁴⁰, efetuando-se modificações das questões que não atingiram essa taxa, de acordo com as sugestões dos especialistas, e realizada nova rodada de avaliação.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, sob nº 612310.

Resultados

O protocolo assistencial foi avaliado por cinco especialistas, sendo quatro enfermeiros e um médico anestesiologista. Dentre os profissionais, dois são docentes de enfermagem e atuam em instituições de ensino pública, dois enfermeiros assistenciais de centro cirúrgico e um coordenador de serviço de anestesia privado.

A idade dos especialistas variou entre 29 e 58 anos (média de 41 anos) e o tempo médio de formação profissional foi de 17 anos.

Em relação à validade de face, todos os especialistas afirmaram que a apresentação gráfica, as orientações sobre a forma de preenchimento e a estrutura de sequência dos itens permitiam leitura adequada e compreensão dos cuidados a serem realizados pelo enfermeiro, durante o procedimento anestésico.

Dentre os 119 itens avaliados, apenas 11 (9,2%) itens do protocolo apresentaram IVC <80%, conforme apresentado na Tabela 1, e foram modificados de acordo com as sugestões dos especialistas. Não houve exclusão de nenhum item.

Tabela 1
Índice de validade de conteúdo menor de 80% dos cuidados de enfermagem, no período antes da indução e indução anestésica, segundo critérios de avaliação. São Paulo, SP, Brasil, 2016

Item/cuidados de enfermagem	Critérios de avaliação
	Clareza	Relevância	Pertinência	Abrangência
Antes da indução
A) Funcionamento do equipamento de anestesia
1) Executar o teste do equipamento de anestesia	40	100	100	60
2) Avaliar a disponibilidade de traqueias reservas de acordo com a faixa etária do paciente	80	80	80	60
3) Avaliar a cor da cal sodada	40	100	60	40
4) Manguito de pressão arterial	80	100	80	60
5) Alarme do monitor multiparamétrico	60	100	100	60
D) Material para vias aéreas
6) Separar tubo endotraqueal de acordo com a faixa etária do paciente, considerar a disponibilidade de três números diferentes	60	100	100	60
E) Organizar materiais para intubação
7) Máscara facial de acordo com a faixa etária do paciente	60	100	100	80
8) Sonda nasogástrica	80	100	80	60
F) Via aérea difícil
9) Disponibilidade de cânula de traqueostomia	80	80	80	60
10) Disponibilidade de tubo esôfago-traqueal ( combitube )	100	80	80	60
Indução anestésica
C) Monitorizar o paciente com
11) Temperatura	80	100	100	60

A maior parte das discordâncias entre os especialistas ocorreu no período antes da indução anestésica, no qual os itens avaliados apresentaram IVC variando de 40 a 100% nos critérios de clareza, de 80 a 100% em relevância, de 60 a 100% em pertinência e de 40 a 100% na abrangência de conteúdo.

Em relação ao item funcionamento do equipamento de anestesia, os especialistas consideraram a necessidade de orientação sobre o teste do equipamento e a avaliação de seu funcionamento, atentando-se para diversidade de marcas e modelos. Além disso, os especialistas recomendaram o estabelecimento de número mínimo de traqueias disponíveis e modificação da forma de redação do item, definição da porcentagem de saturação (modificação da cor) da cal sodada e necessidade de troca (Tabela 1).

Os especialistas sugeriram a definição do tipo de manguito de pressão arterial, de acordo com as características físicas do paciente, juntamente com o estabelecimento do alarme de monitor multiparamétrico, conforme a faixa etária do paciente (adulto ou infantil) (Tabela 1).

Em relação aos materiais para vias aéreas, houve considerações a respeito da separação do tubo endotraqueal de tamanhos diferentes, segundo as características físicas do paciente e tipo de cirurgia (Tabela 1).

Os especialistas afirmaram que, para clareza e abrangência dos itens que descrevem os materiais de intubação, é preciso escolher a máscara facial e a sonda gástrica do paciente, considerando características como idade e peso (Tabela 1).

Nos itens sobre via aérea difícil, os especialistas aconselharam definir melhor os parâmetros de escolha de materiais como a cânula de traqueostomia e o tubo esôfago-traqueal (combitube) (Tabela 1).

No período de indução anestésica, os itens avaliados apresentaram IVC de 80 a 100% nos critérios de clareza, relevância e pertinência e IVC de 60 a 100% no critério abrangência de conteúdo. O único item com discordância foi a monitorização do paciente, para o qual foi sugerido explicar o tipo de sensor utilizado para verificação da temperatura (Tabela 1).

No período de reversão da anestesia não houve nenhuma alteração dos itens inicialmente propostos, que apresentaram IVC de 80 a 100% nos critérios de clareza e abrangência de conteúdo, de 100% nos critérios de relevância e pertinência.

Em sequência, após a avaliação das sugestões dos especialistas, os itens foram modificados e submetidos a nova rodada de avaliações e foi calculado novamente o IVC, conforme apresentado na Tabela 2.

Tabela 2
Índice de validade de conteúdo dos cuidados de enfermagem, modificados no período antes da indução e indução anestésica, segundo critérios de avaliação, em sua versão final. São Paulo, SP, Brasil, 2016

Item/cuidados de enfermagem	Critérios de avaliação
	Clareza	Relevância	Pertinência	Abrangência
Antes da indução
A) Funcionamento do equipamento de anestesia 1) Executar o teste do equipamento de anestesia, de acordo com orientações do fabricante, verificando também: conexão do equipamento na fonte de energia e bateria, fonte de gases (oxigênio, óxido nitroso, ar comprimido e vácuo) disponíveis, conectadas ao equipamento e com pressão ≥50 Psi* ou 3,2 kgf/cm 2† , vaporizadores cheios e fechados, ausência de oscilação de gases com os fluxômetros fechados	80	100	100	100
2) Disponibilizar um conjunto de traqueias reservas, de acordo com a faixa etária do paciente	100	100	100	100
3) Avaliar a saturação (cor) da cal sodada e considerar a troca se mais de 50% estiver com cor violeta	100	100	100	100
4) Manguito de pressão arterial, de acordo com as características físicas do paciente (peso, idade)	100	100	100	100
5) Ajustar alarmes do monitor multiparamétrico, de acordo com a faixa etária do paciente	80	100	100	100
D) Material para vias aéreas
6) Separar tubo endotraqueal, de acordo com as características físicas do paciente (idade, sexo) e tipo de cirurgia, considerar a disponibilidade de três tamanhos diferentes	100	100	100	100
E) Organizar materiais para intubação
7) Máscara facial, de acordo com as características físicas do paciente (peso, idade)	100	100	100	100
8) Sonda gástrica: crianças de 4 a 10 Fr ‡ /adultos de 14 a 18 Fr ‡	100	100	100	100
F) Via aérea difícil
9) Disponibilidade de cânula de traqueostomia, de acordo com as características físicas do paciente (peso, idade)	80	80	80	80
10) Disponibilidade de tubo esôfago-traqueal (c ombitube ), de acordo com as características físicas do paciente (altura)	100	100	100	100
Indução anestésica
C) Monitorizar o paciente com
11) Termômetro	80	100	100	80

Na Figura 1 é apresentada a versão final do protocolo assistencial.

Figura 1
Versão final do protocolo assistencial de enfermagem no procedimento anestésico. São Paulo, SP, Brasil, 2016

Discussão

Os resultados indicaram boa concordância entre os itens avaliados pelos especialistas, considerando que apenas 9,2% geraram algum tipo de discordância e as divergências estavam principalmente relacionadas aos critérios de escolha, disponibilidade e seleção de materiais para o procedimento anestésico no período pré-indução.

A maioria dos itens do período de indução e a totalidade dos itens da reversão da anestesia foram consideradas válidas pelos especialistas, afirmando a importância do cuidado executado pelo enfermeiro em sala cirúrgica.

A padronização do cuidado ofertado pela enfermagem, durante o ato anestésico, colabora a determinação do papel da enfermagem dentro dessa área, estabelecendo um pacote de ações permitidas legalmente no país.

No Brasil, padrões de cuidado e atuação estão claros para os anestesiologistas^11-12. O médico deve realizar a visita pré-anestésica para avaliação de fatores de risco do paciente, como perda sanguínea maior que 500 ml na cirurgia, avaliação da anatomia da boca e dificuldade de intubação, segundo a classificação de Mallampati, risco de aspiração ou via aérea difícil, presença de alergias, alterações de exames, comorbidades e medicamentos em uso^11-12.

Durante todo procedimento anestésico-cirúrgico é necessária a presença de um médico anestesiologista na sala cirúrgica, o fornecimento de oxigênio suplementar a pacientes submetidos a anestesia geral, monitorização da saturação de oxigênio por oximetria de pulso e ventilação, controle da circulação e monitorização da frequência cardíaca, aferição da pressão arterial sanguínea a cada cinco minutos, mensuração da temperatura corporal e avaliação regular da profundidade anestésica pela observação clínica^11-12.

Todas essas medidas buscam a prevenção de eventos adversos. Assim, considera-se que a definição de padrões de assistência, com identificação de riscos potenciais e medidas necessárias, para segurança das intervenções, aliadas ao trabalho interprofissional e boa comunicação, podem melhorar os processos e os resultados dos cuidados em saúde^41-42.

Em 1993, a American Society of Anesthesiologists (ASA), objetivando o planejamento adequado da assistência em anestesia e redução da morbimortalidade pós-operatória, considerando a realidade de cada serviço de saúde e os tipos de equipamentos disponíveis, elaborou uma lista de verificação, revisada em 2008, que continha ações para execução antes da indução anestésica⁴³.

A lista de verificação sugeria itens, alguns deles também contemplados no presente protocolo, como o teste de funcionamento do equipamento de anestesia, verificação da cal sodada, avaliação da disponibilidade de fonte de oxigênio auxiliar e dispositivo bolsa-válvula-máscara, teste da rede de vácuo para aspiração, disponibilidade de sistema de monitorização e alarmes, com destaque para oximetria de pulso e capnografia, verificação do fluxo de gases e pressão adequados para ventilação no equipamento de anestesia, além do registro de todo procedimento de conferência⁴³.

É válido destacar que a OMS recomenda padrões mínimos de assistência/cuidados em anestesia, durante procedimentos anestésico-cirúrgicos. Eles envolvem o planejamento de materiais e medicamentos nos serviços de saúde, teste de equipamentos, cuidados de monitorização, segundo a complexidade da clientela atendida e da instituição hospitalar. Essas medidas podem ser definidas como altamente recomendadas, recomendadas e sugeridas^11-12.

Os padrões altamente recomendados em anestesia são normas obrigatórias, ou seja, aplicáveis a todo tipo de instituição que realiza procedimentos sob anestesia, desde hospitais de pequeno porte a hospitais de referência.

Por conseguinte, diversos itens contemplados no protocolo devem ser adequadamente checados e registrados, dentre eles a disponibilidade e funcionamento de materiais na sala cirúrgica e materiais para via aérea (máscaras, laringoscópios funcionantes, tubos endotraqueais, guia de intubação (Bougie), cânula de Guedel oral e nasofaríngea, sistema de aspiração e umidificadores), avaliação do equipamento de anestesia (fluxo e pressão de gases, verificação da cor da cal sodada, sistema circular com balões de teste, cilindro de oxigênio cheio e fechado, vaporizadores cheios e ajustados), equipamentos para infusão venosa, drogas essenciais (lidocaína, diazepam, midazolam, morfina, adrenalina, atropina, anestésicos inalatórios), sangue e fluidos disponíveis, monitores com alarmes ligados, estetoscópio, esfigmomanômetro e termômetro^11-12.

Em estudos mostra-se que o uso de checklists, para organização dos cuidados na indução anestésica, pode auxiliar na detecção de erros e negligência em relação ao cuidado, ao reduzir falhas durante a anestesia e cirurgia, por meio da adequada verificação de equipamentos e materiais, além de promover a troca de informações entre profissionais sobre as condições clínicas do paciente e aspectos críticos como alergias e via aérea difícil, melhorando, assim, a percepção dos profissionais acerca do trabalho em equipe e prevenção de danos, aspectos que, juntos, contribuem para a segurança do paciente^44-46.

Todos os profissionais alinhados em relação ao fundamento científico que norteia os cuidados a serem executados, bem como a definição de limites e papéis de atuação, contribuem para que haja maior sincronismo entre o procedimento anestésico e as atividades, e, portanto, maior probabilidade de sucesso nas intervenções.

Como limitação, neste estudo, não foi realizada aplicação-piloto do protocolo.

Conclusão

O protocolo assistencial de enfermagem em anestesia foi validado com boa concordância entre especialistas, sendo que 90,8% dos itens foram considerados adequados já na primeira rodada.

O protocolo assistencial de enfermagem foi desenvolvido dentro dos limites de atuação profissional, sem sobreposição de funções ou violação da lei do exercício profissional, e pode orientar o papel do enfermeiro durante a anestesia. Com isso, tem-se a possibilidade de uniformizar condutas assistenciais em diferentes instituições, garantindo maior respaldo ao enfermeiro em sua atuação no procedimento anestésico, junto ao anestesiologista.

Reforça-se que a utilização do protocolo assistencial pelo enfermeiro deve estar aliada à existência de conhecimento técnico e científico sistematizado sobre as ações a serem realizadas durante a anestesia, afirmando a importância de sua presença em sala cirúrgica para atividades assistenciais.

Dessa forma, acredita-se que esse direcionamento do trabalho de enfermagem, em anestesia, possa evidenciar a importância do trabalho do enfermeiro em centro cirúrgico, mesmo diante das dificuldades vivenciadas no desempenho de papéis dentro das instituições de saúde e de interação com a equipe médica.

Trabalhos futuros são necessários para avaliação da aplicação prática e viabilidade do uso do protocolo assistencial em diferentes realidades.

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Agradecimentos

Agradeço as queridas profa Vanessa e Cássia pela paciência e disposição na construção deste trabalho.Também ao grupo de juízes, excelentes profissionais que partilharam conhecimento e acreditaram na proposta.

• 1
  Artigo extraído da dissertação de mestrado “Assistência de enfermagem no procedimento anestésico: protocolo para segurança do paciente”, apresentada à Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  2017

Histórico

• Recebido
  12 Mar 2017
• Aceito
  27 Ago 2017