Alteraciones durante el embarazo en mujeres brasileras que han dado a luz siendo atendidas en los sistemas públicos y privados de salud ¹

RESUMEN

Objetivo:

analizar la prevalencia de alteraciones durante el embarazo y el perfil socio-demográfico de los partos con alteraciones, según financiamiento del parto.

Método:

estudio transversal, con entrevistas a 928 mujeres que han dado a luz siendo financiado tanto por el Sistema Único de Salud como por convenios y particulares (no pertenecientes al Sistema Único de Salud). La muestra fue calculada a partir de los nacimientos registrados en el Sistema de Informaciones sobre Nacidos Vivos, estratificados por hospital y tipo de financiamiento del parto. Los datos fueron analizados por medio del test chi-cuadrado y exacto de Fisher.

Resultados:

para todas las puérperas, la prevalencia fue 87,8%, con media de 2,4 alteraciones por mujer. Para partos financiados por el Sistema Único de Salud, infección del tracto urinario (38,2%), anemia (26,0%) y leucorrea (23,5%) fueron las más frecuentes. Para partos no realizados por medio del Sistema Único de Salud hubo mayor prevalencia de sangramiento vaginal (26,4%), infección del tracto urinario (23,9%) y leucorrea (23,7%). Las que realizaron parto por el Sistema Único de Salud relataron mayor número de alteraciones relacionadas a las enfermedades infecciosas, mientras que las atendidas por convenios y particulares, las relacionadas a enfermedades crónicas. Se observó mayor frecuencia de adolescentes, no blancas y sin compañero entre aquellas con parto por el Sistema Único de Salud (p<0,001).

Conclusión:

la elevada prevalencia de alteraciones indica necesidad de monitoramiento y prevención de los agravios en la gestación, principalmente para gestantes con características sociodemográficas desfavorables.

Descriptores:
Complicaciones del Embarazo; Embarazo; Morbilidad; Atención Prenatal; Financiación de la Atención de la Salud

ABSTRACT

Objective:

to analyze the prevalence of pregnancy complications and sociodemographic profile of puerperal patients with complications, according to the form of financing of the childbirth service.

Method:

cross-sectional study with interview of 928 puerperal women whose childbirth was financed by the Unified Health System, health plans and private sources (other sources than the Unified Health System). The sample was calculated based on the births registered in the Information System on Live Births, stratified by hospital and form of financing of the childbirth service. Data were analyzed using the chi-square and Fisher’s exact tests.

Results:

the prevalence was 87.8% for all puerperal women, with an average of 2.4 complications per woman. In the case of deliveries covered by the Unified Health System, urinary tract infection (38.2%), anemia (26.0%) and leucorrhea (23.5%) were more frequent. In turn, vaginal bleeding (26.4%), urinary tract infection (23.9%) and leucorrhoea (23.7%) were prevalent in deliveries that were not covered by the Unified Health System. Puerperal women that had their delivery covered by the Unified Health System reported a greater number of intercurrences related to infectious diseases, while women who used health plans and private sources reported intercurrences related to chronic diseases. A higher frequency of puerperal adolescents, non-white women, and women without partner among those assisted in the Unified Health System (p < 0.001).

Conclusion:

the high prevalence of complications indicates the need for monitoring and preventing diseases during pregnancy, especially in the case of pregnant women with unfavorable sociodemographic characteristics.

Descriptors:
Pregnancy Complications; Pregnancy; Morbidity; Prenatal Care; Healthcare Financing

RESUMO

Objetivo:

analisar a prevalência de intercorrências na gravidez e o perfil sociodemográfico das puérperas com intercorrências segundo financiamento do parto.

Métodos:

estudo transversal com entrevistas a 928 puérperas com partos financiados pelo Sistema Único de Saúde (SUS) e convênios e particulares (não SUS). A amostra foi calculada a partir dos nascimentos registrados no Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos, estratificados por hospital e tipo de financiamento do parto. Os dados foram analisados por meio do teste Qui-quadrado e Exato de Fisher.

Resultados:

para todas puérperas, a prevalência foi 87,8%, com média de 2,4 intercorrências por mulher. Para partos SUS, infecção do trato urinário (38,2%), anemia (26,0%) e leucorreia (23,5%) foram mais frequentes. Para partos não SUS houve maior prevalência de sangramento vaginal (26,4%), infecção do trato urinário (23,9%) e leucorreia (23,7%). Puérperas que realizaram parto pelo SUS relataram maior número de intercorrências relacionadas às doenças infecciosas e as atendidas por convênios e particulares, as relacionadas a doenças crônicas. Observou-se maior frequência de puérperas adolescentes, não brancas e sem companheiro entre aquelas com parto SUS (p<0,001).

Conclusão:

a elevada prevalência de intercorrências indica necessidade de monitoramento e prevenção dos agravos na gestação, principalmente para gestantes com características sociodemográficas desfavoráveis.

Descritores:
Complicações na Gravidez; Gravidez; Morbidade; Cuidado Pré-natal; Financiamento da Assistência à Saúde

Introducción

La gestación es un acontecimiento fisiológico en la vida de la mujer y su desarrollo ocurre, en general, sin complicaciones. Sin embargo, a cada año centenas de millares de mujeres mueren debido a alteraciones durante la gestación y el parto¹.

Se han observado que los problemas de salud, durante la gestación, han aumentado mundialmente, principalmente debido a complejas interacciones entre factores demográficos y estilo de vida, además de los avances de la medicina moderna², con nuevas prácticas diagnósticas y terapéuticas.

Entre las principales alteraciones clínicas en el embarazo, relatadas en la literatura, se destacan las Infecciones del Tracto Urinario (ITU)^3-4, la Enfermedad Hipertensiva Específica de la Gestación (DHEG), anemia e hiperémesis^5-6. En Estados Unidos de América, en estudio multicéntrico sobre hospitalizaciones durante el embarazo, se notó aumento de 71% en la ocurrencia de DHEG, entre 1994 y 2011⁷. En otro estudio, también en Estados Unidos de América, se observó que las principales alteraciones asociadas a la mortalidad materna fueron la pre-eclampsia y la hemorragia obstétrica⁸.

Otro agravante común en la gestación es el CTI, con gravedad y frecuencia bien conocidas⁹. Es uno de los principales factores de riesgo para parto prematuro y restricción del crecimiento intrauterino, bajo peso al nacer y eclampsia¹⁰. La anemia que, según estimativa, puede alcanzar 19% de las embarazadas en el mundo ¹¹, está asociada al bajo nivel sociodemográfico y es más común en la gestación de países en desarrollo¹².

Mujeres con condiciones socioeconómicas desfavorables, enfermedades pre-existentes, como diabetes, hipertensión, anemias y cardiopatías y adolescentes o mujeres con más de 35 años de edad pueden presentar mayor probabilidad de agravantes que contribuyen para resultados indeseables, ya que alteraciones durante la gestación son factores predictores de la morbimortalidad materna y fetal^13-14. Se estima que, para cada mujer que muere en el período de la gestación, otras 20 a 30 experimentan alteraciones agudas o crónicas, con problemas permanentes que perjudican la funcionalidad del organismo¹⁵. Las alteraciones en la gestación afectan también la asignación de recursos financieros destinados a la salud materno-infantil. En Estados Unidos, en una investigación realizada con 137.040 lactantes, de 2007 a 2011, se encontró prevalencia de 75,4% de mujeres con, por lo menos, una alteración en el período de la gestación, con aumento de U$987 para U$10.287 en el costo del atendimiento a los recién nacidos¹⁶.

En Brasil, son muchos los programas implantados para asistencia, prevención y control de la morbimortalidad de mujeres durante la gestación, parto y post-parto, en especial aquellos desarrollados a nivel nacional, como el Rede Cegonha^*, y estadual, como el Rede Mãe Paranaense, en el Estado de Paraná^**. Con todo, esos esfuerzos no alcanzaron plenamente los objetivos esperados. El 5^o Objetivo del Desarrollo del Milenio buscaba la reducción de las tasas de mortalidad materna en 75%, hasta el año 2015, pero esa reducción fue de apenas 45%¹ en todo el mundo, inclusive en Brasil.

Conocer la prevalencia, los principales tipos de enfermedades o agravantes y las características sociodemográficas de mujeres con alteraciones en la gestación puede favorecer el manejo y la prevención de problemas indeseables para la madre y su hijo. De esa forma, en este estudio se buscó responder a las siguientes preguntas: cuál es la prevalencia y los principales tipos de alteraciones durante el embarazo y cuál es el perfil sociodemográfico de esas mujeres en un municipio de la Región Sur de Brasil? Estudios de población son necesarios, principalmente los que presentan panorama general de las alteraciones que, sumado al perfil sociodemográfico, puede contribuir para conocer las características de atención a la salud y mejorar el cuidado a la mujer en el período gestacional. Fue el objetivo de este estudio analizar la prevalencia de alteraciones durante el embarazo y el perfil sociodemográfico de las puérperas con alteraciones, según financiamiento del parto.

Método

Estudio transversal, con datos de entrevistas y de prontuarios de puérperas residentes en el municipio de Maringá, PR, según tipo de financiamiento del parto. Maringá está localizada en el noroeste de Paraná. Es el tercer municipio más populoso del Estado, con populación estimada en 403.063 habitantes, en 2015, y el Índice de Desarrollo Humano (IDH) fue de 0,81, el sexto de Paraná^***.

El atendimiento al parto en Maringá es realizado en seis hospitales, siendo que en dos hay lechos obstétricos por convenio al Sistema Único de Salud (SUS), de los cuales uno es hospital escuela y atiende exclusivamente por el sector público de salud. La recolección de datos fue realizada en cinco hospitales, pues uno no autorizó la realización de la investigación.

La muestra fue calculada a partir de 4.656 nacimientos de residentes en Maringá, registrados en el Sistema de Informaciones sobre Nacidos Vivos (Sinasc), en 2012. Los nacimientos fueron estratificados por hospital y por tipo de financiamiento del parto, SUS y no SUS. En este estudio, se entiende como nacimientos “SUS” los partos financiados por el Sistema Único de Salud y “no SUS” los partos financiados por todos los convenios y particulares. Fueron considerados los porcentajes de nacimientos por hospital y tipo de financiamiento del parto, excluidos 638 nacimientos ocurridos en un hospital privado por no haber sido autorizada la realización de la investigación (Tabla 1). Los parámetros utilizados para el cálculo de la muestra fueron: erro alfa de 0,05, frecuencia relativa de 50% de exposición y erro máximo de estimación de 0,03%. El valor final de 928 puérperas ya incluye el aumento de 10% para posibles pérdidas y denegaciones. Los criterios de inclusión fueron: residir en el municipio de Maringá, con nacido vivo en esa gestación e internación en alojamiento conjunto.

Tabla 1
Distribución de nacimientos de residentes en Maringá, según hospital y tipo de financiamiento del parto.

Hospital		N	%	Total	Total+10%
	Hospital 1 (SUS*)	394	9,8	83	91
	Hospital 2 (SUS*)	1727	43,0	362	398
Total SUS		2121	-	445	489
	Hospital 2 (No SUS*)	742	18,5	156	172
	Hospital 3 (No SUS*)	388	9,7	81	89
	Hospital 4 (No SUS*)	498	12,4	105	116
	Hospital 5 (No SUS*)	269	6,7	56	62
Total no SUS*		1897	-	398	439
Total		4018	100	843	928

• *Sistema Único de Salud

El entrenamiento para la recolección de datos, ejecutado por tres alumnas de doctorado en enfermería y una enfermera contratada para la investigación, fue realizado en reuniones con aplicación de manual de instrucciones para el trabajo de campo, además de test-piloto en uno de los hospitales con mayor número de partos.

Los datos fueron recolectados en el período de octubre de 2013 a febrero de 2014, en visitas diarias a los hospitales, inclusive en sábados, domingos y feriados, sin interrupción, hasta el llenado del número de la muestra. Después de la identificación de las puérperas residentes en Maringá, por medio del prontuario hospitalario, esas fueron abordadas en el alojamiento conjunto y convidadas a participar de la investigación. Fueron evitados los horarios de alimentación, visitas, procedimientos médicos y de enfermería y de cuidados al recién nacido. Apenas dos puérperas recusaron participar del estudio, refiriendo desgaste debido a la larga internación desde la gestación, y fueron substituidas. Fue utilizado formulario online en el Google Docs, que permite agilidad tanto en la recolección como en el almacenamiento de los datos en planilla. Durante el trabajo de campo, las planillas eran revisadas diariamente, buscando la seguridad y la calidad de los datos, si es necesario nueva consulta a los prontuarios y contacto con la puérpera eran realizados.

Para las informaciones sobre las alteraciones, primero fue preguntado a la puérpera si, durante la gestación, presentó alguno de los siguientes agravantes: sangramiento vaginal, sífilis, Diabetes Mellitus (DM), gonorrea/clamidia, infección por el VIH, corrimiento vaginal, Placenta Previa (PP), Desprendimiento Prematuro de la Placenta (DPP), polihidramnios, oligohidramnios, malformación fetal, depresión, hipertensión arterial gestacional y/o Infección del Tracto Urinario (ITU), con la posibilidad de respuesta sí o no. En seguida, fue preguntado: usted tuvo algún otro problema grave de salud durante la gestación? Si es sí, cuál?, o sea, la misma puérpera espontáneamente relató alteraciones durante el embarazo, sin la interferencia de la entrevistadora. Para garantizar mayor fidelidad de las respuestas, además de preguntar si tuvo o no la alteración, para cada una de ellas, fue indagado si fueron realizados exámenes de laboratorio y si hubo diagnóstico médico y/o tratamiento. La ocurrencia de la leucorrea solamente fue considerada cuando hubo relato de tratamiento medicamentoso. El prontuario fue consultado para complementar otras alteraciones no informadas en la entrevista, por ejemplo: si en la entrevista la puérpera no relató poli hidramnios en la gestación, pero existía esa información en el prontuario, esa fue considerada.

El análisis de la prevalencia de alteraciones fue realizada según el tipo de financiamiento del parto, Sistema Único de Salud (SUS) o convenios y particular (no SUS), por características socioeconómicas: edad, etnia, zona de residencia, escolaridad, presencia de compañero, clase económica (A, B, C, D, E) y financiamiento del pre-natal, auto referidas durante la entrevista. La variante clase económica fue definida de acuerdo con el Criterio de Clasificación Económica Brasil de la Asociación Brasilera de Empresas de Investigación (Abep), que estima el poder de compra de las personas por la suma de los valores de propiedad de ítems, más la suma del valor del grado de instrucción, y establece ocho clases económicas. En este estudio, fueron consideradas cinco clases: las clases sociales A1 y A2 (renta media familiar de R$9.733,00 a R$6.564,00); las clases sociales B1 y B2 (renta media familiar de R$3.479,00 a R$2.013,00); las clases sociales C1 y C2 (renta media familiar de R$1.195,00 a R$726,00); la clase social D (renta media familiar de R$485,00) y la clase social E (renta media familiar de R$277,00). El financiamiento del pre-natal expresa si el pre-natal fue realizado en la red pública de salud (SUS), en la privada (no SUS) o en ambas (mixto).

Los datos fueron descritos por medio de frecuencias absolutas y relativas y la comparación entre las proporciones fue analizada por el teste chi-cuadrado y exacto de Fisher, cuando es necesario. Las entrevistas y la consulta a los prontuarios fueron realizadas después del contacto con las puérperas, explicación de los objetivos del estudio y asignatura del Término de Consentimiento Libre y Esclarecido (TCLE). El estudio fue aprobado por el Comité Permanente de Ética en Investigación de la Universidad Estadual de Maringá (UEM), PR (nº 800.748/2014).

Resultados

De las 928 puérperas, 815 (87,8%) relataron por lo menos una alteración en la gestación, con media de 2,4 alteraciones por mujer, 2,5 para aquellas con partos SUS y 2,4 para aquellas con parto no SUS. Apenas 14,7% de las que tuvieron partos SUS y 9,3% con parto no SUS no tuvieron alteraciones en la gestación (p=0,012). Las puérperas con parto no SUS informaron mayor número de alteraciones de que las con parto SUS, tanto para una (21,2 y 19%, respectivamente) como para dos alteraciones (20,5 y 14,9%, respectivamente), (p=0,026). Los datos en cuestión están descritos en la Tabla 2.

Tabla 2
Frecuencia de alteraciones (n e %), según financiamiento del parto. Maringá, PR, Brasil, 2013-2014

Alteraciones	SUS*			No SUS*			Total		p
	n	%		n	%		n	%
Ninguna	72	14,7		41	9,3		113	12,2	0,012
1	93	19,0		93	21,2		186	20,0	0,411
2	73	14,9		90	20,5		163	17,6	0,026
3	81	16,6		72	16,4		153	16,5	0,947
4 o más	170	34,8		143	32,6		313	33,7	0,481
Total	489	100,0		439	100,0		928	100,0

• *Sistema Único de Salud

La ITU (31,5%), seguida de la anemia (24,4%), leucorrea (23,6%), sangramiento vaginal (23,5%), Trabajo de Parto Prematuro (TPP) (22,6%) y DHEG (19,5%) fueron las alteraciones más frecuentes. Entre las puérperas con parto SUS, se observó mayor frecuencia de ITU (p<0,001) y oligohidramnios (p=0,013), y entre las con parto no SUS, mayor frecuencia de DPP (p<0,001), diabetes gestacional (p=0,042), placenta previa (p<0,001) y polihidramnios (p<0,001). Mismo con menor número de casos (menos que 2%), se observó que sífilis, gonorrea, infección por VIH, condiloma, HPV, rubiola y hepatitis B ocurrieron con mayor frecuencia en el embarazo con parto SUS (Tabla 3).

Tabla 3
Distribución de las alteraciones, según financiamiento del parto. Maringá, PR, Brasil, 2013-2014

Alteraciones‡	SUS*			No SUS*			Total†		p
	n	%		n	%		n	%
Infección del tracto urinario	187	38,2		105	23,9		292	31,5	<0,001
Anemia	127	26,0		99	22,6		226	24,4	0,226
Leucorrea	115	23,5		104	23,7		219	23,6	0,951
Sangramiento vaginal	102	20,9		116	26,4		218	23,5	0,046
Trabajo de parto prematuro	107	21,9		103	23,5		210	22,6	0,566
DHEG§	106	21,7		75	17,1		181	19,5	0,078
DPP||	32	6,5		80	18,2		112	12,1	<0,001
Diabetes gestacional	33	6,7		46	10,5		79	8,5	0,042
Oligohidramnios	48	9,8		24	5,5		72	7,8	0,013
Placenta previa	9	1,8		38	8,7		47	5,1	<0,001
Depresión	23	4,7		14	3,2		37	4,0	0,239
Polihidramnios	8	1,6		28	6,4		36	3,9	<0,001
RPM¶	20	4,1		8	1,8		28	3,0	0,044
Cálculo renal	12	2,5		8	1,8		20	2,2	0,508
Hipotiroidismo	7	1,4		10	2,3		17	1,8	0,337
Sífilis	7	1,4		1	0,2		8	0,9	0,072**
Hiperémesis	2	0,4		4	0,9		6	0,6	0,430**
Infección intrauterina	2	0,4		3	0,7		5	0,5	0,672**
Gonorrea	5	1,0		-	-		5	0,5
Influenza A	1	0,2		4	0,9		5	0,5	0,195**
Vómito/náusea	-	-		4	0,9		4	0,4
Toxoplasmosis	3	0,6		1	0,2		4	0,4	0,626**
Herpes vaginal	1	0,2		2	0,5		3	0,3	0,605**
VIH††	2	0,4		-	-		2	0,2
Condiloma	2	0,4		-	-		2	0,2
Hipoglicemia	1	0,2		1	0,2		2	0,2	1**
Human papiloma virus	2	0,4		-	-		2	0,2
Restricción crecimiento fetal	-	-		2	0,5		2	0,2
Rubiola	2	0,4		-	-		2	0,2
Citomegalovirus	-	-		1	0,2		1	0,1
Dengue	-	-		1	0,2		1	0,1
Dipnea	-	-		1	0,2		1	0,1
Hematoma de saco gestacional	1	0,2		-	-		1	0,1
Hepatitis B	1	0,2		-	-		1	0,1
Infección de cuello uterino	1	0,2		-	-		1	0,1
Insuficiencia del cordón	1	0,2		-	-		1	0,1
Lago venoso	-	-		1	0,2		1	0,1
Papanicolau positivo	1	0,2		-	-		1	0,1
Incompatibilidad sanguínea	1	0,2		-	-		1	0,1
Sangramiento del ovario	-	-		1	0,2		1	0,1
Estreptococos vaginal	1	0,2		-	-		1	0,1
Hiperglicemia	1	0,2		-	-		1	0,1
Infección intrauterina	1	0,2		-	-		1	0,1
Otras‡‡	41	8,4		64	14,6		105	11,3	0,003
Total	1016	-		949	-		1965	-	-

• *Sistema Único de Salud; †Admite más de una respuesta para cada gestante; ^‡Preguntado a la puérpera citando cada alteración, con respuesta sí o no; §Enfermedad Hipertensiva Específica de la Gestación; ||Desprendimiento Prematuro de la Placenta; ¶Rompimiento Prematuro de Membranas; **Test exacto de Fisher; ††Virus de la Inmunodeficiencia Humana; ‡‡Alteraciones informadas por la puérpera por medio de la pregunta: durante el embarazo usted tuvo algún otro problema serio de salud? En esa categoría, fueron citados 51 problemas de salud.

Entre las características sociodemográficas, hubo diferencias según la fuente de financiamiento del parto, mostrando vulnerabilidad para las puérperas con parto SUS. El porcentaje de adolescentes con alteraciones fue mayor para las puérperas con parto SUS (16,1%) de que para las con parto no SUS (9,1%) (p<0,001); así como el porcentaje para la etnia no blanca (57,8% parto SUS y 32,4% parto no SUS; p<0,001); menos de ocho años de estudio (13,2% parto SUS y 2,3% no SUS; p<0,001) y no tener compañero (14,4% parto SUS y 2,8% parto no SUS; p<0,001). Con relación a la clase económica, fueron clasificadas en la clase C 56,8% de puérperas con parto SUS y 17,7% de las no SUS (p<0,001); en la clase B, 35,7% con parto SUS y 73,1% no SUS (p<0,001). Ninguna puérpera con parto no SUS fue clasificada en las clases D o E. Como era esperado, la mayoría de las puérperas con parto SUS (91,6%) hizo pre-natal exclusivamente en la rede pública, mientras la mayoría de las puérperas con parto no SUS (99,5%) hizo pre-natal en la red privada o de forma mixta (Tabla 4).

Tabla 4
Características sociodemográficas de puérperas con alteraciones en la gestación, según financiamiento del parto. Maringá, PR, Brasil, 2013-2014

		SUS* (417)			No SUS* (398)			Total (815)		p
		n	%		n	%		n	%
Edad
	<20	67	16,1		8	2,0		75	9,2	<0,001†
	20 a 34	300	71,9		323	81,2		623	76,4	0,357
	35 o más	50	12,0		67	16,8		117	14,4	0,116
Etnia
	Blanca	176	42,2		269	67,6		445	54,6	<0,001
	No blanca	241	57,8		129	32,4		370	45,4	<0,001
Zona de residencia
	Urbana	408	97,8		396	99,5		804	98,6	0,672
	Rural	9	2,2		2	0,5		11	1,35	0,035†
Escolaridad
	<8 años	55	13,2		9	2,3		64	7,8	<0,001†
	≥8 años	362	86,8		389	97,7		751	92,1	0,325
Compañero
	Sí	357	85,6		387	97,2		744	91,3	0,271
	No	60	14,4		11	2,8		71	8,71	<0,001
Clase económica‡
	A	4	1		37	9,3		41	5,0	<0,001†
	B	149	35,7		291	73,1		440	54,0	<0,001
	C	237	56,8		70	17,6		307	37,7	<0,001
	D	22	5,3		-	-		22	2,7	-
	E	5	1,2		-	-		5	0,6	-
Financiamiento del pre-natal
	SUS	382	91,6		2	0,5		384	47,1	<0,001
	No SUS* o mixto	35	8,4		396	99,5		431	52,9

• * Sistema Único de Salud; †Test exacto de Fisher; ‡Criterio de la Clasificación Económica Brasil de la Asociación Brasilera de Empresas de Investigación (Abep)

Discusión

La alta prevalencia de alteraciones en la gestación, relatadas por las puérperas maringaenses, tanto por aquellas con parto financiado por el sector público como por el privado de atención a la salud, es vista como importante en este estudio. Algunas alteraciones y agravantes en el embarazo son, de cierta forma, esperados, una vez que, en el período gestacional, pueden ocurrir desequilibrios de las funciones metabólicas, circulatorias, neurológicas y renales, ya que el equilibrio fisiológico del organismo de la mujer es bastante alterado. Sin embargo, la frecuencia en este estudio fue bastante elevada si es comparada con resultados constatados en estudio de cohortes realizado en Missouri, Estados Unidos de America, donde fue encontrado 32,3%, mismo considerando las diferencias en el perfil socioeconómico de la población y en la forma de recolección de datos¹⁷.

Además de la alta prevalencia de alteraciones en la gestación de mujeres residentes en Maringá, para ambos estratos de financiamiento del parto, también llamaron la atención algunos aspectos que muestran la vulnerabilidad de las usuarias del SUS como, por ejemplo, mismo sin asociación significativa fue observado mayor porcentaje de ellas con cuatro o más alteraciones. Esa desventaja debe ser considerada principalmente garantizando el acceso y la calidad de los servicios públicos de salud y, además, observándose las características sociodemográficas de la población usuaria del SUS asociadas a la prevalencia de alteraciones.

Las principales alteraciones relatadas por las puérperas, como la ITU, anemia, leucorrea, sangramiento vaginal, TPP y DHEG, están de acuerdo con la literatura^4,6, sin embargo, difieren en prevalencia. La ITU, alteración más relatada, durante la gestación, presentó proporción superior a la media esperada, que es de 20%^*, el mismo ocurrido en estudio realizado en Nigeria, en 2011, en el cual se encontró prevalencia de 21%¹⁸.

Responsable por aproximadamente 10% de las hospitalizaciones pre-parto, las ITUs, algunas veces asintomáticas, pueden evolucionar para piel nefritis y cistitis y desencadenar complicaciones también para el feto, como el nacimiento prematuro y el bajo peso al nacer^9,15. Esas complicaciones pueden ser evitadas con cuidado en la gestación de calidad, diagnóstico y tratamiento precoz, conforme preconizado por los protocolos nacionales, estatales y municipales de atendimiento al pre-natal¹⁹.

La anemia, sin asociación con el tipo de financiamiento del parto, tuvo ocurrencia debajo de lo esperado si es comparada a la estimativa de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para países en desarrollo, que varía de 40 a 59,9%²⁰. En estudio realizado en un hospital de Etiopía, en 2012, para analizar la prevalencia y los predictores de la anemia materna, se observó prevalencia de anemia de 16,6%²¹, menor de que el valor constatado en el presente estudio. Considerada problema de salud pública, que afecta países de baja, media y alta renta, los efectos de la anemia durante la gestación comprenden el bajo peso al nacer, algunas enfermedades neurológicas del feto y aumento del riesgo de mortalidad materna y perinatal²⁰.

El sangramiento vaginal fue relatado por las puérperas entrevistadas, con mayor proporción para aquellas con partos financiados por planos de salud o privados (no SUS). Sangramientos durante la gestación vienen siendo asociados al DPP y a la placenta previa^*. En este estudio, se observó DPP y placenta previa más prevalentes en las gestantes con parto en el SUS.

Aunque esos resultados muestren mayor frecuencia de sangramiento vaginal entre mujeres no SUS, también fue relatado por las mujeres que realizaron el parto por el SUS. Esa ocurrencia puede estar relacionada a la facilidad de su detección, sin necesidad de exámenes clínicos o de laboratorio. Ya la mayor prevalencia de DPP y placenta previa entre puérperas que realizaron el parto por convenios o particulares (no SUS), puede señalar mayor información y acceso más rápido a la asistencia de salud, con exámenes diagnósticos y esclarecimientos que las llevaron a relatar esas ocurrencias. El DPP ocurre con mayor frecuencia durante 24 a 26 semanas de embarazo, disminuyendo la frecuencia en las semanas subsiguientes²², y consiste en la separación de la placenta implantada en el cuerpo del útero²³. En el presente estudio, la frecuencia más elevada de DPP en la población no SUS puede estar asociada a la frecuencia más elevada de mujeres con más de 35 años, en ese grupo, uno de los principales factores de riesgo para DPP^*.

A DHEG presentó porcentaje más elevado en esta investigación del que fue encontrado en estudio de revisión con gestantes de varios países del mundo, que fue de 5,2 a 8,2%²⁴. En este estudio, fue observado que la mayor prevalencia de DHEG ocurrió entre puérperas que realizaron el parto no SUS, y la mayor prevalencia de diabetes gestacional, entre aquellas con parto SUS. Hecho interesante, ya que los factores de riesgo para DHEG y diabetes gestacional son semejantes, como edad superior a 35 años, sedentarismo, obesidad, alimentación inadecuada, factores hormonales y uso de medicamentos continuos, así como las posibles complicaciones decurrentes de la DHEG y diabetes gestacional, que incluyen polihidramnios, eclampsia, TPP, malformación congénita, mortalidad materna e infantil, entre otras. Edad mayor a 35 años y etnia negra y parda son características demográficas señaladas como determinantes para DHEG, la cual es una de las complicaciones con incidencia de 5 a 10% en mujeres grávidas^*. La DHEG es considerada una de las principales causas de morbilidad y mortalidad materna en países en desarrollo, con proporciones elevadas de morbilidad materna severa y mortalidad materna en Brasil²⁵.

Otros agravantes relatados en este estudio tuvieron porcentaje más elevado para puérperas con parto financiado por el sistema público de salud y llamó la atención la mayor proporción de algunas enfermedades infecciosas, como la Hepatitis B, sífilis, gonorrea, toxoplasmosis, VIH, condiloma, HPV y rubiola. De los 26 casos de esas enfermedades, 24 ocurrieron en el grupo de las mujeres atendidas para el parto por el SUS. Al encuentro de esos resultados, la sífilis fue objeto de estudio multinacional en 2008, en el cual fue encontrada una estimativa de 1.360.485 mujeres con sífilis, principalmente en África y América del Sur, en poblaciones con mayores características de vulnerabilidad, cualquiera, adolescentes, baja escolaridad y sin compañero²⁶. Por otro lado, en el presente estudio fue observada proporción más elevada de enfermedades específicas de la gestación o enfermedades crónicas en las puérperas que realizaron el parto no SUS. Ese resultado puede estar asociado a la edad materna, con mayor proporción de puérperas con 35 años o más en el grupo no SUS, para las cuales las enfermedades crónicas no transmisibles y los riesgos gestacionales son más prevalecientes.

Conclusión

Existen algunas limitaciones en este estudio, como la utilización de informaciones auto referidas, debido al posible bies de memoria de las puérperas. Entretanto, la recolección de datos sobre las alteraciones en la entrevista, con dos preguntas, una estimulada y otra espontánea, mostró ser estrategia viable, pues la elevada prevalencia y la diversidad de agravantes relatados sugieren que las puérperas aún se acuerdan de esas ocurrencias en la gestación. Debe ser considerado además como limitación el hecho de que las alteraciones no fueron clasificadas en cuanto a su gravedad y que el financiamiento del parto categorizado como no SUS incluyó todos los planos de salud privados, sin diferenciación de los tipos de cobertura, que se sabe son variados.

En este estudio fueron mostrados algunos aspectos relevantes relativos a la salud de la mujer en municipio de medio porte, con destaque para la elevada prevalencia de alteraciones en el embarazo y las diferencias en el perfil socioeconómico de las puérperas, según financiamiento del parto. Se observó mayor porcentaje de adolescentes, de etnia no blanca, sin compañero y pertenecientes a la clase económica desfavorable entre las puérperas con parto financiado por el sector público de salud. Esos resultados muestran la necesidad de mejorar el cuidado pre-natal, con adopción de acciones adecuadas de prevención y monitoreo de las alteraciones en el embarazo. Los equipos de salud deben estar preparados para prevenir y tratar precozmente las principales alteraciones y, principalmente, identificar aquellas con potencial para desencadenar complicaciones más graves, sobre todo si ocurrieren en mujeres en situación de vulnerabilidad, tanto social como biológica.

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Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  2017

Histórico

• Recibido
  16 Mayo 2016
• Acepto
  07 Jun 2017