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Revista Latino-Americana de Enfermagem

versão impressa ISSN 0104-1169versão On-line ISSN 1518-8345

Rev. Latino-Am. Enfermagem vol.25  Ribeirão Preto  2017  Epub 05-Jun-2017

http://dx.doi.org/10.1590/1518-8345.1688.2893 

Artigo de Revisão

Risco de glicemia instável: revisão integrativa dos fatores de risco do diagnóstico de enfermagem

Andressa Magalhães Teixeira1 

Rosangela Tsukamoto2 

Camila Takáo Lopes3 

Rita de Cassia Gengo e Silva4 

1Enfermeira.

2MSc, Enfermeira, Hospital Universitário, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

3PhD, Professor, Escola Paulista de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

4PhD, Professor Doutor, Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

RESUMO

Objetivo:

identificar evidências na literatura acerca de possíveis fatores de risco do diagnóstico risco de glicemia instável para pessoas com diabetes mellitus tipo 2 e compará-los com os fatores de risco descritos pela NANDA International .

Método:

revisão integrativa norteada pela pergunta: quais são os fatores de risco de glicemia instável em pessoas com diabetes mellitus tipo 2? Incluíram-se estudos primários cujos desfechos eram variações nos níveis glicêmicos, publicados em inglês, português ou espanhol no PubMed ou CINAHL entre 2010 e 2015.

Resultados:

observou-se que alteração nos níveis de hemoglobina glicada, índice de massa corpórea>31 Kg/m2, história prévia de hipoglicemia, déficit cognitivo/demência, neuropatia autonômica cardiovascular, comorbidades e perda de peso correspondiam a fatores de risco descritos pela NANDA International . Outros fatores de risco identificados foram: idade avançada, raça negra, maior tempo de diagnóstico de diabetes, sonolência diurna, macroalbuminúria, polimorfismos genéticos, insulinoterapia, uso de antidiabéticos orais, uso de metoclopramida, atividade física inadequada e glicemia de jejum baixa.

Conclusões:

identificaram-se fatores de risco do diagnóstico risco de glicemia instável para pessoas com diabetes mellitus tipo 2, dos quais 42% correspondiam àqueles da NANDA International . Esses achados podem contribuir para a prática de enfermeiros clínicos na prevenção dos efeitos deletérios da variação glicêmica.

Descritores: Diabetes Mellitus Tipo 2; Diagnóstico de Enfermagem; Fator de Risco; Hipoglicemia; Hiperglicemia

Introdução

Risco de glicemia instável (00179) é um diagnóstico de enfermagem (DE) da NANDA International, Inc. (NANDA-I), definido como a "vulnerabilidade à variação dos níveis de glicose/açúcar no sangue em relação à variação normal, que pode comprometer a saúde"1. Na última edição da classificação de diagnósticos da NANDA-I, são descritos 16 fatores de risco: alteração no estado mental, atividade física diária é menor que a recomendada para a idade e o gênero, atraso no desenvolvimento cognitivo, aumento de peso excessivo, condição de saúde física comprometida, conhecimento insuficiente do controle da doença, controle ineficaz de medicamentos, controle insuficiente do diabetes, estresse excessivo, falta de aceitação do diagnóstico, falta de adesão ao plano de controle do diabetes, gravidez, ingestão alimentar insuficiente, monitoração inadequada da glicemia, perda de peso excessiva, período rápido de crescimento1, que são utilizados para identificar o referido diagnóstico em pacientes de diferentes perfis clínicos ou condições de saúde-doença2-3.

Dentre tais condições, neste estudo, há especial interesse no diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Em estudo que investigou 30 pessoas durante consultas de enfermagem domiciliares, verificou-se que 60% tinham risco de glicemia instável4. Em outro estudo com pacientes diabéticos em atendimento ambulatorial, observou-se que 28,6% dos participantes tinham o referido DE5.

A literatura demonstra que a variação nos níveis glicêmicos pode aumentar a taxa de complicações e de mortalidade de pessoas com síndrome coronariana aguda hospitalizadas6, comprometer a estrutura e a função renal7 e levar à disfunção endotelial8. Essas consequências podem impactar negativamente na produtividade, na qualidade de vida e na sobrevida, além de envolver altos custos relativos ao tratamento9. Desse modo, o reconhecimento dos fatores de risco de glicemia instável e a instituição de medidas de prevenção podem contribuir para resultados positivos pelos quais os enfermeiros têm responsabilidade.

O reconhecimento dos fatores de risco deste DE pode ocorrer em função do conhecimento acumulado pelo próprio enfermeiro, de suas experiências prévias, por meio de consulta à literatura, dentre outros. Na prática clínica, a classificação de diagnósticos da NANDA-I é um recurso importante, facilmente acessível, que norteia os enfermeiros no reconhecimento dos fatores de risco e no processo de tomada de decisão clínica.

O movimento de pesquisadores para aprimorar a classificação de diagnósticos da NANDA-I, incluindo novos elementos diagnósticos, é observado na literatura. Em revisão da literatura, autores identificaram 79 características definidoras do diagnóstico débito cardíaco diminuído, das quais 28 eram aprovadas pela NANDA-I e as demais foram identificadas como possíveis indicadores desse diagnóstico10. Em outro estudo, pesquisadores verificaram que as distâncias percorridas no teste de caminhada de seis minutos foram preditivas do diagnóstico de enfermagem perfusão tissular periférica ineficaz e sugeriram que poderiam ser características definidoras do referido diagnóstico11.

É necessário destacar que o DE risco de glicemia instável está apoiado em três referências publicadas entre 2003 e 20051. Portanto, revisar o DE e apoiar seus elementos, como os fatores de risco, em literatura atual é de fundamental importância.

Nesse contexto, os objetivos deste estudo foram identificar evidências na literatura acerca de possíveis fatores de risco do diagnóstico risco de glicemia instável para pessoas com DM2, e compará-los com os fatores de risco descritos pela NANDA-I.

Método

Nesta revisão integrativa da literatura foram seguidas as seguintes etapas: identificação da questão de pesquisa; definição dos critérios de inclusão e exclusão de estudos; categorização e avaliação dos estudos, extração e interpretação dos resultados e síntese do conhecimento12. A pergunta que embasou o levantamento dos dados da pesquisa foi: Quais são os fatores de risco de glicemia instável em pessoas com diabetes mellitus tipo 2?

Utilizou-se acrônimo PICO13) para elaborar as estratégias de buscas no portal de busca PubMed (National Library of Medicine and the National Institutes of Health ) e na base de dados Cinahl (Cumulative Index to nursing Allied Health Literature ), conforme descrito na Figura 1. Optou-se por utilizar essas duas bases porque elas abarcam os principais periódicos da área da saúde e da enfermagem que tratam do assunto de interesse para o presente estudo.

Figura 1 Estratégia de busca utilizada. São Paulo, SP, Brasil, 2015 

A busca foi realizada no período de outubro a novembro de 2015. Inicialmente, os termos "risk factor " e "risk factors " foram empregados na estratégia de busca, porém obtiveram-se resultados demasiadamente abrangentes. O uso desses termos contribuiu para a recuperação de artigos em que a glicemia instável era fator de risco para outras doenças. Por isso, optou-se pela supressão desses termos, o que tornou os resultados da busca mais específicos, respondendo a pergunta de pesquisa e, portanto, sua substituição não foi necessária.

Para serem incluídos nesta revisão, os estudos deveriam obedecer aos seguintes critérios de inclusão: investigar variação nos níveis glicêmicos capazes de comprometer a saúde como desfecho, definida como aquela que provoca aumento ou diminuição da glicose sérica; ser estudo primário com delineamento longitudinal (coorte retrospectivo ou prospectivo, e caso-controle), transversal, em que o autor deixasse explícito que a variável dependente era a variação glicêmica; apresentar resumo e texto na íntegra, disponíveis nas bases de dados citadas anteriormente; ter sido publicado no período de 2010 a 2015, nos idiomas português, inglês ou espanhol e apresentar adequada qualidade metodológica.

A avaliação da qualidade metodológica dos estudos foi realizada com base nos itens do STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology ) da mesma forma que foi utilizada em estudos como de Barbosa LB, Vasconcelos SML, Correia LOS, Ferreira RC14 e Silva DFO, Lyra CO, Lima SCVC15. Optou-se pela utilização desta ferramenta, dado que ela orienta a organização da redação científica de estudos observacionais, indicando elementos essenciais que devem estar contidos nos manuscritos. Considerou-se ter adequada qualidade metodológica os artigos que apresentaram concordância com 50% ou mais dos itens do STROBE. Essa avaliação foi realizada por duas avaliadoras, de forma independente, e as inconsistências foram resolvidas por consenso.

O nível de evidência dos estudos incluídos foi avaliado de acordo com a classificação do Oxford Centre for Evidence-based Medicine para etiologia: 2b: estudo de coorte, 3b: estudo caso-controle; 4: estudos sem definição clara de grupos de comparação que não mensuram exposição e desfecho, sem seguimento dos pacientes (utilizado para classificação dos estudos transversais)16.

Foram excluídos os estudos que testaram eficácia ou efetividade de medicamentos, medidas para o controle glicêmico, e estudos que incluíram pessoas com outros tipos de diabetes e na descrição dos resultados não avaliavam separadamente aqueles com DM2. A Figura 2 apresenta, de forma resumida, a seleção dos estudos.

Figura 2 Fluxograma de seleção dos artigos. 

Após essa classificação, foram verificadas possíveis correspondências, por consenso entre as pesquisadoras, com os fatores de risco descritos atualmente pela NANDA-I.

Para a extração e apresentação dos dados de interesse, utilizou-se um instrumento elaborado pelas pesquisadoras, contendo: título; objetivo; delineamento; casuística; resultados e fatores de risco identificados no artigo. Os dados foram extraídos por duas avaliadoras de forma independente. As inconsistências foram resolvidas por consenso entre ambas.

Os fatores de risco foram classificados como fatores associados a maior probabilidade de aumento dos níveis glicêmicos e fatores associados a maior probabilidade de diminuição dos níveis glicêmicos.

Resultados

Vinte e dois estudos preencheram os critérios de elegibilidade. Todos foram publicados na língua inglesa ou espanhola. Os países de origem dos artigos foram Estados Unidos (n=6), Alemanha (n=4), Japão (n=2), Coréia (n=2), Reino Unido (n=1), Turquia (n=1), República Tcheca (n=1), Grécia (n=1), México (n=1), Itália (n=1), China (n=1) e Inglaterra (n=1). As características destes estudos são apresentadas na Figura 3.

*HbA1c: Hemoglobina Glicada; †DM2: Diabetes Mellitus tipo 2; ‡P: Percentil; §AUC ROC: área sob a curva ROC; ||HR Razão de risco; ¶IC: Intervalo de confiança; **η2: Correlação de Cohen; ††OR: Odds Ratio; ‡‡RR: Risco Relativo

Figura 3 Características dos artigos selecionados. São Paulo, SP, Brasil, 2015. 

A Figura 4 descreve os fatores de risco de glicemia instável identificados na presente revisão e a correspondência com seis fatores de risco propostos pela NANDA-I: controle insuficiente do diabetes; aumento de peso excessivo; condição de saúde física comprometida; alteração do estado mental, atraso no desenvolvimento cognitivo e perda de peso excessiva.

Figura 4 Correspondências entre fatores de risco de glicemia instável em pessoas com diabetes mellitus tipo 2 descritos na classificação de diagnósticos da NANDA-I e aqueles identificados em revisão. São Paulo, SP, Brasil, 2015 

A Figura 5 descreve fatores de risco adicionais para os quais não foram estabelecidas correspondências com a classificação da NANDA-I.

Figura 5 Fatores de risco de glicemia instável em pessoas com Diabetes mellitus tipo 2 identificados em revisão sem correspondência com fatores de risco da NANDA-I. São Paulo, SP, Brasil, 2015 

Discussão

Esta revisão permitiu identificar os fatores de risco de glicemia instável em pessoas com DM2. A maioria dos artigos incluídos tratou da redução dos níveis glicêmicos, com destaque para a hipoglicemia grave.

A hipoglicemia é a variação aguda mais frequente nos pacientes diabéticos, em especial nos diabéticos tipo 1 e nos diabéticos tipo 2 em tratamento com insulina. É definida por níveis glicêmicos menores que 70 mg/dL. A hipoglicemia grave, ou seja, aquela que requer a assistência de outra pessoa para administrar carboidratos, glucagon, ou outras ações de ressuscitação, é uma condição potencialmente fatal39.

Para seis fatores de risco propostos pela NANDA-I foi possível estabelecer correspondência com aqueles identificados na revisão da literatura. São eles: controle insuficiente do diabetes; aumento de peso excessivo; condição de saúde física comprometida; alteração do estado mental, atraso no desenvolvimento cognitivo e perda de peso excessiva. Embora não tenha sido possível estabelecer a mesma correspondência para os demais fatores de risco aceitos pela NANDA-I, as autoras desta revisão não consideram pertinente desconsiderá-los. A experiência clínica evidencia que esses fatores de risco podem contribuir para variações nos níveis glicêmicos em pessoas com DM2.

Uma exceção é o fator de risco período rápido de crescimento. O DM2 é mais comum a partir dos 40 anos, enquanto o DM tipo 1 acomete principalmente crianças e adolescentes39. Desse modo, o referido fator de risco parece mais apropriado para pessoas com DM tipo 1.

Considerou-se existir correspondência entre o fator de risco controle insuficiente do diabetes, aceito pela NANDA-I, com os fatores de risco hemoglobina glicada (HbA1c) elevada ou baixa e história prévia de hipoglicemia. O controle de uma doença crônica, como o DM2, extrapola os aspectos biológicos40. Todavia, não se pode negar que os marcadores biológicos ainda são considerados o padrão-ouro para investigá-lo. No contexto do DM2, a HbA1c é um método que permite avaliação do controle glicêmico em longo prazo39. A avaliação da HbA1c pelos enfermeiros não tem valor somente quanto a avaliação da história pregressa da pessoa com DM2, mas também quanto a avaliação de risco de variação glicêmica futura.

Condição de saúde física comprometida é um fator de risco aceito pela NANDA-I. Pode-se considerar que a presença de doenças crônicas como: doença coronariana, neuropatia autonômica cardiovascular, insuficiência cardíaca, anemia crônica, lesão renal, depressão, transtornos de humor e insuficiência adrenocortical, podem comprometer a saúde física das pessoas com DM225,28,33,38. Além da presença de múltiplas comorbidades, o número, tipo e gravidade destas podem ser importantes influências na priorização do cuidado ao diabetes e capacidade de desempenho de atividades de autocuidado de pessoas com DM e, por consequência, na variação glicêmica41.

Outro fator que pode comprometer a capacidade de autocuidado, aumentar o número de erros de medicação em pessoas com DM, representar comorbidade associada ou fragilidade e, assim, aumentar o risco de hipoglicemia, é a sonolência diurna38. No entanto, a sonolência pode ter diferentes causas, e uma delas pode ser a própria hipoglicemia.

Os fatores de risco alteração no estado mental e atraso no desenvolvimento cognitivo, descritos pela NANDA-I, estão relacionados a estado cognitivo prejudicado e demência, identificados nesta revisão. Estes podem afetar a capacidade funcional e o autocuidado do paciente com DM220, um requisito fundamental para prevenir episódios de variação glicêmica e o surgimento de complicações agudas e crônicas relacionadas à doença42.

Perda de peso parece ter correspondência com perda de peso excessiva, descrito pela NANDA-I. A perda de peso pode estar presente em pessoas com DM2, provavelmente, em função do catabolismo que caracteriza a doença. Além disso, alguns fármacos utilizados no tratamento do DM2 podem levar à redução do peso corporal43. De fato, a perda de peso pode ser considerada um fator de risco para variações glicêmicas, especialmente, a hipoglicemia, dado que a posologia pode não estar ajustada às mudanças no peso.

Outro fator de risco encontrado foi o uso da metoclopramida endovenosa, que antagoniza os efeitos das incretinas. Essa interação induz a secreção de insulina dependente da glicose e inibe a secreção do glucagon, podendo levar a hiperglicemia pós-prandial26,44.

Em relação aos fatores de risco que aumentam a probabilidade de diminuição dos níveis glicêmicos, foram identificados também: idade avançada; raça negra; maior tempo de duração do diabetes; terapia insulínica; terapia com antidiabéticos orais; macroalbuminúria; atividade física e fatores genéticos.

A idade avançada tem risco acrescido de hipoglicemia por fatores como efeitos adversos da medicação, nutrição deficiente, diminuição cognitiva, insuficiência renal, disfunção autonômica e longa duração do DM45. Ainda em relação a idade, vários estudos selecionados nesta revisão, enfatizam o cuidado no uso de sulfonilureia em idosos, pois existem maiores chances no desenvolvimento da hipoglicemia grave25,27.

Em relação a raça, um estudo mostrou que o risco hipoglicêmico na raça negra foi de 2,5 a 3 vezes maior, principalmente nos primeiros dias de internação. Os autores do referido estudo explicam o achado pela provável falta de adesão ao tratamento no domicílio e pela capacidade diminuída do teste HbA1c para avaliar com precisão o controle glicêmico em afro-americanos, fatores ambientais e de estilo de vida32. Como apenas um estudo encontrou relação entre raça e risco de hipoglicemia, esse resultado deve ser interpretado com cautela.

A complexidade dos esquemas terapêuticos com insulina associados a necessidade de maior atenção no controle glicêmico pode explicar a maior ocorrência de eventos hipoglicêmicos nos pacientes que utilizam esse tipo de tratamento22,33. Sugere-se que o uso de esquemas mais simples e de análogos de insulina possam minimizar esses riscos46.

No que se refere aos antidiabéticos orais, a American Diabetes Association e a European Association for the Study of Diabetes reforçam que é necessário personalizar o controle do nível glicêmico levando-se em consideração os efeitos adversos dos medicamentos hipoglicemiantes, a idade e o estado de saúde da pessoa, dentre outros fatores. Os efeitos colaterais destes medicamentos podem levar ao risco de hipoglicemia, principalmente quando associados47.

A recomendação de personalização do controle da glicemia é reforçada pelo fato de que também se encontraram fatores genéticos como precipitantes de eventos hipoglicêmicos. Portadores do alelo variante CYP2C9 podem ser mais propensos a ataques ligeiros de hipoglicemia durante o tratamento com antidiabéticos orais do grupo sulfonilureia19. Pessoas com DM2 com esse polimorfismo podem responder mais frequentemente com hipoglicemia.

Embora a macroalbuminúria seja um reconhecido marcador de lesão glomerular, os mecanismos subjacentes que poderiam explicar sua relação com a hipoglicemia ainda não estão totalmente esclarecidos21. No entanto, quando pessoas com DM2 têm nefropatia diabética com macroalbuminúria, a atenção de enfermagem com relação a possibilidade de hipoglicemia deve estar aumentada.

O exercício físico realizado de forma inadequada foi indicado como fator de risco para hipoglicemia grave. As causas incluem: redução da ingestão de alimentos ou maior intervalo de tempo entre a refeição e o exercício; aumento inesperado da intensidade ou duração do exercício; maior absorção da insulina (dependente do local e hora de aplicação); sinergismo do efeito do hipoglicemiante ou insulina com o exercício. Existem também outras situações nas quais o risco de hipoglicemia associado ao exercício físico aumenta, como o consumo abusivo de álcool ou distúrbios gastrointestinais, como diarreia e vômitos. Uma vez que a atividade física é um aspecto importante no tratamento da DM, deve-se ter atenção aos ajustes das medicações antidiabéticas, ao controle glicêmico e a necessidade de aporte de carboidratos para a realização de atividades físicas sem episódios de hipoglicemia37.

Esta revisão apresenta limitações. A restrição da busca de estudos com relação ao tempo, idioma, estudos primários e a não inclusão de literatura cinzenta (viés de publicação) pode ter contribuído para a não identificação de outros fatores de risco. Além disso, a heterogeneidade dos artigos foi verificada empiricamente pelos autores, pautada nas características metodológicas diferentes e não permitiu a integração dos dados e a realização de metanálise.

Conclusão

Esta revisão atualizou o conhecimento existente sobre os fatores de risco de glicemia instável. Foram identificados 19 fatores de risco para glicemia instável em pacientes com DM2. Destes, 11 não constam na classificação de diagnósticos da NANDA-I. Acredita-se que a análise de conceito do DE associada a ampliação da presente revisão, bem como a elaboração de definições conceituais e operacionais poderão contribuir para os estudos deste fenômeno.

Os fatores de risco identificados poderão auxiliar os enfermeiros na prática clínica a planejar e implementar estratégias de cuidado para melhorar os resultados em saúde de pessoas com DM2 em risco de hipo ou hiperglicemia. Professores de enfermagem podem utilizar o conteúdo atualizado quanto aos fatores de risco para o ensino de estudantes de graduação a respeito do cuidado de pessoas com DM2.

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Recebido: 01 de Junho de 2016; Aceito: 13 de Março de 2017

Correspondência: Rita de Cassia Gengo e Silva Universidade de São Paulo. Escola de Enfermagem Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 419 Bairro: Cerqueira César CEP: 05403-000, São Paulo, SP, Brasil E-mail: rita.gengo@usp.br

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