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Revista Latino-Americana de Enfermagem

versão impressa ISSN 0104-1169versão On-line ISSN 1518-8345

Rev. Latino-Am. Enfermagem vol.25  Ribeirão Preto  2017  Epub 08-Jun-2017

http://dx.doi.org/10.1590/1518-8345.1774.2903 

Artigo de Revisão

Efeitos da aplicação de massagem terapêutica em crianças com câncer: uma revisão sistemática

Juan Rodríguez-Mansilla1 

Blanca González-Sánchez1 

Silvia Torres-Piles1 

Jorge Guerrero Martín1 

María Jiménez-Palomares2 

Macarena Núñez Bellino

1PhD, Professor, Facultad de Medicina, Universidad de Extremadura, Badajoz, Extremadura, Espanha.

2PhD, Professor, Facultad de Enfermería y Terapia Ocupacional, Universidad de Extremadura, Caceres, Extremadura, Espanha.

RESUMO

Objetivo:

conhecer os efeitos do uso da massagem terapêutica em crianças com câncer.

Método:

revisão sistemática de ensaios clínicos controlados. A pesquisa foi realizada em novembro de 2014 em bases de dados científicas: Pubmed, CSIC, Dialnet, Scopus, Cochrane and PEDro. Os critérios de inclusão foram: ensaios clínicos, publicados em inglês ou espanhol, analisando os efeitos da massagem nas diferentes fases e tipos de câncer infantil (entre 1 e 18 anos).

Resultados:

de 1007 artigos encontrados, 7 preencheram os critérios de inclusão. Os autores utilizam diferentes técnicas de massagem (massagem sueca, effleurage, petrissage, fricções, pressões), obtendo benefícios nos sintomas presentes durante a doença (diminuição da dor, náusea, estresse, ansiedade e aumento de glóbulos brancos e neutrófilos).

Conclusão:

a massagem terapêutica melhora os sintomas das crianças com câncer, mas são necessárias mais pesquisas que apoiem os efeitos atribuídos a ela.

Descritores: Criança; Massagem; Ansiedade; Neoplasia; Leucemia; Câncer

Introdução

Câncer é definido como "um grupo de doenças em que o corpo produz um excesso de células malignas com traços típicos de comportamento e crescimento descontrolado"1.

Atualmente é considerada a segunda causa de morte entre as idades de 1 e 14, com maior incidência nos países desenvolvidos2-3, sendo as leucemias a maioria dos casos infantis. De acordo com a evidência médica, os mais frequentes são Leucemia Linfoide Aguda (LLA), do Sistema Nervoso Central (SNC), linfomas (Hodgkin e não Hodgkin), Sistema Nervoso Simpático (SNS) e tumores ósseos1.

Como o tratamento desta patologia, nos protocolos convencionais, droga antineoplásica, radioterapia e cirurgia são administrados de acordo com o tipo1, isoladamente ou combinados4-6.

A aplicação da massagem vem das civilizações mais antigas7-8. Em meados do século XIX sua eficácia foi demonstrada definindo-se indicações terapêuticas8. Pode ser definido9 como "um conjunto de manipulações e / ou manobras realizadas com as mãos do terapeuta e aplicadas ao corpo humano com objetivos preventivos, higiênicos, terapêuticos, reabilitadores e psicológicos de maneira metódica, ordenada e racional". Consiste nas manobras básicas de: effleurage, petrissage, fricção, compressão e vibração9.

Alguns autores10 mostram que a percepção da dor por pacientes com cuidados paliativos diminui e dura até 18 horas após a aplicação, enquanto outros11) indicam que a intervenção, realizada por uma enfermeira especializada em massagem terapêutica, por 45 minutos em crianças com metástases ósseas reduz a ansiedade e dor, e os efeitos permanecem a longo prazo.

Seria possível melhorar a sintomatologia dos pacientes através da aplicação de massagem terapêutica? Assim, o objetivo desta revisão é identificar os efeitos da aplicação de massagem terapêutica na população infantil com câncer.

Método

Revisão sistemática de ensaios clínicos controlados.

Critério de inclusão:

-Artigos em inglês / espanhol.

-Publicados de 01/11/1994 a 01/11/2014.

-Pacientes com doenças oncológicas com idade entre 0,5 e 18 anos.

-Dirigindo-se a diferentes tipos de câncer infantil.

-Artigos que usam massagem terapêutica ou algumas de suas manobras básicas como tratamento.

Critério de exclusão:

-Artigos que não correspondem ao tipo de estudo analisado.

-Pesquisa que aborda tipos de câncer diferente do câncer infantil.

-Estudos que não abordam massagem terapêutica em tratamento.

Estratégia de pesquisa

A busca foi realizada em novembro de 2014 no Pubmed, Cochrane, CSIC, Scopus, PEDro and Dialnet. As combinações de termos Mesh: "cancer AND child AND massage" were used; "Chemotherapy AND child AND massage"; "Cancer AND child AND touch"; "Cancer AND pediatric AND massage"; "Pediatric AND cancer AND touch"; "Cancer AND anxiety AND massage AND children"; "Leukemia AND child AND massage"; "Neoplasm AND pediatric AND massage".

Seleção de estudos

Uma seleção de artigos completos foi estabelecida pela leitura do título e resumo. Aqueles que atenderam os critérios de inclusão foram submetidos a uma leitura completa para análise e inclusão. A qualidade metodológica foi analisada utilizando-se a escala da Base de Dados de Evidências de Fisioterapia12.

Qualidade metodológica

Ver Figura 1.

Figura 1 Qualidade metodológica dos estudos incluídos. Badajoz, EX, Espanha, 2016 

Resultados

Ver Figura 2.

Figura 2 Figura prisma. Procedimento para seleção de artigos em pesquisas bibliográficas 

Descrição dos estudos

Ver Figura 3.

Figura 3 Características dos estudos incluídos. Badajoz, EX, Espanha, 2016 

Características sociodemográficas

O tamanho da amostra varia de N=171, do estudo13 (maior amostra) até N=17 do estudo14 com a menor amostra.

As crianças mais novas14-15 têm idades desde 1 ano e 6 meses. Em um dos estudos16 a média estabelecida foi de 6,9 anos. Nas demais, os sujeitos têm entre 4 e 18 anos13,17-19.

Grupos de intervenção e tratamento

Para a aplicação do tratamento foram formados dois grupos, controle e intervenção14-19, exceto em um dos estudos13 que formou um grupo controle e dois grupos de intervenção. Em um dos grupos de intervenção massagem terapêutica e humor é aplicado e no outro, além do acima citado, os pais são instruídos em massagem e relaxamento. A intervenção consistiu de massagem aplicada sobre o corpo13-19.

Técnicas

A maioria usa a massagem sueca14-17,19, aplicando técnicas de effleurage, petrissage, fricções e compressões13-15,17-19 com pressão moderada. As manobras são aplicadas em combinação13-19, predominando effleurage, petrissage e amassamento digital15-16,18. Em apenas um dos estudos16 effleurage foi aplicado em pernas, terminando com alongamento do tendão de aquiles e movimentos circulares com dedos de tipo centrífugo. Eles realizaram técnicas com leve pressão18, moderada15,17,19 e firme14.

Em alguns estudos14-15,17) se usou também a técnica de percussão14-15,17, fricção17 e a técnica de mil mãos14.

Outros13,19 adicionaram acupressão19 e adicionaram intervenções para a promoção da saúde13, não especificando a técnica de massagem ou local de aplicação.

Áreas de aplicação e frequência

Em um dos estudos19 eles centraram a aplicação em pernas, pés e braços. Enquanto outros16 realizaram a sequência, rosto, pescoço, ombros, costas, estômago, pernas, pés, braços e mãos, esse estudo 16) foi o único que realizou massagem sueca tanto em ambos decúbitos. No resto foi aplicada nas costas, mãos, pernas, pés18, um deles incluindo14 rosto e braços. Duas investigações13,17 não especificaram a parte do corpo aplicada.

As intervenções em todos os estudos foram de quinze16, vinte15,17,19 e trinta minutos13-14,18-19, sendo realizadas em um dos estudos16 pelos pais. Nas demais por enfermeiros18) ou uma massagista13-15,17,19 com experiência14-15.

O protocolo de tratamento foi: Três sessões17-18, 1 sessão por dia por um mês16,3 sessões por semana durante 41 dias19, 3 sessões por semana por 4 semanas13 e 4 sessões por semana14.

Tipo de câncer

Quatro estudos indicam os tipos de câncer, sendo os mais freqüentes13-14,16,18) , leucemia mielóide aguda(LMA)13, sarcomas e linfomas18, Hodgkin13, tumores cerebrais14, Tumor de Wilms14 e sarcoma de Ewing14. O resto14,17,19 não foi especificado

Escalas

Para medir os efeitos produzidos, utilizaram-se escalas de avaliação14-18) e questionários13,19. As escalas utilizadas foram:

-Escala Visual Analógica14,17-18

-Wong Baker FACES14-15

-Breve inventário de dor18

-Ferramenta de avaliação da dor14

-Escala enumerada de 0-317

-BARF - Baxter Animated Rating Face 17

-O Inventário de estado de Ansiedade para Crianças14-16

-Inventário de Ansiedade Estado-Traço 14-15

-Escala de desempenho Lansky`s Play14

-Perfil dos estados do humor14,16

-O Inventário de Depressão Infantil13

-Índice de Reação ao Transtorno de Stress Pós-Traumático para o Manual Diagnóstico e Estatístico do Transtorno Mental13

-Questionário sobre a saúde das crianças13,15

-Escala de Benefícios para Crianças13

Os Questionários13,19) foram:

-Escala afetiva comportamental e somática19

-PedsQL Cancer Module.919

-A Escala de Emoções Diferenciais19

-Escala da fatiga da criança13

Resultados obtidos

Cinco investigações abordam a dor13-15,18-19, mas apenas três13,15,18 verificaram que a massagem produz alterações neles. Um estudo18 mostra uma diminuição da dor meia hora após cada sessão. Eles usaram massagem com pressão com movimentos deslizantes e circulares usando os dedos durante 20-30 minutos18. Em um dos estudos18 foi observada uma diminuição significativa da dor relacionada à deambulação. Outros autores15 indicaram uma diminuição da dor muscular após massagem sueca em crianças hospitalizadas e ambulatoriais com sessões diárias na primeira e sessões semanais na segunda com duração de 20 minutos durante 4 semanas. Um estudo13) mostra o maior tempo de manutenção de diminuição da dor, e o faz combinando massagem e terapia de humor. Em dois estudos14,19 resultados favoráveis não foram obtidos: em um deles14 crianças que receberam quimioterapia e 4 sessões semanais de massagem aplicando effleurage, petrissage, técnica de percussão e mil mãos, de acordo com a escala VAS e no outro estudo19, usando o questionário do Módulo de Câncer de PedsQL obtiveram uma diminuição não-estatisticamente significativa.

Apenas em um dos estudos incluídos17, depois de aplicar a massagem sueca durante 20 minutos em três sessões, antes e 24 horas após a quimioterapia, eles conseguiram retardar o aparecimento de náusea aguda e aquelas que aparecem entre 24-72 horas. Em duas outras investigações, observou-se que a combinação de massagem sueca e acupressão aumenta os níveis de náusea19 ou nenhuma alteração é vista em relação à avaliação de base14.

Em um dos estudos13 ao realizar a massagem, em sessões de 30 minutos ao longo de quatro semanas, mostrou-se uma diminuição na síndrome de estresse pós-traumático em 97 das 171 crianças em seu estudo. Foi mantido desde o primeiro dia até a última avaliação. Eles não especificaram o local de aplicação.

Três investigações abordaram a depressão13,16,19. Todos concordam que a intervenção de massagem produz uma diminuição, mas a aplicação varia. Em um dos estudos19 se combinou massagem sueca e acupressão em sessões de 20-30 minutos por 41 dias. Em outro16 a massagem foi realizada pelos pais antes de ir para a cama por 15 minutos durante um mês. No terceiro estudo15 houve diminuição da mesma aplicação de massagem sueca durante 20 minutos em crianças entre 6 meses e 17 anos. A frequência em pacientes hospitalizados foi diária e semanal em pacientes em ambulatórios.

Em um estudo16 houve uma diminuição na ansiedade de acordo com a escala STAIC em crianças com LLA. Outros autores14 aplicando effleurage, petrissage e passagens macias com as pontas dos dedos, durante 30 minutos em quatro sessões conseguiram diminuir a ansiedade para idades entre 1 e 13 anos na quarta sessão.

Um estudo16 aborda os efeitos sobre o sistema imunológico através da aplicação de massagem terapêutica em todo o corpo com as técnicas de effleurage, petrissage e movimentos circulares na posição supina e prona, observando desde o primeiro dia um aumento de glóbulos brancos e neutrófilos, com duração de 30 dias.

Duas investigações indicam que a taxa respiratória diminui com o uso de effleurage, petrissage, compressões e fricções14-15. Em um deles14) foi aplicada massagem com creme e em outro15, a massagem foi aplicada por um terapeuta em mãos, pés, braços, ombros e costas por 20 minutos com um creme.

Apenas um dos estudos14 mostrou uma diminuição significativa da frequência cardíaca no final do tratamento após 4 sessões.

Discussão

Após a análise observamos que a massagem foi realizada na maioria dos casos por massagistas13-15,17-19 exceto em um dos estudos em que os pais a aplicaram16. Isso pode sugerir que, se as intervenções foram realizadas por fisioterapeutas, os resultados poderiam ter sido diferentes.

Os participantes têm idade entre 6 meses15 e 18 anos de idade13-14,18. Esta posição coincide com as de outras investigações20-22. Embora a interpretação deva ser feita com prudência, pois em alguns casos14,19 a coleta de dados foi feita pelos pais, e pode ter influenciado os resultados.

As amostras são reduzidas, 17-52 pacientes14-16,18-19, o que dificulta a extração de resultados significativos, com exceção de duas das investigações13,17 com amostras de 70 e 171 pacientes respectivamente.

Em um dos trabalhos18 uma diminuição da dor na deambulação em crianças entre 10 e 18 anos foi mostrado, em outros estudos a diminuição da dor muscular tem sido observada após a aplicação da massagem sueca por 20 minutos15) e essa melhoria é mantida a longo prazo13. Embora os 3 estudos anteriores mostrem uma melhora na dor, isso é obtido usando técnicas diferentes, e diferentes regimes de tratamento podem ser estabelecidos para obter benefícios iguais.

A diminuição da dor neste estudo18 pode ser originada nas técnicas aplicadas na área dorso-lombar, pernas e pés. Existe aumento da oxigenação e relaxamento muscular9,23 o que permite melhoras na deambulação.

Em outro dos trabalhos analisados15) a aplicação da massagem foi realizada em pacientes internados e ambulatoriais. Aqueles que receberam sessões diárias (internados) perceberam um maior nível de relaxamento e menos sensação de dor. Por outro lado, a avaliação através de escalas observacionais em crianças menores de dois anos foi realizada pelos pais, o que pode ter levado a interpretações errôneas por não estarem familiarizados com os instrumentos de avaliação. Estes benefícios podem ser alcançados tanto em internados e ambulatoriais e usando diferentes técnicas, como massagem sueca e da técnica de movimentos circulares com os dedos. Isso está de acordo com outros estudos10-11,24) não presentes nesta revisão. Nesse sentido, eles usaram massagem sueca em pacientes adultos com metástases ósseas11,24) ou massagem terapêutica em pacientes adultos com cuidados paliativos10, diminuindo a dor.

Tendo em conta o que foi afirmado por alguns autores25 nós acreditamos que tendo realizado duas sessões, meia hora e 24 horas antes da aplicação, os efeitos da massagem poderiam ter influenciado as náuseas agudas e as retardas. Esta diminuição pode ser devida à ativação indireta do sistema nervoso26 neutralizando a secreção de serotonina, produzida pela quimioterapia25, levando à redução de náuseas e vômitos. Este benefício não é estabelecido por outros estudos incluídos19 nesta revisão, com aplicações de massagem sueca e acupressão, embora apliquem o mesmo número de sessões17 eles falharam em demonstrar uma diminuição de náuseas e vómitos. A massagem19 foi realizada em pés, pernas de braços, costas e cintura escapular, no entanto, em um dos artigos17 não se especificaram as áreas de aplicação de modo que não podemos considerar o local de aplicação da massagem como uma das razões pelas quais não houve benefícios.

A literatura consultada27 mostra que uma das técnicas utilizadas para a redução da ansiedade em crianças com câncer é a massagem. Várias investigações demonstraram uma diminuição da ansiedade aplicando massagem sueca em pacientes adultos com LMA28) ou em pacientes com intervenções coronárias29.

Estes resultados coincidem com alguns dos estudos analisados14-15. O primeiro15 usa massagem sueca enquanto o segundo14, apenas concorda com à pesquisa anterior15 em duas das técnicas, effleurage e petrissage. Podemos considerar que essas técnicas são as mais adequadas para reduzir a ansiedade. A redução em uma das investigações14 ocorre em pacientes entre 1 e 13 anos, especialmente após a quarta sessão. Acreditamos que a diminuição na quarta sessão poderia ter acontecido porque os efeitos da massagem foram mais evidentes do que durante as primeiras sessões e os pacientes estavam mais relaxados, melhorando o seu humor. Com relação às diferenças de acordo com a idade, consideramos que o uso de diferentes escalas de avaliação pode influenciar a obtenção e interpretação dos resultados.

Em um dos trabalhos16) os autores mostram que aplicando várias técnicas de massagem em crianças com LLA antes de deitar, durante 30 dias aumentou o número de neutrófilos e glóbulos brancos. Isso pode ser devido à realização de várias técnicas em diferentes posições cobrindo uma área maior e, portanto, obtendo maiores benefícios. Outro fator que poderia influenciar poderia ser a forma de aplicação, devido a que de acordo com a evidência médica9 quando a massagem é realizada de forma centrífuga, a estimulação é alcançada. Portanto, poderíamos considerar que a combinação desses fatores melhora o fluxo sanguíneo, aumentando o volume sanguíneo e, assim, atingindo os estímulos recebidos na medula para melhorar a produção de células sanguíneas16. Terapia de massagem pode ser considerada como uma técnica complementar para manter o sistema imunológico sob condições ideais.

Estudos consultados30-31 concluem na necessidade dos pacientes pediátricos oncológicos receberem outro tipo de tratamento adicional desprovido de efeitos colaterais e benéficos para a saúde, entre elas a massagem. Há necessidade de maior capacitação de profissionais31 neste tipo de terapia, bem como mais estudos para mostrar os efeitos dele.

Estudos mais recentes32 estão de acordo com os resultados desta revisão. Existem evidências preliminares de eficácia na massagem infantil para reduzir a dor e a ansiedade derivadas da terapia intratecal ou aspiração da medula óssea. Esta é a única investigação encontrada sobre o assunto no período entre 2014 e 2107.

Assim, as limitações do estudo decorrem da escassez de estudos mostrando a eficácia desta terapia em pacientes afetados por câncer, bem como a escassez da amostra nos estudos analisados com resultados, e tamanho de amostra tão pequeno não podem ser extrapolados ao total da população de crianças com câncer.

Conclusão

Com base em estudos publicados, os efeitos da massagem terapêutica em crianças com câncer que recebem quimioterapia e outros tratamentos mostram uma diminuição da dor, náuseas, vômitos, estresse pós-traumático, depressão e ansiedade e um aumento de glóbulos brancos e neutrófilos.

Pesquisas adicionais são necessárias para observar benefícios, estabelecer protocolos e extrapolar resultados, para melhorar a qualidade de vida desses pacientes.

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Recebido: 19 de Agosto de 2016; Aceito: 26 de Março de 2017

Correspondência: Blanca González-Sánchez Universidad de Extremadura. Facultad de Medicina Av. de Elvas s/n CEP: 06006, Badajoz, Extremadura, Espanha E-mail: blgonzalezs@unex.es

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