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Revista Latino-Americana de Enfermagem

versão impressa ISSN 0104-1169versão On-line ISSN 1518-8345

Rev. Latino-Am. Enfermagem vol.25  Ribeirão Preto  2017  Epub 10-Jul-2017

http://dx.doi.org/10.1590/1518-8345.1841.2908 

Artigo de Revisão

Procedimentos de mensuração e verificação de posicionamento da sonda gástrica em recém-nascidos: revisão integrativa

Flávia de Souza Barbosa Dias1 

Suellen Cristina Dias Emidio2 

Maria Helena Baena de Moraes Lopes3 

Antonieta Keiko Kakuda Shimo4 

Ana Raquel Medeiros Beck4 

Elenice Valentim Carmona4 

1Doutoranda, Faculdade de Enfermagem, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil.

2Doutoranda, Faculdade de Enfermagem, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil. Bolsista da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), Brasil.

3PhD, Professor Titular, Faculdade de Enfermagem, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil.

4PhD, Professor Doutor, Faculdade de Enfermagem, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil.

RESUMO

Objetivo:

investigar, na literatura, evidências sobre procedimentos de mensuração da sonda gástrica em recém-nascidos e de verificação do seu posicionamento, procedimentos alternativos ao exame radiológico.

Método:

revisão integrativa da literatura nas bases Biblioteca Cochrane, LILACS, CINAHL, EMBASE, MEDLINE e Scopus, utilizando os descritores “intubação gastrointestinal” e “recém-nascido” em artigos originais.

Resultados:

dezessete publicações foram incluídas e categorizadas em “método de mensuração” ou “técnica de verificação do posicionamento”. Como métodos de mensuração, foram encontrados os de tomada de duas distâncias morfológicas e os de aplicação de duas fórmulas, uma baseada no peso e outra na altura. Para técnicas de verificação do posicionamento, encontrou-se traçado eletromagnético, atividade elétrica do diafragma, detecção de CO2, solução de índigo carmim, ausculta do epigástrio, aspiração de secreção gástrica, inspeção da cor, avaliação de pH, enzimas e bilirrubina.

Conclusão:

o método de mensuração que utiliza as medidas do nariz ao lóbulo da orelha ao ponto médio entre apêndice xifoide e cicatriz umbilical apresenta melhores evidências. As equações baseadas em peso e altura necessitam ser testadas experimentalmente. O retorno de secreção na aspiração da sonda, avaliação da cor e do pH da secreção são indicadores confiáveis na identificação do posicionamento da sonda gástrica, e são as técnicas atualmente indicadas.

Descritores: Intubação Gastrointestinal; Recém-Nascido; Enfermagem

Introdução

A inserção de Sonda Gástrica (SG) em Recém-Nascidos (RN) internados em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) é um dos procedimentos mais comumente realizados pela enfermagem. Indicada para descompressão gástrica, administração de medicamentos e, principalmente, para alimentação, o processo de sondagem gástrica, apesar de ser um procedimento corriqueiro para enfermeiros que atuam em UTIN, não é isento de riscos e envolve decisões que podem comprometer a segurança do paciente1.

Alguns dos aspectos importantes para aumentar a segurança no uso da SG, em RNs, envolvem os cuidados na mensuração do comprimento de inserção, na verificação do posicionamento da extremidade distal da sonda, e na manutenção do posicionamento correto da mesma1. Complicações respiratórias graves podem ocorrer devido à aspiração broncopulmonar de conteúdo gástrico, ou pelo posicionamento inadequado da sonda, atingindo o trato respiratório. Também podem ocorrer problemas de absorção intestinal e intolerância alimentar, relacionados ao posicionamento da SG no piloro ou duodeno. Além disso, dificuldades encontradas no trajeto podem causar lesões perfurativas no esôfago ou no trato respiratório2. A ocorrência de erro no posicionamento da SG é muito frequente: estudos revelam proporções de 47,5 a 59% de posicionamento inadequado, entre pacientes neonatais e pediátricos3-4.

O processo decisório do enfermeiro, durante o procedimento de sondagem gástrica, se inicia na escolha de um método eficaz, que tenha forte associação com a medida do percurso real da sonda, que vai desde a narina ou cavidade oral até o corpo do estômago, passando por todo o comprimento do esôfago1.

Após a escolha do método de mensuração e realização da inserção, é necessário verificar se a extremidade distal da sonda chegou ao corpo do estômago, bem como se todos os orifícios distais estão dentro da cavidade gástrica, de forma a evitar que ocorra derramamento de líquidos no esôfago ou no duodeno1.

O exame radiológico de tórax e abdome é a técnica de verificação considerada padrão-ouro, pois permite a visualização do percurso da SG e do posicionamento de sua extremidade distal. Apesar de apresentar o resultado mais confiável, essa técnica possui alto custo e não costuma ser utilizado na prática clínica neonatal para esse fim, já que a troca da SG é realizada com frequência, e a exposição repetitiva à radiação pode ser perigosa2. Outra limitação é o fato de esse exame ser eficaz somente no momento em que é realizado, pois logo em seguida pode haver deslocamento da sonda2,5, tornando necessária a utilização de outras técnicas de verificação do posicionamento da sonda, alternativas ao exame radiológico.

Nesta revisão integrativa buscaram-se evidências que podem auxiliar o enfermeiro assistencial no processo decisório quanto à sondagem gástrica do recém-nascido em UTIN, dada a premência de optar sempre pelas melhores práticas em saúde, visando a segurança do paciente. Sendo assim, este estudo teve como objetivos investigar, na literatura, evidências sobre procedimentos de mensuração da sonda gástrica em recém-nascidos e de verificação do seu posicionamento, procedimentos alternativos ao exame radiológico.

Método

Trata-se de estudo de revisão integrativa da literatura, que tem como função sintetizar resultados de estudos anteriores sobre o assunto proposto6. As revisões integrativas têm o potencial de evidenciar compreensão abrangente sobre assuntos específicos e apontar lacunas existentes no conhecimento. Trata-se de método muito útil para enfermeiros que estão na prática clínica e desejam realizar assistência de enfermagem baseada em evidências científicas7-9.

As etapas seguidas na elaboração desta revisão foram: estabelecimento da questão da pesquisa, busca na literatura, avaliação dos dados, análise dos estudos incluídos, interpretação dos resultados e apresentação da revisão8.

A questão norteadora deste estudo foi “Quais são os procedimentos de mensuração da sonda gástrica em recém-nascidos e de verificação do seu posicionamento, alternativos ao exame radiológico?”.

A busca foi realizada em janeiro de 2017, nas seguintes bases de dados: Biblioteca Cochrane, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Excerpta Medica dataBase (EMBASE), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE) e Scopus. Não foi estabelecido recorte temporal para inclusão dos artigos.

Os termos utilizados nas pesquisas, extraídos do Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e do Medical Subject Headings (MeSH), foram: Intubação Gastrointestinal e Recém-nascido, bem como suas respectivas versões em inglês e espanhol. Termos sinônimos, sugeridos pela EMBASE, no momento da busca, também foram pesquisados. Com o objetivo de delimitar a busca, foram excluídas publicações com os termos gastrostomy, pain, surgery e intubation intratracheal, por não se tratar do assunto desta revisão. Também foram investigadas publicações contidas nas referências dos estudos selecionados, cujos títulos abordassem o tema da pesquisa.

A seleção dos artigos foi feita por duas pesquisadoras, de forma independente, sendo que os critérios de inclusão foram: estudos originais publicados na íntegra que abordassem, no título ou resumo, procedimentos de mensuração da sonda gástrica e/ou técnicas de verificação do seu posicionamento, e que contivessem recém-nascidos na amostra estudada; estudos publicados nos idiomas português, inglês ou espanhol. Foram excluídos trabalhos como teses e dissertações, estudos-piloto, artigos de revisão, relatos de caso ou experiência, cartas, editoriais e publicações em que o método não foi claramente descrito. Para a seleção dos estudos, foram seguidas as recomendações do PRISMA10, conforme apresentado na Figura 1.

Figura 1 Fluxograma do processo de identificação, seleção e inclusão dos estudos, elaborado a partir da recomendação PRISMA(10) 

Para o desenvolvimento da análise, foi elaborado pelos autores um formulário com os seguintes itens: referência bibliográfica, nível de evidência, idioma, país de origem, formação do pesquisador principal, base de dados, objetivo, desenho do estudo, considerações éticas, sujeitos, principais resultados, conclusão e limitações.

Para a categorização do nível de evidência, foram considerados sete níveis de classificação: nível 1, revisão sistemática, ou metanálise de ensaios clínicos controlados; nível 2, ensaio clínico controlado randomizado bem delineado; nível 3, ensaio clínico controlado sem randomização; nível 4, estudos de coorte ou caso-controle bem delineados; nível 5, revisão sistemática de estudos qualitativos e descritivos; nível 6, estudos descritivos ou qualitativos e nível 7, opinião de autoridades ou especialistas11. Os resultados foram analisados e apresentados de forma descritiva.

Por se tratar de uma revisão integrativa, não foi necessário solicitar aprovação do Comitê de Ética para realização do estudo. Declara-se não haver conflito de interesses.

Resultados

Os quantitativos de publicações encontradas nas bases de dados investigadas, bem como em outras fontes, e incluídas nesta revisão, são apresentados na Figura 2.

*Algumas publicações se repetiram em mais de uma base

Figura 2 Quantitativo de publicações encontradas nas bases de dados e incluídas no estudo 

Os 17 artigos incluídos na revisão foram todos publicados na língua inglesa, entre os anos 1987 e 2016. Na sua maioria, as pesquisas foram realizadas nos Estados Unidos (n=13), seus autores principais possuíam formação em enfermagem (n=11) e medicina (n=6). Para análise dos dados, os estudos incluídos foram classificados em duas categorias: “métodos de mensuração da sonda gástrica” e “técnicas de verificação do posicionamento da sonda gástrica”. A caracterização dos artigos, considerando o nível de evidência, é apresentada na Figura 3.

Figura 3 Caracterização das publicações e níveis de evidência dos artigos incluídos na revisão 

Métodos de mensuração da sonda gástrica

Dentre os artigos que trataram sobre mensuração da SG, quatro eram estudos do tipo observacional13,18,22,27, e dois experimentais12,20, publicados majoritariamente em periódicos de enfermagem. Com relação aos aspectos éticos, apenas um artigo12) não relatou ter submetido o estudo à apreciação ética. A Figura 4 descreve resumidamente cada um desses estudos, abordando desenho, objetivo, amostra populacional, principais resultados e limitações.

*(Nose, Earlobe, Xiphoid): distância medida da ponta do nariz ao lóbulo da orelha ao apêndice xifoide; †(Nose, Earlobe, Mid-Umbilicus): distância medida da ponta do nariz ao lóbulo da orelha ao ponto médio entre o apêndice xifoide e cicatriz umbilical; ‡recém-nascido pré-termo; §sonda gástrica; ||recém-nascido; ¶(Age Related, Height Based): equação baseada na altura classificada pela idade.

Figura 4 Estudos sobre métodos de mensuração da sonda gástrica 

Os métodos descritos na literatura para mensuração da SG em RNs incluem as medidas morfológicas NEX (Nose, Earlobe, Xiphoid), que consiste na distância medida da ponta do nariz ao lóbulo da orelha ao apêndice xifoide, e NEMU (Nose, Earlobe, Mid-Umbilicus) que é a distância medida da ponta do nariz ao lóbulo da orelha ao ponto médio entre o apêndice xifoide e cicatriz umbilical12.

Especificamente voltado para RN de baixo peso (<1500g), foi desenvolvido um método que determina o comprimento mínimo de inserção da sonda13. As medidas mínimas de inserção propostas nesse estudo são de 13cm para RN com peso menor que 750g, 15cm para RN com peso entre 750 e 999g, 16cm para RN com peso entre 1.000 e 1.249g, e 17cm para aqueles com peso entre 1.250 e 1.499g. A aplicação desse método de comprimento mínimo de inserção, aplicado em uma amostra de 27 RNs com peso inferior a 1.500g, apresentou aumento na proporção de acertos no posicionamento da sonda gástrica, de 62 para 86%. Esse método possibilita evitar o posicionamento da ponta da sonda acima da junção gastresofágica, diminuindo, assim, o risco de aspirações e outras complicações respiratórias.

Além dessas medidas, duas equações são descritas para estimar o comprimento de inserção da sonda: a equação baseada na altura18,20 e a fórmula baseada no peso22. De acordo com um dos estudos18, selecionado nesta revisão, as medidas morfológicas NEX e NEMU não se apresentam como bons preditores da medida interna, devido à alta variabilidade, quando realizadas medidas repetidas.

Ao comparar diversas medidas externas com a medida interna, verificada por meio de exames de endoscopia ou manometria esofágica, os resultados mostraram que a altura se apresentou como melhor preditor para a mensuração da sonda gástrica. A relação entre a altura e a medida interna de passagem da sonda foi variável de acordo com a idade, por isso, foram desenvolvidas equações específicas em diferentes intervalos de idade, para o cálculo da medida de inserção da sonda naso-orogástrica. Quando essas equações foram projetadas na amostra estudada, em análise computacional, o desempenho mostrou-se muito promissor, com proporções de acerto entre 96,5 e 98,8%, dependendo da idade da criança18. No entanto, uma grande limitação desse estudo, levando em consideração o objetivo da presente revisão, foi a pequena participação de RNs, apenas 1% na amostra estudada.

O estudo que comparou as taxas de acerto dos métodos NEX, NEMU e a equação baseada na altura ARHB Age Related, Height Based) realizou duas análises distintas20. Na primeira análise, em que foi considerada, como posicionamento correto, a ponta da sonda visualizada no estômago, piloro ou duodeno, a proporção de acerto da NEX foi de 60,6%, da NEMU 92,4% e da ARHB 100%. As medidas NEMU e ARHB foram significativamente superiores à NEX (p<0,001). Na segunda análise, mais restritiva, apenas as sondas visualizadas no estômago foram consideradas como corretamente posicionadas. Os resultados da segunda análise foram: 60,6% de acerto para NEX, 90,9% para NEMU e 78% para ARHB. Apesar de não haver diferença significativa (p=0,615) entre as taxas NEX e ARHB na segunda análise, nota-se que todos os erros apresentados pela medida NEX ocorreram posicionando a sonda acima da junção gastresofágica, e os erros apresentados pela medida ARHB foram sempre abaixo do piloro. Essa diferença é relevante no que diz respeito ao tipo de erro, seus riscos e complicações. Durante este estudo, os autores também desenvolveram nova equação ARHB, ajustada para utilização em RN entre 35 e 56,5cm de comprimento, para medida da sonda nasogástrica: 1,95+0,372x[altura em cm]. Não foi possível desenvolver nova equação para via orogástrica em RN com o comprimento mencionado, devido ao pequeno número de inserções de sondas por essa via na amostra (10,4%)20.

Outro método descrito na literatura é a equação baseada no peso22. Os autores justificam a necessidade de criação deste método devido ao fato de que, na prática clínica neonatal, a estatura não é uma medida de fácil acesso e, em contraponto, o peso apresenta-se como um preditor mais viável, pois é verificado diariamente e utilizado como referência para diversas aplicações clínicas, tais como cálculo de dosagens de medicamentos, dietas e estimativa de inserção de cateteres, entre outras. Nesse estudo foram analisadas 218 imagens radiológicas e, por meio de análise de regressão linear, desenvolvidas as fórmulas para sonda orogástrica (3x[peso em kg]+12) e nasogástrica (3x[peso em kg]+13). Ao projetar tais fórmulas na amostra estudada, a partir de análise computacional, foi possível predizer 100% das sondas nasogástricas e 60% das sondas orogástricas mal posicionadas. As taxas mais baixas encontradas nas sondas orogástricas podem estar relacionadas ao fato de que as sondas movimentam-se mais quando posicionadas na cavidade oral.

A utilização da fórmula baseada no peso, como método auxiliar à NEMU, na inserção de SG, foi descrito em outro estudo27, mas o resultado apresentado foi abaixo do esperado, com 16% de sondas posicionadas incorretamente (acima ou próximas da junção gastroesofágica). Os autores sugerem que esse resultado se justifica pelo fato de a fórmula não ter sido totalmente incorporada pela equipe de enfermagem como estratégia de conferência da medida. Analisados individualmente dos 31 casos de posicionamento incorreto, 22 (71%) deles teriam sido evitados se a fórmula tivesse sido calculada e utilizada.

Técnicas de verificação do posicionamento da sonda gástrica

Dos 11 estudos classificados nesta categoria, 10 foram estudos observacionais onde foram investigadas técnicas alternativas à visualização de imagem radiológica, estabelecida como padrão-ouro na verificação do posicionamento da SG. Tais técnicas alternativas têm o objetivo de melhorar a segurança do paciente, possibilitando a diminuição da exposição radioativa, sem aumentar o risco e complicações relacionados ao posicionamento incorreto da sonda. Os estudos incluídos nesta categoria são descritos detalhadamente na Figura 5.

*Sensibilidade; †Especificidade; ‡Valor preditivo positivo; §Valor preditivo negativo; ||Investigou-se a acurácia para determinar o posicionamento incorreto; ¶Electrical Activity if the Diaphragm; **Eletromagnetic Placement Device; ††Referem-se apenas aos RNs incluídos na amostra.

Figura 5 Estudos sobre técnicas de verificação do posicionamento da sonda gástrica 

As técnicas investigadas para verificação do posicionamento da SG em RNs incluem aspiração de secreção gástrica; ausculta da região epigástrica; verificação de pH, pepsina, tripsina e bilirrubina na secreção aspirada; cor da secreção; teste de presença de CO2; teste de acidez com papel litmus, leitura da atividade elétrica do diafragma; traçado eletromagnético e o uso de índigo carmim a 0,01%.

Os testes de acurácia diagnóstica utilizados em três estudos15,16,24, incluídos nesta revisão, foram sempre comparados ao exame radiológico. No entanto, em um estudo15 foi avaliada a acurácia do teste em identificar as sondas posicionadas corretamente, e nos outros dois16,24 a acurácia em identificar as sondas posicionadas incorretamente. Isso impede a simples comparação dos valores entre os três estudos.

O estudo que investigou a acurácia para as sondas corretamente posicionadas demonstrou que a utilização da avaliação do pH, em conjunto com a avaliação da cor, é a técnica mais segura para confirmar o posicionamento correto, considerando pH<6,0 e as cores translúcida, esverdeada e acastanhada15.

Nos estudos que realizaram testes de acurácia para o posicionamento incorreto da sonda16,24, o valor mais importante a ser considerado é o valor preditivo positivo, visto que a utilização das técnicas investigadas se dá à beira do leito e representa a proporção de testes que indicam, assertivamente, o posicionamento incorreto da sonda. O indicador com valor preditivo positivo mais elevado (66,7%) foi a ausência de secreção aspirada. O segundo indicador mais importante foi o teste de pH, que apresentou valores preditivos positivos, variando de 20 a 25%.

Não foi possível confirmar a acurácia da capnografia na identificação do posicionamento incorreto da SG, por não ter ocorrido posicionamento no trato respiratório16,24 e, também, por ser possível detectar presença de CO2 na cavidade oral, orofaringe, esôfago e estômago23.

A avaliação da presença de bilirrubina não se mostrou um indicador confiável para identificar o posicionamento incorreto, visto que não previu as sondas posicionadas na porção duodenal(16, 24).

O uso do dispositivo de traçado eletromagnético e da avaliação da atividade elétrica do diafragma mostraram boa precisão e acurácia. A maior vantagem dessas técnicas é a possibilidade de correção do percurso em tempo real, durante a passagem da sonda, bem como evitar a exposição à radiação, já que esses procedimentos se apresentam como possíveis substitutos à radiografia abdominal. Entretanto, a amostra de pacientes pediátricos foi muito reduzida, dificultando generalizações, além disso, ambas as técnicas apresentam custo muito elevado19,21.

A administração de solução índigo carmim (sky blue) para verificação do posicionamento na troca da sonda gástrica somente é útil quando é possível assegurar o posicionamento correto da sonda anterior. No estudo que investigou esse método25, a primeira passagem de SG foi sempre verificada por imagem radiológica, e as trocas subsequentes foram realizadas a cada três semanas. No momento de cada troca, antes da retirada da sonda, foram utilizadas as técnicas de verificação da presença da secreção gástrica e pH para confirmação do posicionamento. Para a inserção da nova sonda, foi mantida a medida da sonda anterior.

Discussão

A primeira descrição encontrada na literatura, datada de 1978, sobre os métodos NEX e NEMU, não foi incluída nesta revisão por não apresentar o método claramente descrito. Nesse estudo, os autores descrevem que utilizavam a medida NEX na prática clínica, porém, suspeitavam que não fosse uma medida longa o suficiente, pois nem sempre conseguiam aspirar o conteúdo gástrico. Para validar sua hipótese, os autores acompanharam algumas necropsias (não descrevem quantas) e observaram que, com o método NEX, a extremidade distal da sonda ficava no limite da junção gastroesofágica, sendo, então, necessário acrescentar alguns centímetros na medida para que a extremidade distal alcançasse o corpo do estômago. Assim, os autores propuseram o método NEMU e observaram em necropsias que, com a utilização desse método, a sonda ficou corretamente posicionada29.

Após esse, outros estudos evidenciaram a inferioridade da medida NEX em face da NEMU12,18,20. Apesar dessa última também ser uma medida que tem alta variabilidade, a presente revisão indica que, até o momento, é o método com melhores evidências para ser reproduzido na prática clínica.

As equações que utilizam a altura18,20 e o peso22,27 para cálculo da medida de inserção da sonda gástrica aparentam reproduzir resultados confiáveis, no entanto, a ausência de estudos experimentais com tais métodos é impeditiva para que sejam utilizados como única referência. Portanto, sugere-se que essas equações sejam utilizadas apenas como medida coadjuvante na tomada de decisão sobre o comprimento da sonda a ser introduzido, até que estudos com novas evidências estejam disponíveis.

Para a população de RNs abaixo de 1.500g, o uso da tabela de comprimento mínimo de sonda a se introduzir também pode ser indicado como método auxiliar para evitar o posicionamento acima da junção gastroesofágica13. Salienta-se que essa tabela só deve ser utilizada para a via oral de inserção.

A verificação do posicionamento da SG em RNs é um processo que requer atenção do enfermeiro devido à indisponibilidade de técnicas precisas, como os traçados eletromagnéticos ou avaliação da atividade elétrica do diafragma, bem como a impossibilidade de realizar um exame radiológico a cada troca de sonda, por motivo de custos e riscos envolvidos1,2. Sendo assim, e os achados desta revisão confirmam, o enfermeiro deve lançar mão de diversas estratégias simultaneamente, com o objetivo de aumentar a segurança do procedimento.

O indicador de mais fácil acesso é o retorno de secreção gástrica à aspiração da sonda, o qual apresentou bons resultados nos testes de acurácia de um dos estudos revisados24. Recomendações de órgãos internacionais30-32 indicam ainda a avaliação do pH (<5,0) da secreção aspirada como técnica de verificação do posicionamento da SG. Outros estudos15-16 sugerem que combinar a avaliação do pH com a coloração da secreção (esbranquiçada, translúcida, esverdeada ou acastanhada) torna a verificação ainda mais segura, já que esses são os indicadores com melhores resultados nos testes de acurácia.

A utilização de protetores gástricos (antagonistas do receptor de histamina2 e inibidores da bomba de próton), bem como a infusão contínua de fórmula láctea e a utilização de água estéril para lavagem da sonda, levantam questionamentos sobre a segurança da avaliação combinada anteriormente referida, visto que poderiam elevar o pH gástrico2. No entanto, os estudos revisados que compararam o pH gástrico de RNs e crianças não encontraram diferenças significativas entre os que recebiam e não recebiam esses medicamentos, bem como entre os que eram alimentados em infusão contínua, por gavagem, ou os que estavam em jejum2,16,24,26.

Na ausência de retorno de secreção gástrica, aumenta-se o risco do posicionamento inadequado. Nessa situação, o enfermeiro pode insistir em obter uma amostra, realizando manobras de movimentação do RN e injetando ar (não mais que 2ml). Uma vez que é possível a sonda estar em contato direto com a mucosa essas manobras podem favorecer o seu deslocamento e a obtenção da secreção. Se, após tais manobras, ainda não for possível aspirar secreção pela sonda, pode ser discutida a possibilidade de troca da mesma ou realização de um exame radiológico, para visualizar o percurso e posicionamento de sua extremidade distal31.

A utilização da ultrassonografia abdominal para verificação do posicionamento da SG tem se mostrado uma técnica útil e eficaz em adultos, com alta sensibilidade e especificidade, 98,3 e 100%, respectivamente, quando comparada com os resultados do exame radiológico convencional33. Seu uso, para verificação da localização da ponta da SG, tem sido recomendado em pacientes adultos em substituição ao exame radiológico, por ser uma técnica simples e rápida, além da vantagem de não expor o paciente à radiação34-35. Estudo realizado em duas unidades de terapia intensiva, com 14 pacientes neonatais e pediátricos, também demonstrou a eficácia do ultrassom para avaliar o posicionamento da sonda jejunal nesses pacientes36.

Em estudo-piloto publicado como carta37, que não fez parte da amostra desta revisão, relata-se que a utilização da ultrassonografia para verificar o posicionamento da SG em RNs não é uma técnica confiável, pois, dentre os 10 casos estudados, em apenas um foi possível visualizar a extremidade distal da sonda no estômago. Entretanto, todos tiveram o posicionamento gástrico confirmado pelo teste de pH (<5,5)37. Considerando o pequeno tamanho da amostra do estudo citado, com dado que contradiz resultados promissores em adultos, faz-se premente a realização de mais pesquisas com ultrassonografia em RNs.

Apesar dos cuidados na manutenção da sonda não terem sido objeto de estudo desta revisão, cabe salientar que o acompanhamento do comprimento externo pode ser utilizado como uma medida coadjuvante na manutenção do posicionamento da sonda e segurança do paciente, principalmente quando se trata de sondas de longa permanência. Na descrição da implementação de um protocolo para manutenção das sondas em RNs5 e em uma revisão integrativa38, os autores recomendam que o comprimento externo deve ser verificado e anotado no prontuário e/ou na própria sonda, de modo visível, sendo sempre confirmado antes da sua utilização. No entanto, é relevante considerar que manter estável o comprimento externo não elimina o risco de deslocamento interno.

Foi identificado, nesta revisão, que o procedimento de introduzir ar pela sonda e auscultar a região epigástrica é o segundo método de escolha de enfermeiros americanos para confirmar o posicionamento gástrico28, o que também se observa na prática clínica dos autores, considerando seus campos de atuação e ensino. Entretanto, a literatura aponta que é possível auscultar as bulhas de ar na região epigástrica, independentemente de a ponta da sonda estar localizada no estômago, esôfago ou no trato respiratório. Sendo assim, o uso dessa técnica é desencorajado e deve ser banido1,16,29-32,38.

Como contribuição para a prática clínica, os achados desta revisão integrativa sustentam que, para diminuir riscos e complicações relacionados ao procedimento, recomenda-se optar pela utilização do método NEMU (com possível confirmação pela utilização de fórmulas baseadas no peso ou na altura), por apresentar menor proporção de erro, e pela realização combinada de técnicas para verificação do posicionamento antes de cada utilização da SG (aspiração da secreção gástrica, com avaliação do pH e da coloração).

Foi encontrada outra revisão integrativa de literatura38 que abrangeu o tema em questão, no entanto, incluiu, também, pacientes pediátricos até 18 anos de vida. Foram localizadas, ainda, revisões de literatura1-2 que não apresentavam a descrição pormenorizada do método e dos estudos incluídos. Assim, o diferencial da presente revisão integrativa de literatura foi reunir as evidências sobre os métodos para mensuração e confirmação do posicionamento de SG para RNs. Dentre os 17 estudos desta revisão integrativa, encontrou-se apenas um ensaio clínico controlado randomizado bem delineado; dois ensaios clínicos controlados sem randomização e 14 estudos descritivos. Nenhuma revisão sistemática ou metanálise foram encontradas.

Dadas as especificidades do grupo etário em questão, e as lacunas existentes na literatura, considera-se relevante enfatizar que há necessidade de pesquisas experimentais sobre os métodos já descritos para mensuração da sonda e verificação de seu posicionamento, de forma a oferecer suporte e segurança à prática clínica neonatal, e também o desenvolvimento tecnológico de dispositivos com custo acessível.

Os resultados do presente estudo foram limitados pela escassez de pesquisas que tivessem foco específico no neonato, bem como pelo número predominante de estudos descritivos, o que impossibilitou a síntese de achados com elevados níveis de evidência para inovar a prática clínica.

Conclusão

Quanto aos métodos de mensuração da sonda gástrica para inserção em recém-nascidos, as distâncias morfológicas utilizadas apresentam alta variabilidade, o que compromete sua confiabilidade. O uso da medida NEX aumenta consideravelmente o risco do posicionamento da ponta da sonda acima da junção gastroesofágica, e deve ser substituída pela medida NEMU. Novos métodos de medida baseados no peso e na altura foram desenvolvidos, mas ainda são necessários ensaios clínicos para testar sua eficácia.

Com relação à escolha da técnica para verificação do posicionamento, após a inserção, até o momento não existe disponível outro método tão seguro quanto o exame radiológico de tórax e abdome. O uso do traçado eletromagnético parece promissor e merece maior investigação em sujeitos recém-nascidos. Porém, ainda é caro e inacessível no contexto brasileiro.

As evidências indicam que a ausência de retorno de secreção à aspiração da sonda é um método simples e sensível, portanto, deve ser visto como forte indicador do posicionamento inadequado. Além disso, a avaliação do pH e da coloração da secreção para a verificação do posicionamento gástrico são os indicadores que apresentam melhores resultados nos testes de acurácia, quando comparados com o exame radiológico.

Quanto às implicações para a prática clínica, ainda faltam evidências para estabelecer protocolos seguros, porém, alguns procedimentos correntes já deveriam ter sido abandonados, conforme apontado pela literatura, como o uso da NEX para a mensuração da sonda e a ausculta da região epigástrica para a confirmação do seu posicionamento.

REFERÊNCIAS

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Como citar este artigo Dias FSB, Emidio SCD, Lopes MHBM, Shimo AKK, Beck ARM, Carmona EV. Procedures for measuring and verifying gastric tube placement in newborns: an integrative review. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2017;25:e2908. [Access ___ __ ____]; Available in: ____________________. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/1518-8345.1841.2908.

Recebido: 04 de Setembro de 2016; Aceito: 06 de Abril de 2017

Correspondência: Flávia de Souza Barbosa Dias Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Enfermagem Rua Tessália Vieira de Camargo, 126 Cidade Universitária Zeferino Vaz CEP: 13083-887, Campinas, SP, Brasil E-mail: flaviabdias@gmail.com

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