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Revista Latino-Americana de Enfermagem

versão impressa ISSN 0104-1169versão On-line ISSN 1518-8345

Rev. Latino-Am. Enfermagem vol.25  Ribeirão Preto  2017  Epub 03-Ago-2017

http://dx.doi.org/10.1590/1518-8345.1807.2916 

Artigo de Revisão

Simulação clínica com dramatização: ganhos percebidos por estudantes e profissionais de saúde

Elaine Cristina Negri1 

Alessandra Mazzo2 

José Carlos Amado Martins3 

Gerson Alves Pereira Junior4 

Rodrigo Guimarães dos Santos Almeida1 

César Eduardo Pedersoli5 

1Doutorando, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Centro Colaborador da OPAS/OMS para o Desenvolvimento da Pesquisa em Enfermagem, Ribeirão Preto, SP, Brasil.

2PhD, Professor Associado, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Centro Colaborador da OPAS/OMS para o Desenvolvimento da Pesquisa em Enfermagem, Ribeirão Preto, SP, Brasil.

3PhD, Professor Doutor, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, Coimbra, Portugal.

4PhD, Professor Doutor, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brasil.

5PhD, Professor Adjunto, Universidade de Ribeirão Preto, Ribeirão Preto, SP, Brasil.

RESUMO

Objetivo:

identificar na literatura quais os ganhos percebidos pelos estudantes e profissionais da área de saúde, utilizando-se da simulação clínica realizada com recursos da dramatização.

Método:

revisão integrativa da literatura, com a metodologia proposta pelo Instituto Joanna Briggs (JBI), com busca nas bases de dados: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde, Web of Science, National Library of Medicine, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, The Cochrane Library, Scopus, Scientific Electronic Library Online.

Resultados:

foram analisados 53 estudos, que atenderam os critérios de inclusão estabelecidos. Entre os diversos ganhos obtidos, destaca-se a satisfação, autoconfiança, conhecimento, empatia, realismo, diminuição do nível de ansiedade, conforto, comunicação, motivação, capacidade de reflexão e de pensamento crítico e trabalho em equipe.

Conclusão:

as evidências demonstram a ampla possibilidade de uso da dramatização no contexto de simulação clínica com ganhos nas diversas áreas de saúde e, também, interprofissionais.

Descritores: Estudantes; Desempenho de Papéis; Simulação de Paciente; Educação; Percepção

Introdução

Em decorrência das necessidades de uma sociedade imersa em Tecnologias de Informações e Comunicações (TIC), globalizada e em processo contínuo de modernização científica e tecnológica, o ensino em saúde e de enfermagem tem sofrido transformações, adequando competências, pensamento crítico e habilidades para tomada de decisões1-3.

Para atender tais anseios, foram instituídas reestruturações na formação profissional, as quais, pausadamente, têm provocado evolução do conhecimento e pensamento complexo, visando formar profissionais mais críticos e reflexivos, capazes de atuar nas mais diversas situações. Nesse contexto, as instituições de ensino têm repensado as práticas educativas e empregado estratégias inovadoras, a fim de estimular profissionais competentes, o que tem ressaltado o uso da simulação clínica como ferramenta necessária e valorizada no processo de ensino-aprendizagem1-4.

O ato de ensinar, através da simulação clínica, frequentemente esteve integrado ao currículo de graduação, bem como na capacitação dos profissionais da área de saúde, todavia, pelo avanço na estruturação da estratégia e seu desenvolvimento na capacidade de adquirir competências, raciocínio crítico, tomada de decisão, trabalho em equipe e fortalecer autoconfiança, tem sido cada vez mais valorizado e incrementado enquanto estratégia de ensino5-8.

Na prática clínica simulada podem ser utilizados vários recursos, que vão desde o emprego da dramatização ao uso de peças anatômicas inanimadas e/ou simuladores avançados, que incorporam alta tecnologia de informática e robótica, e levam a muitas possibilidades de interação, com grande variação nos custos envolvidos. Na construção dos cenários simulados são empregados recursos físicos e materiais que aproximam, com alto grau de realismo, as atividades reais das práticas clínicas com pacientes. Os recursos são definidos de acordo com os objetivos de aprendizagem e são classificados conforme seus potenciais tecnológicos6,9.

Dentre os recursos aplicados neste estudo, receberá destaque a técnica da dramatização. A dramatização pode ser definida como uma representação teatral determinada a partir de um foco ou tema. É um recurso que confere significados e possibilita que os conteúdos ensinados sejam experimentados em contexto semelhante aos vivenciados na prática real10. A dramatização possibilita ao aprendiz integrar teoria e prática, é flexível e ajustável a vários contextos, permite experiências de diferentes perspectivas e pontos de vista, assim como oferece ao aprendiz a oportunidade de explorar a vulnerabilidade individual em ambiente seguro11.

Na dramatização, as técnicas exploradas podem ser o role play, ou jogo de papéis, o uso de pacientes simulados (simulated patients), dos modelos mistos e dos pacientes padronizados (standardized patients).

O role play, ou jogo de papéis, consiste na situação onde o aprendiz, facilitador e/ou instrutor assume papéis diferentes no cenário simulado como se fossem integrantes de um caso clínico, para fins de ensino e treinamento10. Essa estratégia fornece oportunidades de aprendizagem, envolvendo tanto o processo afetivo quanto o cognitivo do aluno, pois permitem o experimento de sensações, como a vivência do papel do paciente e de outros profissionais12.

As expressões “paciente simulado” e “paciente padronizado” são, com frequência, usadas alternadamente ou como sinônimos na literatura pelos educadores e pesquisadores na área de simulação clínica, embora haja diferenças entre elas. Pacientes simulados são indivíduos e/ou atores, treinados, que assumem um papel, retratando uma história dentro da simulação, com a finalidade de ensino ou de avaliação13.

O termo paciente padronizado (standartized patients) pode ser definido como: um membro da comunidade (criança, adolescente, adulto, idoso) que concordou em assumir o papel de paciente para uma atividade de aprendizagem, por meio de um contrato legal junto à instituição de ensino. Os pacientes padronizados não assumem um papel para desempenhar características de outra pessoa ou paciente, mas são eles próprios a responder qualquer questionamento da história médica e social a partir de sua própria vida13. Esse recurso tem se constituído como possibilidade concreta para prover o ensino e o treinamento no campo das habilidades clínicas, em função do seu potencial para preencher condições mais próximas às ideais, garantindo a fidedignidade da interação humana com a comunicação e empatia10. Por questões éticas e legais, essa não tem sido uma técnica muito utilizada no Brasil14.

Os modelos mistos proporcionam ao aprendiz o desenvolvimento de habilidades técnicas e comportamentais. O modelo misto combina paciente simulado com um simulador de baixa fidelidade para o desenvolvimento, durante um cenário de uma atividade específica como, por exemplo, um braço acoplado a um estudante para compor o cenário de coleta de sangue14-15.

Pelo custo razoável e grande possibilidade de aplicação, o uso de práticas simuladas com recursos da dramatização pode se tornar excelente aliado para o aprimoramento de profissionais com pensamento crítico e reflexivo, capazes de realizar julgamento clínico e tomada de decisão. Contudo, para melhor emprego da técnica, seu uso deve apoiar-se em evidências científicas que demonstrem os resultados positivos ou negativos dessa estratégia de ensino e aprendizagem.

Nesse contexto, para melhor compreender e empregar os recursos disponíveis, relacionados ao assunto, este estudo teve por objetivo identificar, na literatura, quais os ganhos percebidos pelos estudantes e profissionais da área de saúde, por meio de simulação clínica realizada com recursos da dramatização.

Método

Trata-se de revisão integrativa, realizada pelo método do Instituto Joanna Briggs (JBI), que tem como foco a viabilidade, adequação, significância e eficácia das intervenções de saúde. Esse método pode ser utilizado para mapear os principais conceitos que sustentam uma área de pesquisa, bem como esclarecer as definições de trabalho e/ou limites conceituais de um tópico16.

Para construção da pergunta de pesquisa, utilizou-se a estratégia PICO nos artigos quantitativos: P - Estudantes e profissionais; I - Simulação clínica com uso da dramatização; O - Ganhos percebidos com a simulação clínica com recurso da dramatização; e PICo nos artigos qualitativos PICo: P - Estudantes e profissionais; I - Simulação clínica e dramatização; Co - Ganhos percebidos com a simulação clínica com o uso da dramatização17.

Essa estratégia permitiu formular a seguinte questão norteadora: Quais os ganhos percebidos pelos estudantes e profissionais da área da saúde com o uso da simulação clínica realizada com recursos da dramatização?

Dessa maneira, ao se estabelecer a pergunta, realizou-se uma busca inicial no portal PubMed (Public Medline) e na base de dados CINAHL (Cumulative Index to Nursin and Allied Health Literature), para identificar os principais descritores e palavras-chaves utilizados nos estudos que abordassem a temática de interesse nesta revisão.

Para responder à questão de pesquisa, realizou-se a seleção dos descritores controlados e não controlados, relacionados com cada um dos componentes da estratégia PICO e PICo, utilizados de acordo com os descritores em Ciências da Saúde (DEsCS) e Medical Subject Headings (MeSH).

A pesquisa foi realizada de junho a dezembro de 2015, sem quaisquer restrições quanto ao espaço temporal, ao tipo de apresentação ou de publicação com os descritores controlados: Students; Role Playing; Patient Simulation; Education; Perception; e os descritores não controlados: Professional; Patients Standardized; Standardized Patient; Dramatization; Clinical Simulation; Experience. Entre os descritores, foram considerados os termos booleanos: Students AND Professional AND Role Playing OR Patient Simulation OR Patients Standardized OR Standardized Patient OR Dramatization OR Clinical Simulation AND Education OR Perception OR Experience.

Foram estabelecidos os critérios de inclusão e exclusão para a pesquisa, considerando-se os seguintes tipos de estudos: 1) estudos realizados com estudantes e profissionais da área de saúde; 2) estudos que abordassem a temática sobre simulação com o uso da dramatização, ou seja, role play, ou troca de papéis, pacientes padronizados, simulação de paciente, paciente misto; 3) estudos com enfoque quantitativo e/ou qualitativo, que responderam à pergunta estabelecida, independentemente da área de conhecimento a que estivessem vinculados e 4) estudos publicados em português, inglês e espanhol. Foram excluídas as publicações de opiniões, consensos, retrações, editoriais e relatos de experiência.

Para identificar os estudos, foram utilizadas as seguintes bases de dados eletrônicas: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Web of Science, National Library of Medicine (PubMed), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), The Cochrane Library, Scopus, Scientific Electronic Library Online (SciELO).

Foram encontrados 6.826 estudos, os quais foram transportados para Web ENDNOTE. Entre eles, foram exclusos 1.414, por se tratarem de pesquisadas publicadas em mais de uma base, resultando em 5.412 estudos. Após leitura exaustiva dos títulos e resumos dos artigos dos 5.412 estudos, 5.103 foram exclusos por não responderem à pergunta de pesquisa, e 309 foram selecionados para leitura na íntegra. Entre os 309 estudos analisados, 53 foram inclusos na pesquisa por responderem à pergunta e estarem em concordância com os critérios de inclusão estabelecidos.

Na sequência, os dados dos estudos foram analisados com auxílio de um instrumento construído pelos pesquisadores, conforme orientações do JBI16, que contempla: título do estudo, autoria, periódico, ano de publicação, local do estudo (país), objetivo(s) da pesquisa, detalhamento metodológico, detalhamento amostral, principais resultados e conclusões encontradas. Na análise crítica dos artigos selecionados, foi realizada a análise do delineamento da pesquisa18.

Resultados

Entre os 53 (100%) estudos que compuseram a amostra, a maior parte foi publicada em língua inglesa. Os estudos foram realizados, em sua maioria, nos continentes Americano (n=27, 50,94%), Asiático (n=9, 17,0%), Oceania (n=9, 17,0%) e Europeu (n=8, 15,1%).

Ao se analisar o tipo de dramatização empregada nos estudos, verificou-se que 28 (52,9%) utilizaram paciente simulado; 18 (34,0%) troca de papéis, ou role play; 4 (7,5%) dramatização com paciente estandardizado; 2 (3,7%) paciente simulado mais troca de papéis, ou role play e 1 (1,9%) paciente misto (paciente simulado mais pelve).

Conforme demonstrado na Figura 1, quanto ao método utilizado, dos estudos analisados, 23 eram descritivos (43,4%), 13 experimentais (24,5%), 8 quase experimentais (15,1%), 4 qualitativos (7,5%), 2 mistos (3,8%), 1 de coorte ( 1,9%), 1 estudo de múltiplos casos (1,9%) e 1 (1,9%) metanálise. O ano de publicação, tipo e número de participantes estão descritos na Figura 1.

Figura 1 Metodologia, ano de publicação, tipo e número de participantes, 2016 

Discussão

A simulação tem se tornado ferramenta fundamental para a formação e atualização de profissionais da área de saúde. Permite modelar eventos clínicos em um ambiente seguro, resultando em ganhos de aprendizagem pela possibilidade de o aprendiz desenvolver competências, raciocínio crítico, tomada de decisão, trabalho em equipe e, sobretudo, contribuir para o fortalecimento da autoconfiança5-8.

A simulação com recursos de dramatização tem sido utilizada como uma das estratégias de ensino, por meio da simulação clínica, tanto na formação de futuros profissionais quanto na capacitação daqueles que já se encontram em exercício profissional. Quando realizada dessa forma, consegue, a um custo razoável, oferecer ao aprendiz, em ambiente seguro, a possibilidade do treino de habilidades e até mesmo das competências, por meio da criação de cenários das mais diversas complexidades. Além disso, realisticamente, reproduz um encontro com o paciente (simulado), o qual pode contribuir sobremaneira para os objetivos de aprendizagem traçados71. Oferece ainda a possibilidade de feedback pelo paciente simulado, o que colabora e enriquece o processo de ensino-aprendizagem55.

Neste estudo, que teve como objetivo identificar os ganhos percebidos pelos estudantes e profissionais da área da saúde na simulação clínica, realizada com recursos da dramatização, mesmo não incluindo a literatura cinza, o que pode ser considerado um fator limitante, foi possível identificar elevado número de pesquisas e observar que o uso da simulação com recursos da dramatização tem sido empregado, de maneira expressiva e eficaz, no processo de ensino e capacitação de profissionais da área de saúde, nas mais diversas ciências e, também, com o intuito de desenvolver competências interprofissionais (Figura 1 e Figura 2).

*Houve mais de um ganho percebido por artigo.

Figura 2 Ganhos percebidos pelos estudantes e profissionais com os recursos da dramatização e frequência, 2016 

A estratégia de dramatização utilizada deve corroborar os objetivos de aprendizagem da atividade. Diversas foram as estratégias de dramatização empregadas nos estudos avaliados; entre elas, destacaram-se o uso do paciente simulado e do role play.

O paciente simulado participa ativamente da atividade e, no processo de debriefing, possibilita interatividade na reflexão do aprendiz. Além disso, deve ser envolvido no processo de avaliação da atividade. O uso da estratégia de role play possibilita ao aprendiz a vivência de forma empática do papel do paciente, do familiar e/ou de outro profissional, de maneira ativa, envolvente, dinâmica, auxiliando o processo de construção de competências clínicas e comunicação eficaz. A competência clínica é uma qualidade fundamental para profissionais aptos e capazes de prestar cuidados com elevada qualidade. O uso da simulação pode ser considerado uma admirável ferramenta para que, no seu desenvolvimento, o estudante encontre seu espaço de ação, autonomia, adaptação e flexibilização, em diferentes realidades72.

Entre os ganhos identificados nos estudos analisados, observou-se aprimoramento do conhecimento, desenvolvimento de empatia, desenvolvimento de habilidades de comunicação, satisfação com o processo de ensino-aprendizagem, autoconfiança, realismo, diminuição do nível de ansiedade, conforto, motivação em aprender, capacidade de reflexão e de pensamento crítico e habilidades para o trabalho em equipe.

A comunicação foi o ganho que assumiu maior destaque nos estudos analisados. Cada vez mais, educadores da área de saúde têm se preocupado com a inserção de estratégias de ensino-aprendizagem para o desenvolvimento de habilidades de comunicação, uma vez que a comunicação efetiva é competência clínica essencial para o exercício de profissões da área da saúde. Pode ser ensinada e aperfeiçoada efetivamente com o uso da dramatização nas práticas simuladas20-21,25-27,29,31. Na amostra selecionada, as estratégias de dramatização, amplamente utilizadas para o desenvolvimento da comunicação, foram: role play, ou jogo de papéis, e paciente simulado, principalmente em situações de difícil enfrentamento pelos profissionais, como dilemas éticos, comunicações de más notícias, conflitos entre a equipe interprofissional, entre outros22,25,27,31,65-66.

A satisfação com o método de simulação clínica tem sido cada vez mais valorizada nas instituições de ensino, e está relacionada ao processo de motivação para o aprendizado30. É um indicador de boas práticas no processo de ensino-aprendizagem e de boas condições de trabalho, para os educadores. Pode ser influenciada pelo desejo e experiência do corpo docente. Nos estudos analisados, o uso de pacientes simulados e o realismo da estratégia foram os maiores indicadores desse ganho percebido45,73.

O realismo traz benefício e sucesso à atividade, pois leva os participantes a encararem a estratégia como legítima e autêntica32,38,58,63,65,74. Durante a simulação, o realismo pode ser traduzido pela fidelidade da experiência simulada em se aproximar do ambiente real. A simulação de alta fidelidade é a mais próxima possível da prática com pacientes75. Na amostra, os estudos analisados demonstraram que o uso do paciente simulado foi percebido pelos aprendizes como muito próximo aos pacientes reais. Além disso, também contribuíram para o realismo: o nível de aproximação com a prática das instalações do ambiente, bem como o conhecimento e preparo dos educadores para desencadear as emoções19,58,63,65,76. Um ambiente próximo da realidade provoca, no indivíduo, as mesmas respostas psicológicas que eles teriam na prática, o que leva o aprendiz a desenvolver o pensamento crítico e as habilidades para a tomada de decisão requeridas em um cenário clínico real5,77-78.

No que diz respeito ao processo de ensino-aprendizagem, conhecimento e pensamento crítico, é possível relatar que a simulação com uso da dramatização revelou-se ferramenta de ensino-aprendizagem inovadora e diversificada, que promove nos aprendizes a oportunidade de refletir sobre a prática37, fortalecer o conhecimento prévio22,35,41,50,54,56, compreender os pontos fortes e fracos da sua aprendizagem60, desenvolver o pensamento crítico37,62, oportunidade de usar conhecimento e habilidades previamente adquiridos62 e, por isso, proporciona maior consciência das reais capacidades do aprendiz. Nos estudos observados, o role play demonstrou ser uma ferramenta interessante no processo de ensino-aprendizagem25, pelo alto nível de aceitação dos aprendizes32, por tornar significativo, integrar e transformar, de forma individual e coletiva, o conhecimento teórico e prático21,28. É importante ainda destacar que as práticas simuladas possibilitam mensurar e avaliar os resultados obtidos, por meio de instrumentos e/ou gravações em vídeos para esclarecimentos futuros58.

Os estudos demostraram também que as simulações tornaram os aprendizes mais confiantes, minimizando o medo na realização de procedimentos com os pacientes20,26,30 , principalmente na realização do exame físico e nos processos de comunicação33,36,41,49,54. A autoconfiança levou, ainda, à redução do nível de ansiedade26,44,47,63 e aumento do conforto44,47.

A ansiedade é uma reação natural, produzida diante de certas situações nas quais a pessoa necessita de recursos adaptativos. Ao se depararem com atividades críticas para as quais não se sentem preparados, os aprendizes relatam ansiedade, tensão, principalmente quando o cuidado é direcionado a crianças, doentes em estado grave e/ou terminal79. O estresse e a ansiedade podem contribuir de forma negativa e interferir no processo de ensino-aprendizagem. As duas principais fontes de ansiedade durante a prática clínica são a falta de conhecimento e a falta de habilidades79.

Nos ganhos percebidos pelos aprendizes, foi possível observar o desenvolvimento da empatia, que envolve sentimento de sensibilização pelas mudanças sentidas e refletidas momento a momento pela outra pessoa80. A empatia foi um ganho percebido em alguns estudos analisados29,59,66-67,69, e mensurada durante a estratégia de role play69.

É importante destacar que, no desenvolvimento das competências técnicas, a dramatização tem algumas limitações, uma vez que nem todos os procedimentos podem ser realizados nos pacientes simulados. Para sanar tal dificuldade, às vezes utiliza-se o paciente misto como, por exemplo, ao se acoplar uma pelve ao paciente simulado durante a realização do cateterismo vesical. Na amostra desta revisão, foi possível identificar que o uso da simulação com recurso da dramatização foi empregado em habilidades de anamnese46, exame físico19,38, exames pélvicos23,33,47,49 e avaliação de dor pós-operatória36. Observou-se, ainda, que foram pontuais30,35,62,68) os estudos que utilizaram a dramatização para o desenvolvimento do pensamento crítico, talvez pelo fato da impossibilidade de controle dos resultados fisiológicos nos pacientes simulados.

Conclusão

O grande número de pesquisas encontradas neste estudo demonstra que a simulação com recursos da dramatização é uma ferramenta do processo de ensino-aprendizagem, amplamente utilizada na formação e no aprimoramento de profissionais da área da saúde.

Nesse processo, nas mais diversas áreas da saúde, e também com interprofissionais diversos, os ganhos obtidos são variados, entre os quais se destacam a satisfação, autoconfiança, conhecimento, empatia, realismo, diminuição do nível de ansiedade, conforto, comunicação, motivação, capacidade de reflexão e de pensamento crítico, bem como trabalho em equipe. As evidências demonstram a ampla possibilidade do uso da dramatização no contexto de simulação clínica.

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Recebido: 11 de Setembro de 2016; Aceito: 02 de Maio de 2017

Correspondência: Alessandra Mazzo Universidade de São Paulo. Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto Av. dos Bandeirantes, 3900 Bairro: Monte Alegre CEP: 14040-902, Ribeirão Preto, SP, Brasil E-mail: amazzo@eerp.usp.br

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