Intervenciones no farmacológicas en el sueño de pacientes sometidos a una cirugía cardíaca: revisión sistemática ¹

RESUMEN

Objetivo:

analizar las evidencias disponibles en la literatura sobre las intervenciones no farmacológicas, eficientes para el tratamiento de la alteración del patrón del sueño en pacientes sometidos a una cirugía cardíaca.

Método:

revisión sistemática realizada mediante búsqueda en las bases de datos de la Librería Nacional de Medicina (National Library of Medicine), de los Institutos Nacionales de la Salud (National Institutes of Health), del Registro Central Cochrane de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials), de la literatura latinoamericana y del Caribe, en Ciencias de la Salud, Scopus, Embase, Índice Acumulado de Enfermería y Literatura en Ciencias de la Salud, CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature) y PsycINFO, y en la literatura gris.

Resultados:

se incluyeron en la revisión diez ensayos clínicos controlados y aleatorizados. Se constató que las intervenciones no farmacológicas se agruparon en tres categorías principales: técnicas de relajación, dispositivos o equipos para minimizar la interrupción del sueño y/o inducirlo, y estrategias educativas. Hubo una mejora significativa en las puntuaciones de la evaluación del sueño entre los estudios que probaron las intervenciones como tapón de oídos, máscara de ojos, relajación muscular, entrenamiento de postura y relajación, producción sonora y estrategia educacional. Con respecto a la calidad metodológica de los estudios, no se hallaron los considerados de alta calidad mediante la puntuación de Jadad.

Conclusión:

hubo una mejora significativa en las puntuaciones de la evaluación del sueño en los estudios que evaluaron intervenciones como tapones de oídos, máscara de ojos, relajación muscular, entrenamiento de postura y relajación, producción sonora y estrategia educacional.

Descriptores:
Enfermería; Sueño; Cirurgía Torácica; Revisión; Terapias Complementarias

ABSTRACT

Objective:

to analyze evidence available in the literature concerning non-pharmacological interventions that are effective to treat altered sleep patterns among patients who underwent cardiac surgery.

Method:

systematic review conducted in the National Library of Medicine-National Institutes of Health, Cochrane Central Register of Controlled Trials, Latin American and Caribbean Health Sciences Literature, Scopus, Embase, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature and PsycINFO databases, and also grey literature.

Results:

ten controlled, randomized clinical trials were included in this review. Non-pharmacological interventions were grouped into three main categories, namely: relaxation techniques, devices or equipment to minimize sleep interruptions and/or induce sleep, and educational strategies. Significant improvement was found in the scores assessing sleep quality among studies testing interventions such as earplugs, sleeping masks, muscle relaxation, posture and relaxation training, white noise, and educational strategies. In regard to the studies’ methodological quality, high quality studies as established by Jadad scoring were not found.

Conclusion:

significant improvement was found among the scores assessing sleep in the studies testing interventions such as earplugs, sleeping masks, muscle relaxation, posture and relaxation training, white noise and music, and educational strategies.

Descriptors:
Nursing; Sleep; Thoracic Surgey; Review; Complementary Therapies

RESUMO

Objetivo:

analisar as evidências disponíveis, na literatura, sobre as intervenções não farmacológicas, efetivas para o tratamento da alteração do padrão do sono em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca.

Método:

revisão sistemática realizada por meio de busca nas bases de dados National Library of Medicine National Institutes of Health, Cochrane Central Register of Controlled Trials, Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde, Scopus, Embase, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature e PsycINFO, e na literatura cinzenta.

Resultados:

dez ensaios clínicos controlados e randomizados foram incluídos na revisão. Constatou-se que as intervenções não farmacológicas agruparam-se em três categorias principais, a saber: técnicas de relaxamento, dispositivos ou equipamentos para minimizar a interrupção do sono e/ou induzir o sono e estratégias educacionais. Houve melhoria significativa nos escores de avaliação do sono entre os estudos que testaram intervenções como tampões de ouvidos, máscara de olhos, relaxamento muscular, treinamento de postura e relaxamento, produção sonora e estratégia educacional. Em relação à qualidade metodológica dos estudos, não foram encontrados estudos considerados de alta qualidade pelo escore de Jadad.

Conclusão:

houve melhora significativa nos escores de avaliação do sono em estudos que avaliaram intervenções como tampões de ouvidos, máscara de olhos, relaxamento muscular, treinamento de postura e relaxamento, produção sonora e estratégia educacional.

Descritores:
Enfermagem; Sono; Cirurgia Torácica; Revisão; Terapias Complementares

Introducción

El sueño es um fenómeno multidimensional, biocomportamental, con sensaciones objetivas y subjetivas¹, que apunta hacia la restauración física y mental.

La alteración del patrón del sueño es un problema común entre los pacientes cardiopatas² y uno de los síntomas más frecuentemente reportados por los pacientes en el período postoperatorio de la cirugía cardíaca³. El patrón del sueño de estos pacientes sufre alteraciones a lo largo del período de recuperación² y se caracteriza por un período corto, con despertares frecuentes y una percepción de baja calidad de parte del paciente^2,4. Como consecuencia del sueño fragmentado, se presenta somnolencia diurna, fatiga e irritabilidad, que pueden restar motivación para participar de las terapias de rehabilitación, lo que retrasa el período de recuperación y aumenta el tiempo de internación hospitalaria^5-6.

La limitación del sueño puede ocurrir debido a la reducción de la calidad o cantidad del mismo o por desajuste del ritmo circadiano⁷. En la situación aguda, la calidad, la continuidad y la profundidad del sueño del paciente se alteran por múltiples factores, tales como edad, género, estado de salud, tratamientos, ambiente, dolor, fatiga, alteraciones psicológicas y disturbios anteriores del sueño^2,8.

En este sentido, se resalta la importancia de comprender los posibles causantes multifactoriales de la interrupción del sueño, con el fin de desarrollar estrategias terapéuticas eficientes que engloben, desde el manejo de síntomas, como dolor y náusea, hasta el control ambiental, así como también, la reducción del ruido y la luminosidad^2,4.

En este sentido se están probando diversas técnicas para promover el sueño de los pacientes internados⁹. Algunos estudios sugieren que la combinación de intervenciones capaces de reducir activamente la ansiedad y el dolor, así como controlar los factores ambientales, es eficaz en disminuir la incidencia de disturbios del sueño^9-10.

Por lo tanto, este estudio tuvo como objetivo analizar las evidencias disponibles en la literatura sobre las intervenciones no farmacológicas eficaces para el tratamiento de la alteración del patrón del sueño, en pacientes sometidos a una cirugía cardíaca, para brindar una atención de mejor calidad.

Método

Se trata de una revisión sistemática de literatura científica. La revisión sistemática, parte fundamental de las prácticas basadas en evidencias, es un recurso por el cual se recogen, se categorizan, se evalúan y se sintetizan los resultados de la investigación¹¹. Para su elaboración, se siguieron las recomendaciones del Manual Cochrane¹².

La pregunta orientadora de la revisión sistemática se elaboró elaborada a partir de la estrategia PICO¹³, considerando a “P” (paciente) como pacientes sometidos a la cirugía cardíaca, “I” (intervención) como intervención no farmacológica para el tratamiento de la alteración del patrón del sueño, “C” (control) como cuidado usual y “O” (resultado) como mejora del patrón del sueño. De esta manera, la pregunta orientadora de esta revisión fue: ¿cuáles son las evidencias disponibles en la literatura sobre las intervenciones no farmacológicas eficientes para el tratamiento de la alteración del patrón del sueño, en pacientes sometidos a una cirugía cardíaca?

El estudio se llevó a cabo durante los meses de junio y julio de 2016, mediante búsqueda en las siguientes bases de datos: Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos, (National Library of Medicine National Institutes of Health) PubMed/MEDLINE, Registro Central Cochrane de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, Cochrane Central), literatura latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud (LILACS), Scopus, Embase, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) y PsycINFO. Se utilizaron combinaciones de descriptores controlados y no controlados para extender la búsqueda y contemplar las evidencias disponibles. Los descriptores controlados se seleccionaron a partir del Medical Subject Headings Section (MeSH), Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCs), Biomedical Research (Emtree) y CINAHL Headings (Figura 1).

Figura 1
Estrategias de búsqueda utilizadas en las bases de datos

Se incluyeron estudios primarios desarrollados con delineamiento de investigación científica que demuestran evidencias fuertes, es decir, ensayos clínicos controlados y aleatorizados, clasificados como nivel 2 de evidencia, según lo descripto por Melnyk y Fineout-Overholt¹⁴. Se tomaron en cuenta los estudios cuyos participantes tenían una edad mínima de 18 años, independientemente del sexo, etnia o comorbilidades que presentaran alteración del patrón de sueño después de someterse a la cirugía de revascularización del miocardio, cirugía de correcciones valvulares y de cardiopatías congénitas y/o cirugías de la aorta. Se consideraron, también, las investigaciones en que se realizó la medición del patrón del sueño sin delimitación de la fase postquirúrgica (en la unidad de terapia intensiva, enfermería o domicilio) y aquéllas publicadas en los idiomas inglés, portugués y español. No estableció límite temporal para la fecha de publicación de los estudios y se excluyeron estudios realizados con pacientes en tratamiento clínico y/o percutáneo de enfermedades cardíacas. De esta forma, por medio de la estrategia de búsqueda, se identificaron 231 estudios.

También se investigó en las siguientes bases de datos: Tesis y Disertaciones de ProQuest, Biblioteca Digital de Tesis y Disertaciones de la Universidad de São Paulo, EVIPNet, Red de Políticas Informadas por Evidencias (Evidence-Informed Policy Network,), Observatorio de la Producción Intelectual de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo, Registro Brasileño de Ensayos Clínicos y ClinicalTrials.gov. Esta estrategia consiguió encontrar 49 estudios.

Al principio se hallaron 280 estudios primarios en las bases de datos seleccionadas y se dirimieron los artículos que estaban repetidos y entre los seleccionados, se realizó la selección definitiva.

Con el fin de garantizar la calidad de esta etapa y evitar sesgos de selección, se realizó de forma independiente el chequeo de todos los estudios a través de, por lo menos, dos revisores. La evaluación de inclusión o no del estudio en la actual revisión se efectuó con base en la lectura del título y del resumen. La discrepancia encontrada entre los dos revisores se resolvió con la participación de un tercero. Los artículos seleccionados se evaluaron en texto completo para garantizar que se atendían los criterios de inclusión. Entre los motivos que llevaron a la exclusión de los estudios primarios se encuentran: la consideración de que el método no contemplaba el ensayo clínico aleatorizado, la no medición de la calidad del sueño, la ausencia de intervención no farmacológica para la promoción del sueño, así como la evaluación de otros pacientes y no aquellos en el postoperatorio de cirugía cardíaca.

Dos revisores, de forma independiente, realizaron la lectura del título y del resumen de 25 estudios. Se seleccionaron 13 artículos para la etapa de lectura del texto en su totalidad y se puso en discusión toda discrepancia entre los revisores, o se solicitó la evaluación del tercer revisor hasta establecer un consenso. La muestra final de la revisión quedó formada por diez estudios que evaluaban la eficiencia de las intervenciones no farmacológicas en pacientes con alteración del patrón del sueño, después de la cirugía cardiaca. La extracción de datos de los diez estudios primarios seleccionados se realizó mediante el instrumento elaborado por Ursi (2005)¹⁵. Para la evaluación de la calidad metodológica de los ensayos clínicos aleatorizados, se utilizó la puntuación de Jadad et al (1996)¹⁶.

Resultados

La mayoría del 80% de los estudios probó intervenciones que promueven la relajación como mejora de la calidad del sueño; sin embargo, se utilizaron métodos diferentes para alcanzar el objetivo propuesto. En la Figura 3 están descriptas las intervenciones no farmacológicas, evaluadas por los autores de los estudios primarios y los resultados sobre la calidad del sueño, con la respectiva clasificación de la calidad metodológica.

Figura 2
Diagrama de flujo utilizado en la selección de los estudios

Figura 3
Relación de los estudios seleccionados, síntesis de los ensayos clínicos y sus respectivas puntuaciones de Jadad

Con relación al año de publicación, los estudios están distribuidos entre 1992 y 2016, con preponderancia de los últimos cinco años, puesto que seis de ellos se publicaron en dicho período. Estos datos demuestran que la alteración del patrón del sueño es un tema que se empezó a estudiar más recientemente. Entre los países de origen de las publicaciones, Estados Unidos es el principal, con cuatro estudios. Los investigadores brasileños escudriñan poco sobre esta temática y contribuyeron con la publicación de sólo un artículo, mostrando que existen lagunas de estudios a nivel nacional.

De acuerdo con el tipo de intervención realizada, los estudios se dividieron en tres categorías generales: técnicas de relajación, dispositivos o equipos para minimizar la interrupción del sueño y/o inducirlo, y estrategias educativas. A pesar de que esta división en categorías es clara, cada estudio se encuadra en más de una de ellas; por esta razón, se consideró la característica sobresaliente en cada estudio, con fines de categorización (Figura 3).

De los diez estudios primarios incluidos, cuatro^20,22-23 probaron dispositivos para minimizar la interrupción del sueño y/o inducirlo. En tres ensayos clínicos^17-19, los autores investigaron la eficacia de las técnicas de relajación. Tres estudios^24-26 evaluaron la eficiencia de las estrategias educativas (Figura 3).

Entre los estudios categorizados como dispositivos, tres^20,22-23) presentaron una moderada calidad metodológica según la puntuación de Jadad. Los equipos utilizados en estos estudios para la promoción del sueño, fueron los siguientes: máscara de ojos, tapones de oídos, programa de imagen guiada y auricular.

En la presente revisión, las técnicas de relajación comprenden masaje, relajación muscular progresiva y ejercicios de postura y relajación. Los estudios^18-19 incluidos en la revisión demostraron mejoras significativas sobre la calidad del sueño entre los pacientes que recibieron las diferentes intervenciones. Sin embargo, aun considerando la mejora significativa, se comprueba la necesidad de un rigor metodológico superior para la construcción del estudio. En la evaluación de la puntuación de Jadad, se nota que los autores del estudio¹⁹ no describieron el motivo que llevó a los participantes a desistir o retirarse, ni incluyeron la doble ocultación de sus examinados o examinadores. Es evidente la necesidad de nuevos estudios, con delineaciones correctas y sustentables, que puedan garantizar más confiabilidad en sus análisis.

Discusión

Diferentes investigaciones exponen el impacto de la privación del sueño y la esfera fisiológica y comportamental de los individuos, así como también su relación con la recuperación física y emocional de pacientes en estado crítico⁸. Los pacientes fatigados por la privación del sueño tras la cirugía cardíaca, presentaron peor significancia en las puntuaciones de evaluación del humor, bienestar emocional y función social, en comparación con los no fatigados. Los autores de este estudio concluyeron que, para promover la recuperación de pacientes tras una cirugía cardíaca, es importante discurrir sobre acciones capaces de limitar la fatiga por medio de una intervención adecuada que promueva el período del sueño nocturno²⁷.

Es necesario que los enfermeros estimen el sueño como parte integrante de la práctica de su trabajo para garantizar la recuperación del paciente, la reducción de complicaciones y la disminución de costos y del tiempo de internación hospitalaria. Se comprobó, de manera evidente, que los enfermeros con un amplio conocimiento del asunto y sus principios de higiene influencian en la calidad del sueño percibida por el paciente, lo que puede llegar a disminuir las consecuencias de dormir mal²⁸.

Todos los estudios incluidos en esta revisión^17-26) mostraron que las intervenciones no farmacológicas traen beneficios sobre el sueño de los pacientes. Algunos presentaron una reducción en la latencia y/o de la interrupción del sueño, y otros, una mejoría de la percepción del paciente sobre la calidad del sueño. Otro aspecto que se destaca está relacionado con los estudios que incluyeron diferentes intervenciones cuyos resultados son estadísticamente significativos; sin embargo, con tales resultados se observa que no hubo rigor metodológico adecuado en la construcción del estudio^19,21, lo que impacta en la fuerza de la evidencia obtenida.

Además, en 50% de los estudios analizados^{18,20,22-23,25}, según la clasificación metodológica de Jadad, se reveló una calidad moderada en su delineación, evidenciando la necesidad de nuevos estudios sobre el tema, con más rigor metodológico, aumentando, así, la confiabilidad de los resultados. Entre estos estudios se encuentran los que se incorporaron en la categoría dispositivos^20,22-23 y que utilizaron equipos para la promoción del sueño, como máscara de ojos, tapones de oído y auriculares y el programa de imagen guiada.

Conducir estudios metodológicamente mejor construidos contribuye para perfeccionar la práctica clínica, aumentar la adhesión de los profesionales a los protocolos de atención, reducir la incidencia de errores y permitir la implantación de cuidados de prevención. A pesar de existir directivas para el auxilio en la construcción de estudios clínicos, todavía hay un número considerable de fallas en su conducción²⁹.

Este aspecto se resaltó, también, en estudios de revisión sistemática^30-31 sobre las intervenciones no farmacológicas para promover el sueño, realizadas en otras poblaciones. Los autores concluyeron que existe la necesidad de investigaciones futuras con el fin de alcanzar el mejor método de intervención de la mejoría del sueño en pacientes internados. Además, se destaca la heterogeneidad relativa a la población, al tipo de intervención, al método de medición del patrón del sueño y al tiempo de seguimiento, además de la escasez de estudios clínicos aleatorizados³⁰. Tales factores dificultan la creación de protocolos de cuidado para la mejoría de la calidad del sueño que puedan insertarse en la práctica clínica.

Con los resultados obtenidos en este estudio, se incluyeron tres categorías principales, a saber: en su gran mayoría, los estudios abordaban los dispositivos o equipos para minimizar la interrupción y/o inducción del sueño^20-23; con la misma cantidad de estudios en cada categoría, le siguieron las técnicas de relajación^17-19 e investigaciones que analizaban las estrategias educacionales^24-26.

En la categoría dispositivos o equipos para minimizar la interrupción y/o inducción del sueño, los dispositivos de protección del ruido y luminosidad²³ se mostraron eficaces tanto en la reducción de los estímulos ambientales como por su interferencia en el patrón del sueño.

En estudios realizados en diferentes poblaciones^32-34, los resultados fueron similares y significativamente satisfactorios para prevenir la reducción de la puntuación basal de la calidad del sueño, para disminuir la somnolencia durante el día, para mejorar la percepción de la calidad del sueño y para la conservación del sueño con tiempo menor para adormecer. En otro estudio, se observó que la utilización de tapones de oídos solamente es suficiente para la mejoría de la calidad del sueño entre pacientes cardiópatas, resaltando la importancia del método debido al bajo costo y a la falta de complicaciones³⁵.

La utilización de dispositivos sonoros ha sido probada en un artículo incluido en la presente revisión²². Los pacientes sometidos a cirugía cardiaca escucharon white noise (grabación con sonidos de la naturaleza, como lluvia, olas y caídas de agua), resultando en un distanciamiento de los estímulos ambientales y en la transferencia del comportamiento de relajación, contribuyendo para el inicio breve y la conservación del sueño²². En este sentido, hay evidencias de que la intervención sonora presenta efectos benéficos sobre la calidad del sueño en diversas poblaciones. El white noise redujo el número de despertares durante el sueño en sujetos sanos expuestos a ruidos de un ambiente simulado de Unidad de Terapia Intensiva (UTI)³⁶. Se cree que su utilización reduce la diferencia entre el nivel de ruido basal y el pico de ruido, disminuye la respuesta refleja del individuo frente al estímulo intenso, brinda un efecto de propagación sonora en la transmisión a los centros de excitación central, enmascara los ruidos ambientales y limita la capacidad del individuo para diferenciar sonidos fácilmente detectables³⁶. La música reduce o controla el estrés y promueve el bienestar al atenuar la respuesta neuroendocrina del estrés, con la consecuente disminución de la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la respiración y una visible mejora del patrón de sueño^37-38.

En la categoría técnicas de relajación^17-19, se destacan las acciones como masajes, relajación muscular progresiva y entrenamiento de postura y relajación.

La modalidad de relajación muscular progresiva demostró beneficios para el alivio de la ansiedad y del dolor, lo que influencia en la calidad del sueño, y por esta razón, debe incluirse en la práctica del cuidado³⁹.

Por otro lado, en un estudio nacional en el que se analizaron los masajes en pacientes de postoperatorio de cirugía cardíaca, incluido en la presente revisión, no se observaron mejorías significativas de la calidad del sueño¹⁷; no obstante, en otra investigación en que se analizó la misma intervención en personas mayores cardiópatas, internadas en una UTI, se encontraron efectos positivos en la eficacia del sueño³⁹.

Los estudios categorizados como estrategias educacionales describen intervenciones educativas sobre los cuidados generales de la cirugía cardiaca e higiene del sueño^24-26, evidenciando una mejora significativa en las puntuaciones de ansiedad, depresión y una interferencia menor del dolor en la capacidad de dormir, en comparación con los que no recibieron la intervención educacional²⁵. Con respecto a la higiene del sueño²⁶, los participantes del grupo de intervención relataron que el sueño era de mejor calidad.

La educación del paciente como herramienta de fácil acceso, bajo costo y desempeñada por un equipo multiprofesional debe ser incentivada en la práctica clínica, ya que ratifica la importancia del cuidado individualizado, centrado en el paciente y su familia, y deja satisfechos a todos los involucrados. En la actualidad, la cuestión de la educación paciente/familia se ha vuelto relevante, de modo que las escuelas responsables por la preparación de los profesionales de la salud deben incluir, en sus currículos, cursos de capacitación para este tipo de instrucción⁴⁰.

Por esta razón, es fundamental que el enfermero adquiera conocimiento sobre los cuidados en la promoción del sueño, especialmente en los contenidos relacionados a la educación⁴¹⁾ , con el fin de movilizarse para reducir los factores que deterioran su calidad y que traen consecuencias en la recuperación del paciente; y que trabaje en la implantación de diversas estrategias de bajo o ningún costo financiero asociado que permita alcanzar este objetivo.

Conclusión

Los resultados de la presente revisión suscitan una reflexión sobre la necesidad de producir conocimiento científico con más rigor metodológico en el área de la promoción del sueño, durante la hospitalización de pacientes quirúrgicos.

Respaldan, también, la necesidad de mejorar significativamente los puntajes de evaluación del sueño en los estudios que evaluaron las intervenciones tales como, tapones de oído, máscara de ojos, relajación muscular, entrenamiento de postura y relajación, producción sonora y estrategia educativa.

Estos resultados sugieren que los enfermeros pueden planificar, implantar y evaluar las intervenciones no farmacológicas contempladas en los estudios seleccionados, con el objetivo de promover el patrón del sueño. A pesar de estos hallazgos, se encontraron lagunas en el conocimiento acerca de la problemática investigada y por esta razón, se impulsa la conducción de futuras investigaciones que se centren en la utilización de medidas no farmacológicas para la promoción del sueño de pacientes sometidos a cirugía cardiaca.

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• Fe de Erratas: Intervenciones no farmacológicas en el sueño de pacientes sometidos a una cirugía cardíaca: revisión sistemática

  En el artículo “Intervenciones no farmacológicas en el sueño de pacientes sometidos a una cirugía cardíaca: revisión sistemática”, con número DOI: 10.1590/1518-8345.1917.2926, publicado en la Rev. Latino-Am. Enfermagem, 2017;25:e2926, en la página 1:
  Donde se leía:
  “1 Artículo parte de la disertación de maestría “Evidence of non-pharmacological interventions for the treatment of sleep pattern changes in patients undergoing cardiac surgery: a systematic review”, presentada en la Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.”
  Leer:
  “1 Artículo parte de la disertación de maestría “Evidence of non-pharmacological interventions for the treatment of sleep pattern changes in patients undergoing cardiac surgery: a systematic review”, presentada en la Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. El presente trabajo fue realizado con apoyo de la Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) - Código de Financiamiento 001, Brasil.”
  Rev. Latino-Am. Enfermagem
  2023;31:e4097
• ¹
  Artículo parte de la disertación de maestría “Evidence of non-pharmacological interventions for the treatment of sleep pattern changes in patients undergoing cardiac surgery: a systematic review”, presentada en la Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. El presente trabajo fue realizado con apoyo de la Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) - Código de Financiamiento 001, Brasil.

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  12 Set 2017

Histórico

• Recibido
  09 Dic 2016
• Acepto
  27 Mayo 2017