Validação de um instrumento de distresse moral em enfermeiras da atenção primária à saúde¹

RESUMO

Objetivo:

validar um instrumento para identificar as situações desencadeadoras do distresse moral em relação à intensidade e frequência, em enfermeiras da atenção primária à saúde.

Método:

estudo metodológico, realizado com 391 enfermeiras da atenção primária à saúde, e aplicada a Escala Brasileira de Distresse Moral em Enfermeiros com 57 questões. A validação para a atenção primária à saúde ocorreu mediante avaliação de comitê de especialistas, realização de pré-teste, análise fatorial e alfa de Cronbach.

Resultados:

foram validadas 46 questões divididas em seis constructos: Políticas de Saúde, Condições de Trabalho, Autonomia da Enfermeira, Competência ética profissional, Desrespeito à autonomia do usuário e Sobrecarga de Trabalho. O instrumento apresentou consistência interna satisfatória, com alfa de Cronbach 0,98 para o instrumento e entre 0,96 e 0,88 para os constructos.

Conclusão:

o instrumento é válido e fidedigno para ser utilizado na identificação dos fatores desencadeadores de distresse moral em enfermeiras da atenção primária, fornecendo subsídios para novas pesquisas nesse campo de atuação profissional.

Descritores:
Estudos de Validação; Enfermeiras e Enfermeiros; Atenção Primária à Saúde; Ética; Estresse Psicológico; Moral

ABSTRACT

Objective:

to validate an instrument to identify situations that trigger moral distress in relation to intensity and frequency in primary health care nurses.

Method:

this is a methodological study carried out with 391 nurses of primary health care, applied to the Brazilian Scale of Moral Distress in Nurses with 57 questions. Validation for primary health care was performed through expert committee evaluation, pre-test, factorial analysis, and Cronbach’s alpha.

Results:

there were 46 questions validated divided into six constructs: Health Policies, Working Conditions, Nurse Autonomy, Professional ethics, Disrespect to patient autonomy and Work Overload. The instrument had satisfactory internal consistency, with Cronbach’s alpha 0.98 for the instrument, and between 0.96 and 0.88 for the constructs.

Conclusion:

the instrument is valid and reliable to be used in the identification of the factors that trigger moral distress in primary care nurses, providing subsidies for new research in this field of professional practice.

Descriptors:
Validation Studies; Nurses; Primary Health Care; Ethics; Stress Psychological; Moral

RESUMEN

Objetivo:

validar un instrumento para identificar las situaciones desencadenadoras del sufrimiento moral en relación a la intensidad y frecuencia, en enfermeras de la atención primaria a la salud.

Método:

estudio metodológico, realizado con 391 enfermeras de la atención primaria a la salud, aplicado a la Escala Brasilera de Sufrimiento Moral en Enfermeros con 57 preguntas. La validez para la atención primaria a la salud fue mediante evaluación de comité de especialistas, realización de pre-test, análisis factorial y alfa de Cronbach.

Resultados:

fueron validadas 46 preguntas divididas en seis constructos: Políticas de Salud, Condiciones de Trabajo, Autonomía de la Enfermera, Competencia ética profesional, Falta de respeto a la autonomía del usuario y Sobrecarga de Trabajo. El instrumento presentó consistencia interna satisfactoria, con alfa de Cronbach 0,98 para el instrumento, y entre 0,96 y 0,88 para los constructos.

Conclusión:

el instrumento es válido y fidedigno para ser utilizado en la identificación de los factores desencadenadores de sufrimiento moral en enfermeras de la atención primaria, forneciendo subsidios para nuevas investigaciones en ese campo de actuación profesional.

Descriptores:
Estudios de Validación; Enfermeros; Atención Primaria de Salud; Ética; Estrés Psicológico; Moral

Introdução

O distresse moral (DM) ou moral distress vem sendo discutido há mais de três décadas, desde que, em 1984, foi apresentado o primeiro conceito de distresse moral na enfermagem. Identificado como um desequilíbrio psicológico ocasionado pela não realização de uma ação visualizada como a moralmente correta a seguir devido a barreiras institucionais, relutância de chefias, falta de recursos humanos e materiais, entre outros¹.

Nos anos 2000, o distresse moral foi relacionado com a situação na qual quando uma enfermeira é incapaz de realizar uma ação, as respostas psicológicas são desencadeadas e se apresentam no ambiente de trabalho². Desde então, o conceito vem passando por mudanças e ampliações por pesquisadores de diversos lugares do mundo.

Como marco teórico que sustentou o presente estudo, adota-se a ampliação do conceito, proposta no Brasil, pelo qual o distresse moral é apontado como um fenômeno processual e ao mesmo tempo uma experiência singular, que integra a experiência ética e moral do sujeito. Nesta perspectiva, o distresse moral engloba elementos que se articulam a partir da experiência ética de cada ser humano, sendo eles o problema moral, a incerteza moral, a sensibilidade moral, a deliberação moral e as competências éticas morais e profissionais. O DM ou sofrimento moral é considerado como a interrupção ou insucesso do processo de deliberação moral não apenas por suas consequências negativas, mas em sua produtividade ou potencial para o impulsionar e promover desenvolvimento de competências morais, a reflexividade e os recursos para a deliberação³.

Um escala pioneira foi desenvolvida em contexto norte-americano entre os anos de 1994 e 1997⁴ para verificar os fatores desencadeadores e inferir a intensidade e frequência de distresse moral. A Moral Distress Scale (MDS) continha 32 itens em uma escala Likert de 1 a 7, sendo 1 nunca frequente/nenhum e 7 muito frequente/muito intenso, conforme uso comum em estudos psicométricos, ou seja, para medir atitudes ou comportamentos, como o caso da MDS. A primeira versão da MDS foi aplicada com 214 enfermeiras hospitalares (atuantes em unidades de terapia intensiva e ocupacional), evidenciando-se níveis moderados de distresse moral nesses profissionais^4-5.

Uma segunda aplicação da MDS contendo 38 questões foi realizada com 106 enfermeiras de unidades médicas e cirúrgicas em dois hospitais norte-americanos para avaliar a intensidade e a frequência do distresse moral. Apontou-se a causa “trabalhar com níveis de pessoal que eu considero inseguro” como de maior frequência e intensidade e “responder a pedido do paciente para a assistência à eutanásia, quando o paciente tem um prognóstico ruim” como a de menor frequência e intensidade de distresse moral⁶.

No Brasil, a MDS foi traduzida e validada na sua forma original pela primeira vez em 2009, contendo 38 questões, sendo validadas 21 pela aplicação em 136 enfermeiras hospitalares⁷. Esta validação obteve resultados similares à aplicação da MDS no cenário americano com o fator de maior intensidade e frequência 20, “falta de competência da equipe de trabalho”⁶.

Em 2012, o mesmo autor ampliou sua pesquisa, ao adaptar a MDS para o contexto brasileiro, pois percebeu que muitas situações fontes de distresse moral já observadas neste cenário não estavam suficientemente contempladas na versão original, acrescentando e validando mais treze questões, sendo 23 validadas de um total de 39, com outros profissionais de enfermagem, como técnicos e auxiliares de enfermagem, em dois hospitais do sul do Brasil. A segunda pesquisa também revelou a “falta de competência da equipe de trabalho” com a maior intensidade e frequência de sofrimento moral⁸.

Desde então, em vários cenários do contexto mundial, a MDS vem sendo aplicada, revisada e ampliada^9-11. A sua última versão MDS-Revised ou MDS-R está estruturada com 22 itens em uma escala Likert de 0 a 4 para frequência e intensidade, em que 0 é nunca frequente/sem intensidade e 4 é muito frequente/muito intenso⁹.No entanto, esta possui seu direcionamento para o âmbito hospitalar e, ainda que ampliada e validada no cenário hospitalar brasileiro^7-8, mostra-se limitada para os outros cenários de atuação da profissional enfermeira.

Dada a amplitude e a especificidade do cenário brasileiro e, especificamente, da configuração da Atenção Primária à Saúde (APS) e da atuação da enfermeira neste cenário, torna-se imprescindível investigar o distresse moral nessa perspectiva. Assim, o objetivo deste estudo foi validar um instrumento brasileiro para identificar a intensidade e frequência das situações desencadeadoras do distresse moral em enfermeiras da atenção primária.

Método

Estudo metodológico de adaptação e validação da Escala Brasileira de Distresse Moral em Enfermeiros, para enfermeiras da APS, em vista da inexistência de instrumentos específicos para esse fim e cenário. A Escala Brasileira de Distresse Moral em Enfermeiros foi elaborada por pesquisadores de três universidade federais do Brasil entre os anos de 2014 e 2015, seguindo os seguintes passos para a sua elaboração: 1) elaboração e aplicação de um Survey com 711 enfermeiros atuantes em diversos cenários da atenção à saúde de diferentes regiões do Brasil; 2) análise do Survey e elaboração de categorias iniciais para construção das questões do instrumento; 3) realização de uma ampla revisão de literatura em base de dados nacionais e internacionais cotejando com os achados do Survey; 4) elaboração da primeira versão do instrumento; 5) validação do instrumento por experts e pré-teste; 6) versão final do instrumento contendo 57 questões em uma escala Likert de 0 a 6 para intensidade e frequência (0 - nunca/nenhum e 6 - muito frequente/muito intenso); 7) aplicação do instrumento com enfermeiros atuantes em todos os contextos de atenção à saúde brasileira por meio de formulário eletrônico goodle.docs¹².

A Escala Brasileira de Distresse Moral em Enfermeiros foi aplicada em um total de 1.226 enfermeiros de diferentes cenários de atuação em saúde; destes, 391 atuavam no âmbito da APS, os quais foram os objetos deste trabalho. O presente estudo foi realizado de acordo com as recomendações internacionais para elaboração e validação de questionários, seguindo oito etapas¹³, compreendendo a validação de conteúdo, de critério e de constructo, descritas a seguir.

Na primeira etapa, sobre determinação clara a respeito do que será medido¹³, realizou-se uma revisão integrativa sobre o distresse moral na APS para identificar suas características e fatores desencadeadores nesse cenário. A busca foi realizada na Biblioteca Virtual em Saúde, em todas suas bases de dados, no período de julho a agosto de 2015, por meio dos descritores Enfermagem e Atenção Primária à Saúde com a utilização do termo boleano “AND” e recorte temporal a partir do ano 2006, em vista da instituição da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) pela portaria n. 648/2006. A escolha de descritores amplos para o foco de estudo se deve pela inexistência de descritor específico e pela lacuna de conhecimentos sobre o tema, de modo a tornar necessário buscar resultados em estudos que fazem interface com fenômeno.

Foram acessadas 411 publicações e selecionadas 21 delas conforme critérios estabelecidos, isto é, conter os descritores no resumo e/ou título, estar no idioma português e ser publicado a partir de 2006. A análise dos artigos foi realizada a partir das três etapas da Análise de Conteúdo: pré-análise, exploração do material e interpretação do material¹⁴. Ao fim, chegou-se a três categorias principais: Organização de Trabalho; Condições de Trabalho; e Relações Profissionais/Pessoais, apontando o dinamismo nas relações entre equipe, entre usuários e com as atividades de educação em saúde.

A segunda etapa, elaboração de um conjunto de itens¹³, foi realizada a partir da revisão integrativa, em que as categorias elucidadas auxiliaram na avaliação das questões específicas do distresse moral no trabalho da enfermeira na APS. Nesse momento, analisou-se cada uma das 55 questões do instrumento original, evidenciando-se que todas estavam presentes na literatura e apontadas como situações desencadeadoras de distresse moral na APS. No entanto, duas lacunas foram identificadas, uma em relação às vulnerabilidades sociais e a outra em relação às práticas educativas no âmbito da APS. Em virtude dessas lacunas, foram inseridas duas questões que as contemplassem: “Reconhecer que ações educativas com o usuário são insuficientes” e “Sentir-se impedido de defender o usuário em situações de vulnerabilidade social”. Assim, a adaptação do instrumento contemplou as 55 questões originais e mais duas questões elaboradas a partir da identificação de lacunas sobre a APS, totalizando 57 questões.

Na terceira etapa, determinou-se o formato de medição¹³, mantendo-se, conforme instrumento original, duas escalas Likert de seis pontos, uma medindo a intensidade de DM, variando de 0 (nenhum) a 6 (para sofrimento muito intenso), e a outra medindo a frequência com que as situações de DM ocorrem, variando de 0 (nunca) a 6 (muito frequente).

A quarta etapa constituiu-se em uma revisão do conjunto de itens por especialistas¹² contemplando a validade de face e de conteúdo. Nesse momento, as questões foram avaliadas quanto à linguagem utilizada, se seriam compreensíveis também por enfermeiras da APS e foram avaliadas quanto à representação do conteúdo que se desejava analisar. Dessa forma, foi avaliada por uma banca de especialistas composta por um expert da APS e dois da ética em enfermagem; posteriormente, realizou-se um pré-teste com 30 enfermeiras de diferentes estados brasileiros, tendo como critério de inclusão ter atuado ou estar atuando por um período mínimo de seis meses na APS. Após essas validações, o instrumento foi considerado aprovado para ser aplicado no contexto da APS e nos demais cenários.

A quinta etapa se refere à consideração de inclusão de itens de validação¹³, em que os itens validados separadamente podem ser anexados ao instrumento, porém, optou-se por validar os itens em conjunto após a constituição final da escala. Para complementar a avaliação do DM na APS, algumas variáveis de cunho sociodemográfico e laboral foram incluídas no início do instrumento, como sexo, idade, região do país, tempo de atuação, tempo de formação, número de vínculos, formação complementar, locais de atuação, natureza do vínculo e carga horária.

Na sexta etapa, administração dos itens em uma amostra¹³, o instrumento foi aplicado em uma amostra da população de interesse, ou seja, o local compreendeu a APS brasileira. Assim, foram incorporadas todas as modalidades de equipes de APS.

Segundo dados do Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde do Brasil (CNES), o Brasil conta com 50.165 equipes de saúde pertencentes à APS. O número estratificado por região e o quantitativo de enfermeiras por região estão representados na Tabela 1.

Tabela 1
Quantitativo de estabelecimentos e enfermeiras da atenção primária das regiões brasileiras, Florianópolis, SC, Brasil (2017)

Região	Estabelecimento de Saúde	Enfermeiras
Nordeste	18.407	17.038
Sudeste	16.502	23.602
Sul	7.315	9.220
Norte	4.460	4.634
Centro-Oeste	3.481	4.542
Total	50.165	59.036

Definiu-se, para o estudo, uma amostragem aleatória simples, a qual se baseia na escolha de uma amostra aleatória de uma população, utilizada quando se acredita que uma população é homogênea, como no caso desta pesquisa¹⁵. Foram incluídas enfermeiras com atuação mínima de seis meses na APS.

Todavia, para evitar possíveis vieses com relação ao tamanho da amostra, foi realizado um cálculo de amostra mínima, conforme a seguir:

$\frac{n={\text{X}}^2·N·P(1-P)}{d^2(N-1)+X^2·P(1-P)}$

Em que:

n= tamanho da amostra

X²= valor do Qui-quadrado para 1° grau de liberdade ao nível de confiança de 0,05 e que é igual a 3,89 (valor fixo predeterminado)

N= o tamanho da população

P= a proporção da população que se deseja estimar (pressupõe-se que seja 0,50, uma vez que esta proporção forneceria o tamanho máximo amostral)

d= o grau de precisão expresso em proporção (0,05)

Considerando-se uma população de 59.036 enfermeiras da APS, estimou-se uma amostra mínima de 383 participantes.

Foram enviados e-mails para as enfermeiras de todo o Brasil com informações sobre a pesquisa e o link de acesso. Também foram enviados convites para as secretarias de saúde dos estados brasileiros e utilizou-se de apoio das redes sociais para divulgação da pesquisa e forma de participação. Os dados foram coletados online pela aplicação do instrumento via Google.docs durante os meses de novembro de 2015 a abril de 2016. Ao final da coleta de dados, a amostra foi composta por um total de 391 participantes atuantes na APS que responderam ao instrumento no período de coleta de dados.

Na sétima etapa, que corresponde à avaliação dos itens¹³ após a aplicação da escala na amostra selecionada, foram realizados dois testes estatísticos para garantir a validade de constructo: a análise fatorial e a análise de consistência interna por meio do alfa de Cronbach. Na análise fatorial foi realizado o agrupamento de constructos das questões pela sua carga fatorial e verificação da comunalidade, definindo-se a rotação ortogonal Varimax como método de extração de análise dos componentes principais. A formação dos constructos foi estabelecida seguindo dois critérios: o grau de associação entre as variáveis, encontrado através das cargas fatoriais (>500), e sua associação conceitual.

O alfa de Cronbach avaliou o nível de confiabilidade das questões por meio das características de cada questão nos diferentes constructos, verificando se estas se adequavam de maneira consistente ao fenômeno pesquisado.

Por fim, na oitava e última etapa, otimização do comprimento da escala¹³, é possível, após análise fatorial e de consistência interna, realizar a exclusão de algum item dos fatores formados, com vistas a elevar a confiabilidade do instrumento. No entanto, como todos os fatores apresentaram valores de alfa de cronbach satisfatórios, não foram realizadas exclusões após conclusão da análise fatorial.

Esta pesquisa constituiu o macroprojeto multicêntrico intitulado: O processo de angústia/sofrimento moral em Enfermeiras em diferentes contextos de trabalho em saúde, sendo submetido aos Comitês de Ética em Pesquisa com Seres Humanos das três Universidades envolvidas, com os seguintes pareceres finais: 602.598-0 de 10/02/2014 (Universidade Federal de Santa Catarina/UFSC); 602.603-0 de 31/01/2014 (Universidade Federal de Minas Gerais/UFMG) e 511.634 de 17/01/2014 (Universidade Federal do Rio Grande/FURG). Foram respeitados os aspectos éticos conforme Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde.

Resultados

Em relação à caracterização dos participantes do estudo, 368 (93,9%) eram do sexo feminino e 23 (5,9%) do sexo masculino; 65 (16,6%) com idade de 20 até 29 anos, 150 (38,3%) de 30 até 39 anos, 99 (25,3%) de 40 até 49 anos e 77 (19,6%) com 50 ou mais. Quanto ao tempo de formação, 7 (1,8%) tinham menos de 1 ano, 98 (25%) de 1 até 5 anos, 111 (28,3%) de 6 até 10 anos, 76 (19,4%) de 11 até 15 anos, 31 (7,9%) de 16 até 20 anos e 65 (16,6%) com mais de 20 anos e 3 (0,7%) não responderam a essa questão.

Além disso, também foi analisada a formação complementar, sendo que 53 (13,5%) não possuíam nenhuma formação complementar, 34 (8,7%) possuíam capacitação, 258 (65,8%) especialização, 41 (10,5%) mestrado, 5 (1,3%) doutorado. Em relação à quantidade de vínculos, 280 (71,4%) possuíam 1 vínculo, 94 (24,04%) 2 vínculos e 17 (4,3%) não responderam.

Quanto ao tempo de atuação, 190 (48,5%) estavam atuando há até 5 anos no serviço, 89 (22,7%) de 6 até 10 anos, 56 (14,3%) de 11 a 15 anos, 20 (5,1%) de 16 até 20 anos e 35 (8,9%) há mais de 20 anos, um participante (0,2%) não respondeu a essa questão. A carga horária foi representada por 9 (2,3%) que atuavam até 20 horas, 67 (17,1%) de 21 até 30 horas, 232 (59,2%) de 31 até 40 horas e 83 (21,2%) mais de 40 horas semanais. As variáveis locais de atuação e tipo de vínculo correspondem a 100% dos participantes, visto que os locais foram todos da atenção primária à saúde e de caráter público.

Quanto à região de atuação, 20 participantes (5,1%) eram da região Norte, 66 (16,9%) da região Nordeste, 163 (41,7%) da região Sudeste, 100 (25,5%) da região Sul, 24 (6,1%) da região Centro-Oeste e 18 (4,7%) não responderam a esse item. Nota-se a grande maioria dos respondentes da região Sudeste. A expressiva participação se explica por esta região abrigar o segundo maior número de equipes atuantes na APS, com um total de 15.637 equipes, segundo os dados do Cadastro Nacional de Equipes de Saúde. Por outro lado, a região Nordeste possui o maior número de equipes da APS com um total de 16.903 e foi a terceira região com maior número de participantes no estudo.

No que se refere à validade de constructo, esta foi realizada por meio da análise fatorial exploratória, com rotação Varimax com as 57 questões do instrumento (entre blocos), buscando verificar a validade discriminante. O primeiro agrupamento sugeriu 8 constructos, porém com dificuldade de agrupamento devido à baixa carga fatorial e baixa comunalidade entre as questões.

Iniciou-se, então, o processo de exclusão gradual das questões pelo critério de comunalidade inferior <0,500 no bloco e carga fatorial inferior <0,500 nos constructos. Ao final da análise foram excluídas 11 questões e formados 6 constructos que representam 71% da variação das questões originais, evidenciando adequado grau de sintetização dos dados.

A fidedignidade dos 6 constructos foi testada por meio do Alpha de Cronbach aplicado em cada constructo separadamente e após no instrumento final. O constructo 1 obteve Alpha de Cronbach de 0,96, o 2 de 0,93, o 3 de 0,92, o 4 de 0,93, o 5 de 0,94 e o 6 de 0,88. O instrumento final obteve Alpha de Cronbach de 0,98. O número elevado desse marcador indica a confiabilidade e a fidedignidade da escala na amostra selecionada. A versão final do instrumento constou com 6 constructos constituídos por 46 itens (Tabela 2 e Tabela 3) e descritos conceitualmente (Figura 1), e apresentados o Teste de Kaiser-Meyer-Olkin de adequação de amostragem e de esfericidade de Barllet (Tabela 4).

Tabela 2
Análise Fatorial Exploratória (rotação Varimax) do instrumento de distresse moral em enfermeiras da atenção primária, apresentação de dois construtos. Florianópolis, SC, Brasil (2017)

Matriz de componente rotativa*
Indicadores†		Componentes‡
	Políticas de Saúde	C1	C2	C3	C4	C5	C6
	29. Reconhecer que as demandas de continuidade do cuidado do paciente/usuário não são atendidas	757	237	198	199	267	197
	30. Reconhecer a falta de resolutividade das ações de saúde devido a problemas sociais	727	219	182	172	307	188
	32. Reconhecer que ações educativas com o usuário são insuficientes	723	253	202	151	211	197
	28. Reconhecer que o acolhimento do usuário é inadequado	699	265	250	187	218	159
	33. Vivenciar desrespeito às práticas do cuidado humanizado preconizadas pelas políticas públicas	651	307	333	202	264	156
	27. Reconhecer insuficiência de acesso ao serviço para o usuário	637	218	231	172	400	104
	31. Reconhecer a falta de resolutividade das ações de saúde devido à baixa qualidade do atendimento	632	209	359	240	251	194
	37. Reconhecer prejuízos ao cuidado por inadequada integração entre os serviços/setores	624	253	314	154	284	207
	34. Reconhecer rotinas e práticas inadequadas à segurança profissional	552	265	350	182	271	212
	35. Reconhecer rotinas e práticas inadequadas à segurança do paciente	545	218	457	238	219	097
	44. Vivenciar a suspensão e adiamento de procedimentos por razões contrárias às necessidades do paciente/usuário	501	261	480	185	309	104
Visibilidade Profissional/ Autonomia do Enfermeiro
	47. Sentir-se desrespeitado por superiores hierárquicos	187	746	277	187	180	075
	17. Sentir-se discriminado por em relação a outros profissionais	309	681	003	265	107	083
	48. Reconhecer atitudes eticamente incorretas dos gestores ou superiores hierárquicos	298	639	277	175	331	112
	38. Ter sua autonomia limitada na decisão de condutas específicas da equipe de enfermagem	197	638	305	205	210	185
	18. Sentir-se desvalorizado em relação a outros profissionais	372	625	007	273	025	145
	41. Reconhecer situações de ofensa ao profissional	245	623	311	173	251	295
	39. Vivenciar relações conflituosas quanto às atribuições dos membros da equipe de saúde	295	591	284	149	243	284
	49. Sentir-se pressionado a pactuar ou silenciar perante fraudes em benefício da instituição	074	560	436	177	123	075
	40. Trabalhar sob pressão pela insuficiência de tempo para o alcance de metas ou realização de tarefas	331	557	230	072	142	406
	42. Reconhecer situações de desrespeito à privacidade do profissional	159	538	416	207	228	288

• *Método de Rotação: Varimax com Normalização de Kaiser. a. Rotação convergida em 10 iterações.
• †Indicadores, indicando as questões do instrumento com sua respectiva numeração.
• ‡Componentes, indicando o valor (intensidade) de cada construto (C1 a C6).

Tabela 3
Análise Fatorial Exploratória (rotação Varimax) do instrumento de distresse moral em enfermeiras da atenção primária, apresentação de quatro construtos. Florianópolis-SC, Brasil (2017)

Matriz de componente rotativa*
Indicadores†		Componentes‡
Direito à Saúde/Desrespeito à autonomia do usuário		C1	C2	C3	C4	C5	C6
	55. Reconhecer situações de desrespeito ao direito do usuário à confidencialidade/sigilo	153	153	781	285	122	107
	54. Reconhecer situações de desrespeito ao direito do usuário à privacidade/intimidade	270	206	758	215	221	024
	56. Reconhecer situações de desrespeito ao direito de pacientes e familiares à informação	289	209	757	208	131	110
	46. Vivenciar condutas assistenciais que desconsideram crenças e cultura dos pacientes	244	151	697	165	145	072
	45. Vivenciar ou participar de condutas assistenciais desnecessárias às condições/necessidades do paciente/usuário	270	234	634	194	148	159
	53. Reconhecer situações de desrespeito/maus-tratos por parte dos profissionais em relação ao usuário	385	223	599	297	181	120
Competência ética profissional
	24. Vivenciar a imprudência por parte do enfermeiro	066	282	365	719	160	048
	22. Vivenciar a imprudência por parte do médico	251	250	161	701	142	094
	4. Trabalhar com médicos despreparados	277	090	100	656	311	324
	23. Vivenciar a omissão por parte do enfermeiro	145	265	408	651	144	054
	21. Vivenciar a omissão por parte do médico	340	210	224	627	133	218
	5. Trabalhar com enfermeiros despreparados	153	074	254	590	184	459
	25. Vivenciar a omissão por parte de profissionais de outras categorias	174	443	328	590	233	010
	26. Vivenciar a imprudência por parte de profissionais de outras categorias	152	409	314	574	244	009
Condições de Trabalho
	14. Reconhecer que os equipamentos/materiais permanentes disponíveis são inadequados	313	175	242	192	733	196
	11. Reconhecer que os materiais de consumo são insuficientes	315	245	152	195	722	211
	13. Reconhecer que os equipamentos/materiais permanentes disponíveis são insuficientes	311	248	246	152	721	259
	16. Reconhecer que a estrutura física do serviço é inadequada	300	180	161	246	691	165
	12. Reconhecer que os materiais de consumo são inadequados	275	182	221	247	687	255
	15. Reconhecer que a estrutura física do serviço é insuficiente	324	194	153	246	650	191
Sobrecarga de Trabalho
	1. Trabalhar com número insuficiente de profissionais para a demanda	256	346	098	064	259	657
	3. Vivenciar condições de sobrecarga de trabalho	274	425	034	131	275	621
	2. Equipe multiprofissional de saúde incompleta	297	253	105	137	350	620
	6. Trabalhar com auxiliares e técnicos de enfermagem despreparados	153	057	210	516	204	614
	7. Trabalhar com profissionais de outras categorias despreparados	198	104	099	497	299	535

• *Método de Rotação: Varimax com Normalização de Kaiser. a. Rotação convergida em 10 iterações.
• †Indicadores, com as questões do instrumento e sua respectiva numeração.
• ‡Componentes, com o valor (intensidade) de cada construto (C1 a C6).

Tabela 4
Teste de Kaiser-Meyer-Olkin e Bartlett*. Florianópolis - SC, Brasil (2017)

Medida Kaiser-Meyer-Olkin de adequação de amostragem.	,958
Teste de esfericidade de Bartlett	15908,435
Aprox. Qui-quadrado df	1035
Sig.	,000

• *Teste de Kaiser-Meyer-Olkin de adequação de amostragem e de esfericidade de Barllet.

Figura 1
Apresentação conceitual dos constructos constituídos pela análise fatorial e Alpha de Cronbach. Florianópolis, SC, Brasil (2017)

Na Tabela 2, pode-se visualizar que os dois constructos Políticas de Saúde e Visibilidade Profissional/Autonomia do Enfermeiro apresentaram cargas fatoriais elevadas >500, sendo a maior carga fatorial de 757 na questão 29. Reconhecer que as demandas de continuidade do cuidado do paciente/usuário não são atendidas no constructo Políticas de Saúde e a segunda com 746 na questão 47. Sentir-se desrespeitado por superiores hierárquicos do constructo Visibilidade Profissional/Autonomia do Enfermeiro.

Na Tabela 3, apresenta-se a representatividade dos demais constructos constituídos pela carga fatorial >500, no entanto estes variaram entre a maior carga de 781 na questão 55. Reconhecer situações de desrespeito ao direito do usuário à confidencialidade/sigilo do constructo Direito à Saúde/Desrespeito à autonomia do usuário e o valor de 657 na questão 1. Trabalhar com número insuficiente de profissionais para a demanda no constructo Sobrecarga de Trabalho.

A Tabela 4 representa a fidedignidade da análise fatorial, quando a Medida Kaiser-Meyer-Olkin de adequação de amostragem estiver entre 0,5 e 1,0 comprova que a análise fatorial foi adequada. No caso do estudo, esta medida esteve perto de 1,0 (0,958), comprovando, assim, a adequação da análise fatorial.

Após a comprovação da fidedignidade e confiabilidade do instrumento, iniciou-se a construção teórica dos constructos, a qual está representada na Figura 1.

Discussão

O distresse moral no contexto da atenção primária em saúde, em especial no cenário brasileiro, ainda é um fenômeno com inúmeras lacunas a serem exploradas. A validação desse instrumento permite que algumas dessas lacunas possam ser visualizadas e discutidas, com vistas a identificar os fatores que desencadeiam o distresse moral.

A primeira versão da Moral Distress Scale (MDS) apontou para a validação de 3 fatores, o primeiro relacionado à responsabilidade individual da enfermeira, o segundo não realização do que seria o melhor para o paciente e o terceiro à enganação, ir contra os seus valores e crenças⁴. Esses três fatores foram os mesmos adotados para a aplicação da MDS em outros estudos⁶.

Outros pesquisadores reduziram a MDS para 21 itens e aplicaram em médicos e enfermeiras atuantes em unidades de terapia intensiva, apresentando em sua análise uma diferença entre essas categorias profissionais no que condiz a adotar posturas de tratamentos que agridem o paciente sem a necessária indicação²⁵.

Outros autores adaptaram a MDS e/ou desenvolveram outras escalas ou pesquisas para medir conceitos semelhantes ao distresse moral em outras culturas ou populações^11,26-32. A MDS foi revisada e aplicada em outros cenários e outras categorias profissionais, intitulada como MDS-Reviesed, mas também com a análise sobre os 3 fatores iniciais da MDS⁹.

No contexto brasileiro, em sua primeira versão de adaptação e validação da MDS, foram identificados 4 fatores agrupados pela carga fatorial e coerência conceitual: 1) Negação do papel da enfermeira como advogada do paciente; 2) Falta de competência na equipe de trabalho; 3) Desrespeito à autonomia do paciente; 4) Obstinação Terapêutica (OT)⁷. Em outro estudo de ampliação e validação da MDS para todas as categorias de enfermagem, foram validados 5 constructos: falta de competência na equipe de trabalho; desrespeito à autonomia do paciente; condições de trabalho insuficientes; negação do papel da enfermagem como advogada do paciente na terminalidade; negação do papel da enfermagem como advogada do paciente⁸.

O instrumento validado para enfermeiras da atenção primária caracteriza-se por 6 constructos. Desses constructos, “Políticas de saúde” e “Competência ética profissional” apresentam-se como novos elementos na identificação dos fatores desencadeadores de distresse moral.

O primeiro constructo “Políticas de Saúde” apresentou o maior Alpha de Cronbach com 0,959, seguido por “Condições de Trabalho” com 0,942, “Autonomia da Enfermeira” 0,932, “Competência ética profissional” 0,926, “Desrespeito à autonomia do usuário” 0,924 e “Sobrecarga de Trabalho” 0,881.

O primeiro constructo apresenta questões relativas ao acesso do usuário, acolhimento, continuidade do cuidado, resolutividade das ações, práticas educativas, cuidado humanizado, segurança do paciente e do profissional. Essas questões estão imersas nas políticas de saúde, principalmente quando se tem um sistema de saúde universal, que prima pela equidade, igualdade, integralidade, resolutividade, participação social, regionalização, descentralização e hierarquização¹⁷.

O segundo constructo Condições de Trabalho aborda situações que emergem da deficiência de estruturas físicas, equipamentos, materiais e recursos humanos. Essas são vislumbradas em diferentes cenários do contexto da enfermeira e aliadas à baixa remuneração, ao aumento da jornada de trabalho e rígida hierarquia na equipe de saúde fortalecem a geração de sofrimento psíquico e má qualidade de assistência^23-24,30-32.

O terceiro constructo Autonomia da Enfermeira constituiu-se de elementos relativos à visibilidade profissional, limitação na tomada de decisões, conflitos com outros membros da equipe de saúde para a tomada de decisão e desrespeito por parte de superiores hierárquicos quanto a condutas e privacidade profissional. A busca pela autonomia profissional deve ser pautada na delimitação de seu conhecimento de base científica, bem como na postura que o profissional toma à frente dos problemas apresentados em sua realidade³³.

A falta de autonomia e a desvalorização da profissional enfermeira são fatores apontados como desencadeadores de distresse moral em outros cenários de atuação internacional, no qual estes fatores são influenciados pela posição de outros membros da equipe diante da conduta das enfermeiras e as regras institucionais impostas a estas³⁴.

O quarto constructo Competência ética profissional foi formado por situações que apresentavam a omissão, a imprudência e o despreparo de enfermeiras e outras categorias profissionais perante as práticas de saúde. O cenário no qual esses profissionais atuam está em constante transformação de cunho organizacional, tecnológico ou de cargas de trabalho, implicando um agir ético constante³⁵. É nesse cenário que se (re)constrói a competência ética de cada profissional, a partir do momento em que este se depara com problemas, assume a responsabilidade e constrói seu agir alicerçado em valores e crenças, aliados ao seu conhecimento científico e experiência profissional^20-21.

O quinto constructo Desrespeito à autonomia do usuário agrupou elementos oriundos ao direito dos usuários perante a sua privacidade, escolha de conduta, sigilo, acesso à informação, desvalorização de crenças e culturas e realização de condutas desnecessárias de cuidado. O reconhecimento da singularidade, individualidade, integralidade, legitimidade, liberdade, escolhas de tratamentos e serviços pelo usuário ainda é incipiente na visão do profissional de saúde. A participação em seu processo terapêutico e seu direito de escolha são direitos que precisam ser respeitados para uma atuação autônoma do usuário¹⁹.

O último constructo Sobrecarga de Trabalho integrou questões iminentes da insuficiência de recursos humanos e de recursos humanos desqualificados, como fatores que aumentam a carga de trabalho. A sobrecarga de trabalho devido a tais elementos, aliada a condições adversas de trabalho, tende a causar danos à saúde dos profissionais, acarretando no aumento da falta de recursos humanos e no consequente aumento de carga de trabalho para aqueles que continuam no serviço^23-24. A avaliação e a qualidade do cuidado são interferidas pela sobrecarga de trabalho, comprometendo a segurança do paciente, e por conseguinte o gatilho para vivenciar o distresse moral^31-32.

Assim, os 6 constructos validaram 46 das 57 questões do instrumento para a amostra da atenção primária, obedecendo aos critérios estatísticos e conceituais.

Conclusão

Os resultados encontrados evidenciam que o instrumento é capaz de identificar os fatores desencadeadores de distresse moral em enfermeiras da atenção primária, fornecendo subsídios para novas pesquisas nesse campo de atuação profissional. Foi possível identificar 6 constructos que exemplificam os fatores desencadeadores de distresse moral: Políticas de Saúde, Condições de Trabalho, Autonomia da Enfermeira, Competência ética profissional, Desrespeito à autonomia do usuário e Sobrecarga de Trabalho.

A validação do instrumento foi sustentada pela análise da carga fatorial e comunalidade superior a 0,500 e Alpha de Cronbach <0,800 nos constructos encontrados, considerando o instrumento válido para o contexto brasileiro da atenção primária, fornecendo informações relevantes sobre o fenômeno estudado. No entanto, este estudo teve como limitações o fato de ter sido o primeiro aplicado e validado no contexto da atenção primária, o que impossibilitou o estabelecimento de maiores comparações.

Espera-se que os achados desta pesquisa contribuam para o estabelecimento de novas discussões no campo da ética em enfermagem na atenção primária, em especial na criação de estratégias que fortaleçam a atuação da enfermeira e no aprimoramento de ações que promovam a transformação das ações em saúde.

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• 1
  Apoio: Conselho Nacional de Pesquisa e Desenvolvimento Científico e Tecnológico - CNPq.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  2018

Histórico

• Recebido
  01 Jun 2017
• Aceito
  14 Fev 2018