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Revista Latino-Americana de Enfermagem

versão On-line ISSN 1518-8345

Rev. Latino-Am. Enfermagem vol.26  Ribeirão Preto  2018  Epub 17-Maio-2018

http://dx.doi.org/10.1590/1518-8345.2227.3010 

Artigos Originais

Validação de um instrumento de distresse moral em enfermeiras da atenção primária à saúde1

Priscila Orlandi Barth2 

Flávia Regina Souza Ramos3 

Edison Luiz Devos Barlem4 

Graziele de Lima Dalmolin5 

Dulcinéia Ghizoni Schneider6 

2 Doutor, Departamento de Enfermagem, Univerisdade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, SC, Brasil. Pós-doutoranda, Programa de Pós Graduação em Enfermagem da UFSC (PEN/UFSC).

3 Pós-Doutor, Professor Titular, Departamento de Enfermagem, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, SC, Brasil.

4 Pós-Doutor, Professor Adjunto, Departamento de Enfermagem, Universidade Federal de Rio Grande, Rio Grande, SC, Brasil.

5 Doutor, Professor Adjunto, Departamento de Enfermagem, Universidade Federal de Santa Maria, Santa Maria, RS, Brasil.

6 Doutor, Professor Adjunto, Departamento de Enfermagem, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, SC, Brasil.

RESUMO

Objetivo:

validar um instrumento para identificar as situações desencadeadoras do distresse moral em relação à intensidade e frequência, em enfermeiras da atenção primária à saúde.

Método:

estudo metodológico, realizado com 391 enfermeiras da atenção primária à saúde, e aplicada a Escala Brasileira de Distresse Moral em Enfermeiros com 57 questões. A validação para a atenção primária à saúde ocorreu mediante avaliação de comitê de especialistas, realização de pré-teste, análise fatorial e alfa de Cronbach.

Resultados:

foram validadas 46 questões divididas em seis constructos: Políticas de Saúde, Condições de Trabalho, Autonomia da Enfermeira, Competência ética profissional, Desrespeito à autonomia do usuário e Sobrecarga de Trabalho. O instrumento apresentou consistência interna satisfatória, com alfa de Cronbach 0,98 para o instrumento e entre 0,96 e 0,88 para os constructos.

Conclusão:

o instrumento é válido e fidedigno para ser utilizado na identificação dos fatores desencadeadores de distresse moral em enfermeiras da atenção primária, fornecendo subsídios para novas pesquisas nesse campo de atuação profissional.

Descritores: Estudos de Validação; Enfermeiras e Enfermeiros; Atenção Primária à Saúde; Ética; Estresse Psicológico; Moral

Introdução

O distresse moral (DM) ou moral distress vem sendo discutido há mais de três décadas, desde que, em 1984, foi apresentado o primeiro conceito de distresse moral na enfermagem. Identificado como um desequilíbrio psicológico ocasionado pela não realização de uma ação visualizada como a moralmente correta a seguir devido a barreiras institucionais, relutância de chefias, falta de recursos humanos e materiais, entre outros1.

Nos anos 2000, o distresse moral foi relacionado com a situação na qual quando uma enfermeira é incapaz de realizar uma ação, as respostas psicológicas são desencadeadas e se apresentam no ambiente de trabalho2. Desde então, o conceito vem passando por mudanças e ampliações por pesquisadores de diversos lugares do mundo.

Como marco teórico que sustentou o presente estudo, adota-se a ampliação do conceito, proposta no Brasil, pelo qual o distresse moral é apontado como um fenômeno processual e ao mesmo tempo uma experiência singular, que integra a experiência ética e moral do sujeito. Nesta perspectiva, o distresse moral engloba elementos que se articulam a partir da experiência ética de cada ser humano, sendo eles o problema moral, a incerteza moral, a sensibilidade moral, a deliberação moral e as competências éticas morais e profissionais. O DM ou sofrimento moral é considerado como a interrupção ou insucesso do processo de deliberação moral não apenas por suas consequências negativas, mas em sua produtividade ou potencial para o impulsionar e promover desenvolvimento de competências morais, a reflexividade e os recursos para a deliberação3.

Um escala pioneira foi desenvolvida em contexto norte-americano entre os anos de 1994 e 19974 para verificar os fatores desencadeadores e inferir a intensidade e frequência de distresse moral. A Moral Distress Scale (MDS) continha 32 itens em uma escala Likert de 1 a 7, sendo 1 nunca frequente/nenhum e 7 muito frequente/muito intenso, conforme uso comum em estudos psicométricos, ou seja, para medir atitudes ou comportamentos, como o caso da MDS. A primeira versão da MDS foi aplicada com 214 enfermeiras hospitalares (atuantes em unidades de terapia intensiva e ocupacional), evidenciando-se níveis moderados de distresse moral nesses profissionais4-5.

Uma segunda aplicação da MDS contendo 38 questões foi realizada com 106 enfermeiras de unidades médicas e cirúrgicas em dois hospitais norte-americanos para avaliar a intensidade e a frequência do distresse moral. Apontou-se a causa “trabalhar com níveis de pessoal que eu considero inseguro” como de maior frequência e intensidade e “responder a pedido do paciente para a assistência à eutanásia, quando o paciente tem um prognóstico ruim” como a de menor frequência e intensidade de distresse moral6.

No Brasil, a MDS foi traduzida e validada na sua forma original pela primeira vez em 2009, contendo 38 questões, sendo validadas 21 pela aplicação em 136 enfermeiras hospitalares7. Esta validação obteve resultados similares à aplicação da MDS no cenário americano com o fator de maior intensidade e frequência 20, “falta de competência da equipe de trabalho”6.

Em 2012, o mesmo autor ampliou sua pesquisa, ao adaptar a MDS para o contexto brasileiro, pois percebeu que muitas situações fontes de distresse moral já observadas neste cenário não estavam suficientemente contempladas na versão original, acrescentando e validando mais treze questões, sendo 23 validadas de um total de 39, com outros profissionais de enfermagem, como técnicos e auxiliares de enfermagem, em dois hospitais do sul do Brasil. A segunda pesquisa também revelou a “falta de competência da equipe de trabalho” com a maior intensidade e frequência de sofrimento moral8.

Desde então, em vários cenários do contexto mundial, a MDS vem sendo aplicada, revisada e ampliada9-11. A sua última versão MDS-Revised ou MDS-R está estruturada com 22 itens em uma escala Likert de 0 a 4 para frequência e intensidade, em que 0 é nunca frequente/sem intensidade e 4 é muito frequente/muito intenso9.No entanto, esta possui seu direcionamento para o âmbito hospitalar e, ainda que ampliada e validada no cenário hospitalar brasileiro7-8, mostra-se limitada para os outros cenários de atuação da profissional enfermeira.

Dada a amplitude e a especificidade do cenário brasileiro e, especificamente, da configuração da Atenção Primária à Saúde (APS) e da atuação da enfermeira neste cenário, torna-se imprescindível investigar o distresse moral nessa perspectiva. Assim, o objetivo deste estudo foi validar um instrumento brasileiro para identificar a intensidade e frequência das situações desencadeadoras do distresse moral em enfermeiras da atenção primária.

Método

Estudo metodológico de adaptação e validação da Escala Brasileira de Distresse Moral em Enfermeiros, para enfermeiras da APS, em vista da inexistência de instrumentos específicos para esse fim e cenário. A Escala Brasileira de Distresse Moral em Enfermeiros foi elaborada por pesquisadores de três universidade federais do Brasil entre os anos de 2014 e 2015, seguindo os seguintes passos para a sua elaboração: 1) elaboração e aplicação de um Survey com 711 enfermeiros atuantes em diversos cenários da atenção à saúde de diferentes regiões do Brasil; 2) análise do Survey e elaboração de categorias iniciais para construção das questões do instrumento; 3) realização de uma ampla revisão de literatura em base de dados nacionais e internacionais cotejando com os achados do Survey; 4) elaboração da primeira versão do instrumento; 5) validação do instrumento por experts e pré-teste; 6) versão final do instrumento contendo 57 questões em uma escala Likert de 0 a 6 para intensidade e frequência (0 - nunca/nenhum e 6 - muito frequente/muito intenso); 7) aplicação do instrumento com enfermeiros atuantes em todos os contextos de atenção à saúde brasileira por meio de formulário eletrônico goodle.docs12.

A Escala Brasileira de Distresse Moral em Enfermeiros foi aplicada em um total de 1.226 enfermeiros de diferentes cenários de atuação em saúde; destes, 391 atuavam no âmbito da APS, os quais foram os objetos deste trabalho. O presente estudo foi realizado de acordo com as recomendações internacionais para elaboração e validação de questionários, seguindo oito etapas13, compreendendo a validação de conteúdo, de critério e de constructo, descritas a seguir.

Na primeira etapa, sobre determinação clara a respeito do que será medido13, realizou-se uma revisão integrativa sobre o distresse moral na APS para identificar suas características e fatores desencadeadores nesse cenário. A busca foi realizada na Biblioteca Virtual em Saúde, em todas suas bases de dados, no período de julho a agosto de 2015, por meio dos descritores Enfermagem e Atenção Primária à Saúde com a utilização do termo boleano “AND” e recorte temporal a partir do ano 2006, em vista da instituição da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) pela portaria n. 648/2006. A escolha de descritores amplos para o foco de estudo se deve pela inexistência de descritor específico e pela lacuna de conhecimentos sobre o tema, de modo a tornar necessário buscar resultados em estudos que fazem interface com fenômeno.

Foram acessadas 411 publicações e selecionadas 21 delas conforme critérios estabelecidos, isto é, conter os descritores no resumo e/ou título, estar no idioma português e ser publicado a partir de 2006. A análise dos artigos foi realizada a partir das três etapas da Análise de Conteúdo: pré-análise, exploração do material e interpretação do material14. Ao fim, chegou-se a três categorias principais: Organização de Trabalho; Condições de Trabalho; e Relações Profissionais/Pessoais, apontando o dinamismo nas relações entre equipe, entre usuários e com as atividades de educação em saúde.

A segunda etapa, elaboração de um conjunto de itens13, foi realizada a partir da revisão integrativa, em que as categorias elucidadas auxiliaram na avaliação das questões específicas do distresse moral no trabalho da enfermeira na APS. Nesse momento, analisou-se cada uma das 55 questões do instrumento original, evidenciando-se que todas estavam presentes na literatura e apontadas como situações desencadeadoras de distresse moral na APS. No entanto, duas lacunas foram identificadas, uma em relação às vulnerabilidades sociais e a outra em relação às práticas educativas no âmbito da APS. Em virtude dessas lacunas, foram inseridas duas questões que as contemplassem: “Reconhecer que ações educativas com o usuário são insuficientes” e “Sentir-se impedido de defender o usuário em situações de vulnerabilidade social”. Assim, a adaptação do instrumento contemplou as 55 questões originais e mais duas questões elaboradas a partir da identificação de lacunas sobre a APS, totalizando 57 questões.

Na terceira etapa, determinou-se o formato de medição13, mantendo-se, conforme instrumento original, duas escalas Likert de seis pontos, uma medindo a intensidade de DM, variando de 0 (nenhum) a 6 (para sofrimento muito intenso), e a outra medindo a frequência com que as situações de DM ocorrem, variando de 0 (nunca) a 6 (muito frequente).

A quarta etapa constituiu-se em uma revisão do conjunto de itens por especialistas12 contemplando a validade de face e de conteúdo. Nesse momento, as questões foram avaliadas quanto à linguagem utilizada, se seriam compreensíveis também por enfermeiras da APS e foram avaliadas quanto à representação do conteúdo que se desejava analisar. Dessa forma, foi avaliada por uma banca de especialistas composta por um expert da APS e dois da ética em enfermagem; posteriormente, realizou-se um pré-teste com 30 enfermeiras de diferentes estados brasileiros, tendo como critério de inclusão ter atuado ou estar atuando por um período mínimo de seis meses na APS. Após essas validações, o instrumento foi considerado aprovado para ser aplicado no contexto da APS e nos demais cenários.

A quinta etapa se refere à consideração de inclusão de itens de validação13, em que os itens validados separadamente podem ser anexados ao instrumento, porém, optou-se por validar os itens em conjunto após a constituição final da escala. Para complementar a avaliação do DM na APS, algumas variáveis de cunho sociodemográfico e laboral foram incluídas no início do instrumento, como sexo, idade, região do país, tempo de atuação, tempo de formação, número de vínculos, formação complementar, locais de atuação, natureza do vínculo e carga horária.

Na sexta etapa, administração dos itens em uma amostra13, o instrumento foi aplicado em uma amostra da população de interesse, ou seja, o local compreendeu a APS brasileira. Assim, foram incorporadas todas as modalidades de equipes de APS.

Segundo dados do Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde do Brasil (CNES), o Brasil conta com 50.165 equipes de saúde pertencentes à APS. O número estratificado por região e o quantitativo de enfermeiras por região estão representados na Tabela 1.

Tabela 1 Quantitativo de estabelecimentos e enfermeiras da atenção primária das regiões brasileiras, Florianópolis, SC, Brasil (2017) 

Região Estabelecimento de Saúde Enfermeiras
Nordeste 18.407 17.038
Sudeste 16.502 23.602
Sul 7.315 9.220
Norte 4.460 4.634
Centro-Oeste 3.481 4.542
Total 50.165 59.036

Definiu-se, para o estudo, uma amostragem aleatória simples, a qual se baseia na escolha de uma amostra aleatória de uma população, utilizada quando se acredita que uma população é homogênea, como no caso desta pesquisa15. Foram incluídas enfermeiras com atuação mínima de seis meses na APS.

Todavia, para evitar possíveis vieses com relação ao tamanho da amostra, foi realizado um cálculo de amostra mínima, conforme a seguir:

n=X2·N·P(1P)d2(N1)+X2·P(1P)

Em que:

n= tamanho da amostra

X²= valor do Qui-quadrado para 1° grau de liberdade ao nível de confiança de 0,05 e que é igual a 3,89 (valor fixo predeterminado)

N= o tamanho da população

P= a proporção da população que se deseja estimar (pressupõe-se que seja 0,50, uma vez que esta proporção forneceria o tamanho máximo amostral)

d= o grau de precisão expresso em proporção (0,05)

Considerando-se uma população de 59.036 enfermeiras da APS, estimou-se uma amostra mínima de 383 participantes.

Foram enviados e-mails para as enfermeiras de todo o Brasil com informações sobre a pesquisa e o link de acesso. Também foram enviados convites para as secretarias de saúde dos estados brasileiros e utilizou-se de apoio das redes sociais para divulgação da pesquisa e forma de participação. Os dados foram coletados online pela aplicação do instrumento via Google.docs durante os meses de novembro de 2015 a abril de 2016. Ao final da coleta de dados, a amostra foi composta por um total de 391 participantes atuantes na APS que responderam ao instrumento no período de coleta de dados.

Na sétima etapa, que corresponde à avaliação dos itens13 após a aplicação da escala na amostra selecionada, foram realizados dois testes estatísticos para garantir a validade de constructo: a análise fatorial e a análise de consistência interna por meio do alfa de Cronbach. Na análise fatorial foi realizado o agrupamento de constructos das questões pela sua carga fatorial e verificação da comunalidade, definindo-se a rotação ortogonal Varimax como método de extração de análise dos componentes principais. A formação dos constructos foi estabelecida seguindo dois critérios: o grau de associação entre as variáveis, encontrado através das cargas fatoriais (>500), e sua associação conceitual.

O alfa de Cronbach avaliou o nível de confiabilidade das questões por meio das características de cada questão nos diferentes constructos, verificando se estas se adequavam de maneira consistente ao fenômeno pesquisado.

Por fim, na oitava e última etapa, otimização do comprimento da escala13, é possível, após análise fatorial e de consistência interna, realizar a exclusão de algum item dos fatores formados, com vistas a elevar a confiabilidade do instrumento. No entanto, como todos os fatores apresentaram valores de alfa de cronbach satisfatórios, não foram realizadas exclusões após conclusão da análise fatorial.

Esta pesquisa constituiu o macroprojeto multicêntrico intitulado: O processo de angústia/sofrimento moral em Enfermeiras em diferentes contextos de trabalho em saúde, sendo submetido aos Comitês de Ética em Pesquisa com Seres Humanos das três Universidades envolvidas, com os seguintes pareceres finais: 602.598-0 de 10/02/2014 (Universidade Federal de Santa Catarina/UFSC); 602.603-0 de 31/01/2014 (Universidade Federal de Minas Gerais/UFMG) e 511.634 de 17/01/2014 (Universidade Federal do Rio Grande/FURG). Foram respeitados os aspectos éticos conforme Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde.

Resultados

Em relação à caracterização dos participantes do estudo, 368 (93,9%) eram do sexo feminino e 23 (5,9%) do sexo masculino; 65 (16,6%) com idade de 20 até 29 anos, 150 (38,3%) de 30 até 39 anos, 99 (25,3%) de 40 até 49 anos e 77 (19,6%) com 50 ou mais. Quanto ao tempo de formação, 7 (1,8%) tinham menos de 1 ano, 98 (25%) de 1 até 5 anos, 111 (28,3%) de 6 até 10 anos, 76 (19,4%) de 11 até 15 anos, 31 (7,9%) de 16 até 20 anos e 65 (16,6%) com mais de 20 anos e 3 (0,7%) não responderam a essa questão.

Além disso, também foi analisada a formação complementar, sendo que 53 (13,5%) não possuíam nenhuma formação complementar, 34 (8,7%) possuíam capacitação, 258 (65,8%) especialização, 41 (10,5%) mestrado, 5 (1,3%) doutorado. Em relação à quantidade de vínculos, 280 (71,4%) possuíam 1 vínculo, 94 (24,04%) 2 vínculos e 17 (4,3%) não responderam.

Quanto ao tempo de atuação, 190 (48,5%) estavam atuando há até 5 anos no serviço, 89 (22,7%) de 6 até 10 anos, 56 (14,3%) de 11 a 15 anos, 20 (5,1%) de 16 até 20 anos e 35 (8,9%) há mais de 20 anos, um participante (0,2%) não respondeu a essa questão. A carga horária foi representada por 9 (2,3%) que atuavam até 20 horas, 67 (17,1%) de 21 até 30 horas, 232 (59,2%) de 31 até 40 horas e 83 (21,2%) mais de 40 horas semanais. As variáveis locais de atuação e tipo de vínculo correspondem a 100% dos participantes, visto que os locais foram todos da atenção primária à saúde e de caráter público.

Quanto à região de atuação, 20 participantes (5,1%) eram da região Norte, 66 (16,9%) da região Nordeste, 163 (41,7%) da região Sudeste, 100 (25,5%) da região Sul, 24 (6,1%) da região Centro-Oeste e 18 (4,7%) não responderam a esse item. Nota-se a grande maioria dos respondentes da região Sudeste. A expressiva participação se explica por esta região abrigar o segundo maior número de equipes atuantes na APS, com um total de 15.637 equipes, segundo os dados do Cadastro Nacional de Equipes de Saúde. Por outro lado, a região Nordeste possui o maior número de equipes da APS com um total de 16.903 e foi a terceira região com maior número de participantes no estudo.

No que se refere à validade de constructo, esta foi realizada por meio da análise fatorial exploratória, com rotação Varimax com as 57 questões do instrumento (entre blocos), buscando verificar a validade discriminante. O primeiro agrupamento sugeriu 8 constructos, porém com dificuldade de agrupamento devido à baixa carga fatorial e baixa comunalidade entre as questões.

Iniciou-se, então, o processo de exclusão gradual das questões pelo critério de comunalidade inferior <0,500 no bloco e carga fatorial inferior <0,500 nos constructos. Ao final da análise foram excluídas 11 questões e formados 6 constructos que representam 71% da variação das questões originais, evidenciando adequado grau de sintetização dos dados.

A fidedignidade dos 6 constructos foi testada por meio do Alpha de Cronbach aplicado em cada constructo separadamente e após no instrumento final. O constructo 1 obteve Alpha de Cronbach de 0,96, o 2 de 0,93, o 3 de 0,92, o 4 de 0,93, o 5 de 0,94 e o 6 de 0,88. O instrumento final obteve Alpha de Cronbach de 0,98. O número elevado desse marcador indica a confiabilidade e a fidedignidade da escala na amostra selecionada. A versão final do instrumento constou com 6 constructos constituídos por 46 itens (Tabela 2 e Tabela 3) e descritos conceitualmente (Figura 1), e apresentados o Teste de Kaiser-Meyer-Olkin de adequação de amostragem e de esfericidade de Barllet (Tabela 4).

Tabela 2 Análise Fatorial Exploratória (rotação Varimax) do instrumento de distresse moral em enfermeiras da atenção primária, apresentação de dois construtos. Florianópolis, SC, Brasil (2017) 

Matriz de componente rotativa*
Indicadores Componentes
Políticas de Saúde C1 C2 C3 C4 C5 C6
29. Reconhecer que as demandas de continuidade do cuidado do paciente/usuário não são atendidas 757 237 198 199 267 197
30. Reconhecer a falta de resolutividade das ações de saúde devido a problemas sociais 727 219 182 172 307 188
32. Reconhecer que ações educativas com o usuário são insuficientes 723 253 202 151 211 197
28. Reconhecer que o acolhimento do usuário é inadequado 699 265 250 187 218 159
33. Vivenciar desrespeito às práticas do cuidado humanizado preconizadas pelas políticas públicas 651 307 333 202 264 156
27. Reconhecer insuficiência de acesso ao serviço para o usuário 637 218 231 172 400 104
31. Reconhecer a falta de resolutividade das ações de saúde devido à baixa qualidade do atendimento 632 209 359 240 251 194
37. Reconhecer prejuízos ao cuidado por inadequada integração entre os serviços/setores 624 253 314 154 284 207
34. Reconhecer rotinas e práticas inadequadas à segurança profissional 552 265 350 182 271 212
35. Reconhecer rotinas e práticas inadequadas à segurança do paciente 545 218 457 238 219 097
44. Vivenciar a suspensão e adiamento de procedimentos por razões contrárias às necessidades do paciente/usuário 501 261 480 185 309 104
Visibilidade Profissional/ Autonomia do Enfermeiro
47. Sentir-se desrespeitado por superiores hierárquicos 187 746 277 187 180 075
17. Sentir-se discriminado por em relação a outros profissionais 309 681 003 265 107 083
48. Reconhecer atitudes eticamente incorretas dos gestores ou superiores hierárquicos 298 639 277 175 331 112
38. Ter sua autonomia limitada na decisão de condutas específicas da equipe de enfermagem 197 638 305 205 210 185
18. Sentir-se desvalorizado em relação a outros profissionais 372 625 007 273 025 145
41. Reconhecer situações de ofensa ao profissional 245 623 311 173 251 295
39. Vivenciar relações conflituosas quanto às atribuições dos membros da equipe de saúde 295 591 284 149 243 284
49. Sentir-se pressionado a pactuar ou silenciar perante fraudes em benefício da instituição 074 560 436 177 123 075
40. Trabalhar sob pressão pela insuficiência de tempo para o alcance de metas ou realização de tarefas 331 557 230 072 142 406
42. Reconhecer situações de desrespeito à privacidade do profissional 159 538 416 207 228 288

*Método de Rotação: Varimax com Normalização de Kaiser. a. Rotação convergida em 10 iterações.

†Indicadores, indicando as questões do instrumento com sua respectiva numeração.

‡Componentes, indicando o valor (intensidade) de cada construto (C1 a C6).

Tabela 3 Análise Fatorial Exploratória (rotação Varimax) do instrumento de distresse moral em enfermeiras da atenção primária, apresentação de quatro construtos. Florianópolis-SC, Brasil (2017) 

Matriz de componente rotativa*
Indicadores Componentes
Direito à Saúde/Desrespeito à autonomia do usuário C1 C2 C3 C4 C5 C6
55. Reconhecer situações de desrespeito ao direito do usuário à confidencialidade/sigilo 153 153 781 285 122 107
54. Reconhecer situações de desrespeito ao direito do usuário à privacidade/intimidade 270 206 758 215 221 024
56. Reconhecer situações de desrespeito ao direito de pacientes e familiares à informação 289 209 757 208 131 110
46. Vivenciar condutas assistenciais que desconsideram crenças e cultura dos pacientes 244 151 697 165 145 072
45. Vivenciar ou participar de condutas assistenciais desnecessárias às condições/necessidades do paciente/usuário 270 234 634 194 148 159
53. Reconhecer situações de desrespeito/maus-tratos por parte dos profissionais em relação ao usuário 385 223 599 297 181 120
Competência ética profissional
24. Vivenciar a imprudência por parte do enfermeiro 066 282 365 719 160 048
22. Vivenciar a imprudência por parte do médico 251 250 161 701 142 094
4. Trabalhar com médicos despreparados 277 090 100 656 311 324
23. Vivenciar a omissão por parte do enfermeiro 145 265 408 651 144 054
21. Vivenciar a omissão por parte do médico 340 210 224 627 133 218
5. Trabalhar com enfermeiros despreparados 153 074 254 590 184 459
25. Vivenciar a omissão por parte de profissionais de outras categorias 174 443 328 590 233 010
26. Vivenciar a imprudência por parte de profissionais de outras categorias 152 409 314 574 244 009
Condições de Trabalho
14. Reconhecer que os equipamentos/materiais permanentes disponíveis são inadequados 313 175 242 192 733 196
11. Reconhecer que os materiais de consumo são insuficientes 315 245 152 195 722 211
13. Reconhecer que os equipamentos/materiais permanentes disponíveis são insuficientes 311 248 246 152 721 259
16. Reconhecer que a estrutura física do serviço é inadequada 300 180 161 246 691 165
12. Reconhecer que os materiais de consumo são inadequados 275 182 221 247 687 255
15. Reconhecer que a estrutura física do serviço é insuficiente 324 194 153 246 650 191
Sobrecarga de Trabalho
1. Trabalhar com número insuficiente de profissionais para a demanda 256 346 098 064 259 657
3. Vivenciar condições de sobrecarga de trabalho 274 425 034 131 275 621
2. Equipe multiprofissional de saúde incompleta 297 253 105 137 350 620
6. Trabalhar com auxiliares e técnicos de enfermagem despreparados 153 057 210 516 204 614
7. Trabalhar com profissionais de outras categorias despreparados 198 104 099 497 299 535

*Método de Rotação: Varimax com Normalização de Kaiser. a. Rotação convergida em 10 iterações.

†Indicadores, com as questões do instrumento e sua respectiva numeração.

‡Componentes, com o valor (intensidade) de cada construto (C1 a C6).

Tabela 4 Teste de Kaiser-Meyer-Olkin e Bartlett*. Florianópolis - SC, Brasil (2017) 

Medida Kaiser-Meyer-Olkin de adequação de amostragem. ,958
Teste de esfericidade de Bartlett 15908,435
Aprox. Qui-quadrado df 1035
Sig. ,000

*Teste de Kaiser-Meyer-Olkin de adequação de amostragem e de esfericidade de Barllet.

Figura 1 Apresentação conceitual dos constructos constituídos pela análise fatorial e Alpha de Cronbach. Florianópolis, SC, Brasil (2017) 

Na Tabela 2, pode-se visualizar que os dois constructos Políticas de Saúde e Visibilidade Profissional/Autonomia do Enfermeiro apresentaram cargas fatoriais elevadas >500, sendo a maior carga fatorial de 757 na questão 29. Reconhecer que as demandas de continuidade do cuidado do paciente/usuário não são atendidas no constructo Políticas de Saúde e a segunda com 746 na questão 47. Sentir-se desrespeitado por superiores hierárquicos do constructo Visibilidade Profissional/Autonomia do Enfermeiro.

Na Tabela 3, apresenta-se a representatividade dos demais constructos constituídos pela carga fatorial >500, no entanto estes variaram entre a maior carga de 781 na questão 55. Reconhecer situações de desrespeito ao direito do usuário à confidencialidade/sigilo do constructo Direito à Saúde/Desrespeito à autonomia do usuário e o valor de 657 na questão 1. Trabalhar com número insuficiente de profissionais para a demanda no constructo Sobrecarga de Trabalho.

A Tabela 4 representa a fidedignidade da análise fatorial, quando a Medida Kaiser-Meyer-Olkin de adequação de amostragem estiver entre 0,5 e 1,0 comprova que a análise fatorial foi adequada. No caso do estudo, esta medida esteve perto de 1,0 (0,958), comprovando, assim, a adequação da análise fatorial.

Após a comprovação da fidedignidade e confiabilidade do instrumento, iniciou-se a construção teórica dos constructos, a qual está representada na Figura 1.

Discussão

O distresse moral no contexto da atenção primária em saúde, em especial no cenário brasileiro, ainda é um fenômeno com inúmeras lacunas a serem exploradas. A validação desse instrumento permite que algumas dessas lacunas possam ser visualizadas e discutidas, com vistas a identificar os fatores que desencadeiam o distresse moral.

A primeira versão da Moral Distress Scale (MDS) apontou para a validação de 3 fatores, o primeiro relacionado à responsabilidade individual da enfermeira, o segundo não realização do que seria o melhor para o paciente e o terceiro à enganação, ir contra os seus valores e crenças4. Esses três fatores foram os mesmos adotados para a aplicação da MDS em outros estudos6.

Outros pesquisadores reduziram a MDS para 21 itens e aplicaram em médicos e enfermeiras atuantes em unidades de terapia intensiva, apresentando em sua análise uma diferença entre essas categorias profissionais no que condiz a adotar posturas de tratamentos que agridem o paciente sem a necessária indicação25.

Outros autores adaptaram a MDS e/ou desenvolveram outras escalas ou pesquisas para medir conceitos semelhantes ao distresse moral em outras culturas ou populações11,26-32. A MDS foi revisada e aplicada em outros cenários e outras categorias profissionais, intitulada como MDS-Reviesed, mas também com a análise sobre os 3 fatores iniciais da MDS9.

No contexto brasileiro, em sua primeira versão de adaptação e validação da MDS, foram identificados 4 fatores agrupados pela carga fatorial e coerência conceitual: 1) Negação do papel da enfermeira como advogada do paciente; 2) Falta de competência na equipe de trabalho; 3) Desrespeito à autonomia do paciente; 4) Obstinação Terapêutica (OT)7. Em outro estudo de ampliação e validação da MDS para todas as categorias de enfermagem, foram validados 5 constructos: falta de competência na equipe de trabalho; desrespeito à autonomia do paciente; condições de trabalho insuficientes; negação do papel da enfermagem como advogada do paciente na terminalidade; negação do papel da enfermagem como advogada do paciente8.

O instrumento validado para enfermeiras da atenção primária caracteriza-se por 6 constructos. Desses constructos, “Políticas de saúde” e “Competência ética profissional” apresentam-se como novos elementos na identificação dos fatores desencadeadores de distresse moral.

O primeiro constructo “Políticas de Saúde” apresentou o maior Alpha de Cronbach com 0,959, seguido por “Condições de Trabalho” com 0,942, “Autonomia da Enfermeira” 0,932, “Competência ética profissional” 0,926, “Desrespeito à autonomia do usuário” 0,924 e “Sobrecarga de Trabalho” 0,881.

O primeiro constructo apresenta questões relativas ao acesso do usuário, acolhimento, continuidade do cuidado, resolutividade das ações, práticas educativas, cuidado humanizado, segurança do paciente e do profissional. Essas questões estão imersas nas políticas de saúde, principalmente quando se tem um sistema de saúde universal, que prima pela equidade, igualdade, integralidade, resolutividade, participação social, regionalização, descentralização e hierarquização17.

O segundo constructo Condições de Trabalho aborda situações que emergem da deficiência de estruturas físicas, equipamentos, materiais e recursos humanos. Essas são vislumbradas em diferentes cenários do contexto da enfermeira e aliadas à baixa remuneração, ao aumento da jornada de trabalho e rígida hierarquia na equipe de saúde fortalecem a geração de sofrimento psíquico e má qualidade de assistência23-24,30-32.

O terceiro constructo Autonomia da Enfermeira constituiu-se de elementos relativos à visibilidade profissional, limitação na tomada de decisões, conflitos com outros membros da equipe de saúde para a tomada de decisão e desrespeito por parte de superiores hierárquicos quanto a condutas e privacidade profissional. A busca pela autonomia profissional deve ser pautada na delimitação de seu conhecimento de base científica, bem como na postura que o profissional toma à frente dos problemas apresentados em sua realidade33.

A falta de autonomia e a desvalorização da profissional enfermeira são fatores apontados como desencadeadores de distresse moral em outros cenários de atuação internacional, no qual estes fatores são influenciados pela posição de outros membros da equipe diante da conduta das enfermeiras e as regras institucionais impostas a estas34.

O quarto constructo Competência ética profissional foi formado por situações que apresentavam a omissão, a imprudência e o despreparo de enfermeiras e outras categorias profissionais perante as práticas de saúde. O cenário no qual esses profissionais atuam está em constante transformação de cunho organizacional, tecnológico ou de cargas de trabalho, implicando um agir ético constante35. É nesse cenário que se (re)constrói a competência ética de cada profissional, a partir do momento em que este se depara com problemas, assume a responsabilidade e constrói seu agir alicerçado em valores e crenças, aliados ao seu conhecimento científico e experiência profissional20-21.

O quinto constructo Desrespeito à autonomia do usuário agrupou elementos oriundos ao direito dos usuários perante a sua privacidade, escolha de conduta, sigilo, acesso à informação, desvalorização de crenças e culturas e realização de condutas desnecessárias de cuidado. O reconhecimento da singularidade, individualidade, integralidade, legitimidade, liberdade, escolhas de tratamentos e serviços pelo usuário ainda é incipiente na visão do profissional de saúde. A participação em seu processo terapêutico e seu direito de escolha são direitos que precisam ser respeitados para uma atuação autônoma do usuário19.

O último constructo Sobrecarga de Trabalho integrou questões iminentes da insuficiência de recursos humanos e de recursos humanos desqualificados, como fatores que aumentam a carga de trabalho. A sobrecarga de trabalho devido a tais elementos, aliada a condições adversas de trabalho, tende a causar danos à saúde dos profissionais, acarretando no aumento da falta de recursos humanos e no consequente aumento de carga de trabalho para aqueles que continuam no serviço23-24. A avaliação e a qualidade do cuidado são interferidas pela sobrecarga de trabalho, comprometendo a segurança do paciente, e por conseguinte o gatilho para vivenciar o distresse moral31-32.

Assim, os 6 constructos validaram 46 das 57 questões do instrumento para a amostra da atenção primária, obedecendo aos critérios estatísticos e conceituais.

Conclusão

Os resultados encontrados evidenciam que o instrumento é capaz de identificar os fatores desencadeadores de distresse moral em enfermeiras da atenção primária, fornecendo subsídios para novas pesquisas nesse campo de atuação profissional. Foi possível identificar 6 constructos que exemplificam os fatores desencadeadores de distresse moral: Políticas de Saúde, Condições de Trabalho, Autonomia da Enfermeira, Competência ética profissional, Desrespeito à autonomia do usuário e Sobrecarga de Trabalho.

A validação do instrumento foi sustentada pela análise da carga fatorial e comunalidade superior a 0,500 e Alpha de Cronbach <0,800 nos constructos encontrados, considerando o instrumento válido para o contexto brasileiro da atenção primária, fornecendo informações relevantes sobre o fenômeno estudado. No entanto, este estudo teve como limitações o fato de ter sido o primeiro aplicado e validado no contexto da atenção primária, o que impossibilitou o estabelecimento de maiores comparações.

Espera-se que os achados desta pesquisa contribuam para o estabelecimento de novas discussões no campo da ética em enfermagem na atenção primária, em especial na criação de estratégias que fortaleçam a atuação da enfermeira e no aprimoramento de ações que promovam a transformação das ações em saúde.

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1Apoio: Conselho Nacional de Pesquisa e Desenvolvimento Científico e Tecnológico - CNPq.

Recebido: 01 de Junho de 2017; Aceito: 14 de Fevereiro de 2018

Correspondência: Priscila Orlandi Barth Rua Jardim Giselle, 23 Cachoeira do Bom Jesus Florianópolis, Santa Catarina 88056-608 E-mail: priscilabarth@yahoo.com.br

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