Avanzando hacia la cobertura universal de salud: competencias de enfermería avanzadas

Resúmenes

Objetivo:

el objetivo de este documento es describir la primera fase de un proyecto, cuyo objetivo general es desarrollar un conjunto basado en consenso de competencias de práctica avanzada de enfermería aplicables en los países de América Latina y utilizando las competencias, producir una enfermera con práctica avanzada de prototipo curricular para la adaptación en países latinoamericanos. El proyecto se encuadró en un enfoque basado en competencias para la educación de enfermería de práctica avanzada. Los objetivos específicos de la primera fase del proyecto descritos en este documento fueron: 1) identificar un conjunto de competencias potenciales de enfermería de práctica avanzada que servirían como un modelo para las Competencias Básicas de Enfermería de Práctica Avanzada en países latinoamericanos y 2) establecer consenso para las Competencias Básicas de Enfermería de Práctica Avanzada en países latinoamericanos.

Método:

las competencias de práctica avanzada de enfermería se derivaron de una revisión exhaustiva de las competencias publicadas e informaron el desarrollo de una encuesta diseñada para evaluar la relevancia de las competencias de práctica avanzada de la enfermera en los países de América Latina. La encuesta fue distribuida a enfermeras líderes y enfermeras educadoras. Los datos fueron analizados utilizando estadística descriptiva.

Resultados:

se estableció el consenso para las Competencias Básicas.

Conclusión:

se presentan las Competencias Básicas de Enfermería de Práctica Avanzada que pueden proporcionar un marco estructurado para construir programas educativos alineados con las necesidades del entorno regional.

Descriptores:
Enfermería de Práctica Avanzada; Currículo; Competencia; Atención Primaria de Salud; Educación; Consenso

Objetivo:

o objetivo deste artigo é descrever a primeira fase de um projeto que teve como finalidade geral desenvolver um conjunto de competências de práticas avançadas de enfermagem baseadas em consenso aplicáveis em países da América Latina e, usando tais competências, produzir um protótipo curricular de práticas avançadas de enfermagem a serem adaptadas em países da América Latina. O projeto foi enquadrado em uma abordagem baseada em competências para o ensino de práticas avançadas de enfermagem. Os objetivos específicos da primeira fase do projeto descritos neste artigo foram: 1) identificar um conjunto de competências em enfermagem para práticas avançadas que serviriam como modelo para as Competências Essenciais de Enfermeiros de Práticas Avançadas em países da América Latina e 2) estabelecer um consenso sobre Competências Essenciais de Enfermeiros de Práticas Avançadas em países da América Latina.

Método:

as competências de enfermeiros de práticas avançadas foram derivadas de uma revisão abrangente das competências publicadas e informaram o desenvolvimento de uma pesquisa projetada para avaliar a relevância das competências de enfermeiros de práticas avançadas nos países da América Latina. A pesquisa foi distribuída entre enfermeiros líderes e enfermeiros educadores. Os dados foram analisados por meio de estatística descritiva.

Resultados:

foi estabelecido um consenso sobre Competências Essenciais.

Conclusão:

apresentam-se as Competências Essenciais de Enfermeiros de Práticas Avançadas que podem fornecer um quadro estruturado para construir programas educacionais alinhados com as necessidades do ambiente regional.

Descritores:
Prática Avançada de Enfermagem; Currículo; Competência; Atenção Primária à Saúde; Educação; Consenso

Objective:

this paper aims to describe the first phase of a project whose general goal was to develop a consensus-based set of advanced practice nurse competencies applicable to Latin American countries and, based on these competencies, produce an advanced practice nurse curricular prototype adapted to Latin American countries. The project was framed in a competency-based approach to advanced practice nursing education. The specific aims of the first phase of the project described in this paper were: 1) to identify a set of potential advanced practice nurse competencies that would serve as the template for Core Advanced Practice Nurse Competencies in Latin American countries and 2) to establish consensus for Core Advanced Practice Nurse Competencies in Latin American countries.

Method:

advanced practice nurse competencies were derived from a comprehensive review of published competencies and informed the development of a survey designed to assess the relevance of advanced practice nurse competencies in Latin American countries. The survey was distributed to nurse leaders and nurse educators. Data were analyzed using descriptive statistics.

Results:

consensus for Core Competencies was established.

Conclusion:

the Core Advanced Practice Nurse Competencies presented can provide a structured framework to build educational programs aligned to the needs of the regional environment.

Descriptors:
Advanced Practice Nursing; Curriculum; Competencies; Primary Healthcare; Education; Consensus

Introducción

Un papel más amplio en la enfermería está surgiendo en todo el mundo, que responde a la necesidad de aumentar los recursos humanos en apoyo de una resolución unánime de las Naciones Unidas para avanzar en la meta de la Cobertura Universal de Salud (CUS) y la Atención Primaria de Salud (APS). La Cobertura Universal de Salud fue adoptada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y una coalición global de más de 500 organizaciones de salud. La resolución establece que CUS brinda acceso a un sistema de salud eficiente y económico con personal de salud bien capacitado⁽¹⁾. Según la Declaración de Alma-Ata (1978), la APS “es un cuidado de salud esencial basado en métodos y tecnologías prácticas, científicamente sólidas y socialmente aceptables que son accesibles universalmente para los individuos y las familias de la comunidad a través de su plena participación y a un costo que la comunidad y el país pueden pagar⁽²⁾.” CUS y APS proporcionan los objetivos generales para la planificación estratégica global. Sirven como un llamamiento para que los países fortalezcan sus sistemas de salud y establezcan nuevos modelos de atención y desarrollen la capacidad de los profesionales de la salud en la atención primaria de salud. La evidencia apoya que las enfermeras que desempeñan funciones avanzadas pueden brindar atención primaria de salud a muchas poblaciones⁽³⁾. Una estrategia para lograr CUS y APS es enriquecer y maximizar el alcance de la práctica de enfermería con capacidad para brindar atención primaria de salud centrada en el paciente.

Esta importante iniciativa global de CUS y APS enfrenta desafíos persistentes. Algunos de los factores que contribuyen son la pobreza global extrema, las brechas en el servicio, las disparidades en la salud, las poblaciones vulnerables emergentes y existentes, el impacto creciente de los determinantes sociales de la salud, la demografía cambiante, el envejecimiento de las poblaciones, las tasas de natalidad y mortalidad y la prevalencia de enfermedades crónicas a lo largo de la vida, además de altos números afectados por enfermedades infecciosas. Una respuesta a estos factores requiere una profesión de la salud bien preparada, educada y fortalecida para responder y mejorar los resultados de salud de la población. La enfermera de práctica avanzada está posicionada para enfrentar estos desafíos. Una base de competencias de enfermería avanzada proporciona claridad de roles y estructura para desarrollar programas de educación para Enfermeras de Práctica Avanzada (EPA). La identificación de las competencias EPA es un primer paso importante.

En 2008, el Consejo Internacional de Enfermeras (CIE) publicó un importante documento para la comunidad internacional de enfermería. El Alcance de Práctica, Estándares y Competencias del CIE de la Práctica Avanzada de la Enfermera⁽⁴⁾ propuso como un marco que se usará a medida que las naciones desarrollen los roles de EPA, los alcances de la práctica y los programas de educación. Los estándares y las competencias se establecen en términos generales, lo cual fue intencional para permitir el refinamiento y las revisiones a medida que las naciones desarrollan estos roles y proponen la educación EPA. Si bien la práctica avanzada de enfermería está surgiendo a nivel mundial, los estándares de práctica relevantes para la región y las competencias de EPA durante las etapas de desarrollo a menudo no están bien establecidos. La falta de claridad resulta en definiciones divergentes de la práctica de EPA y sus competencias básicas. El movimiento de práctica avanzada de enfermeras se encuentra en diversas etapas de desarrollo en todo el mundo, incluidas Europa, Asia, África, América del Norte, Nueva Zelanda y Australia, lo que se traduce en práctica avanzada de enfermeras con diferentes roles, ámbitos de práctica, definiciones y nombres^(5-6). Algunos países tienen roles y competencias de EPA bien establecidos. Por ejemplo, en los Estados Unidos, los EPA son proveedores reconocidos y altamente utilizados y tienen un alcance bien definido de práctica, competencias básicas y requisitos educativos. Los EPA brindan atención primaria de salud de primera línea, una necesidad central para cumplir con los requisitos de CUS. América Central y Sur y algunos de los países del Caribe aún no están representados de manera significativa en el movimiento de práctica avanzada de enfermería. Este proyecto descrito en este documento se llevó a cabo para desarrollar competencias básicas que servirán como base y un ejemplo para que los países de América Latina construyan una educación y un marco regulatorio para la práctica avanzada de enfermería.

En 2013, la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) emitió una resolución: Recursos Humanos para la Salud: Aumento del acceso a trabajadores de la salud calificados en sistemas de salud basados en la atención primaria de salud (CD٥٢.R١٣)⁽⁷⁾. Un componente importante de la resolución es desarrollar la capacidad del profesional de la salud en la atención primaria de salud y maximizar el alcance de la práctica de acuerdo con las competencias. Un enfoque sólido incluye una mayor capacidad al educar a las enfermeras con ámbitos de práctica ampliados para que lideren y tomen un papel activo en el movimiento para CUS y APS. Para contribuir a este fin, se emprendió un proyecto de dos fases. La primera fase es establecer las competencias básicas de EPA en los países de América Latina (PLA). La segunda fase consiste en utilizar estas competencias establecidas como modelo para construir un currículo basado en competencias prototípicas para su uso en PLA. Este documento describe los resultados de la primera fase del proyecto más amplio.

Esta primera fase se encuadró en un enfoque basado en competencias para la educación de enfermería, específicamente, las competencias EPA. Se describe el proceso que se llevó a cabo para establecer las competencias básicas de EPA en PLA. Al principio, se realizó una revisión exhaustiva de las competencias EPA publicadas, se derivó un conjunto de competencias EPA de la revisión y, utilizando las competencias EPA derivadas, se creó una encuesta para delinear la práctica avanzada y las competencias en relación con la cobertura universal de salud y la atención primaria de salud en PLA. La Encuesta de Competencias de EPA se distribuyó a enfermeras educadoras y enfermeras líderes en PLA para determinar un conjunto de Competencias Básicas de EPA en PLA.

Método

El objetivo del estudio es identificar un conjunto de potenciales competencias de práctica avanzada de enfermería que servirían como ejemplo para las competencias básicas de EPA en PLA. Un conjunto de competencias potenciales de EPA se derivó de una revisión exhaustiva de las competencias de EPA establecidas y publicadas. Mediante el uso de PubMed y la búsqueda en la web de la literatura gris, el equipo de investigación recopiló los documentos que pretenden identificar las competencias EPA^(8-13). Usando un proceso iterativo y deductivo, dos expertos en educación de práctica avanzada basada en competencias recopilaron los datos a nivel de competencia individual. Trabajaron de forma independiente para la recopilación de declaraciones y luego colaboraron en la clasificación de las declaraciones desde agosto de 2015 hasta enero de 2016. Las declaraciones de competencia se agruparon, se eliminaron las redundancias, se combinaron declaraciones comparables en declaraciones sucintas, se eliminaron los valores atípicos y se describieron los temas.

El conjunto de competencias derivadas se conceptualizó en cuatro dominios: 1) atención clínica, 2) comunicación interprofesional y centrada en el paciente, 3) contexto de atención y 4) práctica basada en la evidencia. Este borrador de competencias derivadas sirvió de base para la encuesta que se creó para comprender mejor la relevancia de cada competencia en el contexto de la atención primaria de salud en PLA y para establecer un consenso.

Se creó una encuesta que incorporó las competencias EPA derivadas y se creó para delinear la práctica avanzada y las competencias en relación con CUS y APS en PLA. El instrumento de la encuesta se desarrolló entre enero de 2016 y marzo de 2016. La versión en inglés se puso a prueba en febrero de 2016 y, a partir de los comentarios de los participantes, se aclararon y modificaron algunos elementos. La encuesta de inglés revisada se tradujo al español utilizando el método de traducción/re-traducción. La versión en español se puso a prueba en marzo de 2016, lo que resultó en algunas modificaciones menores. Las versiones finales se ingresaron en una plataforma web para su distribución.

El instrumento de la encuesta fue diseñado por los investigadores y consta de 47 ítems. La descomposición de las secciones fue el siguiente: el primer elemento es el formulario de consentimiento, que debe responderse afirmativamente para poder continuar, seguido de nueve elementos de opción múltiple que incluyen antecedentes y datos demográficos del encuestado y elementos sobre la capacidad de la enfermera y EPA. Los 37 ítems restantes de la encuesta están en una escala Likert de cinco puntos. Hay siete elementos en las suposiciones sobre EPA. Hay 26 elementos en los dominios de competencia que incluyen: atención clínica, comunicación interprofesional y centrada en el paciente, contexto de atención y práctica basada en la evidencia. Los últimos cuatro ítems de la encuesta pertenecen a lo esencial de la atención primaria de salud. Para los elementos que pertenecen a los dominios de competencia, se les pidió a los encuestados que calificaran cada competencia en una escala desde “totalmente en desacuerdo” a “totalmente de acuerdo” como 1) un componente valioso de la atención primaria de salud y el acceso universal, y 2) un objetivo realista para la práctica avanzada de enfermería en su país. La encuesta está protegida por contraseña. La Junta de Revisión Institucional del Centro Médico de la Universidad de Columbia (IRB) aprobó el estudio.

La encuesta electrónica se configuró para que los encuestados accedan a la encuesta a través de un enlace y todas las respuestas sean anónimas y sin datos identificables. La encuesta se envió a educadores y líderes de enfermería en el servicio de enfermería para establecer un consenso sobre las competencias de práctica avanzada en los PLA. Usando la técnica de muestreo de bola de nieve, se pidió a los encuestados que enviaran la encuesta a sus redes profesionales. La encuesta se lanzó en abril de 2016 para su distribución y se cerró en agosto de 2016.

Se utilizaron estadísticas descriptivas que incluían frecuencias y tasas para resumir los datos.

Resultados

Ochenta y nueve enfermeras respondieron a la encuesta de un total de diez PLA, entre ellos Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Cuba, México, Nicaragua, Uruguay y El Salvador.

Más de la mitad de los encuestados (N=79) indicaron su función principal como profesores de enfermería. De los encuestados restantes, el 9% eran directores de enfermería, el 8% eran directores de enfermería, el 6% eran oficiales de la organización de enfermería profesional y el 6% eran decanos de las escuelas de enfermería.

Todos los encuestados identificaron los siguientes programas de educación en enfermería en su país: programas de licenciatura y programas de maestría académicos y profesionales.

Las suposiciones subyacentes con respecto a la práctica avanzada de enfermería se informaron con más de cuatro en la escala de Likert 1-5, siendo cinco con sólido acuerdo (N=53). Los componentes más importantes relevantes para la atención primaria de salud incluyen la promoción de la salud, la prevención de enfermedades, el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades crónicas y la salud de la población. De los encuestados, el 59% clasificó a bebés y niños como la población de mayor prioridad para el servicio de atención primaria de salud, seguido por el 25% que clasificó a la geriatría como la prioridad más alta. Los principales contenidos relevantes fueron: atención del embarazo, mantenimiento de la salud, respiratorio, cardiovascular, reproductivo femenino, nutricional y digestivo, y trastornos de la salud conductual/emocional.

Competencias básicas de enfermería de práctica avanzada

Para las preguntas de la encuesta relacionadas con las competencias de enfermería de práctica avanzada, los encuestados calificaron cada competencia en una escala desde “totalmente en desacuerdo” a “totalmente de acuerdo” como 1) un componente valioso de la atención primaria de salud y acceso universal, y 2) un objetivo realista para la práctica avanzada de enfermería en su país. Las competencias fueron calificadas de acuerdo/totalmente de acuerdo (más de cuatro en la escala Likert de cinco puntos) en los cuatro dominios. Las figuras 1-4 muestran la fuerza de acuerdo en cada dominio. La puntuación media total para cada dominio como un componente valioso de la atención primaria de salud y el acceso universal a la salud osciló entre 4,28 y 4,35, con el Dominio I: Atención clínica que demuestra la puntuación media más alta. El puntaje promedio para cada dominio como un objetivo realista para la enfermería de práctica avanzada en su país osciló entre 4.09-4.15, con el Dominio I: Atención clínica que demuestra el puntaje más bajo.

Figura 1
Dominio I: Atención clínica (N=60)

Figura 2
Dominio II: Comunicación interdisciplinaria y comunicación paciente-centro. (N=59)

Figura 3
Dominio III: Contexto de atención (N=57)

Figura 4
Dominio IV: Práctica basada en la evidencia (N=57)

Discusión

Los resultados de este estudio se suman al cuerpo del trabajo que busca avanzar en el papel de la enfermería y contribuir al objetivo de CUS y APS. El consenso sobre las competencias de APS y EPA proporciona un marco para desarrollar programas de educación para EPA y proporciona una estructura para la regulación. La estrategia de implementación para la práctica avanzada en PLA incluye la “adaptación del marco existente, la utilización de investigaciones recientes y la aplicación de conocimientos de expertos de práctica avanzada en enfermería y atención primaria de salud”⁽¹⁴⁾. Históricamente, los roles de práctica avanzada evolucionaron en la práctica para llenar vacíos como aprendizaje, modelos sin título⁽¹⁵⁾ y en algunos países se convirtieron en programas académicos formales. El establecimiento de programas de estudios formales se basa en el marco de las competencias de EPA basadas en el consenso que impulsan el contenido curricular y se pueden regular sistemáticamente.

Un estudio reciente examinó hasta qué punto la educación de enfermería en las escuelas de enfermería (N=246) en 25 PLA incluye la atención primaria de salud en PLA. El enfoque de la encuesta fue sobre la preparación de bachillerato de enfermería para las demandas de atención primaria de salud. Los estándares curriculares del Bachillerato de la American Association of Colleges of Nursing (AACN) guiaron los planes de estudio en las escuelas que participaron en el estudio. Los autores informaron que la mayoría de las horas clínicas de los estudiantes se alcanzan en entornos hospitalarios. Encontraron que los planes de estudio incluían sistemas de atención médica, salud pública y seguridad del paciente. Este conocimiento es la base sólida sobre la cual se puede construir un programa de posgrado para EPA. Sin embargo, el contenido curricular identificado que fue menos enfatizado y/o faltante incluía tecnología de la información, salud ambiental, justicia social, defensa y coordinación de la atención, por nombrar algunos. El hecho de que los programas fueron guiados por AACN Essentials tiene implicaciones para este estudio, ya que varios de los documentos de competencia utilizados para desarrollar las Competencias Básicas de EPA en la encuesta pueden asignarse a AACN Essentials. Además, el área de contenido con menos énfasis se incluyó en esta encuesta y refleja las competencias en la toma de decisiones complejas, la práctica basada en la evidencia y una comprensión del contexto de atención⁽¹⁶⁾. Por lo tanto, las competencias básicas de la EPA que se miden en este estudio se basan en las fortalezas de la educación de enfermería existente e incluyen nuevos conocimientos y contenido sin explotar para la atención primaria de salud.

Se encuestaron a los líderes de enfermería (N=173) para comprender mejor el entorno en PLA con respecto a las EPA. Los participantes identificaron la falta de regulación para los EPA o planes para desarrollar dicha regulación. El noventa por ciento de los participantes (N=155) estaban de acuerdo en que los EPA serían muy beneficiosos para su país y su población. Aunque informaron que los estudiantes estarían interesados en obtener un título avanzado para el rol de práctica avanzada, la preparación del profesorado para enseñar en tales programas fue identificada como una preocupación⁽¹⁷⁾. Este estudio confirma que PLA se encuentra en la etapa inicial de la evolución de la enfermería de práctica avanzada en términos de regulación y preparación de la facultad para enseñar en programas de posgrado, pero destaca que existe un flujo de estudiantes de bachillerato interesados en PLA y que los EPA serían una ventaja para la población y el sistema sanitario. Además de proporcionar un marco para los currículos de práctica avanzada de enfermería, un conjunto de competencias básicas de EPA también proporcionaría directrices para el alcance de la práctica de EPA para aplicar al sistema regulatorio.

Con respecto a la disposición de PLA para implementar el rol de enfermero de práctica avanzada para promover la cobertura de salud universal, la investigación actual apoya el rol ampliado. Existen varios factores facilitadores importantes como los programas de bachillerato y el potencial de los programas de maestría, una serie de futuros estudiantes de práctica avanzada y el apoyo al rol de promover la cobertura de salud universal. Los resultados de este estudio indican el consenso de los encuestados, enfermeras líderes en PLA. Las competencias se expresan en términos generales y no son prescriptivas. Las competencias están destinadas a proporcionar un marco estructurado para construir programas educativos que estén alineados con el entorno regional y/o nacional. Se necesita un mayor refinamiento de las Competencias Básicas de Enfermería de Práctica Avanzada para adaptar las competencias al país/región. Las Competencias Básicas de Enfermería de Práctica Avanzada para PLA también forman la base para el trabajo futuro en el desarrollo de la capacidad de enfermería de práctica avanzada en PLA. Los ministerios de salud, las autoridades/juntas regulatorias y las instituciones educativas pueden usar las competencias como un marco para crear competencias EPA específicas para el contexto y para adaptar planes de estudio específicos para cada contexto. La figura 5 describe las Competencias Básicas de Enfermería de Práctica Avanzada.

Figura 5
Competencias básicas de enfermería avanzada para países de América Latina

Conclusión

El tamaño pequeño de la muestra con participantes de 10 países representa una limitación. Por lo tanto, los resultados deben interpretarse con cautela. El número de países y la heterogeneidad entre PLA representan un desafío para hacer declaraciones que se apliquen en PLA. Más de la mitad de los participantes eran predominantemente profesores de enfermería, lo que puede haber alterado los resultados. Es importante reconocer que las Competencias Básicas de EPA es un punto de partida para desarrollar competencias específicas del contexto desde las cuales pueden surgir los planes de estudio y las regulaciones.

Los próximos pasos para las Competencias Básicas de la EPA es que se someterán a modificaciones específicas de cada país para adaptarse mejor a los programas educativos, recursos de la facultad y brechas en la atención primaria de salud, y optimizar las fortalezas del país al abordar los desafíos. Además, las competencias se describirán con más detalle utilizando los objetivos de rendimiento específicos del alumno. Se incluirá un contenido de muestra, lo que ayudará al desarrollo del currículo. El documento final será difundido a través de publicaciones y webinars.

Usando las Competencias Básicas de EPA basadas en el consenso en PLA, las regiones pueden desarrollar un plan de estudios modelo mediante el mapeo del contenido para respaldar las competencias. Al aumentar las competencias para incluir áreas de contenido para apoyar el currículo, surgirán currículos innovadores que se ajustan al contexto de cada país. Además, las regiones pueden refinar aún más las competencias básicas de EPA para la relevancia local en su sistema de salud. Una estrategia puede ser la de realizar un estudio Delphi con enfermeras líderes, enfermeras de salud pública y educadores en la región. Estas competencias específicas de la región se pueden asignar al contenido para construir un plan de estudios ejemplar que coordine con la educación de posgrado de la región. Las Competencias Básicas de EPA proporcionan un marco para que PLA adapte los programas educativos de EPA, desarrolle una planilla para un currículo de EPA basado en competencias y proporcione una infraestructura para los procesos regulatorios.

Agradecimientos

Estamos especialmente agradecidos a Yu-Hui Ferng, quien fue fundamental en la preparación de la encuesta en español. Nuestro agradecimiento se extiende a las enfermeras que dirigieron la encuesta y a las enfermeras líderes que participaron en la encuesta.

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Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  18 Jul 2019
• Fecha del número
  2019

Histórico

• Recibido
  19 Nov 2018
• Acepto
  27 Nov 2018