Preditores de internação prolongada em Unidade de Acidente Vascular Cerebral (AVC)^*

Resumos

Objetivo

analisar as complicações intra-hospitalares de internação prolongada em pacientes com AVC isquêmico ou ataque isquêmico transitório, internados na unidade de AVC de um hospital terciário.

Método

trata-se de um estudo correlacional avaliativo. Todos os pacientes com primeira incidência de acidente vascular cerebral isquêmico ou ataque isquêmico transitório admitidos foram analisados retrospectivamente. Durante a internação hospitalar, os fatores preditores de internação prolongada foram: 1) complicações clínicas (pneumonia, infecção do trato urinário, lesão por pressão e trombose venosa profunda), e 2) complicações neurológicas (acidente vascular cerebral isquêmico maligno e transformação hemorrágica sintomática).

Resultados

353 pacientes receberam alta no período do estudo. A média de idade foi de 64,1±13,7 anos e 186 (52,6%) eram homens. O tempo médio de internação hospitalar foi de 13,7±14,3 dias. Pneumonia (25,3±28,8 dias, p<0,001), infecção do trato urinário (32,9±45,2 dias, p<0,001) e acidente vascular cerebral maligno (29,1±21,4 dias, p<0,001) aumentaram significativamente o tempo de permanência hospitalar em relação aos pacientes sem quaisquer complicações (11,2±7,1 dias).

Conclusão

este estudo mostrou que três complicações atrasaram a alta hospitalar em pacientes internados em uma unidade de AVC, duas delas evitáveis: pneumonia e infecção do trato urinário. Medidas mais intensas para evitá-las devem ser incluídas nos indicadores de desempenho para reduzir o tempo de permanência hospitalar nas unidades de AVC.

Acidente Vascular Cerebral; Tempo de Internação; Complicações; Alta do Paciente; Unidades Hospitalares; Assistência Hospitalar

Objective

to analyze the in-hospital complications of prolonged hospital stay in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack, admitted to the stroke unit of a tertiary hospital.

Method

this is an evaluative correlational study. All first-ever ischemic stroke or transient ischemic attack patients admitted were retrospectively analyzed. During hospital stay, the predictors of long-term hospitalization considered were: 1) clinical complications (pneumonia, urinary tract infection, pressure damage and deep vein thrombosis), and 2) neurological complications (malignant ischemic stroke and symptomatic hemorrhagic transformation).

Results

353 patients were discharged in the study period. Mean age was 64.1±13.7 years old and 186 (52.6%) were men. The mean time of hospital stay was 13.7±14.3 days. Pneumonia (25.3±28.8 days, p<0.001), urinary tract infection (32.9±45.2 days, p<0.001) and malignant stroke (29.1±21.4 days, p<0.001) increased significantly the length of hospital stay compared to patients without any complications (11.2±7.1 days).

Conclusion

this study showed that three complications delayed hospital discharge in patients admitted in a stroke unit, two preventable ones: pneumonia and urinary tract infection. More intense measures to avoid them should be included in the performance indicators to reduce the length of hospital stay in stroke units.

Stroke; Length of Stay; Patient Discharge; Complications; Hospital Units; Hospital Care

Objetivo

Analizar las complicaciones intrahospitalarias de estancia hopitalaria prolongada en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico o accidente isquémico transitorio, ingresados en la unidad de accidente cerebrovascular de un hospital terciario.

Método

Se trata de un estudio evaluativo correlacional. Todos los primeros pacientes con accidente cerebrovascular isquémico o ataque isquémico transitorio ingresados fueron analizados retrospectivamente. Durante la estancia hospitalaria, los factores predictivos de hospitalización prolongada considerados fueron: 1) complicaciones clínicas (neumonía, infección del tracto urinario, daño por presión y trombosis venosa profunda), y 2) complicaciones neurológicas (accidente cerebrovascular isquémico maligno y transformación hemorrágica sintomática).

Resultados

353 pacientes fueron dados de alta en el período de estudio. La edad media fue de 64,1±13,7 años y 186 (52,6%) eran hombres. El tiempo medio de estancia hospitalaria fue de 13,7±14,3 días. La neumonía (25,3±28,8 días, p<0,001), la infección del tracto urinario (32,9±45,2 días, p<0,001) y el accidente cerebrovascular maligno (29,1±21,4 días, p<0,001) aumentado significativamente la duración de la estancia hospitalaria en comparación con los pacientes sin ninguna complicación (11.2±7.1 días).

Conclusión

Este estudio mostró que de las tres complicaciones retrasaron el alta hospitalaria en pacientes ingresados en una unidad de accidente cerebrovascular, dos eran prevenibles: la neumonía y la infección del tracto urinario. Las medidas más intensas para evitarlas deben incluirse en los indicadores de rendimiento para reducir la duración de la estancia hospitalaria en unidades de accidente cerebrovascular.

Accidente Cerebrovascular; Tiempo de Internación; Complicaciones; Alta del Paciente; Unidades Hospitalarias; Atención Hospitalaria

Introdução

O acidente vascular cerebral é uma das causas mais comuns de mortalidade e incapacidade, com alto impacto na saúde da população mundial¹. No Brasil, embora a taxa de mortalidade tenha diminuído nos últimos anos, a incidência ainda é muito alta²-³.

Em pacientes com AVC agudo, a avaliação adequada e o suporte durante a hospitalização são obrigatórios. A terapia de reperfusão, a investigação do mecanismo etiológico, a terapia de prevenção secundária e a reabilitação precoce poderiam melhorar significativamente o resultado⁴-⁵. Por outro lado, a ocorrência de complicações clínicas e neurológicas durante a internação hospitalar poderia influenciar negativamente no desfecho do paciente, retardando a alta⁶ e aumentando os custos hospitalares⁷ e taxas de mortalidade intra-hospitalares⁸.

Em um estudo recente, 76,9% dos pacientes em um centro de reabilitação apresentaram pelo menos uma complicação relacionada ao AVC e 20% tiveram três ou mais complicações⁹. Os mais comuns estão relacionados à infecção, tromboembolismo cardiovascular e venoso, aumentando a deficiência e a mortalidade. A identificação dessas complicações pode ser considerada como oportunidade de melhorar os procedimentos e as intervenções relacionadas ao cuidado do AVC¹⁰.

Uma das medidas mais significativas introduzidas na prática clínica para melhorar o resultado e reduzir custos e permanência hospitalar foi a unidade de AVC¹¹-¹²: uma enfermaria específica onde as medidas de qualidade podem ser monitoradas continuamente¹³. Um estudo anterior demonstrou o impacto desses achados em duas unidades distintas de AVC¹⁴, mostrando o valor de um centro especializado organizado, com a equipe de enfermagem buscando predominantemente um melhor atendimento.

O objetivo deste estudo foi analisar as complicações intra-hospitalares que retardam a alta hospitalar em pacientes com AVC isquêmico ou ataque isquêmico transitório (AIT) admitidos na unidade de AVC de um hospital terciário, tornando-se referência para futuros estudos.

Método

Este é um estudo correlacional avaliativo. Os dados de todos os pacientes com primeira incidência de AVC isquêmico ou AIT internados na Unidade de AVC do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná, entre outubro de 2012 e setembro de 2015, foram analisados retrospectivamente.

Os critérios de inclusão foram: pacientes com idade superior a 17 anos, com diagnóstico de primeiro AVC isquêmico ou AIT. Pacientes admitidos na unidade de AVC transferidos para tratamento intensivo foram incluídos. Pacientes com acidente vascular cerebral hemorrágico ou outros diagnósticos foram excluídos (convulsão, hipoglicemia). Foram analisadas as seguintes variáveis: gênero, idade, hipertensão arterial, diabetes mellitus, dislipidemia, tabagismo, fibrilação atrial, alcoolismo, insuficiência cardíaca congestiva e doença arterial coronariana. Durante a internação hospitalar, os fatores preditores de internação prolongada foram: 1) complicações clínicas (pneumonia, infecção do trato urinário, lesão por pressão e trombose venosa profunda), e 2) complicações neurológicas (acidente vascular cerebral isquêmico maligno e transformação hemorrágica sintomática).

As análises foram realizadas utilizando o software Statistical Package for the Social Sciences 20.0. As variáveis quantitativas foram descritas por média e desvio padrão, ou mediana com valores mínimos e máximos. Variáveis categóricas foram apresentadas como frequências e porcentagens. Para comparação das variáveis quantitativas, foram utilizados os testes t de Student, Mann-Whitney ou não paramétricos de Kruskal-Wallis. As variáveis categóricas foram analisadas por meio do teste do qui-quadrado ou teste exato de Fisher. A normalidade dos dados foi determinada usando o teste de Kolmogorov-Smirnov. O coeficiente de correlação de Spearman foi considerado para analisar a correlação entre duas variáveis quantitativas. Significância estatística foi aceita para valores de p<0,05.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética Institucional, sob parecer número 1.891.218.

Resultados

Um total de 353 pacientes tiveram alta no período estudado: 324 (91,8%) com AVC isquêmico e 29 (8,2%) pacientes com AIT. O tempo médio de permanência hospitalar foi de 13,7±14,3 dias, a média de idade foi de 64,1±13,7 anos e 186 (52,6%) eram homens. A mediana da National Institute Health Stroke Scale (NIHSS) na admissão foi de 7 (0 e 29). A Tabela 1 apresenta os fatores demográficos e de risco da população. Do total de pacientes do estudo, 130 (36,8%) foram submetidos à trombólise e 15 (78,9%) à craniectomia descompressiva, secundária ao acidente vascular cerebral maligno.

Tabela 1
– Fatores demográficos e de risco dos pacientes internados em unidade de acidente vascular cerebral. Curitiba, PR, Brasil, 2017

Variável (n=353)*	n	%
Hipertensão arterial	290	82,4
Diabetes mellitus	108	30,6
Hipercolesterolemia	203	57,5
Fumante	94	26,6
Consumo de álcool	35	9,9
Fibrilação Atrial	57	16,1
Doença Arterial Coronariana	31	8,8
Insuficiência cardíaca	48	13,6

• *Um paciente poderia apresentar mais de um fator de risco

Complicações intra-hospitalares ocorreram em 95 (26,9%) pacientes. A Tabela 2 demonstra o tempo de internação hospitalar comparando pacientes com e sem complicações.

Tabela 2
– Tempo de permanência hospitalar em pacientes com e sem complicações internados em unidade de acidente vascular cerebral. Curitiba, PR, Brasil, 2017

Complicações (n=353)*	n	%	Tempo de internação hospitalar (média±dp†)	Valor de p
Nenhum	258	73,1	11,2±7,1
Pneumonia	49	13,9	25,3±28,8	<0,001
Infecção do trato urinário	17	4,8	32,9±45,2	<0,001
Dano de pressão	03	0,8	37,7±20,6	ND‡
AVC isquêmico maligno	19	5,8	29,1±21,4	<0,001
Transformação hemorrágica sintomática	13	4,0	14,1±9,7	0,638

• *Um paciente poderia apresentar mais de uma complicação; ^†dp = desvio padrão; ^‡ND = não disponível

Discussão

A análise do tempo de permanência e o estudo dos indicadores de desempenho são importantes preditores para o manejo e para melhorar o atendimento hospitalar. O tempo de permanência de pacientes com AVC pode estar relacionado a muitas variáveis, incluindo gravidade do AVC, idade e comorbidades. Neste estudo, o tempo de internação foi maior se comparado aos estudos anteriores¹,¹⁵-¹⁸, provavelmente por ter sido realizado em um centro integral de AVC, com processo de atendimento e reabilitação intensivos. Em relação à idade, os pacientes mais velhos apresentam maior risco de complicações do acidente vascular encefálico¹⁹; neste estudo os dados foram semelhantes em relação aos estudos anteriores²⁰.

Esta pesquisa demonstrou que duas complicações evitáveis – pneumonia e infecção do trato urinário – e uma complicação neurológica aumentam significativamente o tempo de permanência hospitalar em uma unidade de AVC após o primeiro AVC isquêmico ou AIT. Estudos anteriores demonstraram que a pneumonia e a infecção do trato urinário foram as complicações clínicas mais comuns após um acidente vascular cerebral isquêmico, aumentando a morbidade e a mortalidade²¹-²³. A frequência dessas complicações na população estudada foi muito semelhante a estudos publicados anteriormente; pneumonia entre 10,6% e 21,2%⁶,²⁴-²⁵ e infecção do trato urinário entre 3,2% e 5,0%⁶,²⁴. Existe uma interação recíproca entre complicações e internação hospitalar; a infecção retarda a alta e o tempo de permanência aumenta o risco de infecção²⁶. Neste estudo, ambas as infecções aumentaram em mais de duas semanas o tempo de internação hospitalar.

Existem alguns fatores preditores de pneumonia em pacientes com acidente vascular cerebral, sendo os mais comuns a gravidade do acidente vascular cerebral, alteração do nível de consciência, broncoaspiração e incapacidade²⁷. Isso aumentará o tempo de permanência e os custos hospitalares²⁸-²⁹. O diagnóstico e tratamento precoce da disfagia, a verificação do nível de consciência e a prevenção da aspiração pulmonar poderiam reduzir a frequência desse evento crítico e evitável.

Em relação à infecção do trato urinário, estudos recentes sugerem que a ausência de cateter urinário apresenta menor risco de infecção³⁰, o que poderia estar relacionado ao procedimento técnico e ao cateter de longa permanência³¹. O monitoramento da função urinária, evitando a retenção urinária e a sondagem vesical de demora, pode reduzir a infecção do trato urinário³². O manejo de cuidados e procedimentos evitáveis podem ser considerados, como técnica asséptica e posição da sonda.

Além das complicações clínicas observadas, o AVC maligno também aumentou o tempo de internação nessa população. Geralmente, os pacientes com AVC maligno necessitam de cuidados de suporte mais intensivos, e casos específicos podem ser submetidos à craniectomia descompressiva³³. Esses pacientes geralmente necessitam de cuidados intensivos, aumentando o tempo de internação³⁴ e necessitando de um programa de reabilitação mais intenso para recuperação³⁵. Embora a maioria dessas hemorragias de reperfusão sejam assintomáticas, às vezes elas podem provocar declínio neurológico e, quando graves, podem ser fatais³³. Com base nisso, a introdução de diretrizes específicas para o diagnóstico precoce do AVC maligno e as medidas para definir o desfecho nesse grupo de pacientes devem ser incluídas nos centros de AVC³⁴, reduzindo a mortalidade e a incapacidade.

Algumas limitações importantes deste estudo são as seguintes: os dados são de um único hospital público de ensino do sul do Brasil. Como um estudo retrospectivo, não é possível avaliar se medidas preventivas foram implementadas para as complicações prevalentes, mas todos os pacientes foram internados na unidade de AVC com um protocolo de manejo padronizado¹¹. Os resultados desta pesquisa não incluíram todos os tipos de AVC, uma vez que os pacientes com AVC hemorrágico ou trombose venosa cerebral foram excluídos, não registrando dados dessas doenças. Um último ponto significativo é que os pacientes poderiam estender sua internação hospitalar para melhorar o processo de reabilitação e iniciar a terapia de prevenção secundária.

Conclusão

Este estudo evidenciou que três complicações atrasaram a alta hospitalar de pacientes com primeiro acidente vascular cerebral isquêmico ou AIT internados em uma unidade de AVC, duas delas evitáveis – pneumonia e infecção do trato urinário. Medidas mais intensas para evitá-las devem ser incluídas nos indicadores de desempenho para reduzir o período de permanência hospitalar nas unidades de AVC. Esses resultados podem ser considerados como referência para futuros estudos.

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• *
  Artigo extraído da dissertação de mestrado “Indicadores da assistência ao paciente com acidente vascular cerebral isquêmico e ataque isquêmico transitório”, apresentada à Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  14 Out 2019
• Data do Fascículo
  2019

Histórico

• Recebido
  07 Dez 2018
• Aceito
  23 Jun 2019