Cura a seco versus cura com clorexidina para prevenção da onfalite. Revisão sistemática com metanálise

RESUMO

Objetivo:

comparar o efeito da cura a seco e da aplicação de clorexidina no cordão umbilical de recém-nascidos em risco de desenvolver onfalite.

Método:

revisão sistemática com metanálise. Foram selecionados os ensaios clínicos que comparavam a cura a seco com a aplicação de clorexidina para avaliar a onfalite. A qualidade metodológica foi avaliada com Consolidated Standards of Reporting Trials.

Resultados:

a análise conjunta dos estudos mostra uma redução significativa do risco de onfalite no grupo da clorexidina em comparação com a cura a seco (RR=0,58; IC 0,53-0,64). Entretanto, na análise por subgrupos, a cura com clorexidina não reduziu o risco de onfalite em nascimentos hospitalares (RR=0,82; IC: 0,64-1,05), nos países com baixa taxa de mortalidade infantil (RR=0,8; IC: 0,5-1,28), ou com concentrações de clorexidina abaixo de 4% (RR=0,55; IC: 0,31-1). A clorexidina atuou como fator de proteção na concentração de 4% (RR=0,58; IC: 0,53-0,64), aplicada em nascimentos no domicílio (RR=0,57; IC: 0,51-0,62), em países com taxas de mortalidade infantil elevadas (RR=0,57; IC: 0,52-0,63).

Conclusão:

a cura a seco é eficaz em países com baixa taxa de mortalidade infantil e em nascimentos no contexto hospitalar. No entanto, a cura com clorexidina 4% protege contra a onfalite nos nascimentos domiciliares, em países com elevada mortalidade infantil.

Descritores:
Cordão Umbilical; Clorexidina; Higiene da Pele; Infecção; Metanálise; Recém-Nascido

ABSTRACT

Objective:

to compare the effect of dry care and the application of chlorhexidine to the umbilical cord of newborns at risk of developing omphalitis.

Method:

systematic review with meta-analysis. Clinical trials comparing dry care with the application of clorexidine to evaluate omphalitis were selected. Methodological quality was evaluated using the Consolidated Standards of Reporting Trials.

Results:

the joint analysis of the studies shows a significant decrease in the risk of omphalitis in the chlorhexidine group compared to the dry care group (RR=0.58, CI: 0.53-0.64). However, in the analysis by subgroups, chlorhexidine umbilical cord care did not reduce the risk of omphalitis in hospital births (RR=0.82, CI: 0.64-1.05), in countries with a low infant mortality rate (RR=0.8, CI: 0.5-1.28), or at chlorhexidine concentrations below 4% (RR=0.55, CI: 0.31-1). Chlorhexidine acted as a protective factor at a concentration of 4% (RR=0.58, CI: 0.53-0.64), when applied in cases of home births (RR=0.57, CI: 0.51-0.62), in countries with a high infant mortality rate (RR=0.57, CI: 0.52-0.63).

Conclusion:

dry cord care is effective in countries with low infant mortality rate and in hospital births. However, 4% chlorhexidine for umbilical cord care protects against omphalitis in home births, in countries with a high infant mortality rate.

Descriptors:
Umbilical Cord; Chlorhexidine; Skin Care; Infection; Meta-Analysis; Infant, Newborn

RESUMEN

Objetivo:

comparar el efecto de la cura seca y de la aplicación de clorhexidina en el cordón umbilical de los recién nacidos en el riesgo de desarrollo de onfalitis.

Método:

revisión sistemática con metaanálisis. Se seleccionaron ensayos clínicos que compararan la cura seca con la aplicación de clorhexidina evaluando la onfalitis. Calidad metodológica evaluada con Consolidated Standards of Reporting Trials.

Resultados:

el análisis conjunto de los estudios muestra una reducción significativa del riesgo de onfalitis en el grupo de clorhexidina en comparación con cura seca (RR=0,58; IC: 0,53-0,64). Sin embargo, en el análisis por subgrupos, la cura con clorhexidina no aportó reducción del riesgo de onfalitis en nacimientos hospitalarios (RR=0,82; IC: 0,64-1,05) en países con baja tasa de mortalidad infantil (RR=0,8; IC: 0,5-1,28), ni a concentraciones de clorhexidina inferiores al 4% (RR=0,55; IC: 0,31-1). La clorhexidina actuó como factor protector a concentraciones del 4% (RR=0,58; IC: 0,53-0,64), aplicada en nacimientos en el hogar (RR=0,57; IC: 0,51-0,62), en países con elevada mortalidad infantil (RR=0,57; IC: 0,52-0,63).

Conclusión:

la cura seca es eficaz en países con baja tasa de mortalidad infantil y nacimientos en ámbito hospitalario. Sin embargo, la cura con clorhexidina al 4% protege de onfalitis en nacimientos en el hogar, en países con elevada mortalidad infantil.

Descriptores:
Cordón Umbilical; Clorhexidina; Cuidados de la Piel; Infección; Metaanálisis; Recién Nacido

Introdução

A onfalite é uma importante causa de mortalidade neonatal e sua prevenção tem uma grande importância para a saúde pública¹. A incidência de onfalite em recém-nascidos (RN) de países desenvolvidos é de 0,7%, subindo para 2,7% nos países em desenvolvimento^1-2, e ela afeta igualmente ambos os sexos¹.

Ela é definida como uma infecção bacteriana aguda periumbilical, culminando em endurecimento, eritema, mau cheiro, dor, e sendo associada ou não ao exsudato purulento na base do umbigo³. É típica do período neonatal, sendo a média de idade para sua incidência o terceiro ou quarto dia de vida^2-3.

As medidas de prevenção de onfalite são: higiene durante o parto, material asséptico para cortar o cordão e lavar as mãos todas as vezes que manusear o cordão⁴. No século 21 existem várias pesquisas sobre cuidados com o cordão umbilical (CU), comparando diferentes antissépticos, e vários estudos mostraram que a higiene através do banho e a secagem não foi associada com o aumento do risco de onfalite, em comparação com a aplicação de álcool^4-6. O corante triplo é um tratamento utilizado nos Estados Unidos, e existem vários estudos que comparam o corante triplo com o uso de álcool para o cuidado do CU, sendo que estes resultados mostram que não há diferenças entre os grupos de tratamento para onfalite^7-8.

Não há pesquisas com evidências suficientes que permitam estabelecer recomendações sobre o cuidado mais eficaz do CU para a prevenção de onfalite em RN. Por isso, uma revisão sistemática foi realizada para responder à pergunta: A aplicação de clorexidina é mais eficaz do que a cura a seco na prevenção da onfalite? O objetivo proposto foi: comparar o efeito da cura a seco e a aplicação de clorexidina no cordão umbilical de recém-nascidos em risco de desenvolver onfalite.

Método

Foi realizada uma revisão sistemática com metanálise, e para isto foi feita uma pesquisa bibliográfica nas bases de dados Cochrane, Pubmed, Scopus, CINAHL, EMBASE, Cuiden e Índice Médico Espanhol (EMI), e uma pesquisa reversa com recuperação secundária. A pesquisa bibliográfica foi realizada até janeiro de 2017, sem limite prévio de data ou restrição de idioma. Com o objetivo de localizar os artigos que descreviam a incidência de onfalite nos recém-nascidos nos quais foi aplicada a cura a seco do CU ou a cura com clorexidina, foram utilizados os descritores: umbilical cord care, dry care, newborn, topical umbilical cord care, chlorhexidine umbilical cord care, umbilical cord care practices, randomized controlled trial e Clinical Trial. A seguinte estratégia de busca foi utilizada no banco de dados PubMed/MEDLINE: (Umbilical cord[mh] or cords, umbilical[tiab] or umbilical cord[tiab]) and (cord care[tiab] or dry care[tiab] or dry*[tiab] or chlorhexidine[mh] or chlorhexidine cord care[tiab]) and (new-born[mh] or infant[mh]) and (omphalitis[tiab]) and (clinical trial[pt]). Para elaborar, preparar e publicar a revisão sistemática e a metanálise, foram seguidas as orientações preconizadas na Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA)⁹.

Para a seleção dos estudos, duas autoras avaliaram de forma independente a inclusão dos estudos identificados através da estratégia de busca. Na primeira fase, os artigos foram selecionados de acordo com o título, e após a leitura dos resumos, aqueles que atendiam aos critérios de inclusão foram selecionados. Posteriormente, foi realizada uma leitura aprofundada e sua qualidade metodológica foi avaliada com o uso do guia Consolidated Standards Of Reporting Trials (CONSORT)¹⁰.

Como critérios de inclusão foram utilizados os ensaios clínicos que comparavam a cura a seco do CU com a aplicação de clorexidina em todas as concentrações de diluição disponíveis para a realização da cura. Todos os RN vivos foram incluídos, sem restrição quanto ao peso ao nascer, sexo, idade gestacional, área geográfica, nível de desenvolvimento e local do parto.

Utilizando um formulário elaborado previamente, duas autoras extraíram independentemente os dados de acordo com: tipo de estudo, população incluída, tempo de trabalho de campo, tempo de acompanhamento, tipo de intervenção, procedimento realizado tanto com a cura a seco quanto com a cura com clorexidina, e os resultados obtidos. Os autores cujos trabalhos são objeto deste estudo foram contatados para que fornecessem os dados selecionados necessários para a realização da metanálise por subgrupos. Uma terceira pessoa avaliou as discrepâncias encontradas para decidir sobre a inclusão de alguns artigos ou a extração dos dados.

O sistema Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE)¹¹ foi utilizado para avaliar a qualidade da evidência, classificada como: alta, moderada, baixa ou muito baixa.

Os resultados foram expressos como risco relativo (RR), com um intervalo de confiança de 95%. A heterogeneidade clínica e a homogeneidade da população foram avaliadas. A heterogeneidade estatística e a consistência entre os resultados dos estudos foram avaliadas utilizando I² como critério estatístico. Valores I² de 25%, 50% e 75% foram usados para definir a heterogeneidade como baixa, moderada e alta. Quando este critério era maior que 50%, um modelo de efeitos aleatórios era aplicado para combinar os resultados¹². A análise da sensibilidade dos resultados foi feita através da realização de várias metanálises consecutivas, subdividindo-as de acordo com a qualidade metodológica dos estudos, o número da amostra e a concentração de clorexidina.

Foi realizada uma análise de subgrupo para os dados dos estudos realizados com RN em hospital e na comunidade, além de dividi-los pela taxa de mortalidade neonatal (TMN) do local de origem do estudo: TMN alta ≥10 para cada 1.000 nascidos vivos versus TMN baixa <10 para cada 1.000 nascidos vivos. Além disso, uma análise de subgrupo foi realizada para as concentrações de clorexidina: clorexidina 4% e concentrações de clorexidina inferiores a 4%.

Para a análise estatística, foram utilizados os programas Review Manager 5.3¹³ e o Epidat 3.1¹⁴.

Resultados

A Figura 1 mostra o processo de seleção dos estudos. Através da busca bibliográfica foram encontrados 511 artigos, dos quais 468 foram descartados após a leitura do título. Através da análise do resumo foram excluídos 28, sendo realizada uma leitura completa de 15 artigos e eliminando 6 por diferentes razões: não comparava a clorexidina com a cura a seco¹⁵; por ser um projeto de pesquisa¹⁶; por não ser um ensaio clínico¹⁷; por medir exclusivamente o tempo de queda do coto umbilical^18-20.

Figura 1
Processo de seleção dos estudos

As características da amostra de cada estudo, as intervenções e as avaliações dos resultados são apresentadas na Figura 2.

Figura 2
Características dos estudos incluídos na metanálise. Jaén, Andaluzia, Espanha, 2017

A metanálise foi realizada com os 9 estudos selecionados e um total de 118.903 RN, dos quais 50,61% realizaram a cura a seco do CU (60.182 RN). No total, houve 1.863 casos de onfalite em ambos os grupos, e 64,03% desses casos de onfalite pertencem ao grupo de cuidados com o cordão utilizando a cura a seco.

A Figura 3 mostra os vieses dos diferentes estudos incluídos na metanálise, onde nenhum estudo foi considerado como inválido.

Figura 3
Vieses dos estudos incluídos na metanálise. Jaén, Andaluzia, Espanha, 2017

Quanto ao risco de onfalite, os 9 estudos incluídos mostram uma redução significativa do risco de onfalite no grupo da clorexidina em comparação com a cura a seco, com um RR de 0,58 (IC: 0,53-0,64), com uma heterogeneidade moderada (I²=45%; χ²=14,51; p=0,07). Isto pode ser devido à heterogeneidade clínica, sendo, portanto, feita uma análise de subgrupo. O resultado do teste de Egger³⁰ foi de 0,4556 (p=0,6625), o que indica que não há viés de publicação. Os dados com os quais a metanálise foi realizada (Figura 4) são provenientes de estudos nos quais a clorexidina foi aplicada várias vezes. De acordo com o sistema GRADE, esse nível de evidência é classificado como moderado. Pode-se observar no gráfico de árvore (Figura 4) que quatro estudos^21,27-29 não mostram uma redução significativa no risco de onfalite para a cura do cordão com clorexidina em comparação com a cura a seco.

Figura 4
Onfalite: Clorexidina vs Cura a seco

Ao realizar uma análise por subgrupos, observa-se que em países com TMN<10 há um RR de 0,80 (IC: 0,5-1,28), não havendo diferenças significativas entre os dois tipos de curas para a prevenção da onfalite. No entanto, observa-se uma redução significativa do risco de onfalite no subgrupo de TMN> 10 (RR=0,57; IC: 0,52-0,63), como mostrado na Figura 5. Países com TMN<10 são aqueles onde os estudos são realizados com RN com mais de 36 semanas. De acordo com o sistema GRADE, o nível de evidência é moderado para os estudos com TMN>10 e baixo para as pesquisas presentes com TMN<10.

Figura 5
Onfalite: Clorexidina vs Cura a seco, de acordo com a Taxa de Mortalidade Neonatal

Quanto à comparação entre os nascimentos em hospital e aqueles ocorridos na comunidade, o uso de clorexidina nos nascimentos em hospital não mostra uma redução significativa no risco de onfalite (RR=0,82; IC: 0,64-1,05), sendo obtida uma heterogeneidade baixa (I²=2%; χ²=4,08; p=0,4). No grupo dos nascimentos na comunidade há uma redução significativa do risco de onfalite com a cura com clorexidina (RR=0,57; IC: 0,51-0,62), sendo obtida uma heterogeneidade de dados moderada (I²=45%; χ²=7,3; p=0,12). Estes dados das metanálises por subgrupos correspondem a um nível de evidência moderado, de acordo com o sistema GRADE.

A análise de sensibilidade mostra que excluindo os estudos que não realizam o cegamento, o risco de onfalite permanece igual em todos os estudos (RR=0,54; IC: 0,47-0,61). Quando as pesquisas que não apresentam um viés de seleção são analisadas, o risco aumenta, mas continua havendo uma redução significativa do risco de onfalite com a cura com a clorexidina (RR=0,63; IC: 0,55-0,72) e, neste caso, a heterogeneidade estatística seria baixa (I²=23%). Ao analisar a sensibilidade com a eliminação de estudos, observa-se que se um estudo é eliminado²², há uma variação relativa de 6,18%, sendo esta a pesquisa cujo intervalo de confiança está mais distante de 1.

Em relação às diferentes concentrações de clorexidina que foram utilizadas nos estudos, quando a metanálise é realizada apenas com os trabalhos em que o grupo de intervenção usa uma concentração de clorexidina de 4%, obtém-se um RR=0,58; IC: 0,53-0,64. Ao analisar conjuntamente os trabalhos que utilizam uma concentração menor que 4%, obtém-se um RR=0,55; IC: 0,31-1. A alta heterogeneidade dos estudos impede a realização de uma análise independente para concentrações de clorexidina de 1% e 2,5%.

Discussão

Em uma análise conjunta, com a inclusão dos últimos estudos publicados, as evidências atuais mostram uma diminuição significativa do risco de onfalite com o uso de múltiplas aplicações de clorexidina, em comparação com a cura a seco. Nos países com altas taxas de mortalidade neonatal, como no caso do Nepal, com 22 óbitos para cada 1.000 nascidos vivos³¹, o risco de onfalite é menor com a aplicação da clorexidina do que com a cura a seco. Em contraposição, nos países com taxas de mortalidade neonatal muito baixas, como no caso da Alemanha, com 2 mortes para cada 1.000 nascidos vivos³¹, a aplicação de clorexidina não difere da cura a seco quanto ao risco de onfalite, embora a amostra desses estudos seja pequena em comparação com aqueles cujo TMN>10.

Os resultados também mostram que os nascimentos ocorridos na comunidade apresentam um menor risco de onfalite com a aplicação de clorexidina, resultado que corrobora os achados de uma revisão de 2015, na qual RR=0,48; IC: 0,4-0,57³², e os de outra realizada em 2016, no qual RR=0,4; IC: 0,25-0,63, e com um I² de 68%³³. Essa situação não é consistente com os achados de estudos com um grupo de nascimentos hospitalares, no qual não houve diferenças entre a aplicação de clorexidina e a realização da cura a seco. Os dados presentes em outros estudos não indicam diferenças quanto à incidência de onfalite em função do tipo de cura, embora não comparem apenas a cura a seco do CU com a aplicação de clorexidina^32-33.

Várias revisões sistemáticas têm obtido resultados semelhantes que mostram que a clorexidina diminui o risco de onfalite^33-35, principalmente em países com TMN alta. No mesmo sentido, nossos resultados confirmam que a cura do CU com clorexidina na concentração de 4% protege contra a onfalite em nascimentos que ocorrem em casa, em países com TMN alta. A aplicação de clorexidina em concentrações inferiores a 4% não agiu como um fator de proteção contra a onfalite, embora deva ser ressaltado que os estudos que utilizaram essas concentrações de clorexidina o fizeram em nascimentos ocorridos no ambiente hospitalar.

Dependendo do local do nascimento, a técnica de cortar o CU é feita com o uso de uma lâmina de barbear nova ou fervida^35-36, e isso, juntamente com a falta de lavagem das mãos antes da intervenção³⁵, aumenta o risco de infecção, especialmente em partos domiciliares. Os pesquisadores estão cientes de que os esforços para promover a lavagem das mãos, cortar o cordão com instrumentos limpos e evitar intervenções domésticas sem higiene podem reduzir a exposição a agentes infecciosos e melhorar os resultados neonatais³⁷.

Limitações: Esta revisão sistemática com metanálise precisa ser interpretada com cautela devido aos ensaios clínicos incluídos e suas próprias limitações. Em pelo menos 5 dos estudos, não foi possível mascarar a intervenção dos participantes e dos profissionais, embora seja pouco provável que existam vieses nos resultados, como comprovado pela análise de sensibilidade.

Há variação nas intervenções realizadas nos diferentes estudos, tais como: 4 pesquisas^22,25,27-28 realizaram treinamento das mães para que realizassem uma higienização adequada das mãos. Em relação à higiene no corte do CU, 5 estudos^{22,24-25,27-28} especificam que foi entregue um kit de parto para que houvesse o máximo de asseio.

Houve 3 estudos^22,24,25 nos quais os partos ocorreram na comunidade, 2 onde os partos ocorreram na comunidade e no hospital^27-28 e quatro que ocorreram no contexto hospitalar^21,23,26,29.

Em 6 estudos, a concentração de clorexidina utilizada para o cuidado com o cordão foi de 4%^{21-22,24-25,27-28}, enquanto as concentrações utilizadas nos três estudos restantes^23,26,29 foram de 2,5% e de 1%. A análise de sensibilidade realizada considerando as diferentes concentrações de clorexidina utilizadas, sugere que o uso de clorexidina em concentrações inferiores a 4% não está associado a uma maior proteção contra a onfalite do que a proporcionada pelo cuidado com o cordão com a cura a seco.

Outra limitação da presente análise é que não foram apresentados dados sobre baixo peso ao nascer e bebês prematuros. A análise realizada foi feita apenas com os dados disponíveis dos estudos cujos critérios de inclusão especificavam RN com mais de 36 semanas de gestação.

Os critérios usados para a realização da análise dos estudos que classificaram a onfalite em várias categorias foram: Vermelhidão com pus ou vermelhidão severa e vermelhidão grave com pus, que correspondem à onfalite moderada e grave.

Não há conflito de interesse ou financiamento neste estudo.

Conclusão

A aplicação de clorexidina 4% no RN reduz significativamente a incidência de onfalite em nascimentos domiciliares em países com uma TMN superior a 10 óbitos para cada 1.000 nascidos vivos. A inclusão de novos estudos publicados recentemente reforça o nível da evidência para que a cura do CU com clorexidina seja recomendada para países em desenvolvimento. Esta metanálise fornece informações importantes para as políticas que visam o cuidado do RN em partos domiciliares e em situações de alto risco, onde as condições de higiene não são adequadas.

Não há diferenças significativas entre a cura a seco e o tratamento com clorexidina em concentrações inferiores a 4% no cuidado do CU, em países com baixa TMN e em nascimentos hospitalares. Foi demonstrado que a cura a seco é uma intervenção eficaz nestes contextos e pode ser recomendada para a prevenção da onfalite, por ser menos onerosa. Portanto, é conveniente ampliar o conhecimento por meio de ensaios clínicos duplo-cegos nesses ambientes, para avaliar as duas intervenções e, assim, melhorar a prática médica proporcionada ao recém-nascido.

Nos recém-nascidos a termo não há diferenças estatisticamente significantivas entre os dois grupos de cuidado do cordão. É necessário que mais pesquisas sejam realizadas de acordo com a idade gestacional para saber qual proporção de recém-nascidos prematuros apresentam onfalite independentemente do tipo de cura.

Seria interessante realizar pesquisas com metodologia qualitativa para conhecer as experiências no cuidado com o CU, e levá-las em consideração no desenvolvimento de estratégias de saúde mais efetivas e eficientes, visando reduzir a incidência de onfalite.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  2019

Histórico

• Recebido
  29 Mar 2018
• Aceito
  08 Out 2018