Elaboração de um roteiro de avaliação de administração segura de medicamentos em estudantes de enfermagem^*

Resumos

Objective:

to determine the content and face validity of a safe drug administration assessment instrument for nursing students.

Method:

quantitative, descriptive study. The literature on medication errors made by students was analyzed, and an instrument was developed using the Architecture of Integrated Information Systems and the Work Breakdown Structure. Face validity was analyzed using the nominal technique, with experts in education, management, research and/or clinical practice.

Results:

nine experts participated in the validation process, which resulted in an instrument containing 8 sub-processes and 58 items, adjusted to the simulation environment and to clinical practice.

Conclusion:

the instrument may be used for the evaluation of safe drug administration by nursing students, especially in a simulation environment.

Descriptors:
Nursing Research; Medication Errors; Education, Nursing; Patient Safety; Simulation Training; Guideline Adherence

Objetivo:

determinar la validez de aspecto y contenido de una pauta de evaluación de administración segura de medicamentos en estudiantes de enfermería.

Método:

estudio cuantitativo, descriptivo. Se analizó la literatura respecto a errores de medicación en estudiantes y se creó una pauta utilizando la metodología Arquitectura Integrada de Sistema de Información y la Estructura de Descomposición del Trabajo. Se analizó la validez de aspecto utilizando la técnica nominal con personas expertas en educación, gestión, investigación y/o práctica clínica.

Resultados:

Nueve personas expertas participaron durante todo el proceso de validación, se obtuvo una pauta con 8 subprocesos y 58 ítems, ajustados al ambiente de simulación y práctica clínica.

Conclusión:

La pauta se encuentra en condiciones de ser probada en la evaluación de la administración segura de medicamentos en estudiantes de enfermería, especialmente en el ambiente de simulación.

Descriptores:
Investigación en Enfermería; Errores de Medicación; Educación en Enfermería; Seguridad del Paciente; Entrenamiento Simulado; Adhesión a Directriz

Introdução

Apesar de já terem se passado 18 anos da publicação do relatório “Errar é Humano”⁽¹⁾ do Instituto de Medicina (IOM), os eventos adversos evitáveis continuam sendo um problema não resolvido, e gera uma grande preocupação na atualidade⁽²⁾. Os eventos adversos podem chegar a valores próximos de 10%, sendo mais prevalentes aqueles relacionados ao uso de medicamentos, a anestesia e a cirurgia e infecções hospitalares⁽³⁾. Os erros no uso de medicamentos são associados a entre 3 e 6% das internações hospitalares, 30 a 40% das quais são resultado de erros evitáveis⁽⁴⁾. Um estudo realizado em hospitais do Chile revelou uma taxa de erros médicos de 1,2 x 1.000, o que é considerado alto. Esses erros ocorreram em serviços de Medicina e Unidades de Pacientes Críticos e os mais frequentes foram na administração de medicamentos (47%) e em sua dispensação (27%)⁽⁵⁾.

As estratégias de prevenção e o desenvolvimento da cultura de notificação de eventos são os pilares para evitar esse tipo de erros⁽⁶⁾. Reconhecer as causas dos erros na administração de medicamentos e a implementação de estratégias de segurança antes, durante e depois desse processo se reflete em um aumento significativo na qualidade do atendimento aos pacientes⁽⁶⁾.

Diferentes pesquisas indicaram que o profissional de Enfermagem desempenha um papel crucial na prevenção de erros de medicação na prática clínica^(7-8), uma vez que estes correspondem à última barreira que separa o paciente do medicamento. Apesar do reconhecimento desse ponto, os profissionais são pouco orientados em sua formação para enfrentar os erros, principalmente dada a relação desse tipo de eventos com sentimentos de culpa, vergonha e conhecimento científico limitado, somado ao medo relacionado a responsabilidades éticas e legais⁽⁷⁾. Dada a responsabilidade do profissional de enfermagem e a alta prevalência de erros de medicação em contextos clínicos, principalmente aqueles administrados por via parenteral⁽⁹⁾, a Escola de Enfermagem da Universidade Finis Terrae, como prova de seu alto compromisso com a segurança do paciente, elaborou um protocolo de administração de medicamento^(10-11), levando em consideração evidências disponíveis sobre o assunto^{(1,3-4,7-9,12-13)}, utilizando um sistema de gestão da informação com indicadores de gestão do cuidado, aplicando a metodologia Arquitetura Integrada de Sistema de Informação (ARIS)⁽¹⁴⁾, e a Estrutura de Decomposição do Trabalho (Work Breakdown Structure, WBS)⁽¹⁵⁾. O protocolo tem como finalidade incorporar o processo de gestão, administração e gestão de medicamentos, com seus registros associados, como um pilar fundamental na formação dos estudantes, enfatizando os conceitos de segurança e qualidade do atendimento na saúde. O protocolo estabelece 9 subprocessos incluindo pausas de segurança que favorecem uma administração segura de medicamentos: revisão da prescrição do medicamento, avaliação, dispensação, transcrição, preparação, administração, notificação de erros, acompanhamento e monitoramento dos efeitos terapêuticos, colaterais e adversos, e informação e educação ao paciente. Esse protocolo é aplicado ao longo de todo o curso desde o ano de 2016.

Em relação às etapas mencionadas, no âmbito internacional, reconhece-se a existência de, pelo menos, três etapas no processo de administração de medicamentos^(14-15), isso vai mudando nos diferentes países, principalmente devido às condições legais e à implementação de processos informatizados na administração de medicamentos, intervenções que visam tornar o processo mais seguro⁽¹⁶⁾. Em países como o Chile, o profissional enfermeiro é o responsável e está envolvido em todas as etapas do processo, realizando-as, delegando ou supervisionando essas instâncias.

O objetivo do presente estudo foi determinar a validade de face e conteúdo de um roteiro de avaliação de administração segura de medicamentos em estudantes de enfermagem.

Método

Estudo quantitativo, descritivo. Enquadrado no projeto “Avaliação de impacto do protocolo de administração segura de medicamentos em estudantes de Enfermagem: experiência um ano após sua implementação” realizado na Escola de Enfermagem, financiado por um Concurso Anual de Pesquisa (CAI, pela sigla em espanhol), da Diretoria de Pesquisa e Pós-graduação da Universidade Finis Terrae durante o ano de 2017.

O estudo foi realizado em diferentes fases: criação do roteiro e validação. Na fase de criação, considerou-se como base o protocolo de administração segura de medicamentos, utilizado na Escola de Enfermagem. Composto por nove subprocessos, cada um deles conta com uma definição, um responsável, faces por verificar, observações, registros e pausas de segurança para prevenir possíveis situações de risco. Para a criação do roteiro, realizou-se a transformação das indicações dispostas em cada subprocesso em ações observáveis esperadas no processo de administração segura de medicamentos por via parenteral, realizado no ambiente de simulação clínica ou de prática clínica, com possíveis respostas “sim”, “não” e “não se aplica”. Este processo foi realizado por uma das pesquisadoras e, a seguir, foi revisado e discutido com as demais.

A segunda fase considerou a validação do face do roteiro pelos especialistas por meio da técnica de grupo nominal⁽¹⁷⁾ e da aplicação do instrumento pelos avaliadores. No primeiro caso, entrou-se em contato com pessoas destacadas no âmbito nacional nas áreas de pesquisa, gestão, educação médica e simulação clínica, além de profissionais da área clínica, tanto pediátrica como adulta, que exerciam sua função em instituições de educação e saúde, tanto públicas como particulares, e que tivessem realizado no presente ou no passado atividades docentes na Escola, de forma que estivessem familiarizadas com o modelo formativo da Instituição⁽¹⁸⁾, chegando a um quadro de 17 especialistas.

No primeiro contato, enviou-se um e-mail com uma carta-convite para participar, uma pesquisa de dados pessoais, o protocolo de administração segura de medicamentos e o roteiro de administração segura de medicamentos. Uma vez que o especialista aceitava participar, solicitava-se a ele que enviasse a pesquisa de dados pessoais, na qual se perguntava sobre a experiência nas áreas anteriormente mencionadas, sobre os estudos de pós-graduação, sobre as publicações, incluindo um item para fazer o levantamento do coeficiente de expertise^(19-20). A informação anterior foi analisada para corroborar a qualidade de especialista; em particular, o coeficiente de expertise foi utilizado para decidir se o processo com o profissional específico devia ser continuado.

Como indica a técnica nominal, realizou-se uma fase não presencial e uma presencial. Na fase não presencial, solicitou-se o envio da apreciação referente aos aspectos específicos, à relevância e à qualidade do item. A relevância se refere à importância de incluir o item para medir o processo de “administração segura de medicamentos”, e a qualidade diz respeito à adequada redação, à fácil compreensão e à fácil aplicação nos diferentes cenários. Para conhecer o grau de conformidade, utilizou-se a escala Likert, considerando as categorias “discordo firmemente”, “discordo”, “não concordo nem discordo”, “concordo” e “concordo firmemente” em cada um dos itens. Além disso, disponibilizou-se um espaço para comentários ao finalizar cada subprocesso incluído no instrumento.

Uma vez obtidas as informações dos especialistas, revisaram-se os dados, analisando as concordâncias e avaliações realizadas, além dos comentários relacionados a cada item, e os especialistas foram convidados a participar de uma sessão presencial para poder unificar critérios.

Para o desenvolvimento da sessão presencial, preparou-se uma apresentação em mídia audiovisual para poder discutir sobre a relevância da inclusão do item e a clareza com este foi exposto, somente no caso dos aspectos que apresentaram ao menos uma pontuação nas categorias “não concordo nem discordo, “discordo” e “discordo firmemente”. Os itens pontuados com categorias de acordo não foram considerados, uma vez que não havia discrepância na análise. As sessões foram gravadas no formato voz e transcritas para o verbatim para sua posterior análise.

Posteriormente o roteiro foi aplicado pelos avaliadores, após a capacitação do corpo docente em relação ao protocolo e à aplicação do roteiro de observação, em ambiente de simulação para um grupo pequeno de estudantes, dois do terceiro ano e dois do quarto ano, que contavam com ao menos um ano de experiência na aplicação do protocolo, para analisar o comportamento do roteiro. Isso responde ao processo de avaliação habitual utilizado na Escola nas instâncias conhecidas como High Stakes dispostas ao longo da carreira⁽¹⁸⁾. O objetivo foi testar tanto os roteiros quanto o realismo do cenário de simulação clínica requerido.

Para testar o roteiro, construiu-se uma simulação de baixa fidelidade. As simulações de baixa fidelidade correspondem a uma atividade de treinamento com simuladores por partes em que o docente guia e corrige o estudante diante de em uma determinada técnica⁽²¹⁾. O aprendiz recebe instruções prévias para saber como realizar a experiência de aprendizagem (brief), e também feedback permanente, o que lhe permite corrigir e melhorar no momento. Durante a simulação, os avaliadores observavam através de um vidro espelhado. A atividade tinha uma duração de 10 minutos. Solicitava-se ao estudante que preparasse e administrasse um medicamento por via parenteral para o controle da dor de determinado paciente. A seguir, o estudante dispunha de 5 minutos para registrar o atendimento realizado. Cada estudante foi avaliado por dois avaliadores. Estes podiam dirigir consultas gerais ao pesquisador sem mostrar seus resultados para outra pessoa, de forma a não influenciar as respostas alheias. Além disso, podiam sugerir alterações para o roteiro com base no que se observou no cenário e na facilidade de sua aplicação.

Em relação aos aspectos éticos, foram considerados os quatro princípios bioéticos (não maleficência, beneficência, justiça e autonomia) e os critérios de Ezekiel Emanuel⁽²²⁾. Além disso, as normas e leis vigentes aplicáveis no que diz respeito à pesquisa com seres humanos no país. Os especialistas assinaram a carta-convite concordando em participar e garantindo a confidencialidade dos dados resultantes da pesquisa. Obteve-se ainda o termo de consentimento livre e informado dos estudantes que participaram da aplicação do instrumento. O estudo obteve a aprovação do comitê de ética da Universidade Finis Terrae (Resolução N.°15/2017).

Resultados

Criação/validação do roteiro de observação padronizada: posterior à análise do roteiro inicial pelos pesquisadores. Obteve-se um instrumento que contava com 9 subprocessos e 63 itens com possíveis respostas “sim”, “não” e “não se aplica”, cada item contava ainda com uma coluna na qual o especialista e/ou avaliador podia fazer comentários a respeito da ação observada nos estudantes.

Dos 17 especialistas contatados, obteve-se resposta de 13 deles na primeira etapa não presencial, e 9 assistiram à sessão de discussão de forma presencial ou por videoconferência.

Características dos especialistas: dos 13 participantes, 92% eram mulheres, com idades entre 34 e 61 anos; 92% eram profissionais de enfermagem e 100% contava com estudos de pós-graduação, 40% na área de educação universitária, e 85% contavam com mestrado. A maioria dos especialistas desenvolvia atividades em mais de uma área (pesquisa, gestão, educação médica e simulação clínica). O tempo médio de experiência em administração segura de medicamentos era de 8 anos (valores entre 0 e 27 anos).

A Tabela 1 apresenta o coeficiente de expertise de forma global. Dos especialistas, 92% atendiam realmente os critérios em termos de nível de conhecimento e fontes de argumentação para poder validar o instrumento. Foram excluídos os especialistas com a expertise categorizada como baixa.

Tabela 1
Coeficiente de expertise (N=13). Santiago, Chile, 2017

	Média	Mínimo	Máximo	Número (%)
Nível de conhecimentos	0,72	0,3	0,9
Fontes de argumentação	0,85	0,5	0,9
Grau de expertise final	0,79	0,45	0,95
Categoria coeficiente de expertise
Baixa				1 (8,0%)
Média				6 (46%)
Alta				6 (46%)

Sessões de discussão: foram realizadas duas sessões, em diferentes dias de março com uma duração de 2 horas e 30 minutos. Utilizando a apresentação em mídia audiovisual, analisaram-se as respostas dos especialistas, centrando-se naqueles itens que tiveram como resposta “não concordo nem discordo”, “discordo” e “discordo firmemente”, em relevância e qualidade. Durante a discussão, abordaram-se as complexidades do processo, em conjunto com as experiências de cada um dos participantes. Além disso, analisou-se a redação requerida para tornar o roteiro mais compreensível, e limitaram-se algumas etapas devido à dificuldade de mensurá-las em uma única observação. Decidiu-se limitar o roteiro reunindo, limitando ou simplificando alguns subprocessos e itens e adaptou-se a redação a ações facilmente observáveis em ambientes de avaliação. Nesta fase, obteve-se um roteiro com 8 subprocessos e 61 itens de avaliação.

Uma vez que o roteiro foi aplicado no ambiente de simulação, os avaliadores sugeriram a remoção de 3 itens, além de pequenas alterações na redação do roteiro.

O roteiro final ficou constituído por 8 subprocessos: revisão da prescrição do medicamento, avaliação, transcrição, preparação, administração, notificação de erros de medicação, acompanhamento e monitoramento, e informação e educação ao paciente, avaliados por 58 itens. Os subprocessos, itens e pausas de segurança são apresentados na Figura 1.

Figura 1
Configuração do instrumento final. Santiago, Chile, 2017

Subprocessos	Quantidade de itens e pausas de segurança
Revisão da prescrição do medicamento	10 itens, 1 pausa de segurança
Avaliação	1 item
Transcrição para prontuário (quando aplicável)	6 itens
Preparação do medicamento	18 itens, 1 pausa de segurança
Administração do medicamento	14 itens, 1 pausa de segurança
Notificação de erro (quando aplicável)	4 itens
Acompanhamento e monitoramento do paciente	1 item
Informa e educa o paciente sobre seu tratamento	2 itens

Discussão

Esta pesquisa teve como objetivo determinar a validade de face e conteúdo de um roteiro de avaliação de administração segura de medicamentos em estudantes de enfermagem. Desenvolveu-se um instrumento que conta com 8 subprocessos: revisão da prescrição do medicamento, avaliação, transcrição, preparação, administração, notificação de erros de medicação, acompanhamento e monitoramento, e informação e educação do paciente, avaliado por 58 itens foi considerado pelos especialistas e avaliadores como de fácil aplicação e transferível para a prática clínica.

Ao comparar o processo de criação do roteiro com outros processos utilizados para validar instrumentos na área de enfermagem, observou-se a utilização habitual do julgamento de especialistas como estratégia para analisar a validade dos instrumentos, principalmente aqueles processos que envolvem ações observáveis^(23-27). A técnica utilizada com maior frequência é o método Delphi que permite obter informações de especialistas de forma cega em uma série de três rodadas, informando uma porcentagem de concordância final^(23-27). A participação dos especialistas localizados em áreas geograficamente mais distantes e a diminuição das problemáticas derivadas do consenso são vistas como vantagens competitivas em comparação com a técnica de grupo nominal⁽²⁸⁾. No entanto, o primeiro ponto foi relativamente remediado nesta pesquisa ao permitir aos especialistas participar por videoconferência nas diferentes sessões. Por outro lado, aplicou-se o roteiro de avaliação em ambiente de simulação, seguindo os processos acadêmicos habituais realizados em nossa Escola, sem ser considerado um processo de teste de fiabilidade do instrumento^(23-27), por isso se considera a realização do processo no futuro.

Em relação à administração segura de medicamentos, pesquisas mostram que algumas das razões pelas quais os protocolos de administração segura de medicamentos falham ou obtêm baixa adesão têm relação, por um lado, com as más práticas aprendidas e altamente arraigadas nos profissionais⁽⁹⁾ e, por outro lado, devido às escassas oportunidades de treinar e adquirir a competência em administração segura de medicamentos^(29-30). Isso justifica a implementação de roteiros como este nos processos acadêmicos. Pesquisas relacionaram o treinamento em simulação com foco nas habilidades com a transferência para a prática desenvolvendo um cuidado seguro^(31-32). Uma revisão realizada em 2017 destaca a importância do treinamento com experiências em simulação⁽³³⁾. Essa revisão mostra as melhorias obtidas ao submeter profissionais e estudantes de enfermagem a experiências de aprendizagem com esta metodologia especialmente na medicação segura. Da mesma forma, evidência do ano de 2019 mostra resultados de melhora em profissionais de enfermagem formados submetidos a simulação, destacando o progresso em habilidades muito específicas como avaliação e habilidades em emergência⁽³⁴⁾. Dessa forma, a evidência aponta para a realização de intervenções em estágios iniciais da formação de profissionais baseadas em simulação clínica focados em diferentes áreas críticas relacionadas aos erros de medicação⁽³⁵⁾.

Entre as fortalezas do estudo, esta é a primeira iniciativa publicada que tenta padronizar o processo de administração de medicamentos identificando passos específicos requeridos para a prevenção de erros de medicação em estudantes de enfermagem. O roteiro permite avaliar a competência e fornecer feedback padronizado. O roteiro, como foi concebido, ajuda a estruturar o processo, zelando pela qualidade e segurança, tanto em atividades de simulação clínica quanto na prática clínica, configurando-se como roteiro padronizado para a prática docente^(36-37). Contar com estudantes treinados para a segurança do paciente pode gerar, no futuro, mudanças na forma como as coisas são feitas, bem como redução nas taxas de eventos adversos. O treinamento e a prática na simulação clínica favorecem a aplicação progressiva e repetitiva dos subprocessos, até a conquista de um determinado domínio, no qual desenvolvem-se ainda a reflexão e a correção do erro⁽³⁸⁾, benefícios testados para o ensino da administração segura de medicamentos⁽³⁹⁾. Estudos indicam que estudantes e profissionais valorizam o uso de estratégias não tradicionais, como a simulação clínica no processo de ensino e aprendizagem de determinadas prática habituais como a medicação⁽⁴⁰⁾.

Entre as fraquezas do estudo consta o fato de o instrumento não contar com validade de critério e de constructo. Isso tem relação com a inexistência de outros instrumentos que meçam tal processo (concomitante) e com a falta de dados duros relativos a erros de medicação dos coortes de estudantes (preditivo), o que propõe um novo desafio para a equipe de forma a continuar aperfeiçoando o instrumento e a realizar novas pesquisas, ficando pendente para próximas etapas.

Por outro lado, durante o processo de validação houve dificuldades para conseguir o consenso dos especialistas, isso devido à heterogeneidade e à falta de normativa chilena relativa à administração de medicamentos, situação semelhante ao que se observou no âmbito internacional.

Outra dificuldade que pôde ser resolvida, mas que cabe mencionar é que, apesar de o professorado ter sido capacitado na aplicação do protocolo e do roteiro de avaliação no cenário simulado, observou-se certa heterogeneidade na aplicação. Isso se explica, em parte, devido a que a capacitação do professorado não necessariamente leva à competência no desempenho da metodologia de simulação⁽⁴¹⁾.

Estudos como este permitirão que os estudantes, a partir da graduação, adquiram competências que garantam a formação de profissionais seguros. O corpo de acadêmicos(as) de enfermagem tem desafios e a responsabilidade de gerar estratégias que permitam reduzir os eventos adversos no final do processo.

Conclusão

O roteiro se encontra em condições de ser testado para avaliar a administração segura de medicamentos em estudantes de enfermagem, principalmente em ambiente de simulação, como uma ferramenta para o corpo acadêmico.

• *
  Apoio financeiro da Universidad Finis Terrae, Chile - Processo nº 03/2016.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  03 Fev 2020
• Data do Fascículo
  2020

Histórico

• Recebido
  09 Ago 2018
• Aceito
  05 Out 2019