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Revista Latino-Americana de Enfermagem

versão On-line ISSN 1518-8345

Rev. Latino-Am. Enfermagem vol.28  Ribeirão Preto  2020  Epub 14-Fev-2020

https://doi.org/10.1590/1518-8345.3140.3232 

Artigo Original

Conhecimento e interesse em usar o dispositivo intrauterino entre mulheres usuárias de unidades de saúde*

Ana Luiza Vilela Borges1 
http://orcid.org/0000-0002-2807-1762

Karina Simão Araújo2 
http://orcid.org/0000-0001-9187-7497

Osmara Alves dos Santos3 
http://orcid.org/0000-0001-6360-861X

Renata Ferreira Sena Gonçalves1 
http://orcid.org/0000-0001-8370-3948

Elizabeth Fujimori1 
http://orcid.org/0000-0002-7991-0503

Eveline do Amor Divino4 
http://orcid.org/0000-0003-0037-0557

1Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem, São Paulo, SP, Brasil.

2Hospital Municipal Universitário de São Bernardo do Campo, São Bernardo do Campo, SP, Brasil.

3Centro Universitário das Faculdades Metropolitanas Unidas, São Paulo, SP, Brasil.

4Universidade Federal de Mato Grosso, Faculdade de Enfermagem, Cuiabá, MT, Brasil.


RESUMO

Objetivo:

analisar o nível de conhecimento sobre o dispositivo intrauterino, o interesse em usá-lo e a relação desses eventos entre mulheres em idade reprodutiva.

Método:

estudo transversal conduzido com 1858 mulheres de 18-49 anos de idade, usuárias de Unidades Básicas de Saúde. Os dados foram obtidos por entrevistas face a face. Avaliou-se o nível de conhecimento por meio de itens que admitiam repostas do tipo concordo, não concordo e não sei, cujo escore foi categorizado em abaixo/igual e acima da mediana. Utilizaram-se qui-quadrado e regressão logística múltipla, calculados no Stata 14.2 (nível de confiança igual a 95%).

Resultados:

o uso atual do dispositivo intrauterino foi pouco frequente (1,7%; n=32), sendo o nível de conhecimento maior entre mulheres com 25-34 anos de idade, mais escolarizadas, brancas, que usavam/já tinham usado o dispositivo intrauterino e residentes em Aracaju, Sergipe. O interesse em usar o dispositivo intrauterino (38,0%; n=634) foi maior entre as mulheres mais jovens, com maior escolaridade, com plano de saúde, solteiras, sem filhos e com maior nível de conhecimento sobre o dispositivo intrauterino.

Conclusão:

o nível de conhecimento sobre o dispositivo intrauterino foi associado ao interesse em usá-lo.

Descritores: Anticoncepção; Dispositivos Intrauterinos; Saúde Sexual e Reprodutiva; Saúde da Mulher; Atenção Primária à Saúde; Enfermagem

ABSTRACT

Objective:

to analyze the level of knowledge about the intrauterine device, the interest in using it and the relationship between these events among women in reproductive age.

Method:

cross-sectional study conducted with 1858 women between 18 and 49 years old, attending Primary Health Care Facilities. Data were obtained in face-to-face interviews. The level of knowledge was evaluated by items with answers options “agree”, “disagree” and “I don’t know”. Knowledge was categorized as below/equal and above the median. Chi-square and multiple logistic regression were used in Stata 14.2 (95% confidence level).

Results:

intrauterine device current use was not frequent (1.7%; n=32) and the level of knowledge was higher among women between 25 and 34 years old, white, living in Aracaju (Sergipe), who were more educated, and who were currently using or had already used the intrauterine device. Interest in using the intrauterine device (38.0%; n=634) was higher among younger women, single, more educated, had health insurance, no children and with higher level of knowledge about the intrauterine device.

Conclusion:

the level of knowledge about the intrauterine device was associated with the interest in using it.

Descriptors: Contraception; Intrauterine Devices; Sexual and Reproductive Health; Women’s Health; Primary Health Care; Nursing

RESUMEN

Objetivo:

analizar el nivel de conocimiento sobre el dispositivo intrauterino, el interés en usarlo y la relación de estos eventos entre las mujeres en edad reproductiva.

Método:

estudio transversal realizado con 1858 mujeres entre 18 y 49 años, usuarias de Unidades Básicas de Salud. Los datos se obtuvieron a través de entrevistas personales. El nivel de conocimiento se evaluó mediante ítems que permitieron respuestas del tipo de acuerdo, en desacuerdo y no sé, cuyo puntaje se clasificó como inferior/igual y superior a la mediana. Se utilizaron chi-cuadrado y regresión logística múltiple, calculados en el Stata 14.2 (nivel de confianza del 95%).

Resultados:

el uso actual del dispositivo intrauterino fue poco frecuente (1,7%; n=32) y el nivel de conocimiento fue mayor entre las mujeres blancas de 25 a 34 años, más educadas, que ya usaban o habían usado el dispositivo intrauterino y residentes en Aracaju, Sergipe. El interés en usar el dispositivo intrauterino (38,0%; n=634) fue mayor entre las mujeres más jóvenes, con mayor nivel educativo, con seguro médico, solteras, sin hijos y con un mayor nivel de conocimiento sobre el dispositivo intrauterino.

Conclusión:

el nivel de conocimiento sobre el dispositivo intrauterino se asoció con el interés en usarlo.

Descriptores: Anticoncepción; Dispositivos Intrauterinos; Salud Sexual y Reproductiva; Salud de la Mujer; Atención Primaria de Salud; Enfermería

Introdução

O dispositivo intrauterino (DIU) é um método contraceptivo que se enquadra na categoria dos long-acting reversible contraception, ou LARC, sendo altamente eficaz e seguro(1). Embora seja o método reversível mais usado no mundo(2), ainda é subutilizado na América do Norte, Sul da Ásia, Oceania e África subsaariana(3), bem como no Brasil.

No Brasil, dados da terceira e mais recente edição da Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde (PNDS), realizada em 2006, revelaram que o DIU era usado por 1,5% das mulheres(4), apesar de estar disponível no Sistema Único de Saúde (SUS) na modalidade DIU de cobre (o sistema intrauterino de levonorgestrel não é disponibilizado no SUS). As razões para que seja pouco utilizado incluem a oferta insuficiente e descontínua do método, a falta de profissionais habilitados para a sua inserção, o uso de critérios desnecessários e excessivos para disponibilização estabelecidos em certos serviços, o conhecimento inadequado de profissionais de saúde sobre o método, o desconhecimento de mulheres e casais sobre seu mecanismo de ação, sua segurança e sua eficácia, dentre outros(5-7).

Especificamente no que concerne ao conhecimento sobre o DIU, sabe-se que é cercado de concepções estigmatizadas entre as mulheres(8-12). Nesse sentido, muitas pensam que pode causar infertilidade ou câncer, que não é indicado para jovens ou nulíparas, ao passo que outras demonstram forte receio sobre o procedimento de inserção(8-12). Tais percepções e receios são comuns em diversos contextos, porém, estudos que abordaram o tema sugerem que, caso os serviços de saúde e profissionais ofertem informações adequadas e em tempo sobre o método, se pode aumentar a confiança no DIU e, consequentemente, a motivação para usá-lo(13).

Aumentar a participação do DIU no mix contraceptivo é uma boa estratégia para diminuir a ocorrência de gestações não intencionais(14), que no Brasil chega a 55%(15), e, por conseguinte, de abortos inseguros. Isso se dá porque, além de ser um dos métodos reversíveis mais eficazes, é também indicado para grupos que podem ter dificuldades com o uso contínuo de métodos, como jovens ou mulheres com relações sexuais esporádicas, pode ser usado no período pós-parto e pós-abortamento(16). As usuárias do DIU estão entre as mais satisfeitas dentre as mulheres que usam métodos contraceptivos(17), ressaltando que a satisfação com o método contraceptivo está associada a altas taxas de continuidade no seu uso(18).

Assim, explorar o conhecimento e o interesse em usar o DIU pode fornecer elementos importantes para explicar o baixo percentual de uso no país, bem como para elaborar estratégias para promover e ampliar seu uso. Revisão sobre estudos a respeito do conhecimento de profissionais de saúde e mulheres/casais sobre o DIU enfatizou que, em países de baixa e média renda, como é o caso do Brasil e outros países latino-americanos, há escassez de informação sobre a perspectiva desses grupos em relação ao DIU, o que, por sua vez, restringe o conhecimento sobre o que as mulheres consideram ao escolher ou recusar um método(19). O objetivo deste estudo foi analisar o nível de conhecimento sobre o DIU, o interesse em usá-lo e a relação desses eventos entre mulheres em idade reprodutiva, usuárias de Unidades Básicas de Saúde (UBS) em São Paulo/São Paulo, Aracaju/Sergipe e Cuiabá/Mato Grosso.

Método

Trata-se de estudo quantitativo, do tipo transversal, conduzido nas cidades de São Paulo/SP, Aracaju/SE e Cuiabá/MT, com mulheres de 18 a 49 anos de idade, usuárias de Unidades Básicas de Saúde (UBS).

Para determinar o tamanho da amostra em cada município, utilizaram-se como parâmetros a proporção de mulheres a ser estimada igual a 50%, nível de confiança de 95%, erro relativo de amostragem igual a 5% e efeito do delineamento (deff) igual a 2(20), o que configura que o tamanho da amostra deveria ser igual a 768, arredondando para 800 em São Paulo, e 385 em Aracaju e Cuiabá. Considerando que as estimativas deveriam ser obtidas entre as mulheres que usavam método contraceptivo, cuja proporção é estimada em 80%(4), o número de mulheres que deveria ser entrevistada foi 1000 para São Paulo e 482 para Aracaju e Cuiabá. Considerando, ainda, o percentual de 25% de mulheres que não responderiam ao questionário (recusa ou perda por problemas do entrevistador) e o percentual de 33% de mulheres de 18 a 49 anos que não seriam elegíveis para a entrevista (critérios de exclusão deste estudo foram nunca ter tido relação sexual, usar método irreversível e relatar não conhecer o DIU)(4), deveriam ser selecionadas 1993 mulheres para a cidade de São Paulo, com o intuito de se obter 1000 entrevistas válidas, bem como 963 mulheres em Aracaju e Cuiabá, com o intuito de se obter, ao menos, 482 entrevistas válidas em cada uma dessas capitais.

O plano amostral foi conduzido por meio de amostragem por conglomerados em dois estágios. A unidade de primeiro estágio (unidade primária de amostragem) foi constituída pelas UBS, sorteadas com probabilidade proporcional ao tamanho, medido pelo número de exames citopatológicos cérvico-vaginais realizados em 2014. Por esse critério, foram sorteadas da seguinte forma: 38 UBS em São Paulo, dentre 441; 19 UBS em Aracaju, dentre 43; e 19 em Cuiabá, dentre 93. Nas três capitais, a pesquisa foi realizada em três dias consecutivos em cada UBS e, em cada dia, foram entrevistadas nove mulheres, totalizando 27 entrevistas válidas por dia, por UBS. As UBS sorteadas estão geograficamente distribuídas por todas as regiões dessas cidades, incluindo região central e extremos da periferia.

No segundo estágio de seleção, as mulheres que seriam entrevistadas em cada UBS foram selecionadas por conveniência, de acordo com os seguintes critérios: 1) mulheres que aguardavam atendimento para realização do exame citopatológico cérvico-vaginal; 2) mulheres que aguardavam consulta médica ou de enfermagem; 3) mulheres que aguardavam atendimento para qualquer outra atividade na UBS. Não foi possível selecionar aleatoriamente as mulheres, tendo em vista que há diversas combinações de organização de consultas para coleta de Papanicolau nas UBS, como agendamento de todas no mesmo horário ou demanda aberta, sem qualquer tipo de agendamento. Além disso, nem todas as UBS selecionadas ofertavam coleta de citologia oncótica, sendo que algumas encaminhavam as mulheres para coleta em outra UBS de referência. Ao todo, 3317 mulheres foram convidadas a participar do estudo. Desse total, 225 recusaram a participação na pesquisa e 1022 encaixaram-se nos critérios de exclusão (não ter iniciado a vida sexual e usar método contraceptivo irreversível). Dessa forma, 2070 mulheres foram entrevistadas.

A coleta de dados foi realizada por meio de entrevista face a face por pesquisadoras graduadas na área da saúde (enfermeiras, psicólogas e obstetrizes). As mulheres selecionadas foram abordadas pelas entrevistadoras e convidadas a participar da pesquisa. Foram explicados os objetivos, o conteúdo das questões e as etapas da entrevista. As mulheres que aceitaram participar da pesquisa assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. As entrevistas foram realizadas nas UBS por meio de instrumento estruturado com o uso da plataforma Census and Survey Processing System - CSPro em tablets, nos meses de outubro a dezembro de 2015 em São Paulo/SP, de agosto a setembro de 2016 em Aracaju/SE e de agosto a outubro de 2017 em Cuiabá/MT. O instrumento foi elaborado pelas próprias pesquisadoras, tendo sido pré-testado com 17 mulheres em duas UBS da cidade de São Paulo, não selecionadas para este estudo. O instrumento contemplou questões sobre as características sociodemográficas (idade, raça/cor, escolaridade, trabalho, posse de bens materiais, união, dentre outras), história reprodutiva (idade na menarca, idade de início da vida sexual, número de gestações anteriores, uso de métodos contraceptivos na última relação sexual), além de questões sobre o conhecimento e uso do DIU (uso anterior e atual) e o desejo de usar o DIU.

Para elaboração da variável “nível de conhecimento sobre o DIU”, foram elaboradas 12 afirmativas sobre os mecanismos de ação, indicações de uso e efeitos colaterais relacionados ao DIU, com base em estudos que também mensuraram o nível de conhecimento sobre o DIU(10-11,21-24).

As mulheres que conheciam ou já tinham ouvido falar sobre o DIU respondiam a cada uma das afirmativas com as seguintes opções de respostas: “concordo”, “discordo” ou “não sei”. Pelo fato do conhecimento ser uma variável do tipo “latente”, ou seja, que não pode ser medida e/ou observada diretamente, fez-se necessária uma análise que considerasse a subjetividade e a dificuldade de se “mensurar” o conhecimento das mulheres sobre o DIU(25). Isso foi alcançado por meio de três estratégias: 1) Teoria de Resposta ao Item (TRI); 2) Análise fatorial, considerando autovalor maior que um, de acordo com o critério de Kaiser; 3) Alpha de Cronbach. A intenção foi escolher, com base nessas estratégias, quais afirmativas deveriam compor o construto “nível de conhecimento sobre o DIU”.

A TRI mostrou que os itens a seguir apresentaram discriminação moderada, alta ou muito alta, sendo considerados na etapa seguinte, de análise fatorial: item 4 - O homem sente o DIU durante a relação sexual (opção correta=discordo, índice de discriminação igual a 1,59); item 7 - O DIU é colocado por meio de uma cirurgia (opção correta=discordo, índice de discriminação igual a 1,94); item 8 - O DIU é abortivo (opção correta=discordo, índice de discriminação igual a 1,58); item 9 - Depois de retirado o DIU, a mulher tem dificuldade para engravidar (opção correta=discordo, índice de discriminação igual a 1,80); item 10 - O DIU aumenta o risco de câncer de útero (opção correta=discordo, índice de discriminação igual a 1,99); e item 12 - O DIU provoca muitos efeitos colaterais desagradáveis (opção correta=discordo, índice de discriminação igual a 1,45).

A análise fatorial confirmou que esses seis itens carregaram em um único fator (Eigenvalue igual a 1,665), ou seja, formaram um único construto/variável latente, que é o conhecimento sobre o DIU. Além disso, todos os itens mostraram cargas fatoriais maiores que 0,30 (item 4=,540; item 7=0,390; item 8=0,541; item 9=0,571; item 10=0,597; item 12=0,494). Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) foi 0,798, o que mostra que o conjunto dos dados foi adequado para proceder com a análise fatorial(26). Por fim, o coeficiente Alpha de Cronbach foi 0,706, indicando que essa variável latente tinha adequada confiabilidade.

Os acertos foram codificados como valor 1, ao passo que as respostas incorretas e as respostas “não sei” foram consideradas como valor 0. Cada mulher teve sua pontuação somada, obtendo-se um escore de 0 a 6. Assim, quanto maior a pontuação, maior era o nível de conhecimento. Para caracterizar as mulheres segundo o nível de conhecimento sobre o DIU, procedeu-se à análise comparando aquelas que tiveram acertos abaixo ou igual à mediana (≤3), com as mulheres que tiveram número de acertos acima da mediana (>3). Os aspectos associados ao nível de conhecimento sobre o DIU foram analisados por meio do teste de diferença entre proporções pelo qui-quadrado e, posteriormente, por meio de regressão logística múltipla, com entrada simultânea das variáveis independentes, que foram as características sociodemográficas e reprodutivas.

As variáveis independentes analisadas foram idade (18-24, 25-29, 30-34 e 35 anos e mais), raça/cor da pele (branca, parda, preta e amarela/indígena), escolaridade (até 8, 9 a 11 e 12 anos ou mais de estudo), trabalho remunerado (não/sim), plano de saúde (não/sim), em união estável, ou seja, coabitava com o parceiro (não/sim), gravidez atual (não/sim), número de filhos (nenhum, um, dois, três e mais), aborto anterior (não/sim), intenção reprodutiva (quer ter [mais] filhos, não quer ter [mais] filhos, e não sabe) e uso de método contraceptivo (nenhum, irreversível, hormonal, LARC, barreira e tradicional). Nas análises de regressão logística, a variável uso de métodos contraceptivos considerou também as mulheres que estavam grávidas, tendo uma categoria a mais, que se denomina “está grávida”. A principal covariável foi o uso do DIU (anterior e/ou atual).

Para a análise do interesse em usar o DIU, as mulheres que não eram laqueadas e nem seus parceiros vasectomizados, e que não usavam DIU nem nunca o haviam usado, foram questionadas acerca das razões para tal e também se gostariam de usá-lo no futuro. As mulheres que não sabiam se gostariam de usá-lo ou que afirmaram que não gostariam de usá-lo expressaram suas razões. Aspectos associados ao interesse em usar DIU no futuro foram analisados por meio do teste de diferença entre proporções pelo qui-quadrado. Posteriormente, regressão logística múltipla foi conduzida, com entrada simultânea das variáveis independentes já citadas. Nesse modelo, a principal covariável foi o nível de conhecimento sobre o DIU. As variáveis dependentes foram, pois, o nível de conhecimento sobre o DIU (dicotômica: abaixo da mediana e igual ou maior que a mediana) e o interesse em usar o DIU (também dicotômica: não e sim). Todos os dados foram analisados no Stata 14.2. Foi considerado nível de confiança igual a 95%, sendo o teste Hosmer-Lemeshow aplicado para verificar o ajuste dos modelos.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa local e pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo (Parecer nº 1.876.178/2016). As autorizações das secretarias de saúde da cidade de São Paulo/SP, Aracaju/SE e Cuiabá/MT foram obtidas antes do início da coleta de dados.

Resultados

Como o objetivo deste estudo foi analisar a relação entre o conhecimento sobre o DIU e o interesse em usá-lo, a amostra foi constituída por 1858 mulheres que relataram já ter ouvido falar sobre o método: 957 de São Paulo/SP, 441 de Aracaju/SE e 460 de Cuiabá/MT.

As mulheres tinham, em média, 30,5 anos de idade (dp=7,8) e seus parceiros 33,7 (dp=8,9). Em média, a menarca ocorreu aos 12,6 anos de idade (dp=1,8), a primeira relação sexual aos 17,0 anos (dp=3,1) e a primeira gravidez aos 20,9 anos (dp=5,1).

A maioria das mulheres tinha menos de 35 anos e autodeclarou-se de cor parda (52,0%). 15,7% continuaram estudando após o término do ensino médio e 17,6% possuíam plano de saúde. A maioria trabalhava, vivia com o parceiro e tinha um ou mais filhos. Quase um quarto das entrevistadas (23,9%) estava grávida no momento da entrevista. Abortamento anterior foi referido por 23,3%. Entre as participantes, 60,2% responderam não querer ter (mais) filhos. 80% das mulheres não grávidas usavam método contraceptivo, sendo que quase metade usava métodos hormonais (49,3%) e 2,4% LARC. Trinta e duas mulheres relataram o uso do DIU no momento da entrevista (1,7%) e outras 67 mulheres relataram que já haviam usado o DIU anteriormente, totalizando 99 mulheres com uso anterior/atual. As características sociodemográficas e reprodutivas diferiram entre as mulheres, a depender da capital onde residiam, em relação à idade, à cor da pele, à escolaridade, a ter plano de saúde, união conjugal, gravidez atual e vivência de aborto anterior. Por exemplo, as mulheres residentes em Cuiabá/MT eram mais jovens, mais pardas e mais escolarizadas que as de São Paulo/SP e Aracaju/SE. Por sua vez, as mulheres residentes em Aracaju/SE foram as que mais relataram a vivência de um abortamento (Tabela 1).

Tabela 1 Perfil sociodemográfico e reprodutivo das mulheres usuárias de Unidades Básicas de Saúde. São Paulo, SP, Aracaju, SE e Cuiabá, MT, Brasil, 2015-2017 

Variáveis Total
n %
Idade (anos)
18-24 496 26,7
25-29 425 22,9
30-34 370 19,9
35 e mais 567 30,5
Raça/cor da pele
Branca 469 25,3
Parda 964 52,0
Preta 323 17,4
Amarela/indígena 99 5,3
Escolaridade (anos)
Até 8 468 25,2
9-11 1099 59,1
12 e mais 291 15,7
Trabalho remunerado
Não 867 46,7
Sim 991 53,3
Plano de saúde
Não 1530 82,3
Sim 328 17,6
Em união estável
Não 479 25,8
Sim 1379 74,2
Número de filhos
Nenhum 407 21,9
Um 672 36,2
Dois 455 24,5
Três e mais 324 17,4
Aborto anterior*
Não 1426 76,7
Sim 432 23,3
Intenção reprodutiva
Quer ter (mais) filhos 623 33,5
Não quer ter (mais) filhos 1118 60,2
Não sabe 117 6,3
Uso de método contraceptivo
Nenhum 305 21,6
Irreversível 99 7,0
Hormonal 697 49,3
DIU e implante 34 2,4
Barreira 238 16,8
Tradicional 41 2,9
Total 1858 100

*Aborto anterior = Inclui as mulheres que nunca engravidaram;

Uso de método contraceptivo = Não considera as mulheres que estavam grávidas no momento da entrevista;

DIU = dispositivo intra-uterino

Na Tabela 2, são apresentados os 6 itens que compuseram a variável latente “conhecimento sobre o DIU”. Com exceção de dois itens, em todos os demais, menos da metade das mulheres respondeu corretamente. Observou-se que a mediana de acertos foi igual a 3, sendo que 7,2% das mulheres acertaram todos os seis itens (n=134) e 15,3% erraram todos (n=284).

Tabela 2 Número e proporção de mulheres usuárias de Unidades Básicas de Saúde, segundo conhecimento sobre o DIU*. São Paulo, SP, Aracaju, SE e Cuiabá, MT, Brasil, 2015-2017 

Afirmativas Concorda Não concorda Não sabe
n % n % N %
O DIU*é abortivo 255 13,7 1002 54,0 600 32,3
Depois de retirado o DIU*, a mulher tem dificuldade para engravidar 247 13,3 983 52,9 627 33,8
O DIU* é colocado por meio de uma cirurgia 450 24,2 924 49,7 484 26,1
O homem sente o DIU*durante a relação sexual 92 4,9 768 41,3 998 53,7
O DIU* aumenta o risco de câncer de útero 391 21,0 698 37,6 769 41,4
O DIU* provoca muitos efeitos colaterais desagradáveis 581 31,3 538 28,9 739 39,8

*DIU = Dispositivo intrauterino;

Afirmativa = Uma mulher não respondeu

Na Tabela 3, apresenta-se a distribuição do nível de conhecimento sobre o DIU segundo características sociodemográficas e reprodutivas das mulheres. Na análise bivariada, associaram-se a essa variável: idade, raça/cor da pele, escolaridade, possuir plano de saúde, número de filhos e uso atual e/ou anterior de DIU. A análise de regressão logística múltipla mostrou que as mulheres com idade entre 30 e 34 anos, mais escolarizadas e que usavam ou já haviam usado o DIU apresentaram mais chance de ter maior nível de conhecimento sobre o DIU, da mesma forma que mulheres de Aracaju. Por outro lado, mulheres não brancas, como pardas, pretas, amarelas e indígenas, mostraram menor nível de conhecimento sobre o DIU, comparadas às mulheres brancas.

Tabela 3 Características sociodemográficas e reprodutivas das mulheres usuárias de Unidades Básicas de Saúde, segundo o nível de conhecimento sobre o DIU*. São Paulo, SP, Aracaju, SE e Cuiabá, MT, Brasil, 2015-2017 

Variáveis Nível de conhecimento sobre o DIU*
≤ mediana > mediana p ORaj IC§ 95%
n % n %
Município
São Paulo 479 51,7 478 51,3 0,945 1,00 -
Aracaju 217 24,9 224 24,1 1,30 1,01-1,66
Cuiabá 231 23,4 229 24,6 1,02 0,80-1,31
Idade (anos)
18-24 282 30,4 214 23,0 <0,001 1,00 -
25-29 213 23,0 212 22,8 1,17 0,89-1,55
30-34 155 16,7 215 23,1 1,59 1,18-2,15
35 e mais 277 29,9 290 31,1 1,20 0,90-1,61
Raça/cor da pele
Branca 193 20,8 276 29,7 <0,001 1,00 -
Parda 506 54,6 458 49,3 0,67 0,53-0,86
Preta 172 18,6 151 16,3 0,63 0,46-0,85
Amarela/indígena 55 5,9 44 4,7 0,59 0,37-0,93
Escolaridade (anos)
Até 8 298 32,1 170 18,3 <0,001 1,00 -
9-11 552 59,6 547 58,7 1,88 1,48-2,40
12 e mais 77 8,3 214 23,0 4,84 3,38-6,91
Trabalha
Não 450 48,5 417 44,8 0,105 1,00 -
Sim 477 51,5 514 55,2 0,99 0,81-1,21
Possui plano de saúde
Não 791 85,3 739 79,4 0,001 1,00 -
Sim 136 14,7 192 20,6 1,26 0,96-1,64
Em união estável
Não 235 25,3 244 26,2 0,673 1,00 -
Sim 692 74,7 687 73,8 1,00 0,80-1,26
Número de filhos
Nenhum 194 20,9 213 22,9 0,005 1,00 -
Um 354 38,2 318 34,1 0,88 0,67-1,16
Dois 200 21,6 255 27,4 1,34 0,96-1,87
Três e mais 179 19,3 145 15,6 0,99 0,68-1,45
Aborto anterior
Não 722 77,9 704 75,6 0,247 1,00 -
Sim 205 22,1 227 24,4 1,11 0,88-1,41
Intenção Reprodutiva
Quer ter (mais) filhos 312 33,7 311 33,4 0,983 0,94 0,74-1,21
Não quer ter (mais) filhos 556 60,0 562 60,4 1,00 -
Não sabe 59 6,3 58 6,2 0,89 0,58-1,35
Uso atual ou anterior de DIU*
Não 911 98,3 848 91,1 <0,001 1,00 -
Sim 16 1,7 83 8,9 4,92 1,84-13,16
Total 927 49,9 931 50,1

*DIU = Dispositivo intrauterino;

Teste Hosmer-Lemeshow (p=0,2376);

ORaj = Odds ratio ajustada;

§IC = Intervalo de confiança

Dentre as mulheres que nunca usaram o DIU (n=1759), quando questionado se gostariam de usá-lo, 58,7% relataram que não. As razões mais citadas para nunca terem usado o DIU foi que não se interessaram pelo método, pois estão satisfeitas com o que usa (42,1%), seguida do fato que não tiveram informação sobre o DIU e que nunca lhes foi ofertado (26,7%). As razões mais citadas para não terem interesse em usar o DIU no futuro foram a falta de interesse pelo método e a satisfação com o método em uso (25,1%), seguidas do receio do procedimento de inserção (13,4%) e do desejo por um método irreversível (12,3%).

Na Tabela 4, são apresentadas as características sociodemográficas e reprodutivas das mulheres, segundo o interesse em usar o DIU (38,0%). Na análise bivariada, associaram-se a essa variável: município, idade, escolaridade, possuir plano de saúde, número de filhos e nível de conhecimento sobre o DIU. Já a análise por regressão logística múltipla mostrou que quanto maior a idade menos chance tem a mulher de desejar usar o DIU, comparada às mulheres de 18 a 24 anos de idade. Além disso, mulheres com 12 anos ou mais de escolaridade, não unidas, com plano de saúde, com filhos e com maior nível de conhecimento sobre o DIU foram as que mais expressaram o interesse em usá-lo.

Tabela 4 Características sociodemográficas e reprodutivas das mulheres usuárias de Unidades Básicas de Saúde, segundo o interesse em usar o DIU*. São Paulo, SP, Aracaju, SE e Cuiabá, MT, Brasil, 2015-2017 

Variáveis Interesse em usar o DIU*
Não Sim p ORaj IC§ 95%
n % n %
Município
São Paulo 533 51,6 318 50,2 <0,001 1,00 -
Aracaju 274 26,5 125 19,7 0,82 0,62-1,07
Cuiabá 227 21,9 191 30,1 1,21 0,93-1,59
Idade (anos)
18-24 253 24,5 234 36,9 <0,001 1,00 -
25-29 221 21,4 173 27,3 0,73 0,54-0,97
30-34 205 19,8 109 17,2 0,45 0,32-0,62
35 e mais 355 34,3 118 18,6 0,27 0,19-0,38
Raça/cor da pele||
Branca 279 27,0 151 23,9 0,085 1,00 -
Parda 521 50,4 335 52,9 1,17 0,89-1,53
Preta 166 16,1 119 18,8 1,32 0,94-1,85
Amarela/indígena 67 6,5 28 4,4 0,74 0,44-1,24
Escolaridade (anos)
Até 8 284 27,5 126 19,9 0,001 1,00 -
9-11 602 58,2 392 61,8 1,23 0,93-1,61
12 e mais 148 14,3 116 18,3 1,48 1,01-2,18
Trabalha
Não 479 46,3 293 46,2 0,965 1,00 -
Sim 555 53,7 341 53,8 1,12 0,89-1,39
Possui plano de saúde
Não 874 84,5 495 78,1 0,001 1,00 -
Sim 160 15,5 139 21,9 1,38 1,04-1,83
Em união estável
Não 262 25,3 182 28,7 0,131 1,00 -
Sim 772 74,7 452 71,3 0,67 0,52-0,86
Número de filhos
Nenhum 262 25,3 142 22,4 0,031 1,00 -
Um 380 36,7 262 41,3 1,78 1,32-2,42
Dois 223 21,6 152 34,0 2,20 1,50-3,23
Três e mais 169 16,3 78 12,3 1,67 1,07-2,59
Aborto anterior
Não 810 78,3 493 77,8 0,782 1,00 -
Sim 224 21,7 141 22,2 1,25 0,97-1,62
Intenção Reprodutiva
Quer ter (mais) filhos 595 57,5 355 56,0 0,192 0,79 0,60-1,04
Não quer ter (mais) filhos 378 36,6 227 35,8 1,00 -
Não sabe 61 5,9 52 8,2 1,20 0,77-1,86
Conhecimento sobre o DIU*
Abaixo da mediana 577 55,8 285 44,9 <0,001 1,00 -
Acima ou igual à mediana 457 44,2 349 55,1 1,60 1,29-1,99
Total 1034 62,0 634 38,0

*DIU = Dispositivo intrauterino;

Teste Hosmer-Lemeshow (p=0,2595);

ORaj = Odds ratio ajustada;

§IC = Intervalo de confiança;

||Raça/cor da pele = Duas mulheres recusaram-se a responder

Discussão

Nosso estudo sobre o conhecimento e interesse em usar o DIU entre mulheres usuárias de UBS em três capitais brasileiras mostrou que uma proporção razoável de mulheres apresentou nível de conhecimento sobre o DIU abaixo da mediana. Além disso, pouco mais de um terço tinha interesse em usar o DIU no futuro e o nível de conhecimento sobre o DIU esteve associado tanto ao uso atual/anterior do DIU quanto ao interesse em usá-lo.

Esses resultados são coerentes com achados de outros contextos, nos quais o nível de conhecimento sobre o DIU é considerado insatisfatório(10-12,21,23)) e está relacionado às variáveis sociodemográficas, como idade, escolaridade e raça/cor da pele(27). Assim, mulheres mais jovens, autoclassificadas como não-brancas e de mais baixa escolaridade foram as que mostraram o menor nível de conhecimento sobre o DIU. Pesquisas sobre saúde reprodutiva que analisaram o uso de métodos contraceptivos, o preparo pré-concepcional, o planejamento da gravidez e o pré-natal observaram que é justamente nos grupos com esse perfil que há maior dificuldade no acesso a esses cuidados e na realização dessas práticas(15,28).

Os itens com altas proporções de respostas incorretas foram “O DIU provoca muitos efeitos colaterais desagradáveis” e “O DIU aumenta o risco de câncer de útero”. Resultado similar foi obtido em outro estudo(21) ao analisar dados de inquérito nacional dos Estados Unidos, quando verificaram que as mulheres relacionavam o DIU à infertilidade e ao câncer. Igualmente, outros autores(22) encontraram como razões para não usar o DIU o receio de efeitos colaterais, receios de dor e a possibilidade de causar infecções. A rigor, são dois os efeitos colaterais mais comumente associados ao uso do DIU de cobre, único disponível no SUS: o aumento do fluxo menstrual e a intensificação de cólicas menstruais. Demais efeitos colaterais são descritos em casos mais específicos, não sendo relatados pela maioria das usuárias desse tipo de DIU. Complicações muito raras relacionadas ao DIU são a doença inflamatória pélvica e a perfuração da parede do útero. Nenhum tipo de câncer tem sido relacionado ao seu uso(16).

Além do medo de efeitos colaterais e do risco de câncer, a literatura também mostra que as mulheres não escolhem o DIU como método contraceptivo com base nos seguintes fatos: têm receio do DIU mover-se pelo corpo, têm medo da dor da inserção, há a dependência de um profissional de saúde para inserção e remoção do dispositivo, pensam que há aumento do risco de gravidez ectópica e de infecções, a sua eficácia é menor que a da pílula, dentre outros(10-11,21-23).

O quadro descrito de muitas usuárias não saberem se o DIU está associado ao câncer de útero e quais são seus efeitos colaterais, ou acreditarem, equivocadamente, que é inserido por meio de uma cirurgia, parece revelar que as mulheres dessas três capitais não optariam por um método cercado por tantas incertezas, incluindo aquelas em relação à eficácia e aos efeitos no corpo, principalmente porque o conhecimento sobre o método pode estar relacionado ao seu uso(29), embora isso não seja consenso em relação a outros métodos, como, por exemplo, a anticoncepção de emergência(30).

No presente estudo, não analisamos as fontes de informação sobre o DIU, mas pode-se supor que mulheres mais jovens acessem a internet para conhecer melhor o método ou tirar dúvidas. Tal cenário, por um lado, é positivo pelo fácil acesso às informações, porém, há que se considerar que nem todos os sites sobre contracepção são confiáveis. Estudo norte-americano observou que a qualidade das informações sobre o DIU, disponíveis em sites especializados, é inconsistente e cerca de metade deles disponibilizava, inclusive, informações equivocadas, o que podia contribuir para a perpetuação da subutilização do método(31). Por outro lado, há evidências de que intervenções educativas aumentam a proporção de mulheres com atitudes positivas em relação ao DIU e que mulheres com conhecimento prévio sobre esse método têm mais interesse em usá-lo(22,24).

Apesar do baixo percentual de uso atual e/ou anterior do DIU, a proporção encontrada entre as mulheres estudadas foi mais alta que a observada na PNDS de 2006(4). Porém, essa comparação deve ser feita com cuidado, tendo em vista que as mulheres usuárias de métodos irreversíveis foram excluídas da subamostra analisada, bem como aquelas que relataram não conhecer o DIU, o que pode ter superestimado nossa estimativa.

A razão pela qual o nível de conhecimento do DIU está fortemente associado ao seu uso e ao interesse em usá-lo, conforme observado nos nossos achados, pode estar centrada no fato de que se trata de um método estigmatizado, tanto entre mulheres quanto entre profissionais de saúde. Estudo conduzido(11) com adolescentes estadunidenses verificou que a maioria não considerou o DIU como um método adequado para elas. Ou seja, as adolescentes não incorporam o DIU no rol de métodos contraceptivos indicados para sua faixa etária. Entretanto, a OMS considera o DIU seguro para a maioria das mulheres, inclusive nulíparas e adolescentes(16). Assim, esse resultado pode ser reflexo das barreiras impostas pelos serviços de saúde que, equivocadamente, estipulam a idade mínima de 18 anos como critério para disponibilização do DIU(7)) e acabam por fomentar equívocos entre as mulheres, possíveis usuárias do método, e entre profissionais de saúde.

Além do fato que muitas mulheres sequer cogitam o uso do DIU pelas razões já mencionadas, há barreiras nos serviços de saúde impostas por desconhecimento e/ou desatualização quanto aos critérios para sua indicação. Um exemplo é o que foi observado em municípios mineiros, que exigem exames complementares, como hemograma ou ultrassonografia, antes da inserção do DIU, medida que não consta em protocolos do Ministério da Saúde(32).

Trata-se de um contexto desafiador em que o conhecimento das mulheres sobre o DIU compõe apenas uma parte dos desafios para ampliação de seu uso, que é uma intenção do próprio Ministério da Saúde, explicitada em iniciativa lançada em 8 de março de 2017 ao traçar a meta de que o DIU seja usado por 10% das mulheres brasileiras(33).

Assim como tem mostrado a literatura internacional(34-36), pouco menos da metade das mulheres entrevistadas gostaria de usar o DIU. A proporção é bem mais alta que a observada em estudo que identificou 31,7% de mulheres interessadas em usar o DIU nos Estados Unidos(13). Alto nível de conhecimento sobre o método foi também associado ao interesse em usá-lo, conforme já discutido. No entanto, dentre as mulheres que não tinham interesse em usar o DIU, a principal razão foi que estavam satisfeitas com o método em uso. Esse achado difere de estudo anterior(37), em que dúvidas sobre a eficácia do DIU, aumento do sangramento menstrual, dor, possibilidade de adquirir infecções, infertilidade e câncer, além do fato de ter um objeto estranho dentro do corpo, foram as principais razões apontadas pelas mulheres para não usar o DIU.

É curioso notar que foram as jovens, entre 18 e 24 anos de idade, que demonstraram mais interesse em usar o DIU, comparadas às mulheres mais velhas. Pode ser que o uso de um método de longa duração esteja consonante a intenção reprodutiva de adiar a gravidez. No entanto, na população estudada, a intenção reprodutiva não se associou com o interesse em usar o DIU, mas sim com a paridade. Mulheres com filhos mostraram mais chance de se interessar em usar o DIU, comparadas às sem filhos, ao contrário das mulheres em união estável, que apresentaram menos chance de se interessar por usar o método. Esse quadro de associações parece complexo, mas fica claro o perfil de mulheres que teriam interesse em usar o DIU: jovens, solteiras e aquelas com filhos. Essas mulheres ainda não se encaixam nos requisitos para adoção de um método irreversível, mas também podem não estar dispostas a usar um método que necessita de autodisciplina e uso diário, como a pílula anticoncepcional, o que torna o DIU uma opção bastante conveniente.

Por meio do projeto “CHOICE”(38), que consistia em ofertar aconselhamento e insumos contraceptivos a mulheres de uma clínica nos Estados Unidos, com o diferencial de que os métodos seriam disponibilizados no mesmo dia e sem qualquer custo, os pesquisadores observaram que, ao receberem aconselhamento, acompanhamento e possibilidade de uso de métodos reversíveis de longa duração, as adolescentes e jovens, inclusive nulíparas, optavam frequentemente pelo uso do implante ou do DIU. Tal resultado reforça, portanto, o fato de que o conhecimento adquirido no aconselhamento em contracepção pode fazer diferença na escolha por usar o DIU.

Fica claro, portanto, o papel dos serviços de saúde na ampliação da oferta do DIU e na criação de um ambiente mais favorável ao seu uso. É justamente nos serviços de atenção básica que mulheres e casais podem obter mais informações, tanto a respeito da disponibilidade do método, quanto sobre sua segurança e eficácia. A necessidade por informações precisas esbarra no fato de que, em geral, os profissionais de saúde priorizam informar as mulheres e casais sobre o modo de usar e os procedimentos de inserção(39), o que nem sempre repercute na decisão pelo método contraceptivo a ser adotado. Complementarmente, estudo realizado em Minas Gerais mostrou que é o médico quem tem realizado o procedimento de inserção do DIU naquela região(7). Entretanto, é necessário destacar que o/a enfermeiro/a treinado/a e capacitado/a pode inserir e retirar o DIU de cobre(1), tendo competência legal para tal prática no Brasil(40-41). A incorporação do/a enfermeiro/a na agenda de promoção, disponibilização e inserção do DIU de cobre em UBS pode facilitar o acesso das mulheres usuárias do SUS ao método.

Embora as mulheres das três capitais sejam diferentes entre si no que concerne à maior parte das características sociodemográficas e reprodutivas investigadas, não foi observada qualquer diferença estatisticamente significativa no interesse em usar o DIU entre as mulheres dos diferentes municípios. No entanto, as mulheres entrevistadas em Aracaju/SE apresentaram mais alto nível de conhecimento sobre o DIU do que as de São Paulo/SP, embora o uso atual/anterior tenha sido semelhante. Isso nos leva a concluir que o desafio de estabelecer estratégias que minimizem os receios e equívocos amplamente expressos em relação ao DIU não se restringe a uma localidade ou região do país.

Este estudo apresenta algumas limitações. Uma delas é que não foi possível conduzir a amostragem aleatória na segunda etapa do processo amostral. Isso pode ter influenciado a estimativa de alguns parâmetros, tendo em vista que, em geral, mulheres que frequentam a UBS são aquelas que já têm filhos ou estão grávidas. No entanto, o perfil da nossa amostra foi bastante diverso, tendo participado das entrevistas desde jovens até mulheres mais velhas, no fim do ciclo reprodutivo, além de nulíparas e mulheres que já tiveram filhos. Outra limitação diz respeito ao uso da variável latente “conhecimento sobre o DIU” no que diz respeito à elaboração das questões para mensurar o nível de conhecimento. Certamente, pode haver divergências nas respostas consideradas corretas, como, por exemplo, o DIU é inserido por meio de uma cirurgia. Um leitor mais cauteloso poderia argumentar que o DIU pode ser inserido após uma cesárea, o que poderia ter confundido as mulheres participantes do estudo. Porém, enfatizamos que essa prática não é comum no país, além das diretrizes clínicas nacionais e internacionais enfatizarem que se trata de um procedimento simples. Esse possível viés foi minimizado com estratégias metodológicas robustas, que incluíram o uso das mesmas questões empregadas em vários outros estudos nacionais e internacionais, a possibilidade de que as mulheres respondessem “não sei” e o uso de análises estatísticas específicas que permitiram identificar quais itens deveriam compor a variável latente. De toda forma, não recomendamos que as perguntas que compuseram a variável latente sejam adotadas como uma escala para mensurar o nível de conhecimento sobre o DIU em outros estudos.

Conclusão

Este estudo analisou o conhecimento e o interesse em usar o DIU entre mulheres em idade reprodutiva, usuárias de UBS das cidades de São Paulo/SP, Aracaju/SE e Cuiabá/MT. Os achados mostraram que o nível de conhecimento sobre o DIU foi maior entre mulheres que tinham entre 25 e 34 anos de idade, mais escolarizadas, brancas e que usavam ou já tinham usado o DIU. Por sua vez, o interesse em usar o DIU foi maior entre as mulheres mais jovens, solteiras e com filhos. O nível de conhecimento sobre o DIU foi associado ao interesse em usá-lo. No que diz respeito ao uso do DIU propriamente dito, os resultados confirmaram que é realmente pouco frequente.

*Apoio Financeiro do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico - CNPq (Processo 440577/2014-4) e da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo - Fapesp (Processo 2014/02447-5), Brasil.

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Recebido: 11 de Outubro de 2018; Aceito: 18 de Setembro de 2019

Autor correspondente: Ana Luiza Vilela Borges. E-mail: alvilela@usp.br

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