Recomendações assistenciais à parturiente, puérpera e recém-nascido durante a pandemia de COVID-19: revisão de escopo^*

Resumos

Objetivo

mapear a produção de conhecimento sobre as recomendações para assistência ao parto, puerpério e cuidados com o recém-nascido em face da pandemia do novo coronavírus.

Método

revisão de escopo com seleção dos artigos em bancos de dados, repositórios e em listas de referências dos estudos. Dois revisores independentes realizaram leitura dos textos completos, extração dos dados, análise do material e sintetização do conteúdo.

Resultados

foram incluídos 19 artigos, que tiveram os conteúdos sintetizados e apresentados em duas categorias conceituais: 1) recomendações sobre a assistência ao parto, com três subcategorias – indicações para antecipação do parto; via de nascimento e preparação da equipe e do ambiente para o nascimento; 2) recomendações sobre a assistência puerperal, com quatro subcategorias – aleitamento materno; cuidados com o recém-nascido; alta hospitalar e cuidados domiciliares com recém-nascido.

Conclusão

no ciclo gravídico-puerperal deve-se prevenir a transmissão do vírus, avaliar a necessidade da interrupção da gestação, reduzir a circulação de pessoas, evitar o contato pele a pele e o parto na água, preferir a anestesia peridural à anestesia geral, manter a mulher isolada do recém-nascido e estimular a amamentação. Estudos futuros sobre puxo dirigido, parto instrumental, clampeamento tardio do cordão umbilical e banho imediato do recém-nascido são necessários.

Infecções por Coronavirus; Parto; Período Pós-Parto; Recém-Nascido; Obstetrícia; Neonatologia

Objective

to map the current knowledge on recommendations for labor, childbirth, and newborn (NB) care in the context of the novel coronavirus.

Method

scoping review of papers identified in databases, repositories, and reference lists of papers included in the study. Two researchers independently read the papers’ full texts, extracted and analyzed data, and synthesized content.

Results

19 papers were included, the content of which was synthesized and organized into two conceptual categories: 1) Recommendations concerning childbirth with three subcategories – Indications to anticipate delivery, Route of delivery, and Preparation of the staff and birth room, and 2) Recommendations concerning postpartum care with four categories – Breastfeeding, NB care, Hospital discharge, and Care provided to NB at home.

Conclusion

prevent the transmission of the virus in the pregnancy-postpartum cycle, assess whether there is a need to interrupt pregnancies, decrease the circulation of people, avoid skin-to-skin contact and water births, prefer epidural over general anesthesia, keep mothers who tested positive or are symptomatic isolated from NB, and encourage breastfeeding. Future studies are needed to address directed pushing, instrumental delivery, delayed umbilical cord clamping, and bathing NB immediately after birth.

Coronavirus Infections; Parturition; Postpartum Period; Infant, Newborn; Obstetrics; Neonatology

Objetivo

mapear la producción de conocimientos sobre las recomendaciones para la atención a la mujer en el parto y postparto y al recién nacido (RN) ante la pandemia del nuevo coronavirus.

Método

revisión sistemática exploratoria con selección de artículos en bases de datos, repositorios y listas de referencia de los estudios. Dos revisores independientes llevaron a cabo la lectura de los textos completos, la extracción de los datos, el análisis del material y la síntesis del contenido.

Resultados

se incluyeron 19 artículos, que tuvieron el contenido resumido y presentado en dos categorías conceptuales: 1) Recomendaciones sobre la atención al parto, con tres subcategorías - Indicaciones para la anticipación del parto; Vía de nacimiento y Preparación del equipo y del medio ambiente para el nacimiento, y 2) Recomendaciones sobre la atención puerperal, con cuatro subcategorías - Lactancia materna; Cuidados con el RN; Alta hospitalaria y Cuidados domiciliarios con RN.

Conclusión

en el ciclo gravídico-puerperal, se debe evitar la transmisión del virus, evaluar la necesidad de interrumpir la gestación, reducir la circulación de personas, evitar el contacto piel con piel y el parto en el agua, preferir la anestesia peridural a la anestesia general, mantener a la mujer aislada del RN y estimular la lactancia. Se necesitan estudios futuros sobre pujo dirigido, parto instrumental, pinzamiento tardío del cordón umbilical y baño inmediato del RN.

Infecciones por Coronavirus; Parto; Periodo Posparto; Recién Nacido; Obstetricia; Neonatología

Introdução

A infecção humana causada pelo novo coronavírus, Severe Acute Respiratory Syndrome-Coronavirus (SARS-CoV-2) e denominada COVID-19, foi declarada “Emergência de Saúde Pública de Importância Internacional” pela Organização Mundial da Saúde (OMS)(¹).

Essa doença está sendo reconhecida como o evento mais perturbador desde a Segunda Guerra Mundial e tem colocado os sistemas de saúde do mundo todo em uma condição inédita. Esse contexto tem causado atmosfera de medo e estresse emocional a toda a população, profissionais de saúde e governantes, tanto pela sua gravidade e mortalidade elevada como pela falta de serviços e equipamentos suficientes para suprir a grande demanda de pacientes que precisam de internação em unidades de terapia intensiva e de respiradores. Em relatório de 30 de abril de 2020, especialistas em doenças infectocontagiosas declararam que essa pandemia pode durar entre 18 e 24 meses e todos devem estar preparados para o ressurgimento da doença após a primeira onda de contaminação(¹-⁷).

Para reduzir ou evitar que a maioria da população seja infectada ao mesmo tempo e cause colapso no sistema de saúde, a OMS e o Ministério da Saúde (MS) têm recomendado o isolamento social, a detecção precoce da infecção, a notificação, a investigação e o manejo adequado dos casos(¹,⁸).

O novo coronavírus pode ser transmitido através de gotículas e secreções das vias respiratórias de indivíduos infectados ou por objetos contaminados por eles. Esse vírus também pode ser transmitido por fezes contaminadas(⁵). Orienta-se que os profissionais de saúde mantenham as precauções de contato, gotículas e aerossóis, de acordo com o tipo de procedimento realizado. Para isso, deve-se paramentar com todos os Equipamentos de Proteção Individual (EPI), como o avental descartável e impermeável, óculos de proteção, gorros, luvas e máscara N95 ou PFF2. Vale lembrar também dos cuidados para a retirada dessa paramentação(⁹).

O SARS-CoV-2 pode causar desde sintomas leves como febre, coriza, congestão nasal, dispneia, mal-estar, mialgia e perda do paladar, até sintomas graves como a Síndrome Respiratória Aguda Grave (SARG), sendo que as complicações são mais comuns e até letais em idosos e pessoas com comorbidades(¹⁰-¹¹). O MS inseriu as mulheres durante o ciclo gravídico-puerperal e os Recém-Nascidos (RN) na classificação como grupos de risco(¹¹-¹³), uma vez que o quadro clínico desses indivíduos pode ser agravado na presença de infecção, devido à baixa tolerância à hipóxia e imunidade, que culminam com piores desfechos, comparados à população em geral(¹⁴-¹⁵).

O número de gestantes e RNs infectados é muito menor do que a população em geral, contudo, gestantes e puérperas são mais vulneráveis à COVID-19 e, quando adoecem, os sintomas podem ser mais graves. No pós-parto, é possível ocorrer a transmissão da mãe para o RN, e como esse apresenta maior imaturidade do sistema imunológico, acredita-se que ele seja mais susceptível à infecção pelo SARS-CoV-2. Assim, recomenda-se evitar a infecção por meio do contato com a mãe, pessoas próximas e profissionais, portadores do vírus ou doentes(²,¹¹,¹⁵).

Em estudo realizado por pesquisadores chineses analisaram-se 2.143 casos de crianças abaixo de 18 anos, das quais 731 eram casos confirmados e 1.412 foram considerados sugestivos devido ao quadro clínico, aos exames de imagem e ao fato de terem sido expostas a pessoas portadoras do vírus. Os resultados do estudo indicam que as crianças menores de um ano apresentaram agravamento no quadro clínico(¹⁵).

No que diz respeito ao modo de nascimento, também deve ser tomada uma decisão de forma individualizada. A cesariana deve ser realizada, se indicada com base na condição materna e fetal, como na prática normal(¹⁶). Vale ressaltar que, mesmo em meio a essa pandemia, se deve manter as boas práticas na assistência ao parto, nascimento e puerpério para as mulheres que não tenham diagnóstico sugestivo ou confirmado para a COVID-19 ou para aquelas que foram curadas dessa infecção(¹⁷).

As evidências científicas para a elaboração de um protocolo de delineamento para o melhor tratamento contra o novo coronavírus ainda são escassas. Todavia o presente estudo objetiva mapear a produção de conhecimento sobre as recomendações para assistência ao parto, puerpério e cuidados com o RN em face da pandemia do novo coronavírus.

Método

O método revisão de escopo foi escolhido por explorar, com ampla extensão e alcance, as descobertas disponíveis na literatura, utilizando-se de uma abordagem sistemática. Esse tipo de estudo é apropriado para levantar as principais recomendações durante os períodos do parto e pós-parto, visto que é possível fornecer uma visão geral dos conteúdos existentes, sem necessariamente criticar o rigor metodológico dos achados, fator importante em um período com informações ainda incertas. Esse método é operacionalizado por meio de cinco etapas, conforme proposto por Arksey e O’Malley: (1) estabelecimento da questão de pesquisa; (2) identificação de estudos relevantes; (3) seleção e inclusão de estudos; (4) organização dos dados; (5) coleta, síntese e relato dos resultados(¹⁸-¹⁹). Os estágios executados serão detalhados individualmente a seguir.

A presente revisão abordou a seguinte questão de pesquisa: qual é a produção de conhecimento sobre as principais recomendações disponíveis para a assistência a parturientes, puérperas e RNs em face da pandemia da COVID-19? A pergunta e os elementos principais da busca deste estudo foram elaborados a partir da estratégia PCC (População, Conceito e Contexto), ideal para o método de revisão de escopo, segundo o protocolo divulgado pelo Instituto Joanna Briggs (JBI)(²⁰). No que se refere ao mnemônico, as populações adotadas são parturientes, puérperas e RNs. O principal conceito abordado refere-se à pandemia da COVID-19 e ao vírus SARS-CoV-2 e os contextos são o trabalho de parto, o parto e pós-parto e o período neonatal.

Os estudos relevantes foram identificados por meio de um processo de busca e seleção nos seguintes bancos de dados: Sistema Online de Busca e Análise de Literatura Médica - MEDLINE (acesso via PubMed), Scopus, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Web of Science (WoS), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Base de Dados de Enfermagem (BDENF). Escolheram-se descritores adequados às bases de dados pesquisadas (Medical Subject Headings - MeSH, CINAHL Headings e Descritores em Ciências da Saúde - DeCS), assim como adotaram-se palavras-chave com o intuito de ampliar a pesquisa textual. A pesquisa de não publicados ocorreu por meio do repositório da Biblioteca Digital Brasileira de Teses e Dissertações (BDTD) e o Catálogo de Teses & Dissertações, vinculado à Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes). Além disso, a lista de referências dos principais artigos incluídos foi verificada para recuperar artigos pertinentes.

A estratégia de busca escolhida com os termos de pesquisa selecionados foi: (“postpartum women” OR “postnatal women” OR “perinatal women” OR “pregnant women”) AND (“covid-19” OR “severe acute respiratory syndrome coronavirus 2” OR “severe acute respiratory syndrome coronavirus 2” OR “2019-nCoV” OR “SARS-CoV-2” OR “2019nCoV” OR “coronavirus”) AND (parturition OR “labor, obstetric” OR “labor stage, third” OR “labor stage, fourth” OR childbirth OR delivery OR postpartum OR puerperium OR “period, postpartum”).

As fontes incluídas obedeceram aos critérios: literatura publicada ou não publicada, disponível em texto completo nos idiomas inglês, espanhol ou português, sem recorte temporal. A busca foi realizada em abril de 2020 e incluiu estudos que focavam as variáveis maternas e neonatais durante o parto e nos períodos pós-parto e neonatal, diante do novo coronavírus. Estudos direcionados ao período gestacional e cuidado pré-natal foram excluídos. Artigos sem recomendações diretas à assistência de parturientes, puérperas e RNs também foram excluídos.

Os resultados das buscas textuais foram exportados e transferidos para o gerenciador bibliográfico Endnote Web, instrumento que permite o acesso por múltiplos pesquisadores, a identificação de artigos duplicados e a organização de referências em pastas separadas por bases de dados. O processo de leitura e avaliação dos estudos incluídos foi realizado por dois revisores independentes, com o propósito de minimizar os riscos de viés de seleção. Na presença de desconformidade dos achados, houve discussão para consenso entre os pares ou pela apreciação de um terceiro revisor.

A extração de dados e análise descritiva inicial dos dados foi realizada por meio de um instrumento elaborado pelos autores, constituído pela caracterização da publicação (ano, país de origem da publicação, periódico e autores), características metodológicas (desenho do estudo, características da amostra e resumo do método), resultados (principais recomendações para parturientes, puérperas e RNs) e conclusão da publicação.

Em seguida, realizou-se a análise temática do conteúdo para identificar os pontos-chave da literatura, delimitar os pontos fortes do assunto e as lacunas existentes na literatura. Por fim, revisaram-se os resultados com relação às principais recomendações e práticas realizadas até o momento. A síntese dos resultados foi sumarizada em quadros sobre os principais achados e as informações foram discutidas de forma narrativa.

Devido à especificidade do método eleito, não houve necessidade de realizar avaliação formal quanto à qualidade metodológica dos estudos incluídos. Esta revisão aderiu aos itens de avaliação de conteúdo do checklist PRISMA, objetivando-se garantir seu rigor metodológico e de conteúdo do relato(²¹).

Resultados

Foram identificados nos bancos de dados 108 artigos e 17 foram identificados através das listas de referências e repositórios de pesquisas não publicadas. Foram removidos 29 registros por duplicidade, resultando em 96 artigos selecionados para leitura de título e resumo. Dois revisores, de forma independente, selecionaram todos os artigos que julgaram ser adequados para leitura de texto completo. Após essa leitura, foram excluídos 61 registros, restando 35 artigos que foram elegíveis, os quais foram lidos integralmente e foram excluídos 16, por não responderem à questão de pesquisa ou falta de recomendações significativas para a revisão. Com isso, 19 atenderam aos critérios de inclusão e fizeram parte da amostra final (Figura 1).

Figura 1
– Fluxograma do processo de seleção de artigos da revisão, PRISMA-ScR. São Paulo, SP, Brasil, 2020

Analisando-se a amostra de artigos incorporados nesta revisão, os estudos foram, em sua maioria, desenvolvidos na China (n=13), país aonde se iniciou a epidemia pelo novo coronavírus. Mesmo após ser decretada como pandemia, outros países também vivenciaram a presença crescente do novo coronavírus, mas a produção científica ainda se mostrou tímida nesses territórios, com apenas dois artigos de origem norte-americana e dois singapurenses.

Não obstante a tentativa de reduzir o viés de idioma, todos os estudos foram publicados em inglês, apesar das diferentes nacionalidades dos autores envolvidos. Devido à atualidade do tema abordado, todas publicações são datadas no ano 2020, compreendendo os primeiros documentos científicos disponíveis até então. Houve presença de periódicos com diferentes especialidades médicas, não se limitando apenas à ginecologia e obstetrícia, o que demonstra a importância de se abordar a temática por variadas áreas. As características dos estudos incluídos encontram-se detalhadas na Figura 2.

Figura 2
– Registros incluídos pela revisão de escopo, segundo título, periódico e país de origem. São Paulo, SP, Brasil, 2020

*EUA = Estados Unidos da América; ^†BJOG = British Journal of Obstetrics and Gynaecology; ^‡BMJ = British Medical Journal

No que concerne ao delineamento metodológico empregado nos registros incluídos neste estudo, os desenhos concentraram-se em: seis estudos descritivos retrospectivos, cinco estudos de revisão, quatro artigos de opinião, três estudos de caso e um relato de experiência.

Para facilitar a apresentação das informações extraídas dos registros, após a leitura e análise das recomendações, os conteúdos foram agrupados em duas categorias conceituais gerais: 1ª) recomendações sobre a assistência ao parto em face da infecção por SARS-CoV-2, as quais foram compostas por três subcategorias (indicações para antecipação do parto; via de nascimento e preparação da equipe e do ambiente para o nascimento) e 2ª) recomendações sobre a assistência puerperal em face da infecção por SARS-CoV-2, nas quais foram contempladas quatro subcategorias (aleitamento materno; cuidados com o RN; alta hospitalar e cuidados domiciliares com RNs).

O conteúdo dessas categorias foi descrito em quadros, representados nas Figuras 3 e 4.

Figura 3
– Principais recomendações para a assistência ao parto em face da infecção por SARS-CoV-2. São Paulo, SP, Brasil, 2020

*SARS-CoV-2 = Severe Acute Respiratory Syndrome-Coronavirus; ^†RN = Recém-nascido; ^‡EPI = Equipamento de Proteção Individual

Figura 4
– Principais recomendações para a assistência puerperal e neonatal em face da infecção por SARS-CoV-2. São Paulo, SP, Brasil, 2020

*SARS-CoV-2 = Severe Acute Respiratory Syndrome-Coronavirus; ^†RN = Recém-nascido; ^‡RT PCR = Transcrição reversa seguida de reação em cadeia da polimerase

Discussão

Este estudo de escopo possibilitou apresentar um mapeamento sobre a produção de conhecimento disponível para o enfrentamento da COVID-19, no ciclo gravídico-puerperal, e apresentou as principais recomendações para o cenário do parto, nascimento, pós-parto e amamentação. Tal assunto merece prioridade, pois ganhou destaque a partir dos dados de um levantamento realizado por um grupo de pesquisadores brasileiros na área de saúde da mulher. Esse documento detectou que, no Brasil, ocorreram cinco mortes maternas por COVID-19 em um contexto de 1.947 mortes, enquanto, no Irã foram relatados dois óbitos maternos em um cenário de 3.800 mortes. Em países europeus e nas demais nações da América, pouco se falou sobre a morte materna nesse contexto pandêmico. Logo, necessita-se voltar a atenção a essas mortes maternas ocorridas pelo novo coronavírus(⁴⁰).

Mesmo com resultados limitados sobre a ação da infecção pelo SARS-CoV-2 nas parturientes e puérperas, tem-se denotado maior deterioração do estado de saúde materna no Brasil. Desse modo, o MS classificou as mulheres grávidas, recém-paridas ou aquelas que passam por abortamento ou óbito fetal como grupo de risco e promoveu recomendações específicas(⁴¹-⁴³). Em estudo recente(⁴⁴) com 53 mulheres suecas, na faixa etária entre 20 e 45 anos, identificou-se que 13 delas estavam passando pelo ciclo gravídico-puerperal. Os resultados apontaram que essas gestantes e puérperas precisaram de cuidados intensivos e, delas, sete necessitaram de ventilação mecânica. Mesmo com limitações devido ao tamanho amostral, os pesquisadores afirmaram existir maior necessidade de cuidados intensivos nas mulheres grávidas do que nas não grávidas. Desse modo, pede-se maior cuidado a esse grupo, visto o potencial de gravidade nos casos positivos para o SARS-CoV-2.

Nesse cenário, ao se considerar as recomendações sobre a assistência no parto, observou-se que o diagnóstico sugestivo ou confirmado para a COVID-19 promoveu mudanças na assistência obstétrica a essas mulheres. Nestes casos, evidenciou-se a necessidade de rigorosa avaliação do binômio devido à tendência para restrição de crescimento fetal e maiores chances de prematuridade(³¹,⁴¹,⁴⁵).

As decisões quanto ao curso da gestação ou resolução dessa devem ponderar: estado clínico materno, bem-estar fetal, idade gestacional e autonomia materna. Enquanto for possível manter a segurança no quadro clínico do binômio materno-fetal, o momento ideal para o parto deve ser determinado pela idade gestacional(²²,²⁶,²⁹,³¹). No entanto, se houver comprometimento materno ou fetal devido à SARG ou ausência de resposta à terapêutica para COVID-19 ou, ainda, quando houver quadro clínico de pneumonia grave ou quadro crítico, o parto prematuro deve ser considerado com a finalidade de buscar salvaguardar a mulher e a criança, uma vez que a antecipação do parto reduz a hipoxemia fetal e espera-se melhora do quadro materno(²⁸-²⁹,³¹).

Em algumas situações, a interrupção da gestação pode ser considerada antes mesmo que a viabilidade fetal seja alcançada, buscando-se a melhora do quadro clínico materno, uma vez que há evidências que demonstram rápida restauração da oxigenação materna após o procedimento²⁸-²⁹,³¹. Recomenda-se que qualquer decisão a ser tomada pela equipe de saúde deve levar em consideração os princípios e desejos da mulher e da família, sem esquecer da esfera ética(³¹). Tais preceitos são endossados pela Confederação Internacional de Parteiras (International Confederation of Midwives), que reforça a necessidade da mulher e do concepto serem tratados com dignidade, compaixão e respeito(⁴⁶).

Quanto à via de nascimento, os estudos(²³,²⁸,³²,⁴⁷) apontam que não existe contraindicação de parto vaginal se a avaliação clínica e obstétrica forem favoráveis. Apenas indica-se maior vigilância materna e fetal, por meio de cardiotocografia ou ausculta intermitente em curto espaço de tempo, e contraindica-se o parto na água devido à chance de eliminação fecal materna e contaminação da água e, por consequência, maior risco de contaminação do RN(⁵). A cesariana deve ser indicada perante situações de instabilidade clínica ou obstétrica, além de alteração da vitalidade fetal(²⁸,³²,³⁵,³⁸,⁴⁷). Tal realidade corrobora as recomendações realizadas pelos obstetras de Wuhan, na China, os quais salientaram que as indicações de cesariana para gestantes infectadas devem ser aplicadas de forma flexível; afinal objetiva-se reduzir tempo de internações maternas, minimizar as chances de infecção cruzada e evitar maior esforço físico, característico do parto normal(²⁹).

Julga-se fundamental avisar a equipe de parto sobre a suspeita ou confirmação de COVID-19, com a finalidade de preparar e seguir as recomendações de biosseguraça, além de priorizar o atendimento em sala de parto e quartos no modelo Pré-parto, Parto e Pós-parto (PPP), destinados a usuárias com suspeita ou confirmação da infecção pelo SARS-CoV-2(²⁶,²⁸-²⁹). No cenário do nascimento, deve-se priorizar equipe mínima de profissionais essenciais para o atendimento; indica-se seguir rigorosamente as medidas de higienização e paramentação; utilização de máscaras cirúrgicas ou N95 para as parturientes, além de encorajar a presença de um único acompanhante para todo processo de trabalho de parto, parto e pós-parto(²³,²⁶,²⁹,³⁴-⁴⁵,⁴⁸). Esse acompanhante deve ter convívio com a mulher, não ser de grupo de risco, não apresentar sinais de síndrome gripal e utilizar máscara durante toda a sua permanência no serviço(⁴⁵).

As orientações sobre abreviar a duração do expulsivo, por meio de puxos dirigidos ou parto instrumental exigem cautela, pois não há consenso e essa conduta pode aumentar o risco de exposição, por diminuir a eficácia da máscara em evitar a propagação de partículas(³⁶). Além disso, faltam evidências se a abreviação do parto melhora ou não os desfechos maternos e fetais. Caso a analgesia farmacológica no parto seja desejo da parturiente, deve-se preferir a peridural(⁴⁸). Essa preferência deve ser dada também nas cesarianas, tendo em vista que a anestesia geral pode gerar complicações pulmonares relacionadas à intubação/extubação e gerar efeitos colaterais sobre o RN(²⁹,³²,³⁹).

É importante destacar um estudo de revisão sobre as diretrizes de assistência às gestantes e RN em face da pandemia da COVID-19, demonstrando que não há consenso entre as práticas adotadas nos diferentes países, e essas recomendações se alteram entre territórios, pois cada um pode priorizar seguir os órgãos governamentais de saúde local ou as organizações internacionais(⁴⁸).

Os estudos chineses presentes nesta revisão apontam para condutas de separação do binômio mãe e filho após o nascimento, por acreditarem que esse procedimento reduz a contaminação do RN pelo SARS-CoV-2; por isso, priorizam que o clampeamento tardio do cordão umbilical e o contato pele a pele sejam evitados. Desse modo, o RN deve ser recepcionado em berço aquecido em um ambiente diferente ao da parturiente(²³,²⁶,³¹,³⁷). No entanto, um estudo de revisão(⁴⁸), um guia com recomendações para gestação, parto e nascimento(⁵) e uma nota técnica do MS do Brasil(⁴¹) referem que o clampeamento do cordão umbilical em mulheres assintomáticas, e mesmo para as sintomáticas, não precisa ser imediato. Devido ao fato de ainda não haver confirmação de transmissão vertical, pode-se optar pelo clampeamento oportuno ao invés do imediato.

Ressalta-se a importância de refletir que a pandemia referida exige do profissional e dos serviços de saúde o bom senso e a individualização dos casos, valorizando o encorajamento e a utilização de boas práticas no nascimento para experiência positiva do parto. Deve-se levar em consideração o desejo e as condições clínicas da mulher, as adaptações quanto ao espaço físico, observando-se as manobras de biossegurança requeridas, para reduzir a chance de transmissão do vírus(⁴⁵-⁴⁶,⁴⁹).

No pós-parto, a atenção vigilante aos sinais e sintomas maternos deve ser intensificada, com a finalidade de detecção precoce no caso de um agravamento no quadro de saúde materna(⁴³). Apesar de a hipertermia ser o sintoma mais relatado na clínica da infecção pelo SARS-CoV-2, um diagnóstico diferencial deve ser traçado, uma vez que outras patologias podem estar associadas e, no quadro da COVID-19, outros sinais e sintomas específicos dessa infecção respiratória devem ser investigados(²⁸).

A alta hospitalar materna dependerá das condições de saúde. Nos estudos chineses, prioriza-se a minimização ou o desaparecimento de sinais e sintomas ao longo do tempo. Para isso, espera-se que a puérpera tenha: normotermia sustentada por, no mínimo, três dias; melhora do padrão respiratório e clínico; involução das lesões exsudativas agudas ou da inflamação no pulmão e Transcrição Reversa seguida de Reação em Cadeia da Polimerase (RT PCR) com resultados negativos em duas coletas seguidas, com intervalos superiores a 24 horas(²³,²⁸). A alta para puérperas com vulnerabilidade social, comorbidades ou complicações na gestação e diagnósticos de COVID-19 deve ocorrer desde que os profissionais de saúde garantam que essas mulheres tenham um fluxo estabelecido para o acompanhamento sistemático pela atenção básica de saúde e acesso à atenção especializada, caso ocorra o agravamento do caso(⁴²,⁵⁰). Perante esse cenário, o estado de São Paulo estabelece o referenciamento de gestantes, parturientes e puérperas via Sistema da Central de Regulação de Ofertas de Serviços de Saúde (CROSS), com prioridade para as mulheres nessa fase do ciclo vital, tendo em vista a necessidade da detecção precoce e a gravidade nesse grupo de risco(⁵¹).

Com relação ao aleitamento materno, na China as puérperas foram desaconselhadas a amamentar com base na experiência anterior com a SARG e, também, devido ao antiviral lopinavir/ritanovir, de escolha para o tratamento da COVID-19, ser excretado no leite materno(²⁷-²⁸,³⁷). No entanto, as evidências disponíveis demonstraram não haver vírus no leite humano, logo, deve-se encorajar o aleitamento materno, em especial ao considerar os benefícios de imunização para o RN(²,²³,²⁶,³³,³⁸,⁴⁶,⁵²).

A maior preocupação atual em relação ao aleitamento materno reside na possibilidade de contaminação do RN por gotículas respiratórias no momento da amamentação(³³,³⁸). Para reduzir esse risco, recomenda-se o uso de máscara facial cirúrgica no ato da amamentação, caso aconteça tosse ou espirro, além de higienização correta e constante das mãos. Caso a opção da puérpera seja de não amamentar, enquanto permanece com os sintomas, os profissionais de saúde devem encorajá-la à ordenha do leite materno e à oferta do mesmo por outro indivíduo de seu convívio(²³,²⁸,³⁸,⁵²).

No caso de utilizar mamadeiras, colheres dosadoras ou copos para oferta do leite materno, esses materiais devem ser esterilizados(⁵²). Em um estudo retrospectivo multicêntrico, realizado na Itália, envolvendo 42 mulheres, recomenda-se aos profissionais médicos e parteiras, atuantes em regiões de alta contaminação de COVID-19, encorajar as mulheres a utilizarem máscaras faciais, tanto no parto como no manejo do RN e no aleitamento materno, com a finalidade de reduzir a transmissão para o RN, tendo em vista que mesmo uma pessoa contaminada pode ser assintomática(⁴⁷).

Quanto aos RNs, de maneira geral, as variáveis neonatais logo após o parto foram satisfatórias em relação ao peso, estatura e índices de Apgar, além de não haver nenhum relato de asfixia ou óbito neonatal(²,²³-²⁵,²⁷,³⁰,³³-³⁴). Pede-se atenção para o risco de infecção com maior gravidade nos RNs e crianças abaixo de três meses, mesmo a COVID-19 se mostrando menos frequente nessa população(⁵³). Por isso, deve-se atentar para os sinais e sintomas, tais como: dispneia e taquipneia, hipertermia ou hipotermia, taquicardia, êmese, sintomas gastrointestinais e trombocitopenia. Caso sejam detectados, a intervenção precoce deve ser tomada e o diagnóstico diferencial pode ser aplicado(²⁵,³¹,³³,³⁵,⁴⁵).

Após a alta hospitalar, os cuidados e as rotinas no domicílio são importantes para prevenir a infecção por SARS-CoV-2 do RN e demais familiares. Desse modo, recomenda-se o isolamento da puérpera até os sintomas desaparecerem ou ter resultado negativo para o vírus no RT PCR; manter distanciamento de, no mínimo, dois metros entre o RN e a mulher quando não estiver amamentando ou provendo cuidados; manter os quartos arejados com temperatura e umidade adequadas; minimizar ou não permitir visitas e contatos físicos. Destaca-se também a importância de realizar limpeza e desinfecção do chão e móveis com álcool ou compostos clorados dissolvidos(²⁸). Para o MS do Brasil, aceita-se o distanciamento de, no mínimo, um metro entre puérpera e RN(⁴²).

Atenta-se para que nas visitas domiciliares e consultas de puericultura e puerperal sejam avaliados os aspectos gerais da saúde do binômio, além das medidas antropométricas, ganho de peso, presença de reflexos, aleitamento materno, contracepção, adaptações ao puerpério e sinais vitais(²⁸,⁴⁵). Além disso, o planejamento reprodutivo faz-se indicado pela segurança dos métodos contraceptivos e espera-se que seja intensificado ao levar em consideração a ausência de evidências fortes sobre transmissão vertical, parto prematuro e restrição do crescimento intrauterino. Também, vale ressaltar que as parturientes, as puérperas e os neonatos são classificados como grupos de vulnerabilidade até o momento. A escolha pela contracepção deve ser feita a partir do desejo da mulher e da família, sendo o dispositivo intrauterino uma opção que pode ser ofertada no puerpério imediato(⁴⁰,⁴²,⁴⁶).

Por fim, a maioria dos estudos selecionados para compor esta revisão de escopo concentrou-se na China, por ser o país da origem do novo coronavírus. Em maior proporção, esses estudos são descritivos retrospectivos, de revisão, de opinião e de relato de experiência, fato que denotaria baixa evidência científica. Mesmo assim, esta revisão de escopo contribui para o avanço científico ao determinar, a partir do mapeamento da produção de conhecimento disponível, as principais recomendações clínicas, obstétricas e neonatais para o enfrentamento da COVID-19 em grupos vulneráveis, como no caso do presente estudo. Além disso, reflexões nas práticas clínicas podem ser realizadas ao serem visualizadas essas recomendações. E, não obstante, na área científica, este estudo tende a estimular a produção de novos trabalhos envolvendo essa temática e metodologia, tendo em vista o alto fluxo de conhecimento científico acerca do novo coronavírus e a COVID-19.

As potenciais limitações observadas nesta revisão de escopo foram o maior fluxo de publicação por um único país (China), o que pode aumentar os riscos de viés das informações, além de não contextualizar outras realidades socioculturais. Também vale mencionar a escassez de ensaios clínicos controlados ou observacionais. O início repentino da pandemia e o intenso fluxo de informações sobre a temática dificultam a disponibilidade de recomendações estáveis e/ou fortes. A escolha por selecionar estudos em três idiomas limitou os achados, visto que a maior parte de produção científica ainda era chinesa e não estava disponibilizada nos idiomas selecionados para este manuscrito.

Conclusão

As mulheres durante o ciclo gravídico-puerperal e os RNs são mais vulneráveis a terem complicações na presença do novo coronavírus. Portanto, considerou-se importante produzir conhecimentos sobre as principais recomendações para a assistência à mulher durante o parto, pós-parto e nos cuidados com o RN.

Devido ao surgimento recente da COVID-19, ainda não existem evidências científicas suficientes para realizar recomendações precisas e protocoladas para o enfrentamento dessa doença. Contudo, pelo conhecimento prévio das diferentes áreas da saúde e pelos resultados dos artigos disponíveis, foi possível realizar o mapeamento de diversas práticas que podem ser recomendadas na assistência obstétrica e neonatal, como: a prevenção da transmissão do vírus para o RN por acompanhantes e profissionais da saúde através do isolamento e de precauções de contato, gotículas e/ou aerossóis de pessoas contaminadas; a higienização rigorosa das mãos; o uso de EPI pelos profissionais de saúde, mães e acompanhantes durante os cuidados com o RN; a avaliação sobre a necessidade ou não da interrupção da gestação ou antecipação do parto; a redução da circulação e do número de pessoas envolvidas na assistência à mulher e ao RN. Recomenda-se também evitar o contato pele a pele ao nascer e quando do parto na água. A via de nascimento deve basear-se nas mesmas indicações obstétricas convencionais e no quadro clínico da mulher. Se houver indicação de anestesia, deve-se evitar a anestesia geral e preferir a peridural.

Em alguns casos, recomenda-se manter a mulher isolada do RN, contudo, é importante que cada caso seja avaliado individualmente e com a participação das mulheres e de seus acompanhantes. A amamentação deve ser encorajada mesmo em mulheres com COVID-19, desde que se faça a higienização das mãos e o uso de máscara cirúrgica. Na impossibilidade de amamentação, recomenda-se a retirada do leite materno por bomba de sucção ou por ordenha. A avaliação rigorosa dos sinais vitais e a identificação dos sintomas dessa enfermidade devem ser conduzidas até as consultas de puericultura e, na presença de agravamento, deve-se oferecer todo o suporte necessário com medicamentos, oxigênio e orientação sobre o sono, repouso, hidratação, alimentação e assistência multidisciplinar.

Estudos adicionais com maior rigor metodológico devem ser desenvolvidos com o intuito de superar as controvérsias sobre o puxo dirigido, o parto instrumental, o clampeamento tardio do cordão umbilical e o banho imediato do RN. Por se tratar de um conteúdo novo, algumas recomendações podem ser modificadas de acordo com o surgimento de novos conhecimentos e com as diretrizes de cada país.

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  » https://doi.org/10.1590/1518-8345.0000.3320

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  Este artigo refere-se à chamada temática “COVID-19 no contexto da saúde global”.

Editado por

Editora Associada: Maria Lúcia Zanetti

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  10 Ago 2020
• Data do Fascículo
  2020

Histórico

• Recebido
  21 Maio 2020
• Aceito
  15 Jun 2020