Eficácia das terapias complementares no manejo da dor oncológica em cuidados paliativos: revisão sistemática^*

Resumos

Objective:

to synthesize the knowledge and to critically evaluate the evidences arising from randomized controlled trials on the efficacy of the complementary therapies in the management of cancer pain in adult patients with cancer in palliative care.

Method:

a systematic review guided by the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses. The search for articles in the MEDLINE, ISI Web of Knowledge, CENTRAL Cochrane, and PsycINFO databases, as well as the manual search, selection of studies, data extraction, and methodological assessment using the Cochrane Bias Risk tool were performed independently by two reviewers.

Results:

eight hundred and fifteen (815) studies were identified, six of them being selected and analyzed, of which three used massage therapy, one study used a combination of progressive muscle relaxation and guided imaging, and another two studies used acupuncture. Most of the studies had an uncertain risk of bias (n=4; 67%).

Conclusion:

while the evidence from the studies evaluating the use of massage therapy or the use of progressive muscle relaxation and guided imaging for the management of cancer pain in these patients demonstrated significant benefits, the other two studies that evaluated the use of acupuncture as a complementary therapy showed contradictory results, therefore, needing more research studies to elucidate such findings.

Descriptors:
Complementary Therapies; Adult; Cancer Pain; Palliative Care; Oncology Nursing; Evidence-Based Nursing

Objetivo:

sintetizar conocimiento y realizar el análisis crítico de las evidencias procedentes de ensayos clínicos controlados aleatorios sobre la eficacia de las terapias complementarias en el manejo del dolor oncológico en pacientes adultos con cáncer en cuidados paliativos.

Método:

revisión sistemática guiada por el Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses. La búsqueda de artículos en las bases de datos MEDLINE, ISI Web of Knowledge, CENTRAL Cochrane y PsycINFO, así como la búsqueda manual, selección de estudios, extracción de datos y evaluación metodológica con la utilización de la herramienta Riesgo de Sesgo de Cochrane se realizaron por dos revisores de forma independiente.

Resultados:

se identificaron 815 estudios, de los cuales, seis fueron seleccionados y analizados, siendo que tres utilizaron masaje terapéutico, un estudio utilizó una combinación de relajación muscular progresiva e imagen guiada, y otros dos estudios la acupuntura. La mayor parte de los estudios presentaron riesgo de sesgo incierto (n=4; 67%)

Conclusión:

mientras las evidencias de los estudios que evalúan el uso de la del masaje terapéutico o el uso de la relajación muscular progresiva y las imágenes guiadas para el manejo del dolor oncológico en estos pacientes demostraron beneficios significativos, los otros dos estudios que evaluaron el uso de la acupuntura como terapia complementaria mostraron resultados divergentes, razón por la cual se requiere de más investigación para dilucidar tales hallazgos.

Descriptores:
Terapias Complementarias; Adulto; Dolor en Cáncer; Cuidados Paliativos; Enfermería Oncológica; Enfermería Basada en la Evidencia

Introdução

O último relatório sobre a carga global de câncer no mundo, segundo as estimativas GLOBOCAN 2018, estimou aproximadamente 18,1 milhões de novos casos de câncer e 9,6 milhões de óbitos por neoplasias malignas em 2018⁽¹⁾. Alcançando patamares alarmantes, o câncer é um problema contemporâneo de saúde pública global, configurando-se como a segunda causa de mortalidade em diversos países⁽²⁾. Estimativas da Organização Mundial da Saúde (OMS) sinalizam que, em 2030, o câncer vai alcançar, aproximadamente, em todo o mundo, 27 milhões de casos incidentes, 17 milhões de óbitos e 75 milhões de pessoas com diagnostico anual⁽³⁾. O maior efeito será́ perceptível em países de baixa e media renda. No Brasil, para cada ano do triênio 2020-2022, foi estimada a ocorrência de 625 mil casos novos de câncer⁽⁴⁾.

A dor oncológica é um sintoma relacionado a múltiplos fatores, definido como “sensações simultâneas de dor aguda e crônica, de diferentes níveis de intensidade, associadas à disseminação invasiva de células tumorais no corpo; consequência do tratamento do câncer, incluindo quimioterapia, ou condições relacionadas ao câncer; sendo geralmente descrita como imprecisa, ferindo, assustadora ou como sensação insuportável, com episódios de sensações intensas, acompanhada por dificuldades para dormir, irritabilidade, depressão, sofrimento, isolamento, desesperança e desamparo”⁽⁵⁾. Embora a Escala Analgésica da OMS tenha sido amplamente utilizada^(6-7), aproximadamente 40% a 50% dos casos de dor oncológica têm o alívio inadequado devido sua natureza multifatorial⁽⁸⁾. Ainda há escassez de manejos eficazes da dor para muitos pacientes com câncer, especialmente aqueles em cuidados paliativos^(9-10). Assim, uma combinação de modalidadesde tratamentos farmacológicos e não farmacológicos para a dor no câncer deve ser o padrão de atendimento, devido à complexidade desse sintoma^(10-11).

Os cuidados paliativos foram definidos em 1990 e redefinidos em 2002 pela OMS como sendo uma abordagem que aprimora a qualidade de vida, dos pacientes e das famílias que enfrentam problemas associados a doenças através da prevenção e alívio do sofrimento, por meio de identificação precoce, da avaliação correta e do tratamento da dor e outros problemas de ordem física, psicossocial e espiritual⁽¹²⁾. Enfermeiros têm papel importante nos cuidados paliativos, com responsabilidade no provimento de informações, aconselhamento e educação dos pacientes e familiares na manutenção da díade domicílio/hospital⁽¹³⁾. Pelo forte vínculo com pacientes e por estar na linha de frente do cuidado, são os mais indicados para manejo dos clusters de sintomas oncológicos^(13-15). Ressalta-se que a terapêutica medicamentosa, para muitos pacientes com câncer em cuidados paliativos se mostra insuficiente para o alívio da dor ou não condiz com a escolha do paciente⁽¹¹⁾. Assim, torna-se premente o uso de terapias complementares (TC) às convencionais para o manejo da dor oncológica^(11,15-16).

O National Center for Complementary and Alternative Medicine (NCCAM) define Medicina Alternativa Complementar como um conjunto de práticas, sistemas médicos e de cuidado à saúde aos indivíduos que não são considerados parte da medicina convencional⁽¹⁷⁾. As TC abrangem técnicas que visam à prevenção, promoção, tratamento e recuperação, de modo a integrar as dimensões física, mental e espiritual do ser humano. Existem várias formas de classificar essas terapias, o NCCAM as categoriza principalmente como: utilização de produtos naturais; práticas de corpo e mente; e práticas de manipulação baseadas no corpo⁽¹⁷⁾. Ao longo das últimas três décadas, o uso das TC aumentou consideravelmente tanto em pacientes pediátricos^(18-22) quanto na população adulta^(23-26). Contudo, a eficácia de TC no manejo da dor oncológica em adultos com câncer em cuidados paliativos ainda é uma lacuna na literatura científica⁽¹¹⁾.

Nesse sentido, o presente estudo teve por objetivo sintetizar o conhecimento e avaliar criticamente as evidências provenientes de ensaios clínicos controlados randomizados sobre a eficácia das terapias complementares no manejo da dor oncológica em pacientes adultos com câncer em cuidados paliativos.

Método

Este estudo é uma revisão sistemática da literatura, que foi guiada pelo Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA). De modo a garantir a fidedignidade dos dados e a transparência metodológica, protocolamos o registro no International Prospective Register of Systematic Reviews (PROSPERO/NHS) – Número do Registro: CRD42020156074.

Para formular o objetivo e a pergunta da revisão, foi utilizada a estratégia PICOS (P – Population or Patients; I – Intervention; C – Comparison; O – Outcomes; S – Study design), onde P = População (adultos com câncer em cuidados paliativos), I = Intervenção (terapias complementares), C = Comparação (grupo controle sem receber intervenção ou recebendo cuidado padrão/usual da clínica), O = Desfechos (redução da dor oncológica) e S = Desenho do estudo (ensaios clínicos controlados randomizados)⁽²⁷⁾. Essa estratégia facilitou a estruturação do raciocínio crítico sobre o tema e a formulação da seguinte questão: Quais as evidências científicas existentes oriundas de ensaios clínicos controlados randomizados sobre a eficácia de terapias complementares no manejo da dor oncológica em adultos com câncer em cuidados paliativos?

Foram incluídos estudos primários cujo delineamento fosse o ensaio clínico controlado randomizado (ECCR) conduzidos com pacientes adultos (≥ 19 anos), de ambos os sexos, com diagnóstico de qualquer tipo de neoplasia maligna em cuidado paliativo; estudos que abarcassem a eficácia de alguma terapia complementar classificada pelo The National Center for Complementary and Alternative Medicine (National Institutes of Health, USA), o qual as categoriza, principalmente, como: utilização de produtos naturais; práticas de corpo e mente; e práticas de manipulação baseadas no corpo⁽¹⁷⁾ e cujo desfecho primário fosse a dor oncológica. Não houve restrição de idiomas e nem do ano de publicação. Excluíram-se estudos do tipo quase-experimentais, estudos de revisão da literatura; teses e dissertações; capítulos de livro, diretrizes clínicas, relatórios técnicos e editoriais. A busca pelos estudos foi realizada de forma sistemática em quatro bases de dados eletrônicas: MEDLINE - Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (via PubMed), Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL Cochrane), ISI Web of Knowledge via Web of Science, e PsycINFO (Psychology Information).

A estratégia para busca dos estudos foi composta por uma combinação de descritores controlados (indexadores nas respectivas bases de dados) e palavras-chave, segundo indicação oferecida em cada base de dado eletrônica. Assim, para busca dos artigos na MEDLINE, foram usados descritores controlados do Medical Subject Headings (MeSH); o PsycINFO Thesaurus foi consultado para a base PsycINFO. As palavras-chave foram estabelecidas após leitura minuciosa relacionada ao tema investigado. De modo a ampliar estratégia de busca, foi realizada uma combinação dos descritores controlados e palavras-chave por meio de operadores booleanos⁽²⁸⁾.

Os operadores booleanos AND e OR foram usados para obter combinações restritiva e aditiva, respectivamente. Ademais, a busca foi realizada utilizando-se descritores identificados e com sentido ampliado, sem o uso dos filtros das bases de dados para preservar amostras significativas e garantir menor risco de perdas. Essa estratégia justifica o número reduzido de estudos selecionados diante da amostra obtida, somada ao fato de estabelecermos como critério o ECCR como delineamento para abarcarmos as evidências mais fortes para tomada de decisão na prática clínica⁽²⁸⁾. A Figura 1 apresenta a estratégia de busca final processada nas respectivas bases de dados.

Figura 1
Estratégia de busca nas bases de dados MEDLINE/PubMed, CENTRAL Cochrane, ISI Web of Knowledge/Web of Science, e PsycINFO em 30 de agosto de 2019. Vitória, ES, Brasil, 2019

Base de dados	Estratégia de Busca
MEDLINE* /PubMed 30/8/2019¶	#1 (("Adult" [MeSH Terms]† AND "Cancer Patients" OR "Advanced Cancer Patients" AND "Neoplasms" [MeSH Terms]† OR "Cancer" AND "Palliative Care" [MeSH Terms]† OR "Palliative Medicine" [MeSH Terms]† OR "Hospices" [MeSH]†)) #2 (("Complementary Therapies" [MeSH Terms]† OR "Therapies, Complementary" [All Fields] OR "Complementary Medicine" [All Fields] OR "Alternative Medicine" [All Fields]" OR "Alternative Therapies" [All Fields] OR "Non-pharmacological Interventions" [All Fields])) #3 (("Cancer Pain" [MeSH Terms]† OR "Cancer-Associated Pain" [All Fields] OR "Cancer-Related Pain" [All Fields] OR "Neoplasm Related Pain" [All Fields] OR "Tumor Associated Pain" [All Fields] OR "Oncological Pain" [All Fields] OR "Oncology Pain" [All Fields])) #4 (("Randomized Controlled Trial" [MeSH Terms]† OR "Controlled Clinical Trial" [MeSH Terms]† OR "Clinical Trial" [All Fields])) #5 #1 AND #2 AND #3 AND #4
CENTRAL Cochrane‡ 30/8/2019¶	#1 (("Adult" [MeSH Terms]† AND "Cancer Patients" OR "Advanced Cancer Patients" AND "Neoplasms" [MeSH Terms]† OR "Cancer" AND "Palliative Care" [MeSH Terms]† OR "Palliative Medicine" [MeSH Terms]† OR "Hospices" [MeSH]†)) #2 (("Complementary Therapies" [MeSH Terms]† OR "Therapies, Complementary" [All Fields] OR "Complementary Medicine" [All Fields] OR "Alternative Medicine" [All Fields]" OR "Alternative Therapies" [All Fields] OR "Non-pharmacological Interventions" [All Fields])) #3 (("Cancer Pain" [MeSH Terms]† OR "Cancer-Associated Pain" [All Fields] OR "Cancer-Related Pain" [All Fields] OR "Neoplasm Related Pain" [All Fields] OR "Tumor Associated Pain" [All Fields] OR "Oncological Pain" [All Fields] OR "Oncology Pain" [All Fields])) #4 (("Randomized Controlled Trial" [MeSH Terms]† OR "Controlled Clinical Trial" [MeSH Terms]† OR "Clinical Trial" [All Fields])) #5 #1 AND #2 AND #3 AND #4
ISI of Knowledge/Web of Science 30/8/2019¶	(TS||=("Adult" AND "Cancer Patients" OR "Advanced Cancer Patients" AND "Neoplasms" OR "Cancer" AND "Palliative Care" OR "Palliative Medicine" OR "Hospices") AND TS=("Complementary Therapies" OR "Therapies, Complementary" OR "Complementary Medicine" OR "Alternative Medicine" OR "Alternative Therapies" OR "Non-pharmacological Interventions") AND TS=("Cancer Pain" OR "Cancer-Associated Pain" "OR "Cancer-Related Pain" OR "Neoplasm Related Pain" OR "Tumor Associated Pain" OR "Oncological Pain" OR "Oncology Pain") AND TS=("Randomized Controlled Trial" OR "Controlled Clinical Trial" OR "Clinical Trial" OR "Random Allocation" OR "Double-blind Method" OR "Single-blind Method"))
PsycINFO§ 30/8/2019¶	(("Neoplasms" [Thesaurus] OR "Oncology" [Thesaurus] OR "Terminal Cancer" [Thesaurus] AND "Palliative Care" [Thesaurus] OR "Terminally Ill Patients" [Thesaurus] OR "Hospice" [Thesaurus] AND "Alternative Medicine" [Thesaurus] OR "Mind Body Therapy" [Thesaurus] OR "Meditation" [Thesaurus] OR "Medicinal Herbs and Plants" [Thesaurus] OR "Massage" [Thesaurus] OR "Hypnotherapy" [Thesaurus] OR "Holistic Health" [Thesaurus] OR "Dietary Supplements" [Thesaurus] OR "Acupuncture" [Thesaurus] OR "Aromatherapy" [Thesaurus] OR "Faith Healing "[Thesaurus] OR "Complementary Therapies" OR "Non-pharmacological interventions" AND "Pain Management" [Thesaurus] OR "Oncological Pain)) AND (("Clinical Trials" [Thesaurus] OR "Randomized Clinical Trials" [Thesaurus] OR "Randomized Controlled Trial" OR "Controlled Clinical Trial"))

• ^*
  MEDLINE = Medical Literature Analysis and Retrieval System Online;
• ^†
  MeSH = Medical Subject Headings;
• ^‡
  CENTRAL = Cochrane Central Register of Controlled Trials;
• ^§
  PsycINFO = Psychology Information.
• ^||
  TS = Topic;
• ^¶
  30/8/2019 = Data em que foi realizada a estratégia de busca

Ressalta-se que não houve restrição de data ou idioma na estratégia de busca realizada. Além das bases de dados eletrônicas citadas acima, foram realizadas buscas secundárias em outras fontes diversas, tais como em sites de Registros de Ensaios Clínicos, como, por exemplo, o ClinicalTrials.gov (National Institutes of Health, NIH, USA), The Brazilian Clinical Trials Registry (via Plataforma ReBEC). Além disso, a lista de referências finais que constava nos estudos primários incluídos foi analisada manualmente a fim de encontrar estudos relevantes a serem adicionados. Nessa etapa da revisão, foi utilizado o gerenciador de referências EndNote™ (https://www.myendnoteweb.com/) para armazenar, organizar e excluir duplicatas, a fim de assegurar uma busca sistemática, compreensiva e manejável.

A amostra foi selecionada por dois revisores, de maneira independente e às cegas no mês de agosto de 2019. Após essa seleção, um terceiro revisor foi responsável por analisar e decidir (junto com os autores anteriores) sobre a inclusão ou a exclusão de cada artigo, principalmente em relação àqueles contendo decisão conflitante. Posteriormente à seleção do terceiro revisor, uma busca manual foi feita a partir das referências dos artigos selecionados.

Os dados foram extraídos baseados em ferramentas pré-estabelecidas^(29-31) e incluíram quatro domínios: I) identificação do estudo, com dados como título do artigo, fator de impacto do periódico, país dos autores do estudo, ano de publicação, instituição anfitriã do estudo (hospital; universidade; centro de pesquisa; estudo multicêntrico ou estudo em uma única instituição); conflitos de interesse; financiamento; II) características metodológicas (delineamento do estudo; objetivo do estudo ou questão de pesquisa ou hipóteses); características da amostra, por exemplo, tamanho da amostra, idade, características do baseline dos grupos experimentais e controle, método de recrutamento, perdas, duração do acompanhamento, análises estatísticas; III) principais achados e implicação para a prática clínica; e IV) conclusões.

Para a extração dos dados, foram elaboradas duas tabelas do Microsoft Word^® por dois pesquisadores de modo independente para sintetizar os dados dos estudos incluídos. Após essa fase, as tabelas foram compiladas em uma única para prosseguir com as análises qualitativas.

A avaliação da qualidade metodológica dos estudos foi definida como um processo essencial para estabelecer a validade interna, verificando os possíveis vieses e a confiabilidade da evidência identificada. Nesta revisão sistemática de ECCR, a qualidade metodológica dos estudos incluídos foi avaliada por dois revisores independentes, utilizando a ferramenta do Risco de Viés da Cochrane do Handbook da Colaboração Cochrane para Revisões Sistemáticas de Intervenções, versão 5.1.0⁽³²⁾, a qual avalia os sete domínios: I) Alocação da sequência de randomização (viés de seleção); II) Sigilo da alocação (viés de seleção); III) Cegamento dos participantes e equipe envolvida (viés de performance); IV) Cegamento de avaliadores de desfecho (viés de detecção); V) Desfechos incompletos (viés de atrito); VI) Relato de desfecho seletivo (viés de publicação) e VII) Outras fontes de viés. Com base nesses domínios avaliados, os estudos são classificados em risco de viés baixo, alto ou incerto.

Os estudos foram classificados quanto ao risco de viés da seguinte forma: “baixo” se todos os domínios principais fossem classificados como “baixo risco”; “incerto” se um ou dois domínios principais fossem classificados como “risco incerto”; e “alto” se mais de dois domínios principais fossem classificados como “incerto” ou “alto risco”. Quando não havia informação disponível, atribuía-se “risco incerto”⁽³³⁾.

Como a maioria dos estudos avaliados apresentou diferenças metodológicas significativas, optou-se por realizar uma síntese qualitativa dos dados na presente revisão sistemática.

Resultados

As buscas nas quatro bases de dados eletrônicas bem como a busca manual em outras fontes resultaram em 815 estudos. Identificamos 53 estudos que estavam duplicados nas bases de dados. Após a remoção dos mesmos pelo gerenciador de referências EndNote™, 762 estudos seguiram para o processo de seleção por título e resumo. Nessa etapa, 745 estudos foram excluídos pelo fato de não atenderem aos critérios de inclusão pré-estabelecidos. A exclusão por título e resumo resultou na seleção de 17 estudos que seguiram para leitura na íntegra. Após essa etapa de leitura exaustiva dos estudos na íntegra, outros 11 estudos foram excluídos, resultando, portanto, em seis artigos os quais foram incluídos para síntese qualitativa e análise (Figura 2).

Figura 2
Fluxograma PRISMA⁽³⁴⁾para seleção dos estudos. Vitória, ES, Brasil, 2019

Quanto às características dos estudos, a data de publicação dos seis artigos incluídos variou na faixa 2004-2019^(35-40), e todos foram publicados no idioma inglês com delineamento ensaio clínico controlado randomizado, conduzidos em diferentes países.

A Figura 3 sintetiza cronologicamente as principais características dos estudos incluídos na síntese qualitativa desta revisão sistemática.

Figura 3
Características dos estudos incluídos na revisão sistemática. Vitória, ES, 2019

Referência/ País/	Objetivo	Randomização & Cegamento	Protocolo	Intervenção		Instrumentos	Desfechos		Principais Resultados
				Grupo Experimental (GE)†	Grupo Controle(GC)*		Primário	Secundários
Soden, et al. 2004(35) Reino Unido	Comparar os efeitos de um curso de 4 semanas de massagem com aromaterapia e massagem isoladamente sobre sintomas físicos e psicológicos em pacientes com câncer avançado	Randomização: A alocação do tratamento foi ocultada por envelope opaco numerado e aberta após a conclusão da avaliação inicial Cegamento: Os pesquisadores que analisaram os dados foram cegados para as intervenções. Os pacientes que receberam as massagens não foram informados sobre os óleos usados	Os dois grupos experimentais (GE)† (grupo aromaterapia e grupo massagem) receberam uma massagem nas costas de 30 minutos semanalmente por quatro semanas. O óleo essencial de lavanda (OEL§) foi escolhido, devido aos efeitos sedativos e analgésicos. O OEL§ foi misturado com óleo de amêndoa doce (um óleo transportador inerte) para uma diluição de 1%. Os pacientes do grupo controle (GC)* completaram as escalas de avaliação semanalmente durante o período do estudo, mas, não receberam nenhuma massagem	- GE†1) Grupo Aromaterapia (n=16): massagem com OEL e um óleo transportador inerte - GE†2) Grupo Massagem (n=13): massagem apenas com um óleo transportador inerte	- GC* (n=13): Pacientes sem receberem massagem	- VAS|| - Modified Tursky Pain Descriptors Scale - VSH¶Sleep Scale - HADS** - RSCL††	Mudanças nos escores da VAS|| para dor, desde o baseline até a avaliação final	Sono; depressão e ansiedade	Houve redução estatisticamente significativa nos escores da dor pela VAS|| nos grupos de aromaterapia (p= 0,03) e massagem combinada (p= 0,01) após o segundo tratamento. Não foram observadas mudanças significativas na escala dos descritores de dor, e nenhum efeito analgésico cumulativo ao longo do tempo
Kutner, et al. 2009(36) EUA	Avaliar a eficácia da massagem na redução da dor e no sofrimento dos sintomas a fim de melhorar a qualidade de vida de pacientes com câncer avançado	Randomização: Os indivíduos foram randomizados a partir de uma central por dois pesquisadores. A sequência de randomização foi estratificada em blocos e gerada pelo programa computacional SAS Cegamento: Os coletores de dados foram cegados para as intervenções. Toda a equipe do estudo, exceto os coordenadores do estudo no local e os dois pesquisadores na central, foi cegada para a sequência de randomização	- GE†: A intervenção de massagem incluiu efleuragem leve/suave (65% do tempo), petrissage e liberação de ponto de gatilho miofascial (35% do tempo). As áreas mais massageadas do corpo foram o pescoço e a parte superior das costas (cerca de 80% do tempo) e braços, mãos, pernas e pés (cerca de 75% do tempo). Foram evitados locais de inflamação/infecção, hiperestesia, lesão, cirurgia, cateteres, trombose venosa profunda e tumores. 50% das sessões foram realizadas com o paciente em decúbito dorsal; 25% sentados e 25% dividido entre as posições deitada e de bruços. A massagem foi realizada por massoterapeutas, com pelo menos 6 meses de experiência no tratamento de pacientes com câncer avançado - O GC* recebeu "toque simples", que consistiu na colocação das duas mãos no participante por 3 minutos bilateralmente: base do pescoço, escápulas, região lombar, gastrocnêmio, calcanhares, clavículas, braços, mãos, patelas e pés. A pressão era leve e consistente, sem movimentos das mãos de um lado para o outro. Os tratamentos de controle foram fornecidos por indivíduos sem experiência anterior	- GE†: Grupo Massoterapia (n=188): pacientes recebendo massagem terapêutica	- GC* (n=192): Pacientes recebendo toque simples	- MPAC‡‡ - BPI§§ - MQOL|||| - MSAS¶¶	Mudança imediata e sustentada nos níveis de dor	Desfechos secundários imediatos incluíram humor, frequência cardíaca e frequência respiratória. Efeitos sustentados incluíram qualidade de vida, sofrimento físico e emocional e uso de analgésicos	Ambos os grupos demonstraram melhora imediata na dor (GE† = -1,87 pontos (IC: -2,07; -1,67), GC* = -0,97 pontos (IC: -1,18; -0,76); na melhoria imediata do humor (GE† = 1,58 pontos (IC: 1,40; 1,76), GC* =0,97 pontos (IC: 0,78; 1,16). O GE† obteve pontuação superior para os desfechos dor e humor (p <0,001). Não houve diferenças entre as médias dos grupos ao longo do tempo na dor (BPI Média = 0,07 (IC: -0,23; 0,37), qualidade de vida (QV geral =0,08 (IC: -0,37; 0,53), angústia dos sintomas (Índice do MSAS = -0,002 (IC: -0,12; 0,12) ou uso de analgésicos = -0,10 (IC: -0,25; 0,05)
Lopez-Sendín, et al. 2011(37) Espanha	Determinar os efeitos da fisioterapia, incluindo massagem terapêutica e exercício físico, sobre a dor e o humor em pacientes com câncer terminal avançado	Randomização: Foi gerada uma tabela de números randômicos por computador, criada antes do início do estudo Cegamento: Um terapeuta que coletou todos os resultados do estudo foi cegado para as intervenções nos grupos	- A intervenção de fisioterapia no GE† consistiu em várias técnicas de massagem diferentes: técnicas de efleuragem, petrissage e strain/counterstrain sobre os pontos sensíveis. Os pacientes receberam mobilização passiva, exercícios de assistência ativa ou resistência, e exercícios de resistência local e global, além de facilitação neuromuscular proprioceptiva aplicada sobre as articulações e músculos tensos/dolorosos - O GC* recebeu um "toque simples", (condição ideal de controle falso), o qual foi colocado em áreas de dor e mantido pelo mesmo período que no GE†. As áreas tratadas incluíram a área cervical inferior, ombro, área interescapular, calcanhares, região dorsal do pé e gastrocnêmio. Em ambos os grupos, as áreas de risco (localização de tumores, cateteres, cirurgia) foram evitadas. Todos os pacientes receberam 6 sessões com duração de 30 a 35 minutos, durante um período de duas semanas	GE†= Grupo intervenção (n=12): pacientes recebendo fisioterapia, incluindo massagem terapêutica e exercícios	GC* (n=12): pacientes recebendo toque manual simples	- BPI§§ - MPAC‡‡ - MSAS¶¶	Alterações nos níveis da dor	Diferenças nos níveis de humor na pré/pós-intervenção	Foi encontrada interação significativa grupo x tempo com melhorias no GE† para o índice BPI§§ (F= 13,2, p<0,001), e para o MSAS psicológico (F= 8,480, p= 0,001). Em síntese, o presente estudo demonstrou que a combinação de massagem e exercícios pode reduzir a dor e melhorar o humor em pacientes com câncer terminal
Lam, et al., 2017(38) China e Hong Kong	Testar a segurança da acupuntura si guanxue no manejo da dor oncológica	Randomização: Um programa de computador foi utilizado para randomizar os participantes. O coordenador do estudo realizou a alocação dos códigos de randomização que indicavam os braços do estudo nos envelopes numerados e selados. Esses envelopes foram selados para os investigadores Cegamento: nem os pesquisadores nem os participantes foram cegados. Apenas quem conduziu as análises foi cegado	O GE†1 usou apenas si guanxue, enquanto o GE†2 usou si guanxue em combinação com um conjunto de pontos de acupuntura comumente usados: Neiguan (PC6), Zusanli (ST36) e Sanyinjiao (SP6) Esses pontos também constituíram o GC*. Agulhas de acupuntura descartáveis (0,25 x 25 mm ou 0,30 x 40 mm) foram inseridas sob a pele a uma profundidade vertical de 10 a 20 mm. Em seguida, um método de redução de reforço foi usado para ativar o Qi até que a sensação de chegada do Qi (dormência, plenitude e peso) fosse relatada pelos pacientes. Os pacientes foram mantidos em decúbito dorsal com as agulhas deixadas no local por 30 minutos. O tratamento com acupuntura consistiu em 7 sessões, realizadas diariamente ou em dias alternados	GE†1) Braço Tratamento 1 (n=14): si guan xue GE†2) Braço Tratamento 2 (n=14): si guan xue mais os pontos de acupuntura comumente utilizados (PC6; ST36; SP6)	GC* (n=14): pacientes recebendo acupuntura nos pontos comumente utilizados (PC6; ST36; SP6)	- NRS*** - PGIC††† - EORTC QLQ-C30‡‡‡ - KPS§§§	Alívio da dor oncológica e a melhora subjetiva dos pacientes	Qualidade de vida	A análise mostrou que a redução da dor oncológica no GE2 foi mais proeminente no dia 5 quando comparada com o braço controle (p<0,05). Não houve diferença nos escores de PGIC†††, EORTC QLQ-C30‡‡‡ ou KPS§§§ entre os três grupos (p> 0,05). Ademais, não foram observados eventos adversos graves. O uso e adição do si guanxue na acupuntura para a dor oncológica também foi considerado viável e manejável
Kim, et al. 2018(39) República da Coréia	Determinar a viabilidade e avaliar os efeitos e a segurança da acupuntura intradérmica (IA) em pacientes que estavam recebendo analgésicos para a dor oncológica	Randomização: Utilizou-se o método de randomização em bloco para geração dos números randômicos, pelo programa R, por um estatístico. Envelopes opacos numerados e contendo as sequências de randomização foram mantidos em local seguro Cegamento: Somente o clínico que administrava a terapia com IA||||| não foi cegado para as intervenções. Os sujeitos, os avaliadores de resultados e o estatístico que executou a análise dos dados foram cegados para a alocação do tratamento ao longo do estudo	- No GE†, os pacientes receberam tratamento com IA por 3 semanas nos pontos de acupuntura especificados (CV12, ST25 bilateral, LI4, LR3, PC06 e adicionalmente 0-3 pontos Ashi). Os pontos de acupuntura foram selecionados por consenso de um comitê de especialistas composto por professores/ pesquisadores especialistas em medicina tradicional coreana. Agulhas IA descartáveis, estéreis e de aço inoxidável, medindo 0,18 x 1,3 x 1,5 mm foram fixadas com fita adesiva. Cada agulha de IA foi mantida na pele por 48 a 72 horas, e todos os pacientes foram instruídos a pressionar todos os locais da agulha com as mãos 2x/dia - No GC* (Sham IA), todas as intervenções foram iguais às do GE†, incluindo a emissão das mesmas instruções. No entanto, a ponta da agulha foi dobrada, de modo a causar uma sensação de picada, imitando a acupuntura real, sem realmente perfurar a pele. As intervenções do GE† e GC* foram realizados por médicos coreanos com pelo menos 3 anos de experiência clínica	GE†= Tratamento IA (n=15): pacientes recebendo IA	GC*= Tratamento Sham IA (n=15): pacientes recebendo Sham IA	- NRS*** - EORTC QLQ-C30‡‡‡	Mudança no grau e na dosagem de analgésicos para dor oncológica entre as avaliações no baseline e no pós-tratamento	Intensidade da dor e qualidade de vida	Nove pacientes (64%) no GE† (IA|||||) e 5 (38%) no GC* (Sham IA|||||) responderam à intervenção de três semanas. A dor autorreferida diminuiu em -1,54 ± 1,45 e -1,15 ± 1,57 nos grupos IA||||| e Sham IA|||||, respectivamente, com melhora da qualidade de vida relatada (p=0.017)
De Paolis, et al. 2019(40) Itália	Avaliar o efeito adjuvante do PMR-IGI**** no alívio da dor em uma amostra de pacientes com câncer terminal em cuidados paliativos	Randomização: Os pacientes foram alocados por meio de um procedimento de randomização estratificada com base em seu escore de dor basal, que foi associado a uma lista de randomização colocada em um envelope selado o qual foi aberto pelo enfermeiro de pesquisa clínica (EPC)¶¶¶ Cegamento: Não houve cegamento	O estudo teve 4 fases: T0, T1, T2 e T3: - T0 (inscrição do paciente): pacientes internados no hospital há pelo menos 48 h; examinados por um EPC¶¶¶ - T1 (dentro de 24 horas de T0): coleta de informações no baseline. Os pacientes do GE† (grupo A) foram agendados para uma sessão individual de PMR-IGI. O GC* (grupo B) recebeu os cuidados habituais - T2 (dentro de 1h de T1): cada sessão de PMR-IGI**** teve duração de 20 minutos. Nos primeiros 4 minutos, um estado de relaxamento psicofísico foi induzido pela respiração profunda prolongada e relaxamento dos principais grupos musculares. O paciente era convidado pelo profissional a se concentrar em sua voz, tom e volume. - T3 (dentro de 2 h da intervenção): os pacientes foram reavaliados pela ESAS-r†††† - O número de episódios de dor aguda ocorridos no período de 24 h após a intervenção e a administração de analgésicos de resgate foram registrados na CRF||||||||	GE†= Grupo A (n=46): pacientes recebendo intervenção (PMR-IGI****)	GC*= Grupo B (n=45): pacientes recebendo cuidado padrão (sem intervenção)	- ESAS-r†††† - TSDS‡‡‡‡	O desfecho primário foi um escore de Diferença de Intensidade da Dor (PID§§§§), ou seja, uma diferença na dor relatada antes e após a intervenção ≥ 1	- Escore total de angústia, ansiedade e depressão; - Número de episódios de dor aguda relatados no período de 24 horas após a sessão de PMR-IGI****; - Necessidade de analgésicos de resgate	A Diferença de Intensidade da Dor (NRS*** em T3-NRS*** em T1) foi de 1,83 no GE (grupo A) e de 0,55 no GC* (grupo B) sendo estatisticamente significante (p<0,0001). O escore total médio de angústia diminuiu 8,83 no GE† e 1,84 no GC*. A diferença média nos escores emocionais ESAS-r†††† (ansiedade e depressão) foi de 2,93 no GE† (p<0,0001) e 0,07 no GC* (p> 0,05)

• ^*
  GC = Grupo controle;
• ^†
  GE = Grupo experimental;
• ^§
  OEL = Óleo essencial de lavanda;
• ^||
  VAS = Visual Analogue Scale;
• ^¶
  VSH - Verran and Snyder-Halpern Sleep Scale;
• ^**
  HADS = Hospital Anxiety and Depression Scale;
• ^††
  RSCL = Rotterdam Symptom Checklist;
• ^‡‡
  MPAC = Memorial Pain Assessment Card;
• ^§§
  BPI = Brief Pain Inventory;
• ^||||
  MQOL = McGill Quality of Life Questionnaire;
• ^¶¶
  MSAS = Memorial Symptom Assessment Scale;
• ^***
  NRS = Numerical Rating Scale;
• ^†††
  PGIC = Patient Global Impression of Change;
• ^‡‡‡
  EORTC QLQ-C30 = European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire;
• ^§§§
  KPS = Karnofsky Performance Status Scale;
• ^|||||
  IA = Intradermal acupuncture;
• ^¶¶¶
  EPC = Enfermeiro de pesquisa clínica;
• ^****
  PMR-IGI = Progressive Muscle Relaxation (PMR) and Interactive Guided Imagery (IGI);
• ^††††
  ESAS-r = Edmonton Symptom Assessment System Revised;
• ^‡‡‡‡
  TSDS = Total Symptom Distress Score;
• ^§§§§
  PID = Pain Intensity Difference;
• ^||||||||
  CRF = Case Report Form

O número total de participantes de pesquisa entre os estudos incluídos foi de 609 pacientes, sendo que as amostras variaram de 24 a 380 pacientes. No que concerne ao uso de terapias complementares abarcadas nos estudos incluídos, verificou-se que três estudos utilizaram massagem terapêutica^(35-37), um estudo usou uma combinação de relaxamento muscular progressivo e imagem guiada⁽⁴⁰⁾; e outros dois estudos^(38-39) avaliaram o uso da acupuntura para o manejo da dor oncológica em pacientes adultos com câncer avançado em cuidados paliativos.

Com relação ao tempo de seguimento, todos os estudos apresentaram curto prazo no follow-up, sendo que os protocolos variaram de um único dia^(36,40); uma semana⁽³⁸⁾; duas semanas⁽³⁷⁾, três semanas⁽³⁹⁾, e no máximo 4 semanas⁽³⁵⁾.

Quanto ao risco de viés dos estudos selecionados e avaliados pela ferramenta de risco de viés de ensaios clínicos randomizados da Colaboração Cochrane, verificou-se que na maioria dos estudos (83%), a confiabilidade dos resultados pode ser questionada, tanto por apresentarem risco de viés incerto (n=4; 67%)^(35-38), quanto por exibirem alto risco de viés (n=1; 17%)⁽⁴⁰⁾. Apenas um estudo foi classificado como sendo de baixo risco de viés, com todos os domínios pontuados nessa categoria (Figura 4).

Figura 4
Risco de viés dos seis estudos incluídos e avaliados pela ferramenta da Colaboração Cochrane⁽³²⁾. Vitória, ES, Brasil, 2019

^*Avaliação da validade interna e do risco de viés dos ensaios clínicos incluídos no estudo segundo a Ferramenta da Colaboração Cochrane para avaliação do risco de viés de ensaios clínicos randomizados; ^†Porcentagem de risco de viés entre os ensaios clínicos por domínios da Ferramenta da Colaboração Cochrane para avaliação do risco de viés de ensaios clínicos randomizados. Símbolo de adição (+) indica baixo risco de viés; símbolo negativo (-) indica alto risco de viés; ponto de interrogação (?) indica risco incerto de viés

Observamos que quatro estudos incluídos^(36-38,40), correspondendo a 67% da amostra, apresentaram alto risco de viés para o domínio “cegamento dos participantes e equipe envolvida” (viés de performance). Dois estudos^(35-36), correspondendo a 33% da amostra, apresentaram risco de viés incerto para o domínio “cegamento de avaliador de desfechos” (viés de detecção), e outros dois estudos^(38,40) também exibiram risco de viés incerto para o domínio “outras fontes de viés”. Salienta-se que todos os seis estudos foram classificados em baixo risco de viés para os domínios “desfechos incompletos” e “relato de desfechos seletivos”, representando baixo viés de atrito e de publicação respectivamente.

Discussão

O uso clínico e a avaliação dos potenciais benefícios das terapias complementares no tratamento de pacientes com câncer aumentaram recentemente tanto em pacientes pediátricos^(18-22) quanto em adultos^(23-26). Dentre as práticas de manipulação baseadas no corpo, a massagem terapêutica se destaca como a modalidade de terapia complementar mais comumente utilizada^(41-42).

Na presente revisão, metade dos estudos incluídos utilizaram a massagem terapêutica como TC^(35-37). Outro estudo usou uma combinação relaxamento muscular progressivo e imagem guiada interativa⁽⁴⁰⁾; e outros dois estudos^(38-39) avaliaram o uso da acupuntura para o manejo da dor oncológica em pacientes adultos com câncer avançado em cuidados paliativos. Dentre os estudos nesta revisão que utilizaram a massagem terapêutica para o manejo da dor oncológica na população estudada, dois mostraram efeito benéfico^(36-37) e um estudo não apresentou diferenças estatisticamente significantes⁽³⁵⁾.

Em síntese, um estudo⁽³⁶⁾ sugeriu que a massagem pode ser mais eficaz do que o toque simples na diminuição da dor oncológica e na melhoria do humor imediatamente após as sessões de tratamento. Contudo, os benefícios sustentados da massagem nessa população foram menos evidentes. Nessa mesma direção, outro estudo⁽³⁷⁾ revelou que a combinação de massagem terapêutica e exercício mostrou ser eficaz na redução imediata da dor oncológica, da angústia e do sofrimento, bem como na melhoria do humor em pacientes com câncer terminal.

Corroborando aos achados benéficos dos artigos da amostra da nossa revisão, em outros estudos prévios, a massagem terapêutica demonstrou aumentar a circulação sanguínea e linfática, diminuir a inflamação e o edema, relaxar a musculatura, aumentar os níveis de dopamina e serotonina e também o número de linfócitos^(41-44). Em adição, ensaios clínicos randomizados têm reportado resultados positivos da massagem terapêutica sobre o sistema neuroendócrino e imunológico de mulheres com câncer de mama em estágio inicial, incluindo redução dos níveis de ansiedade, depressão, raiva e medo, assim como aumento dos níveis de dopamina, serotonina, número de células NK e linfócitos. Um dos mecanismos responsáveis pelo efeito estimulante do sistema imune apresentado pela massagem terapêutica resulta, provavelmente, da redução dos níveis de cortisol, os quais estão inversamente associados à atividade de células NK, e do aumento dos níveis de serotonina e dopamina, que levam à diminuição da liberação de cortisol⁽⁴⁴⁾.

Nessa mesma direção, outras pesquisas sobre massagem terapêutica mostraram melhorias na dor, náusea e outros sintomas, imediatamente e ao longo do tempo^(45-46). O efeito mais consistente da massagem tem sido a redução dos graus subjetivos de ansiedade, que podem ser mais sensíveis que os indicadores objetivos de relaxamento/excitação⁽⁴²⁾. Além disso, estudos qualitativos corroboram esse potencial da massagem de promover relaxamento e sentimentos de bem-estar^(41,47).

Em adição, uma revisão sistemática identificou seis ECCR relacionados aos efeitos relaxantes da massagem com aromaterapia. Três desses estudos envolveram pacientes com câncer e compararam a massagem com e sem a adição de óleos essenciais. Esses estudos sugerem que a massagem com aromaterapia pode ter um efeito ansiolítico transitório leve. Entretanto, não houve evidência de um efeito sustentado ao longo do tempo, e nenhum efeito benéfico na depressão⁽⁴⁸⁾.

Contrariamente aos achados acima, um estudo em nossa revisão apontou que a adição de óleo essencial de lavanda não pareceu aumentar os efeitos benéficos da massagem⁽³⁵⁾. Em linha com esse achado, está um estudo prévio que também não detectou alterações estatisticamente significantes sobre sintomas oncológicos ao longo do tempo⁽⁴⁹⁾. Revisão sistemática recente apontou que quando comparado apenas à massagem comum, a massagem com aromaterapia não fornece uma eficácia significativa da melhora da ansiedade entre os pacientes com câncer em cuidados paliativos⁽⁵⁰⁾. Salienta-se que uma das principais limitações no exame da eficácia da massagem manual em pacientes com câncer é a falta de padronização da sua aplicação (técnica e dosagem) e a dificuldade de incluir um grupo controle⁽⁵¹⁾.

Em nossa revisão, o estudo que avaliou o uso de PMR-IGI (relaxamento muscular progressivo e imagem guiada interativa) considerou-a como um adjuvante eficaz no alívio do sofrimento relacionado à dor oncológica nesses pacientes⁽⁴⁰⁾. Em linha com esse resultado está um ensaio clínico randomizado que avaliou os efeitos do relaxamento muscular e da imagem guiada em 80 mulheres com câncer de mama, antes e após períodos de estresse, especificamente quimioterapia, radioterapia e cirurgia. Os resultados revelaram que o uso dessa modalidade de terapia complementar alterou respostas importantes do sistema imune, levando a aumento no número de células T ativadas e na atividade de células NK⁽⁵²⁾. Um ECCR-piloto com 40 pacientes com câncer hospitalizados que investigou a contribuição da PMR + IGI no alívio da dor, encontrou diferenças significativas na intensidade da dor em 31% do grupo PMR + IGI versus 8% no grupo controle⁽⁵³⁾.

Quanto aos estudos da nossa revisão que testaram o uso da acupuntura^(38-39), exibiram resultados divergentes. Enquanto um estudo indicou que a acupuntura si guanxue acrescida dos pontos de acupuntura comumente utilizados (PC6; ST36; SP6) tende a ser eficaz na redução da dor oncológica⁽³⁸⁾, outro estudo apontou que, embora o tratamento com IA pareceu ser viável e seguro para pacientes com câncer avançado, não mostrou diferenças significativas nos grupos (experimental e controle) devido principalmente à limitação do grupo controle (Sham IA)⁽³⁹⁾. Um recente ensaio clínico randomizado de braços paralelos conduzido com 31 portadores de câncer que apresentavam queixa de dor maior ou igual a quatro na Escala Numérica da Dor e que teve por objetivo avaliar a efetividade da acupuntura auricular na dor oncológica de pacientes em tratamento quimioterápico e possíveis alterações no consumo de analgésicos após a aplicação da intervenção, verificou que, depois das oito sessões de acupuntura auricular, houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos na redução da intensidade da dor (p<0,001), bem como no consumo de medicamentos (p<0,05). Os autores concluíram que a acupuntura auricular foi efetiva na redução da dor oncológica de pacientes em tratamento quimioterápico⁽⁷⁾.

Além disso, uma revisão da literatura reportou evidências de que a acupuntura melhora a função imunológica por meio da modulação da atividade de células NK. Um modelo hipotético tem sido proposto para explicar como a acupuntura estimula o sistema imunológico a partir da estimulação do acuponto ST36. Esse ponto é conhecido como “acuponto do reforço imunológico”, por ser capaz de melhorar o funcionamento do sistema imune. A estimulação desse acuponto induz a liberação de óxido nítrico, neurotransmissor que estimula, através de nervos sensoriais, a área lateral do hipotálamo, promovendo a secreção de peptídeos opioides, tais como β-endorfina. Esse peptídeo, por meio da circulação sanguínea, alcança o baço e outros locais do corpo, ligando-se aos receptores de opioides expressos na superfície de células NK. Ao se ligar aos receptores, a β-endorfina estimula as células NK a amplificarem a expressão de moléculas citotóxicas, a atividade tumoricida e, consequentemente, a produção de IFN-γ. Esta citocina induz a expressão de receptores de células NK e possivelmente a secreção de citocinas por outras células do sistema imune, orquestrando e amplificando respostas imunes anticancerígenas⁽⁵⁴⁾.

A acupuntura é uma das formas mais populares de medicina complementar^(29,55) e seu uso está atrelado principalmente à melhora dos sintomas psicológicos por meio de vias simpaticomiméticas⁽⁵⁶⁾. A Acupuntura Tradicional Chinesa (ATC) é utilizada de forma complementar ao tratamento convencional para diversas condições patológicas e seu enfoque é aliviar sintomas por meio da reorganização da energia do corpo, objetivando levar à autocura⁽⁵⁵⁾. A sham acupuntura (SA) também denominada placebo, pode ser compreendida como uma intervenção realizada de maneira falsa, pois é realizada fora dos pontos estabelecidos pela ATC⁽⁵⁷⁾. A escassez de pesquisas com controles aceitáveis e que de fato imitem todos os aspectos da intervenção testada tem sido o principal problema metodológico apresentado pelos estudos que utilizam a acupuntura como terapêutica^(29,57).

Esta revisão sistemática apresenta algumas limitações. A maioria dos estudos incluídos, quando avaliados metodologicamente pela ferramenta da Colaboração Cochrane, apresentou risco de viés incerto (n=4; 67%), remetendo a questionamentos quanto à confiabilidade dos resultados, comprometendo, assim, a validade externa desses estudos. Outra limitação importante diz respeito ao fato de diferentes intervenções estarem sendo avaliadas em diferentes tipos de câncer tornando os estudos heterogêneos, e por essa razão, valiações quantitativas foram inviabilizadas. Ademais, o tempo de acompanhamento curto (seguimento em único dia e até no máximo de quatro semanas) pode ter prejudicado a mensuração de alguns desfechos. Para tanto, sugere-se que sejam conduzidos novos ECCR com maior tempo de seguimento, para detectar se os efeitos do uso de terapias complementares no manejo da dor oncológica nesses pacientes se sustentam em médio e longo prazo. Ratifica-se a necessidade de futuros ECCR com amostras representativas da população e com baixo risco de vieses.

Conclusão

As evidências oriundas desses seis ECCR, principalmente em três estudos que avaliaram o uso da massagem terapêutica para manejo da dor oncológica de adultos com câncer em cuidados paliativos mostraram-se efetivas e promissoras para a redução da dor. Entretanto, ainda que os três estudos que abordaram massagem terapêutica tenham resultados positivos e a análise qualitativa da revisão sugira benefício dessa prática na redução da dor oncológica, salienta-se a necessidade de novos estudos com amostras representativas e delineamentos metodológicos rigorosos para confirmar tais achados, uma vez que, os três estudos foram avaliados com risco de viés incerto. Os dois estudos que avaliaram o uso da acupuntura como terapia complementar, pelo fato de exibirem resultados opostos, foram insuficientes para afirmar com precisão a eficácia de tal terapia sobre a redução da dor oncológica, principalmente por divergirem quanto aos aspectos metodológicos (tipo de acupuntura, técnicas de aplicação e pontos de acupuntura avaliados), necessitando, portanto, de mais evidências para elucidar tais achados.

• *
  Apoio Financeiro da Fundação de Amparo à Pesquisa e Inovação do Espírito Santo (FAPES), Processo 359/2019, Brasil.

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Editado por

Editor Associado: Maria Lúcia Zanetti

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  30 Set 2020
• Data do Fascículo
  2020

Histórico

• Recebido
  21 Fev 2020
• Aceito
  24 Jun 2020