Complicaciones postoperatorias en pacientes adultos sometidos a cirugía con infección confirmada por SARS-CoV-2: revisión integradora

Resúmenes

Objective:

to analyze the evidence available in the literature about postoperative complications in adult patients undergoing surgical procedures with confirmed infection by SARS-CoV-2.

Method:

an integrative literature review conducted in the CINAHL, EMBASE, LILACS, PubMed, Scopus and Web of Science databases, as well as in the gray literature. The references identified were exported to the EndNote manager and, subsequently, to the Rayyan web application for study selection. The stages of sampling, categorization of studies, evaluation of the studies included, interpretation of the results and knowledge synthesis were performed by two reviewers independently and in a masked manner. The data were analyzed descriptively.

Results:

of the 247 articles identified, 15 were selected to comprise this review. The prevalent postoperative complications in patients infected with SARS-CoV-2 were the following: cough, dyspnea and hypoxia, need for invasive mechanical ventilation or not, admission to the intensive care unit and death.

Conclusion:

the most reported postoperative complications in the studies evaluated were respiratory-related, followed by cardiovascular complications. The importance of preoperative screening for COVID-19 is highlighted, as well as of the monitoring and tracking of confirmed cases in the postoperative period, as these actions exert an impact on reducing the occurrence of complications related to SARS-CoV-2.

Descriptors:
Postoperative Complications; Coronavirus Infections; SARS-CoV-2; Adult; Perioperative Nursing; Review Literature as Topic

Objetivo:

analisar as evidências disponíveis na literatura sobre as complicações pós-operatórias em pacientes adultos submetidos a procedimentos cirúrgicos com infecção confirmada por SARS-CoV-2.

Método:

revisão integrativa da literatura realizada nas bases de dados CINAHL, EMBASE, LILACS, PubMed, Scopus, Web of Science e na literatura cinzenta. As referências identificadas foram exportadas para o gerenciador EndNote e, em seguida, para o aplicativo web Rayyan para a seleção dos estudos. As etapas de amostragem, categorização dos estudos, avaliação dos estudos incluídos, interpretação dos resultados e síntese do conhecimento foram realizadas por dois revisores de forma independente e mascarada. Os dados foram analisados de forma descritiva.

Resultados:

dos 247 artigos identificados, 15 foram selecionados para compor a presente revisão. As complicações pós-operatórias prevalentes em pacientes infectados com SARS-CoV-2 foram: tosse, dispneia e hipóxia, necessidade de ventilação mecânica invasiva ou não, internação em unidade de terapia intensiva e óbito.

Conclusão:

destacaram-se, como complicações pós-operatórias mais relatadas nos estudos avaliados, as respiratórias seguidas das cardiovasculares. Ressalta-se a importância da triagem pré-operatória para COVID-19, bem como de acompanhamento e rastreamento de casos confirmados no pós-operatório, por serem ações que impactam na redução da ocorrência de complicações relacionadas ao SARS-CoV-2.

Descritores:
Complicações Pós-Operatórias; Infecções por Coronavírus; SARS-CoV-2; Adulto; Enfermagem Perioperatória; Literatura de Revisão como Assunto

Introducción

La enfermedad del coronavirus 2019 (Coronavirus disease - COVID-19) se identificó por primera vez en Wuhan, provincia de Hubei, China, en diciembre de 2019, y se extendió rápidamente por todo el mundo. En marzo de 2020, fue declarada pandemia por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Es una enfermedad infecciosa causada por el agente etiológico Coronavirus 2 del Síndrome Respiratorio Agudo Severo (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 - SARS-CoV-2)(¹).

Las manifestaciones clínicas provocadas por el COVID-19 suelen estar relacionadas con el tracto respiratorio superior y la mayoría de los infectados son asintomáticos o tienen síntomas leves. Los signos y síntomas clínicos más frecuentes son fiebre, tos seca, mialgias o fatiga y disnea y, con menor frecuencia, cefalea, diarrea, náuseas, vómitos, anosmia, disgeusia y dolor de garganta. Algunos pacientes pueden desarrollar infecciones del tracto respiratorio inferior. Sin embargo, las infecciones pueden evolucionar a neumonía con síndrome respiratorio agudo severo (SRAS), insuficiencia renal, síndrome de disfunción multiorgánica y muerte(²-⁴).

Dadas las altas tasas de infección y transmisibilidad, hubo un aumento significativo de pacientes con enfermedades agudas, lo que sobrecargó los sistemas de salud en todo el mundo, especialmente los hospitales, que no estaban preparados para hacer frente a la magnitud de los cuidados y recursos que requería esta pandemia. La superpoblación de las Unidades de Terapia Intensiva y la sobrecarga de los profesionales de la salud eran inevitables, lo que requirió una rápida adaptación de los sectores quirúrgicos(⁵-⁹).

Para aliviar la presión sobre el sistema de salud y minimizar el riesgo de diseminación del COVID-19 en los hospitales durante los procedimientos quirúrgicos, sociedades especializadas determinaron que las intervenciones quirúrgicas electivas se suspendan o pospongan. Sin embargo, los procedimientos de urgencia y emergencia, y aquellos con indicación quirúrgica impostergable, deberían ser evaluados cuidadosa, caso por caso, para analizar el riesgo de transmisión y las complicaciones postoperatorias(⁹-¹⁰). Además, las medidas para prevenir y evitar la propagación del virus dentro del ambiente quirúrgico señalaron el uso correcto de los equipos de protección personal y la reducción de la circulación de personal dentro de los quirófanos durante los procedimientos invasivos(²,⁸).

Son pocos los estudios en la literatura que evalúan el impacto de las complicaciones postoperatorias en pacientes infectados con SARS-CoV-2. A pesar de ello, se demostró que, debido a las citocinas proinflamatorias y las respuestas inmunosupresoras relacionadas con la cirugía y la ventilación mecánica, estos pacientes son especialmente susceptibles a complicaciones pulmonares posteriores, cambios en las pruebas de laboratorio, daño renal agudo, arritmia, daño cardíaco agudo, shock e infecciones secundarias(¹¹-¹⁴).

La identificación precoz de las complicaciones postoperatorias es importante para reducir la morbilidad y la mortalidad en este periodo. Los estudios muestran que el COVID-19 no diagnosticado previamente puede complicar la recuperación posoperatoria(¹³,¹⁵). En este sentido, se destaca la importancia del equipo de enfermería en la sala de recuperación posanestésica y en las unidades de internación, porque es la categoría profesional que más tiempo pasa con el paciente, es la responsable de evaluar las complicaciones e implementar intervenciones con el objetivo de prevenir lesiones y promover la recuperación de la salud(¹³,¹⁵).

A pesar de que se han publicado guías para orientar la reorganización de las actividades quirúrgicas durante la pandemia de COVID-19, la producción científica relacionada con el manejo de las cirugías es incipiente, particularmente en lo que respecta al tratamiento de las complicaciones postoperatorias. Sumado a este contexto, es el enfermero quien identifica precozmente las manifestaciones clínicas que pueden estar relacionadas con tales adversidades y toma decisiones clínicas basadas en la evidencia para solucionarlas. Por lo tanto, la síntesis de evidencia para aumentar la seguridad de los pacientes quirúrgicos expuestos al SARS-CoV-2 es urgente y necesaria, ya que puede influir directamente en los resultados clínicos de estos pacientes. Por este motivo, el presente estudio tuvo como objetivo analizar la evidencia disponible en la literatura sobre las complicaciones postoperatorias en pacientes adultos sometidos a procedimientos quirúrgicos con infección confirmada por SARS-CoV-2.

Método

Tipo de estudio

El presente estudio consiste en una revisión integradora de la literatura, archivada en la plataforma Open Science Framework, cuyo registro está disponible en https://osf.io/be97s/ la cual permite recopilar y sintetizar la producción de conocimiento sobre un tema determinado, asegurando, a través de una amplia gama de estudios, la profundización teórica desde diferentes perspectivas sobre un mismo tema(¹⁶). El estudio se realizó en seis etapas(¹⁶), a saber: identificación del tema, muestreo, categorización de estudios, evaluación de estudios incluidos, interpretación de resultados y síntesis de conocimientos, respectivamente. La pregunta de esta revisión integradora fue guiada por la estrategia PECO(¹⁷) (Figura 1) y consiste en: ¿Cuáles son las complicaciones postoperatorias en pacientes adultos sometidos a procedimientos quirúrgicos con infección confirmada por SARS-CoV-2?

Figura 1
Estrategia PECO para formular la pregunta de investigación. Ribeirão Preto, SP, Brasil, 2020

Recolección de datos

Para identificar los estudios se utilizaron las bases de datos electrónicas: CINAHL, EMBASE, LILACS, PubMed, Scopus y Web of Science. Se consultó la literatura gris utilizando Google Scholar. La estrategia de búsqueda se formuló combinando los descriptores controlados y/o palabras clave “Postoperative Complications”, “Coronavirus Infections”, “COVID-19” y sus respectivos sinónimos, combinados con los operadores booleanos (AND y OR), y adaptados según las especificidades de cada base de datos. La estrategia de búsqueda realizada en cada base de datos se describe en la Figura 2.

Figura 2
Estrategias de búsqueda utilizadas en las bases de datos utilizadas. Ribeirão Preto, SP, Brasil, 2020

Después de la búsqueda, los resultados se exportaron al administrador de referencias EndNote Basic(¹⁸), versión en línea, para eliminar las referencias duplicadas. Luego, para seleccionar los estudios, se ingresaron en la aplicación web Rayyan, a la que se puede acceder a través de la dirección electrónica https://rayyan.qcri.or

En la aplicación web Rayyan, los estudios fueron evaluados y seleccionados por dos revisores de forma independiente y ciega, primero leyendo el título y el resumen, para verificar si cumplían con los criterios de elegibilidad de esta revisión. A continuación, se analizaron los estudios considerados elegibles mediante la lectura del texto en su totalidad, de acuerdo con los criterios de elegibilidad. En caso de divergencia entre revisores, se consultó a un tercer revisor con experiencia en el tema.

Periodo

La búsqueda en las bases de datos electrónicas se realizó el 19 de agosto de 2020.

Criterio de selección

Se incluyeron los estudios primarios que abordaban las complicaciones posoperatorias en pacientes adultos sometidos a cirugía e infectados por COVID-19, publicados en portugués, inglés o español. Se excluyeron los estudios realizados con pacientes pediátricos, los anales y resúmenes de congresos y los estudios que no cumplían con el objetivo de esta revisión.

Se identificaron un total de 247 estudios en las bases de datos, de los cuales 87 fueron excluidos por estar duplicados en al menos dos bases de datos, lo que dejó un total de 160 estudios. Entre los 160 estudios examinados y evaluados mediante la lectura del título y el resumen, 96 fueron excluidos por no cumplir con los criterios de elegibilidad de esta revisión. De los 64 estudios elegibles para el análisis mediante la lectura completa del texto, fueron incluidos 15 en esta revisión. Al final del proceso de selección, se realizó una búsqueda manual en la lista de referencias de los estudios incluidos. Sin embargo, no se identificaron publicaciones que pudieran ser incluidas en la muestra final de la revisión. Por lo tanto, la muestra final estuvo conformada por 15 estudios primarios.

Instrumento utilizado para recopilar información

Los datos de los estudios se recopilaron mediante un formulario adaptado(¹⁹), que incluye: referencia y año de publicación, país de ejecución, características metodológicas [diseño del estudio según la nomenclatura utilizada por el (los) autor (es) y la muestra] y resultados principales (complicaciones posoperatorias).

Tratamiento y análisis de los datos

Los datos se analizaron cualitativamente, sintetizando la evidencia de los estudios primarios de forma descriptiva.

Para la etapa de evaluación crítica, se decidió evaluar la calidad metodológica de los estudios primarios incluidos en la muestra, utilizando las herramientas proporcionadas por el Joanna Briggs Institute (JBI)(²⁰), también de forma independiente, por dos revisores. Esta evaluación se realizó considerando las herramientas adecuadas para cada tipo de diseño incluido, que pueden presentar respuestas “sí”, “poco claro”, “no” o “no aplica”. Antes del inicio de la evaluación crítica de los estudios, los revisores acordaron las decisiones sobre las puntuaciones. Los estudios incluidos se categorizaron según el riesgo de sesgo de la siguiente manera: alto riesgo de sesgo (cuando alcanzó un puntaje de “sí” por debajo del 49%), riesgo moderado de sesgo (cuando el puntaje de “sí” fue entre el 50% y el 69%) y bajo riesgo de sesgo (cuando el estudio alcanzó un puntaje de “sí” superior al 70%)(²¹). Se consultó al tercer revisor cuando hubo conflictos en la evaluación entre los dos primeros revisores.

Considerando que es fundamental unir la calidad metodológica y la fuerza de la evidencia para la toma de decisiones en la práctica clínica, los estudios evaluados se clasificaron según el nivel de evidencia, según la jerarquía por cuestiones clínicas de pronóstico/predicción o etiología, que varía de nivel I (evidencia de síntesis de estudios de cohortes o estudios de casos y controles) a V (evidencia de opinión de expertos)(²²-²³).

Resultados

Esta revisión integradora analizó 15 estudios primarios que identificaron complicaciones postoperatorias en pacientes adultos sometidos a cirugías con infección confirmada por SARS-CoV-2, que fueron publicados en 2020, en inglés (n = 14) y español (n. = 1), en revistas internacionales. El diagrama de flujo de la selección de estudios se puede ver en la Figura 3.

El análisis permitió identificar cuatro artículos caracterizados como estudios de cohorte(⁹,²⁴-²⁶), tres estudios transversales(²⁷-²⁹), tres informes de caso(³⁰-³²), dos estudios retrospectivos(¹⁵,³³), dos series de casos(³⁴-³⁵) y una carta al editor(³⁶).

Figura 3
Adaptación del diagrama de flujo de selección de los estudios de esta revisión integradora (n=15), según el modelo Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA)(³⁷). Ribeirão Preto, SP, Brasil, 2020

La Figura 4 presenta el resumen general de los estudios incluidos en esta revisión por autor, año de publicación, país, método, objetivo, principales resultados (representados aquí por complicaciones postoperatorias en pacientes adultos infectados por SARS-CoV-2), calidad metodológica y nivel de evidencia.

Las principales complicaciones postoperatorias identificadas en estudios primarios se relacionaron con el aparato respiratorio, las más prevalentes fueron tos(¹⁵,²⁵-²⁶,³⁴-³⁵), disnea(²⁶,³¹,³⁴), hipoxia(²⁵,³¹,³⁴-³⁵), insuficiencia respiratoria grave(²⁴,²⁸,³³), embolia pulmonar(⁹,²⁸-²⁹) e infección respiratoria grave que requería ventilación mecánica invasiva o no invasiva(⁹,²⁵-²⁶,³⁴).

Los pacientes con infección confirmada por SARS-CoV-2 mostraron cambios en las pruebas por imágenes compatibles con neumonía por COVID-19, como opacidad en vidrio esmerilado, consolidaciones nodulares en lóbulos y derrame pleural(²⁵-²⁶,³⁰,³²,³⁵-³⁶). Las alteraciones en las pruebas de laboratorio mostraron acidosis metabólica(²⁴), trastornos de coagulación(²⁴,²⁹-³⁰) y daño renal agudo(²⁴).

Los estudios enfatizan la importancia del cribado preoperatorio de COVID-19 para todos los pacientes, con el fin de excluir la posibilidad de infección, considerando el periodo de incubación del virus para los pacientes con resultado negativo(³²,³⁵). Algunos autores informan dificultades para diagnosticar la infección postoperatoria por SARS-CoV-2(³⁰,³⁶), dado que los síntomas son similares a los de las complicaciones posoperatorias comunes, como el aumento de la temperatura corporal(¹⁵,²⁵-²⁶,³⁰-³²,³⁵).

Otras complicaciones observadas se relacionaron con el sistema cardiovascular, incluyendo infarto agudo de miocardio(²⁴), hipotensión(²⁵), lesión cardíaca aguda(¹⁵) y arritmia cardíaca(¹⁵,²⁸). Además, se han observado casos de shock séptico(²⁴), infección del tracto urinario(²⁸,³⁴) y disfunción multiorgánica(¹⁵,²⁴).

Los estudios también mostraron casos de necesidad de reintervención(⁹), ingreso no planificado en UTI(⁹,¹⁵,³⁴) y muerte(¹⁵,²⁵-²⁶,²⁹,³³-³⁴,³⁶), como resultado del empeoramiento de las complicaciones posoperatorias de los pacientes con infección confirmada por SARS-CoV-2.

En cuanto a la calidad metodológica de los estudios primarios incluidos, ocho fueron clasificados como de bajo riesgo de sesgo y, por ende, presentan buena calidad metodológica. Seis estudios se clasificaron como de riesgo moderado de sesgo, con calidad metodológica moderada, y sólo uno como de alto riesgo de sesgo, con baja calidad metodológica. En cuanto al nivel de evidencia, cuatro estudios presentaron nivel de evidencia II, siete tenían nivel IV y cuatro contaban con nivel V.

Figura 4
Cuadro resumen de los estudios incluidos que componen la muestra final de esta revisión integradora (n=15). Ribeirão Preto, SP, Brasil, 2020

Discusión

Este estudio resumió la evidencia relacionada con las complicaciones posoperatorias en pacientes adultos sometidos a procedimientos quirúrgicos con infección por SARS-CoV-2 y encontró que las complicaciones más informadas en los estudios primarios incluidos en esta revisión estaban relacionadas con el sistema respiratorio y asociadas a altas tasas de mortalidad entre los pacientes sometidos a cirugía. La tos, la disnea y la hipoxia, los cambios de imágenes compatibles con la enfermedad del COVID-19 y la necesidad de ventilación mecánica invasiva fueron los síntomas más frecuentes en los estudios analizados.

Las complicaciones respiratorias son habituales en el postoperatorio en general, principalmente por el procedimiento anestésico. En la anestesia general, dada la necesidad de intubación orotraqueal, se producen cambios en el sistema pulmonar debido a cambios en el impulso respiratorio y la función muscular en el paciente anestesiado, que reduce el volumen pulmonar y, en muchos casos, da lugar a complicaciones como la atelectasia. El sistema respiratorio puede tardar hasta seis semanas en volver a su estado inicial después de la anestesia general para una cirugía mayor(³⁸).

Sin embargo, la incidencia de complicaciones respiratorias posoperatorias durante la pandemia es aún mayor. Un estudio de cohorte internacional multicéntrico, realizado entre enero y marzo de 2020, en 235 hospitales de 24 países, con 1128 pacientes sometidos a cirugías con infección confirmada por SARS-CoV-2, detectó una incidencia de complicaciones pulmonares del 51,2%(⁹). Esta tasa es superior a la identificada en un estudio de cohorte multicéntrico, realizado antes de la pandemia, de 2014 a 2015, en 211 hospitales de 28 países europeos con 21.694 pacientes adultos sometidos a anestesia general, en el que la incidencia de complicaciones pulmonares postoperatorias fue del 7,6%(³⁹).

Entre los factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones respiratorias en el postoperatorio se destacan las comorbilidades (hipertensión arterial sistémica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y cáncer), factores extrínsecos como el tabaquismo y el procedimiento quirúrgico en sí mismo, que pueden comprometer las células del sistema inmunológico(⁴⁰-⁴¹). Sumado a estos factores está la infección por el nuevo coronavirus que es un factor de riesgo adicional para el agravamiento de las complicaciones postoperatorias, ya que el SARS-CoV-2 presenta tropismo para las células del sistema respiratorio(⁹,⁴²-⁴⁵) y aumenta los niveles de citocinas y quimiocinas proinflamatorias, relacionadas con la gravedad de la enfermedad(⁴⁶-⁴⁷).

Los signos de la infección por SARS-CoV-2 en el periodo posoperatorio pueden presentarse de manera muy similar a las infecciones comunes, como las infecciones del sitio quirúrgico, lo que dificulta el diagnóstico de COVID-19. Por lo tanto, los episodios de fiebre posoperatoria, incluso si son incidentes y sin la presencia de otros signos y síntomas, deben ser investigados cuidadosamente, ya que pueden estar relacionados con complicaciones quirúrgicas o respiratorias derivadas de la infección por SARS-CoV-2 u otro microorganismo(³⁰,³⁶).

Cuando se identifica una infección perioperatoria por SARS-CoV-2, el pronóstico tiende a ser peor, hay un aumento significativo de las tasas de mortalidad, la duración de la estancia hospitalaria y la necesidad de ventilación mecánica, invasiva o no. Por lo tanto, se recomienda el cribado preoperatorio para detectar la infección por SARS-CoV-2 en todos los pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos electivos. Sin embargo, se sabe que esta práctica no es posible en todos los servicios quirúrgicos. Además, se deben tener en cuenta durante el cribado el tiempo de incubación del virus y la posibilidad de infección perioperatoria, y también se recomiendan las pruebas posoperatorias(²⁴,²⁹,³²,³⁵-³⁶). Por esta razón, los estudios sugieren que se deben evaluar en cada caso individualmente los riesgos asociados a la infección perioperatoria por SARS-CoV-2 en comparación con los riesgos de retrasar la realización del procedimiento quirúrgico. Los pacientes varones de 70 años o más, con comorbilidades, y los pacientes clasificados como ASA (American Society of Anesthesiologists) de 3 a 5, sometidos a cirugía oncológica, cirugía mayor o cirugía de emergencia son los más vulnerables a resultados adversos(⁹,⁴⁵).

La presente síntesis también puso en evidencia otras complicaciones entre los pacientes quirúrgicos infectados con SARS-CoV-2, principalmente complicaciones cardiovasculares como arritmia, lesión cardíaca aguda e infarto agudo de miocardio. Coincidentemente con estos resultados, un estudio reciente demostró que el SARS-CoV-2 tiene una patogenicidad que puede aumentar el daño miocárdico(⁴⁸). Los resultados de esta investigación mostraron casos de lesión cardíaca aguda, shock y arritmia en el 7,2%, 8,7% y 16,7% de los pacientes infectados, respectivamente, siendo más prevalentes entre los que necesitaban cuidados intensivos. Según estos datos, se debe prestar especial atención a la protección cardiovascular durante el tratamiento de COVID-19(⁴⁹), especialmente en el periodo posoperatorio.

El equipo de enfermería tiene un rol protagónico en la asistencia brindada a los pacientes quirúrgicos. La atención de enfermería perioperatoria basada en la evidencia científica es fundamental para prevenir complicaciones postoperatorias(⁵⁰-⁵¹) y también para prevenir y reducir la transmisión del SARS-CoV-2 en ambientes quirúrgicos.

Se enfatiza la necesidad de realizar más investigaciones sobre el tema, destacando los efectos de la infección por SARS-CoV-2 en el pronóstico de los pacientes quirúrgicos, para que el equipo de salud pueda intervenir precozmente y garantizar la seguridad del paciente en el postoperatorio.

Entre las limitaciones de este estudio, hay que remarcar que la mayoría de los artículos analizados abordaron problemas de carácter respiratorio, lo que puede dificultar el análisis de otras complicaciones que experimentan los pacientes quirúrgicos con SARS-CoV-2. También cabe destacar que, de los 15 estudios, 11 presentaron una clasificación de nivel de evidencia entre IV y V, y siete presentaron una calidad metodológica vulnerable, lo que puede comprometer la generalización de los resultados en otros contextos. Entre las lagunas de conocimiento identificadas, faltaron estudios que abordaran complicaciones de otra naturaleza, además de las del sistema respiratorio. Se recomienda que se realicen más estudios con enfoques metodológicos sólidos y que identifiquen de manera integral las complicaciones sistémicas.

Conclusión

Teniendo en cuenta la evidencia resumida sobre las complicaciones postoperatorias que afectaron a pacientes adultos infectados por SARS-CoV-2 y sometidos a cirugía, se concluye que las principales complicaciones están relacionadas con el sistema respiratorio, con mayores tasas de mortalidad, necesidad de hospitalización en unidad de cuidados intensivos y prolongada estancia hospitalaria. Esto se puede deber al hecho de que el SARS-CoV-2 tiene una mayor afinidad por las células epiteliales respiratorias. Además, se observaron complicaciones relacionadas con el sistema cardiovascular y otras complicaciones sistémicas en esta población.

Se destaca la importancia de la realización de un cribado preoperatorio riguroso en, al menos, la mayoría de los pacientes, aunque se recomienda que incluya a todos los pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos, teniendo en cuenta el periodo de incubación del virus, el monitoreo y seguimiento de los casos confirmados en el postoperatorio para reducir la aparición de complicaciones relacionadas con la infección por SARS-CoV-2.

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Editado por

Editora Asociada: Maria Lúcia Zanetti

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  08 Nov 2021
• Fecha del número
  2021

Histórico

• Recibido
  22 Mar 2021
• Acepto
  20 Jul 2021