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Saúde e Sociedade

versão impressa ISSN 0104-1290versão On-line ISSN 1984-0470

Saude soc. vol.24  supl.1 São Paulo abr./jun. 2015

https://doi.org/10.1590/s0104-12902015s01006 

Articles

A saúde pública brasileira no contexto da crise do Estado ou do capitalismo?

Áquilas Mendes1  2 

1Universidade de São Paulo. Faculdade de Saúde Pública. Departamento de Prática de Saúde Pública. São Paulo, SP, Brasil.

2Pontifícia Universidade Católica de São Paulo. Departamento de Economia. São Paulo, SP, Brasil. E-mail: aquilasn@uol.com.br


RESUMO

Este artigo tem como objetivo analisar a tendência da saúde publica universal brasileira no contexto da crise estrutural do capitalismo, articulando os interesses do capital e do Estado, sem que seja possível se referir à uma crise do Estado Moderno. Para tanto, o artigo está organizado em duas partes. A primeira parte busca analisar a natureza da crise, identificando tendências do desenvolvimento do capitalismo, principalmente nas últimas décadas do século XX e na primeira década do século XXI, com destaque para a lei marxiana da queda tendencial da taxa de lucro e a dominância do capital portador de juros. A segunda parte discute os impactos dessa crise ao direito universal da saúde no Brasil, especialmente, a partir dos anos 1990, confirmando as incertezas do financiamento do SUS e o crescente movimento de apropriação do capital sobre os recursos das políticas sociais de direitos, as da seguridade social, especialmente a saúde. Por fim, são apresentadas as considerações finais, incluindo algumas propostas para enfrentar esse quadro de instabilidade e subfinanciamento desse sistema de saúde.

Palavras-Chave: Crise do Capitalismo Contemporâneo; Taxa de lucro; Capitalismo Financeirizado; Financiamento da Saúde

ABSTRACT

This article aims to analyze the trend of Brazilian universal public health in the context of the structural crisis of capitalism, articulating the interests of capital and of the State, without being possible to refer to a crisis of the Modern State. To do so, the article is organized into two parts. The first part seeks to analyze the nature of the crisis, identifying trends in the development of capitalism, especially in the last decades of the 20th century and in the first decade of the 21st century, with emphasis on the Marxian law of the tendency of the rate of profit to fall and the dominance of the interest-bearing capital. The second part discusses the impacts of this crisis on the universal right to health in Brazil, especially since the 1990s, confirming the uncertainties of the funding of the Brazilian National Health System (SUS) and the growing movement of capital appropriation on the resources of social policies of social security rights, especially related to health. Lastly, final considerations are presented, including proposals to address this situation of instability and underfunding of the health system.

Key words: Crisis of Contemporary Capitalism; Profit Rate; Financialized Capitalism; Health Funding

Introdução

A indagação do título desse artigo é provocativa para iniciar nossa reflexão, à medida que pode nos orientar a tomar caminhos distintos e/ou excludentes no debate sobre a tendência da saúde pública universal no Brasil no contexto da fase contemporânea do capitalismo: ou se trata de uma crise do Estado moderno ou de uma crise estrutural do capitalismo? Parece-nos fundamental descartar, de início, uma abordagem dicotômica entre essas ideias de crise. Entende-se que a reflexão deva ser realizada de forma mais aprofundada, buscando o entendimento acerca da relação entre a crise contemporânea e a saúde, apoiado na ideia mais ampla de crise do capital. Não se trata apenas de uma crise do Estado. Mas, deve-se incorporar essa crise à visão de uma crise mais profunda do capitalismo, que vem sendo desenvolvida há muito tempo. A discussão sobre a natureza dessa crise do capitalismo e seus efeitos sobre a saúde no mundo e, particularmente, no Brasil constitui preocupação central desse artigo.

Nesta perspectiva, para entender a dinâmica dessa crise estrutural do capitalismo, consideramos importante, antes de tudo, identificar a natureza desse Estado capitalista. O conflito e a crise são marcas fundamentais na reprodução do sistema capitalista, eles são constitutivos. O Estado não é indiferente à reprodução econômica desse sistema capitalista. Na realidade, ele é motor essencial para essa reprodução. A dinâmica do capitalismo é que funda esse Estado moderno no período da acumulação primitiva de capital. Não o contrário. O Estado, por meio de sua violência, já desempenhava papel central no período inicial do modo de produção capitalista e tem sido assim na sua história. Ao se referir ao capital como uma relação social de produção, Marx situa-o muito bem como produto historicamente específico de determinada formação social e econômica, em que o poderoso domínio político do Estado moderno assegurava o processo de expropriação violenta da terra1.

De acordo com (Mascaro 2013), "[...] o Estado se revela como um aparato necessário à reprodução capitalista, assegurando a troca das mercadorias[...]", na sua forma-valor "[...] e a própria exploração da força de trabalho sob a forma assalariada" (p.18). Por sua vez, é importante marcar que entre a forma-valor e a forma política estatal não há um desdobramento lógico necessário, nem de total ligação funcional. Ao se colocar com uma forma de um poder separado dos próprios agentes econômicos, ela pode até mesmo ser contrária aos interesses da valorização do valor. Desse modo, é possível perceber, então, a existência de um espaço de disputa da correlação de forças no interior do Estado (forma política), que não necessariamente reveste-se de mera função das forças / formas econômicas.

Assim, uma leitura de Marx que parte da ideia de que o nível jurídico e político se constrói a partir do nível econômico, ou seja, que toma o político-jurídico como um acessório do econômico, parece ser superficial e prejudicial ao entendimento da complexidade da dinâmica do capitalismo.

Contudo, (Mascaro 2013), ao se apoiar em Marx, argumenta que o político e o jurídico se estabelecem na totalidade das relações de produção, sendo entrelaçados de forma dialética, ainda que com a liderança das últimas no tocante ao processo de constituição da sociabilidade. A rigor, esse autor acentua que a forma política deve ser reconhecida na sua manifestação e expressão interior, porém somente consegue ser identificada, de forma estrutural, por meio da sua posição na totalidade das relações sociais capitalistas. Trata-se de conceber o Estado na sua associação estrutural com essas relações.

De forma sintética, pode-se dizer que o Estado, tomado a partir de sua forma política, revela-se com relativa autonomia à totalidade social, explicitando assim uma separação entre o poder político e o poder econômico. Porém, tal autonomia é exercida no emaranhado de relações sociais particulares, isto é, relações capitalistas, daí a relatividade de sua autonomia2.

Não se deve esquecer que na constituição da forma econômica e da forma política - e no entrelaçamento de ambas -, permeia necessariamente a história, a luta de classes, seu movimento. Não significa que o Estado, se tem autonomia perante as classes, não revela indiferença em relação ao todo social. Nesse sentido, (Mascaro 2013) é bastante claro: "não é o domínio do Estado por uma classe que revela sua razão estrutural de ser; é a forma que revela a natureza da reprodução social" (p. 45). Para reforçar o argumento já explicitado anteriormente, há uma autonomia relativa do Estado, sendo que ela está ancorada na dependência estrutural e existencial de determinado tipo de reprodução social, a capitalista. Tratemos de insistir, ela é relativa porque espelha a própria reprodução capitalista.

Mascaro sintetiza: "não é pelas classes que o dominam, mas pela forma, que o Estado é capitalista" (p. 50).

Nessa perspectiva, quando se refere à natureza da crise capitalista, é possível afirmar que o Estado exerce papel fundamental na sua constituição, à medida que é forma necessária desse modelo de reprodução social capitalista. Como se sabe, a economia capitalista é estruturada por meio do conflito presente na apropriação dos capitais e no trabalho explorado, e o Estado se apresenta em relação direta com as múltiplas contradições econômicas e sociais.

Se o Estado não pode ser compreendido como um elemento que pode salvar a crise, contrapondo-se à lógica capitalista - como muitas teorias e visões de esquerda ainda advogam, principalmente no campo da saúde pública -, tampouco pode ser entendido como elemento que prejudica o equilíbrio perfeito dos mercados, como a visão da economia neoclássica insiste disseminar.

Desde 1980 até o período atual, isto é, nos tempos de vigência do neoliberalismo, não foi possível identificar a retirada do Estado da economia, mas ao contrário, assistiu-se a uma particular forma de "presença" do Estado na economia. Particularmente, nessa presente crise do capitalismo, estamos assistindo a adoção de políticas austeras por parte do Estado, com redução dos direitos sociais, inclusive da política de saúde, no mundo e no Brasil. Além disso, verifica-se ainda, a permissão do Estado à apropriação do fundo público pelo capital. Para se ter uma ideia, no contexto da crise do capitalismo contemporâneo, sob dominância do capital financeiro, o Estado brasileiro não parou de conceder incentivo à iniciativa privada, impondo riscos à saúde universal. Constatam-se, de um lado, as crescentes transferências dos recursos públicos às Organizações Sociais de Saúde (OSSs) - de gestão privada - e o aumento das renúncias fiscais decorrentes da dedução dos gastos com planos de saúde e símiles no imposto de renda e das concessões fiscais às entidades privadas sem fins lucrativos (hospitais) e à indústria químico-farmacêutica, enfraquecendo a capacidade de arrecadação do Estado brasileiro e prejudicando o financiamento do Sistema Único de Saúde (SUS)3.

Desse modo, pode-se observar o entrelaçamento dos interesses do capital e do Estado. Fica reforçada, então, a presença do Estado no fortalecimento da lógica de valorização do capital que se apropria dos recursos financeiros do SUS. Torna-se, assim, fragilizado o argumento que restringe a política neoliberal à retirada do Estado da condução das políticas públicas.

Parte-se da compreensão de que o entendimento da crise econômica não pode ser restrito à visão de uma crise do Estado, mas sim a uma crise estrutural do capitalismo. Novamente considera-se importante ressaltar as palavras de (Mascaro 2013):

"como elemento fundamental da reprodução da dinâmica capitalista, o Estado é menos um meio de salvação social do que, propriamente, um dos elos da própria crise. Por ele passa a crise remediada, majorada ou reelaborada. A forma política altera circunstâncias econômicas e sociais que, se ensejam novas articulações, quase sempre são parciais, mantendo as bases gerais da valorização do valor" (MASCARO, 2013, p.127).

Nesse contexto, este artigo tem como objetivo analisar a tendência da saúde pública universal brasileira no contexto da crise estrutural do capitalismo. Para tanto, o artigo está organizado em duas partes, além dessa introdução e das considerações finais. A primeira parte busca analisar a natureza da crise, identificando tendências do desenvolvimento do capitalismo, principalmente nas últimas décadas do século XX e na primeira década do século XXI, com destaque para a lei marxiana da queda tendencial da taxa de lucro e a dominância do capital portador de juros. A segunda parte discute os impactos dessa crise ao direito universal da saúde no Brasil, especialmente, a partir dos anos 1990, confirmando as incertezas do financiamento do SUS e o crescente movimento de apropriação do capital sobre os recursos das políticas sociais de direitos, as da seguridade social, especialmente a saúde. Por fim, são apresentadas as considerações finais, incluindo algumas propostas para enfrentar esse quadro de instabilidade e subfinanciamento desse sistema de saúde.

A compreensão da natureza da crise do capitalismo contemporâneo

Se há algo que marca o momento atual é a manifestação problemática da crise estrutural do capitalismo, no seu modo de funcionamento da tendência persistente da queda da taxa de lucro e da dominância do capital portador de juros (capital financeiro) no movimento do capital. Várias visões de algumas lideranças de países capitalistas e de alguns economistas vêm afirmando que a crise atual é de natureza financeira, em que fica patente a sua contaminação na economia real, e que as dívidas europeias podem ser resolvidas por meio de reduções drásticas no gasto público, especialmente no gasto das políticas sociais4. Parece-nos importante se contrapor a esses enfoques, assinalando que eles não compreendem a natureza do processo experimentado pelo padrão da acumulação capitalista, principalmente nos últimos trinta anos. Ademais, não se trata também de uma crise do neoliberalismo e seu boom. Esse sim foi uma tentativa de resposta da classe dominante para a crise.

Pensamos que o fundamento da crise estrutural do capitalismo reside num contexto mais amplo de existência de duas principais tendências, articuladas entre si, especialmente a partir do final dos anos 1960: a tendência de declínio da taxa de lucro nas economias capitalistas, com destaque para a norte-americana, em todo pós-guerra; e, como resposta a essa tendência, o sistema capitalista entra no caminho da financeirização, em que o capital portador de juros (capital financeiro), especificamente o capital fictício, ocupou liderança na dinâmica do capitalismo nesse período, sendo central nas relações econômicas e sociais do mundo, principalmente depois de 1980 (Chesnais, 2005).

Desse modo, o poder dominante desse capital, em especial a sua forma assumida, o capital fictício, não pode ser tomado como um descontrole ou distorção, mas, sobretudo, como o sentido desse capital em buscar insaciavelmente sua valorização - no contexto de recuo do capital produtivo -, mesmo ela sendo fictícia, sem produzir mais-valia e funcionando de maneira especulativa e parasitária (Carcanholo; Nakatani, 1999). Trata-se de um desenvolvimento da própria lógica do movimento do capital. Esse desenvolvimento com a lógica do capital da valorização fictícia não esteve sempre na história do capitalismo, em razão de controles impostos a ele, como resultado das circunstâncias históricas e específicas, como o período dos "trinta anos gloriosos"5.

Se passarmos a raciocinar dinamicamente, a respeito da valorização do capital, como desenvolvido por Marx, a crise atual se refere a uma crise do capital e não uma crise provocada por uma distorção qualquer, seja ela ausência de regulação de mercados financeiros, seja pela busca de lucros exorbitantes dos bancos nas últimas décadas. O fato de a crise ter começado no sistema financeiro não significa que ela foi gerada por ele6.

Uma análise completa da atual crise exige compreender o argumento mais geral de Marx sobre as crises capitalistas, como resultado da dinâmica contraditória do modo de produção capitalista. O capitalismo sempre se desenvolveu acumulando contradições, que periodicamente levam a crises (Marx, 1985). Uma contradição fundamental foi denominada por Marx de "tendência decrescente da taxa de lucro", a qual se encontra exposta, nos capítulos XIII a XV do terceiro volume de O Capital (Marx, 1987). Isto quer dizer que a acumulação prolongada de capital, com introdução de progresso técnico, remete ao aumento relativo de parte do capital investida em meios de produção como instalações e equipamentos e matéria prima, isto é, capital constante ou mesmo trabalho morto para Marx, e à diminuição da parte do capital investida em força de trabalho, capital variável, ou seja, trabalho vivo, elevando a composição orgânica do capital (Marx, 1987). Como os lucros são provenientes do valor adicionado pela força de trabalho, mantendo assim a taxa de exploração constante, a taxa de lucro (mensurada pela relação entre a massa de lucros e o montante de capital investido) tende a sofrer queda. No momento em que essa queda ocorre, constata-se uma crise de superacumulação que é explicada, não pela insuficiência da demanda efetiva, mas pela ausência de lucros.

Por sua vez, a solução que o próprio sistema capitalista fornece a essa problemática decorre da própria crise, principalmente por meio de três estratégias: o aumento da taxa de exploração - obrigando os trabalhadores a aceitar uma diminuição dos salários e condições de trabalho precárias; a reorganização de novas linhas de produção ; e a desvalorização e destruição de parte do estoque acumulado de capital, isto é, se não ocorrer uma desvalorização de capital suficiente, por meio de falências, baixas e afins, o resultado é a contínua superacumulação7. Para (Marx 1987), essa última - desvalorização - constitui-se principal estratégia para a economia sair da crise, aumentando a massa de lucros e diminuindo a quantidade de capital, o que causaria a elevação da taxa de lucro e se direcionar a outro período de acumulação. Obviamente, a saída da crise e a forma com que se dará, depende de vários fatores, entre eles da própria luta de classes.

Na literatura marxista, principalmente anglo-saxã, emergente na esteira da crise econômica que começou em 2007 e 2008, duas posições amplas foram evidentes. A primeira enfatiza que a crise eclodiu como resultado das tendências de longo prazo dentro do processo capitalista de produção, a partir do declínio na taxa de lucro nas décadas do pós-guerra e que não foi, posteriormente, invertida totalmente. Dentre alguns expoentes desta posição, destacam-se Andrew (Kliman 2012), Michael (Roberts 2013), Chris (Harman 2009), (Callinicos 2010) e Robert (Brenner 2008). A segunda posição se concentra na dimensão especificamente financeira da crise e normalmente minimiza a tendência declinante da taxa de lucro. A obra em referência é a de Costas (Lapavitsas et al. 2012), sendo considerado um dos mais importantes representantes e intelectualmente sofisticados dessa posição. Não se trata de analisarmos neste artigo a contribuição de cada um desses autores frente a crise contemporânea do capitalismo8, apenas salientamos os argumentos de Kliman, a seguir, por entendermos que esse autor tem se constituído num dos principais defensores da visão sobre a crise centrada na lei de Marx a respeito da queda tendencial da taxa de lucro, destacando seu declínio desde o período do pós-II Guerra Mundial até os dias atuais. A nosso ver, essa visão sintetiza a primeira tendência da acumulação capitalista que contribui para o entedimento da crise do capitalismo contemporâneo.

De acordo com (Kliman 2012), a recuperação da taxa de lucro, mesmo que não de forma estritamente economica, ocorreu após o final da II Grande Guerra9. Diante da massiva destruição de ativos ocorrida antes e durante os anos dessa guerra mundial, foi possível constatar no pós-guerra um crescimento substantivo de acumulação e das economias que se alastrou por volta de vinte e cinco anos. Contudo, esse crescimento no período posterior prejudicou a sua base de subsistência. Isso porque, no momento em que o capital foi sendo acumulado, ocorreu um declínio constante da taxa de lucro, tendo como resultado, a perda progressiva do próprio crescimento econômico.

O principal argumento de (Kliman 2012) aponta para a tendência histórica e persistente de queda da taxa de lucro na economia norte-americana, em todo o pós-guerra. O gráfico desse autor que se segue apresenta a evolução da taxa de lucro do setor corporativo das empresas industriais e financeiras da economia norte-americana, quando o estoque de capital fixo é mensurado ao custo histórico e o lucro é avaliado como a soma de todas as rendas de propriedade. Nesse gráfico 1, a taxa de lucro, em valores deflacionados, apresenta uma clara tendência de declínio durante todo o período do pós-II Guerra.

Gráfico 1 Taxa de lucro ao custo histórico do capital fixo em corporações americanas. Fonte: Kliman (2012)  

Conforme a lógica do processo de acumulação de capital, comentado anteriormente em Marx, para que a taxa de lucro não declinasse progressivamente entre 1947 a 1980, teria sido necessário a existência de uma destruição maçica de capital acumulado na forma de ativo fixo10 e na forma financeira, o que não ocorreu. Particularmente, a partir dos anos 1980, observa-se no gráfico 1, uma leve recuperação da taxa de lucro, mas longe de ser suficiente para restaurar o patamar verificado em 1947. (Kliman 2012) argumenta que a economia norte-americana se manteve instável e não se recuperou da crise dos anos 1970, devido ao fato de que a destruição de capital havida, no início dos anos 1980, foi insuficiente para recuperar a lucratividade e o dinamismo econômico da principal economia capitalista. Para esse autor, a tendência à estagnação no centro do sistema capitalista tem que ser entendido como decorrência da ausência crônica de lucros e, portanto, do rebaixamento das expectativas de lucros, que seriam necessários para remunerar o capital então investido e o investimento do capital.

Certamente, a existência de uma pequena recuperação da taxa de lucro após a década de 1980 se deveu às políticas econômicas neoliberais que, como se sabe, diminuiram os salários dos trabalhadores e impuseram condições de trabalho bem mais precárias, por meio da redução dos gastos públicos sociais. Dessa forma, entende-se que a crise do capitalismo vem rastejando desde então, à medida que as políticas neoliberais se mostraram insuficientes para a restauração da lucratividade.

De maneira geral, o capitalismo experimentou seu maior período de expansão após a Segunda Guerra Mundial. No entanto, esse período se esgotou nos anos 1970, abrindo espaço para que as classes dominantes de todo o mundo adotassem o neoliberalismo como projeto de retomar o crescimento da economia mundial, isto é, optaram pela linha de menor resistência, ampliando o grau de exploração da classe trabalhadora. Desse modo, foram deflagradas algumas medidas : ataque aos salários, aos direitos sociais e aos Estados de Bem Estar Social, a reconcentração da renda, a liberalização dos mercados, as privatizações, e a mundialização do capital e seu crescimento pela via do capital financeiro.

As políticas econômicas neoliberais obtiveram várias conquistas. Conseguiram diminuir os salários e reconcentrar a renda, contando com a queda do antigo "bloco soviético" e a reintegração ao mercado mundial capitalista da Rússia e, em especial, da China. Contudo, tal projeto não conseguiu recuperar a taxa de lucro, mantendo-a limitada, levando a que a recuperação da acumulação de capital ficasse mais fraca quando comparada a saída de crises anteriores. Pode-se dizer que isso se deveu ao fato de que o ataque aos salários não foi suficiente para atingir uma taxa de lucro elevada. Como mencionado, é necessário também desvalorizar e destruir estoque de capital. Porém, isso não foi realizado a medida que os governos, após a Segunda Guerra Mundial, atuaram sempre para reduzir a profundidade das crises.

A acumulação de capital teve um ritmo bastante lento nos países centrais capitalistas, sendo em parte compensada por uma acumulação mais intensa em novos centros do capitalismo mundial, a China e outros países do sudeste asiático. Especialmente, nos anos 1990 e, nos anos 2000, assistiu-se à compensação pela acumulação do capital portador de juros, na sua forma ficitícia, com a explosão do crédito e do endividamento, principalmente na Europa. O reforço da acumulação de capital na China contribuiu para compensar o ritmo da acumulação dos países centrais, aportou novas contradições, endurecendo a concorrência na esfera mundial e elevando a pressão sobre os salários e sobre os direitos sociais nesses países11. É sobre este pano de fundo que podemos compreender a natureza da crise do capitalismo contemporâneo, intensificando os ataques e os questionamentos ao Estado de Bem- Estar Social, de certa forma reconfigurando-os12.

Em relação a uma segunda tendência da acumulação capitalista nos últimos trinta anos, que contribui para o entendimento da crise do capitalismo contemporâneo, destaca-se o crescimento da esfera financeira, por meio do comando do capital portador de juros (capital financeiro) no movimento geral do capital. Esse crescimento da órbita financeira, denominado por "financeirização", pode ser entendido como resposta dos capitalistas e de alguns estados em procurarem oportunidades de investimento para além da economia produtiva e não lucrativa. Para se ter uma ideia, destaca-se que, entre 1980 e 2006, o Produto Nacional Bruto (PNB) mundial cresceu 364%, ou seja, 4,6 vezes, enquanto a riqueza financeira mundial cresceu, no mesmo período, 1.525%, ou seja, 16,2 vezes (Paulani, 2010).

Para o entendimento do que está em disputa quando se discute a saúde, deve-se ressaltar que o padrão de proteção social, que assegurou o direito de universalidade da saúde pública no país, desenvolveu-se, em relação aos países desenvolvidos, de forma "tardia", não somente em relação ao tempo, mas, sobretudo em referência ao momento histórico que se inseriu, isto é, em tempos de dominância do capital financeiro.

De forma bem diferente do que foi realizado no período em que a proteção social do Estado de Bem-estar europeu e americano se desenvolveu, não era mais o capital industrial que liderava o movimento do capital. Principalmente, a partir dos anos 1980, percebe-se o ressurgimento do capital produtor de juros, de forma duradoura, e ele passa a determinar as relações econômicas e sociais do capitalismo contemporâneo. "O capital portador de juros", com o seu desdobramento na forma de capital fictício, acrescenta (Chesnais 2005, p. 35), "busca 'fazer dinheiro' sem sair da esfera financeira, sob a forma de juros de empréstimos, de dividendos e outros pagamentos a título de posse de ações e, enfim, de lucros nascidos da especulação bem-sucedida".

Em verdade, o capital fictício, ao se constituir na forma mais acabada do capital portador de juros, propicia à relação capitalista atingir a forma mais reificada e fetichizada, como abordado por Marx. É importante retomar o que (Marx 1987, p. 373) esclarece sobre a força desse capital. Diz ele: "temos nessa forma D - D', o dinheiro que gera mais dinheiro, valor que se valoriza a si mesmo sem o processo intermediário que liga os dois extremos", isto é, sem passar pelo processo de produção, quando se refere à expressão geral do movimento do capital (D - M - D'). Ao se referir ainda a esse aspecto, Marx assinala:

[...] Consumam-se então a figura de fetiche e a concepção fetichista do capital. Em D - D' temos a forma vazia do capital, a perversão, no mais alto grau, das relações de produção, reduzidas a coisa: a figura que rende juros, a figura simples do capital, na qual ele se constitui condição prévia de seu próprio processo de reprodução; capacidade do dinheiro, ou da mercadoria, de aumentar o próprio valor, sem depender da produção - a mistificação do capital na forma mais contundente (Marx, 1987, p.374, tradução nossa)

A partir do estudo a respeito do capital portador de juros, Marx analisa algumas possibilidades de seu curso e de suas formas assumidas, levando esse capital ao desempenho de capital fictício. Nesse sentido, é interessante, agora, retomar o argumento de (Carcanholo e Nakatani 1999), já mencionado no início dessa seção deste artigo. O poder dominante do capital portador de juros, na sua forma particular assumida, o capital fictício, não pode ser entendido como uma distorção, mas sim como parte do desenvolvimento da lógica pela busca de valorização desse capital, ainda que essa valorização seja fictícia, sem a contrapartida da produção de mais-valia, operando pela forma especulativa e parasitária. A valorização fictícia constitui um bem real para os que dela se utilizam, e que procura sempre sua expansão. Para se ter uma ideia da evolução das principais expressões a que Marx denomina de capital fictício - a dívida pública, o capital acionário e o capital bancário -, ao longo do período recente, (Marques e Nakatani 2011) comentam que: os títulos de dívida interna dos governos (Alemanha, Brasil, Espanha, EUA, França, Grécia, Itália, Portugal e Reino Unido) registraram US$ 22,2 trilhões, em 2005, passando para US$ 41,1 trilhões, em 2011. Já o valor de mercado das empresas cotadas nas bolsas de valores, no conjunto desses países, foi registrado em US$ 43,3 trilhões e US$ 45,1 trilhoes, respectivamente. Merece agregar às formas de capital fictício o desempenho do atual mercado de derivativos. No total desses países, os saldos de derivativos (cambio, taxa de juros, commodities, CDS e outros) foi de US$ 297,7 trilhões e US$ 647,8 trilhões, respectivamente.

Se na história do capitalismo o poder dominante do capital portador de juros não foi uma expressão constante, é porque foram colocados obstáculos para o seu desenvolvimento, resultado de circunstâncias históricas e econômicas específicas. Trata-se dos famosos trinta anos gloriosos do capitalismo, entre o final da Segunda Guerra Mundial e a primeira metade dos anos 1970. Depois, a nova fase do capitalismo sob a dominância do capital portador de juros emergiu com base nas políticas econômicas de liberalismo e de desregulamentação originárias dos governos Reagan, nos Estados Unidos e Thatcher, na Inglaterra (Chesnais, 2005).

Neste sentido, Chesnais enfatiza o caráter inédito e protagonista que a propriedade e o rentismo marcam a fase do capitalismo após o final dos anos 1970, assim como a permanência do desempenho exterior do capital portador de juros à produção no âmago da própria produção. A rigor, a consequência mais importante dessa situação central do capital portador de juros (também chamado de capital financeiro) é que esse caráter exterior que caracteriza esse tipo de capital vai ser remetido ao próprio âmbito da acumulação produtiva13. Nessa perspectiva, as novas formas de organização capitalista, conhecidas como "investidores institucionais", que são especialistas na acumulação pela via do capital fictício (fundos de pensão, fundos coletivos de aplicação, sociedades de seguros, bancos que administram sociedades de investimentos, fundos de hedge) tornaram-se, por meio dos mercados das bolsas de valores, proprietárias dos grupos de empresários mais significativos em todo mundo e impuseram à própria acumulação de capital produtivo uma dinâmica orientada pelo máximo do "valor" acionário.

(Chesnais 2005) esclarece que nesse movimento geral guiado por essa nova configuração da valorização financeira, os detentores das ações e de volumes importantes de títulos de dívida pública são os proprietários situados numa posição exterior à produção, deixando de lado sua situação como "credores"14. Para o autor, o termo "credor" se aproxima da ideia de "empréstimo" e a um desempenho das finanças que dirija as poupanças para quem pretende investir. Contudo, ressalta que esse não é o desempenho das finanças nesse período de dominância financeira, ou seja, aquele que seria o de se conduzir pelas necessidades da produção e da criação de riqueza. Diferentemente, sua instituição central refere-se ao mercado secundário de títulos, negociando ativos já emitidos. Tais mercados de obrigações fazem com que os tais aplicadores de recursos não conheçam seus devedores. Suas preocupações não estão voltadas para "[...] saber 'quem pagará o mico', mas a saber se os mercados permanecerão líquidos" (Chesnais, 2005, p. 49). Chesnais, então, considera que a essência da questão reside no protagonismo que a propriedade e o rentismo assumiram, assim como a ocupação dessa posição exterior à produção no seio da própria produção.

Quando se atribui ao momento contemporâneo do capitalismo a ideia principal de dominância da valorização financeira (do capital portador de juros, no seu desdobramento como capital fictício), não significa que essa valorização financeira seja mais importante que a valorização produtiva, sob o aspecto quantitativo, ainda que a riqueza financeira venha crescendo de forma exorbitante nas últimas três décadas, como mencionado anteriormente15.

Trata-se de frisar que a predominância da valorização financeira é mais qualitativa do que quantitativa. No movimento do capital, nesse período, houve prioridade de diferentes estratégias para refazer a sua taxa de lucro, utilizando-se de vários mecanismos como: precariedade do trabalho, diminuição dos salários, transferência de plantas industriais para lugares onde os salários sejam menos elevados, entre outras (Marques; Nakatani, 2011)16.

Isto posto, parece-nos que a chave para entender a crise está, como já mencionado, na visão integrada entre a acumulação financeira dos últimos trinta anos, sob a dominância do capital portador de juros e a dinâmica da produção do capital, como se pode observar com a tendência persitente de queda da taxa de lucro em todo o período do pós-guerra . Essa visão mais abrangente inclui todas as específicas análises marxistas da crise. Ainda que se possa admitir as diferenças específicas entre elas, o que foge ao escopo desse trabalho, o aspecto principal reside no entendimento que procura captar a interação entre a "financeirização", o processo de acumulação de capital e seus impactos na saúde.

A saúde na crise do capital: as persistentes tensões no financiamento do SUS

Os efeitos diretos da crise contemporânea do capitalismo na saúde pública brasileira ocorreram basicamente na financeirização dos recursos públicos e na apropriação do fundo público pelo capital em busca de sua valorização. Isso pode ser percebido pelo forte presença do capital portador de juros no orçamento público federal e no Orçamento da Seguridade Social, bem como no incentivo financeiro público concedido à saúde privada por meio de renúncia fiscal.

Ao longo das últimas três décadas, o financiamento da saúde foi um dos temas mais debatidos e problemáticos na agenda de implementação da política de saúde no âmbito de países com sistemas universais de saúde, especialmente no Brasil. A problemática do financiamento da saúde no nosso país foi explicitada por meio de montantes insuficientes e indefinidos. Começamos os anos 2010 sem resolução dos grandes embates no âmbito do financiamento. A Lei 141/2012 (regulamentação da EC-29) não garantiu novos recursos financeiros para a saúde universal, especialmente por parte da União e, ainda, nada foi realizado em relação ao estabelecimento de uma política de renúncia fiscal para o setor privado, sem prejuízo dos recursos do Estado, especialmente direcionados às políticas de direitos sociais, como a saúde.

Com a vinculação de recursos para a saúde pública, a partir da EC-29, permitiu-se que o gasto SUS aumentasse de 2,89% do PIB, em 2000, para 3,9% do PIB, em 2012 (sendo 1,8% da União, 1,1% dos Municípios e 1,0% dos Estados) ainda insuficiente para ser universal e garantir o atendimento integral. No entanto, o gasto público brasileiro é baixo em relação ao dos demais países que têm um sistema público universal. Para que o Brasil atingisse o nível desses países, precisaria dobrar a participação do SUS em relação ao PIB, a fim de equiparar à média dos países europeus (Reino Unido, Canadá, França e Espanha), isto é, 8,3% (Mendes, 2012).

Se o artigo 55 das Disposições Constitucionais Transitórias da Constituição Federal fosse aplicado, 30% dos recursos da Seguridade Social deveriam ser destinados à Saúde, mas isso nunca foi feito. Em 2012, o Orçamento da Seguridade Social foi de R$ 590,5 bilhões de reais, sendo que se destinados 30% à saúde, considerando os gastos do governo federal, corresponderiam a R$ 177,2 bilhões de reais, mas a dotação é a metade disso. Isso mostra claramente o subfinanciamento.

Para enfrentar o subfinanciamento estrutural do SUS é necessário defender a rejeição da política econômica conhecida como o famoso tripé econômico - juros altos/metas de inflação, superávit primário e supervalorização da moeda -, que restringe a possibilidade de gastos públicos, mesmo os sociais, incluindo a saúde. Essa política vem sendo adotada pelo governo federal desde 1995, em consonância com as prioridades dos arautos do capital financeiro, a fim de garantir a valorização de seu capital frente à crise. A rigor, não há diferença da lógica dessa política econômica no decorrer do diversos governos posteriores. Para enfrentar a fragilidade do financiamento do SUS nesse contexto da fase de acumulação financeira do capitalismo e sua crise deve-se defender a mudança dessa política econômica que prioriza o pagamento de juros da dívida pública - forma de financeirização do orçamento público. Para se ter uma ideia, em 2014, o Orçamento do Governo Federal é de R$ 2,4 trilhões, sendo que o pagamento para juros e amortizações da dívida corresponde a 42,0% do seu total, enquanto a saúde diz respeito a apenas 4,1%17. É possível dizer que o setor saúde deveria reivindicar uma auditoria dessa dívida, a fim de possibilitar maiores recursos disponíveis para a seguridade social, em geral e para a saúde em particular, assim como fez o Equador, de forma bastante equilibrada, com a participação de parlamentares de diversos países. Nesse país, depois dessa medida, 60% da dívida foram declarados ilegais e o governo equatoriano admitiu pagar os outros 40%, restando recursos para serem destinados às políticas sociais18.

Como uma medida para enfrentar o subfinanciamento crônico do SUS, desde a sua criação no contexto do capitalismo financeirizado e sua crise, as entidades vinculadas ao Movimento da Reforma Sanitária (Abrasco, Cebes, Abres, Associação Paulista de Saúde Pública, Conselho Nacional de Saúde, CNBB e outras) conceberam um Projeto de Iniciativa Popular, conhecido como Saúde +10, que tramita no Congresso, desde junho de 2013, assinado por mais de 2 milhões de brasileiros. Tal projeto contempla a ampliação dos recursos públicos, especialmente por parte da União, indicando que esse nível de governo aplique 10%, no mínimo, da sua Receita Corrente Bruta (RCB). Se aprovado o projeto, o SUS contaria com um acréscimo para o orçamento do Ministério da Saúde de 2014 em cerca de R$ 46 bilhões, sendo 0,8% do PIB. Esse Projeto é importante para a sobrevivência do SUS, mas se tem consciência de que não resolve por completo o subfinanciamento histórico da saúde pública no Brasil.

Mesmo com a Lei 141/2012 (regulamentação da Emenda Constitucional 29) as grandes tensões do financiamento não foram resolvidas, à medida que se manteve o cálculo anterior da participação do governo federal na aplicação dos recursos para o SUS (valor apurado no ano anterior corrigido pela variação nominal do PIB). A rigor, a aplicação dos recursos do governo federal em ações e serviços de saúde vem se mantendo na mesma proporção, entre 1995 a 2012, sendo o equivalente a 1,8% do PIB. Ainda, quando se analisa os gastos federais com ações e serviços públicos de saúde em relação à Receita Corrente Bruta da União verifica-se um persistente declínio, passando de 9,6%, em 1995, para 7,1% dessa receita. Daí a importância do pleito do Movimento Saúde +10.

Desde que foi defendida pela primeira vez a proposta de aplicação dos 10% da RCB, o governo não aceitou que a base de cálculo fosse a receita corrente bruta. O Relatório da Comissão de Seguridade Social e Família, da Câmara dos Deputados, alterou a proposta de receita corrente bruta para receita corrente liquida, fazendo uma equiparação de 10% da RCB para 18,7% da líquida, sendo que esse último percentual seria atingido somente em 2018. A rigor, o SUS contaria com uma aplicação de 15% em 2014, sendo escalonada essa aplicação ao longo de 2015, 2016 e 2017. Essa proposta propiciaria um acumulado de recursos nesses anos correspondentes a R$ 184,7 bilhões, inferiores aos recursos acumulados do Saúde +10 (R$ 257,1 bilhões). Após isso, o governo federal apoiou a PEC 358, conhecida como a PEC do Orçamento Impositivo (emendas parlamentares). Porém, a forma de aplicação mudou bastante, isto é para um pior financiamento. Isso porque, começa em 13,2% da receita líquida, atingindo o 15% somente em 2018, gerando um acumulado de recursos apenas de R$ 64,2 bilhões. Se essa emenda for aprovada trará dois graves problemas: em primeiro lugar, o dinheiro do petróleo do pré-sal deixará de ser um excedente para a Saúde, como estava previsto na Lei 12.858/2013, e se perderão alguns bilhões de reais; em segundo lugar, aumentaria as emendas parlamentares para um teto de 1,2% da receita líquida, sendo que 0,6% iriam para a Saúde. Se fosse um dinheiro a mais, seria razoável, porém essas emendas sairiam do orçamento da Saúde.

Assim, se essa PEC for aprovada, teremos então 13,2% da receita líquida no primeiro ano, ou seja, em 2014, o que significaria somente 5,9 bilhões de reais a mais para a Saúde. É insignificante esse montante de recursos quando comparado à proposta do Saúde +10 para esse ano (R$ 46,0 bilhões). Certamente, o governo terá dificuldades para levar adiante as suas novas propostas e atender, ao mesmo tempo, ao clamor dos movimentos pela saúde pública universal.

Sabe-se, então, que o governo federal vem fazendo todo o esforço para que a base de cálculo de 10% da RCB não seja aprovada. Toda explicação do governo para isso apoia-se na seguinte afirmação: não há fonte específica para ampliar o financiamento da Saúde. No entanto, é conhecido que o Orçamento da Seguridade Social (OSS), formado pela saúde, previdência e assistência social, vem demonstrando superávits há vários anos. Mais recentemente, registre-se: em 2010, R$ 56,7 bilhões; em 2011, R$ 77,2 bilhões ; e, em 2012, R$ 78,1 bilhões (ANFIP, 2013). Como forma de seguir a lógica de apropriação do capital portador de juros sobre o fundo público nessa fase contemporânea do capitalismo, grande parte desse superávit vem sendo transferido para o pagamento de juros da dívida, em respeito à política de manutenção do superávit primário e corte dos gastos das políticas de direitos sociais, como a saúde. O mecanismo criado para isso, desde 1994 e ainda em funcionamento, é bastante conhecido por muitos, intitulado Desvinculação das Receitas da União (DRU), em que 20% das receitas da seguridade social são retiradas e destinadas a essas finalidades. Os recursos retirados pela DRU foram: em 2010, R$ 45,9 bilhões; em 2011, R$ 52,6 bilhões; em 2012, R$ 58,1 bilhões (Ibid). Isso significou uma extração, em média, de cerca de 75% do saldo superavitário do OSS. Entre 1995 a 2012, a perda de recursos para a Seguridade Social com a DRU correspondeu a cerca de R$ 578 bilhões. Sabe-se que a continuação da DRU está garantida até 2015, quando possivelmente será colocada pelo governo federal a sua prorrogação, como o fez sistematicamente desde sua criação.

Em consonância com a insaciabilidade do capital portador de juros nesses últimos trinta anos, pode-se dizer que grandes volumes de capitais não encontram espaços de valorização, buscando o OSS como locus privilegiado para tanto. Em sintonia com esse processo, as políticas macroeconômicas adotadas levaram - e ainda levam - à diminuição dos gastos públicos com direitos sociais, em destaque na saúde, aumentando os riscos da "desuniversalização" e "desassistencialização" das políticas sociais. Tais expressões foram emprestadas de (Behring 2009), justamente por contribuírem para essa ideia sintética e preocupante. Segundo essa autora, elas esclarecem os efeitos das políticas neoliberais, materializados por meio de redução dos gastos sociais, ao contribuirem para o equilíbrio financeiro do setor público e à lógica de dominação do capital portador de juros. Além disso, essas políticas encontram sintonia com a linha de menor resistência das classes dominantes em adotarem saídas mais imediatas para o enfrentamento da crise estrutural do capitalismo, sua tendência declinante da taxa de lucro.

Outro aspecto que merece ser salientado no contexto do financiamento público brasileiro, refere-se ao incentivo concedido pelo governo federal à saúde privada, na forma de redução de Imposto de Renda a pagar da Pessoa Física ou Jurídica, o que é aplicada sobre despesas com Plano de Saúde e/ou médicas e similares. Além disso, há que acrescentar as renúncias fiscais que experimentam as entidades sem fins lucrativos e a indústria farmacêutica, por meio de seus medicamentos. Nota-se que o total desses benefícios tributários à saúde privada vem crescendo de forma considerada. Registre-se: R$ 3,67 bilhões, em 2003; passando para R$ 8,70 bilhões, em 2006, R$ 15,85 bilhões em 2009 e, por fim, R$ 19,98 em 201219. Não resta dúvida que o aumento desses incentivos fiscais ao capital privado vem respondendo à necessidade de valorização desse capital no contexto do capitalismo financeirizado e sua crise.

Quando se analisa o detalhamento desses benefícios ao capital privado, observa-se que, entre 2007 a 2011, as bases projetadas para a renúncia fiscal sempre foram menores aos dispêndios efetivamente gastos, particularmente, no tocante às despesas médicas do Imposto de Renda Pessoa Física. Sabe-se que no Brasil a legislação permite que os abatimentos junto à declaração de IRPF, com despesas médicas privadas, não disponham de limites, diferentemente da área da educação - limite anual individual de R$ 3.091,35 (ano-calendário de 2012) (Mendes; Weiller, 2014). A possibilidade de estabelecimento de limites para à área da saúde deve ser tema de amplo debate no interior desse problemático tema de incentivos ao subsistema privado de saúde no País. Contudo, sua lógica segue a dinâmica da tendência do capital portador de juros na busca de sua valorização.

Além disso, ao se analisar a participação das principais funções no total dos gastos tributários (nome técnico para as desonerações do sistema tributário, por meio de incentivos fiscais ao setor privado), entre 2003 a 2012, constata-se que a saúde é a terceira maior função, sendo inferior apenas às funções de "Comércio e Serviço" e "Indústria", respectivamente. Dito de forma específica, para se ter uma ideia desse desempenho da distribuição do total do gasto tributário por funções, em 2012, a saúde corresponde à terceira posição, com 13,6%, logo após a função "Comércio e Serviço", com 27,6% e Indústria com 15,19% (Mendes; Weiller, 2014).

Por sua vez, ao se analisar a participação das modalidades de gastos tributários sobre o total de gastos da função Saúde, observa-se que as "Despesas Médicas do IRPF" e "Assistência Médica, Odontológica e Farmacêutica a Empregados - IRPJ" são as principais. Juntas somam, em 2012, 64,80% do total dos gastos tributários em saúde (Mendes;Weiller, 2014).

Sem dúvida, essa situação nos remete à problemática relação entre o mercado privado e o padrão de financiamento público da saúde universal, e ao mesmo tempo, suas consequências em relação à temática da equidade, tão importante para a sobrevivência do SUS, especialmente. De forma geral, no contexto do capitalismo contemporâneo financeirizado e na atual crise do capital, questiona-se sobre as fragilidades que o fundo público da seguridade social e da saúde vêm sofrendo.

Considerações finais

Procurou-se mostrar que, a um tempo em que se vai desenvolvendo a crise do capitalismo contemporâneo, articulando os interesses do capital e do Estado, sem que seja possível se referir à uma crise do Estado Moderno, avança-se no complicado "lugar" que a saúde universal brasileira vem ocupando - perda de sua valorização -, especialmente no tocante ao seu financiamento.

Destacamos que essa crise deve ser entendida como resultado das tendências de longo prazo na acumulação capitalista, a partir da persistente queda da taxa de lucro nas décadas do pós-guerra e que não foi, posteriormente, invertida totalmente. Acrescentamos à explicação dessa crise, a tendência que decorre do enfrentamento a esse declínio da lucratividade, isto é, o processo da financeirização, em que o capital portador de juros (capital financeiro), particularmente o capital fictício, busca assegurar lucros mais imediatos, passando a desempenhar a dominação na dinâmica do capitalismo nos últimos trinta anos.

O problemático financiamento do SUS, nesse cenário do capitalismo contemporâneo em crise, transcorreu sobre um longo processo de tensões. No plano interno da economia brasileira, as decisões de uma política econômica restritiva/neoliberal, mantiveram-se muito firme durante todos os anos 1990 e 2000. Sob essa condução, assistiu-se à fragilidade do financiamento da seguridade social, ao perder recursos de forma sistemática por meio do mecanismo da DRU e sua renovação periódica nesses anos. Acrescente-se a esse quadro, as medidas do governo federal para remanejamentos e cortes no orçamento da seguridade social e da saúde, em particular, muitas vezes justificados pelos problemas de caixa ou pelos riscos que as contas gerais do governo sofriam, em razão de problemas para assegurar uma escala de superávit primário condizente com as exigências do mundo da finança e com os interesses das classes dominantes em enfrentarem a queda da lucratividade no âmbito da produção.

Fez-se questão de enfatizar que o problema do financiamento do SUS decorria, em larga escala, no plano específico e interno do país, da decisão, e não somente de imposição externa, da manutenção de uma política econômica do governo federal, durante esses mais de vinte anos e em sintonia com as demandas do capital financeiro internacional. Tal política tem sido sempre destinada ao cumprimento de metas de inflação e de superávits primários, resultando em forte redução de despesas das políticas de direitos sociais, com montantes insuficientes e inseguros para a saúde pública.

A questão que nos coloca é como a saúde pública universal e todas as políticas sociais de direitos podem sair da crise do capitalismo de uma forma diferente ? Seria possível tal caminho somente equalizando o crescimento econômico e mantendo o patamar de (des)investimento que as políticas sociais de direitos vêm recebendo ? Trata-se de uma crise capitalista de longa duração e tudo indica que ela deva se rastejar durante mais tempo, se o seu enfrentamento continuar sendo a resposta de políticas econômicas restritivas / neoliberais, como tem sido nas últimas décadas do século XX e na primeira década do século XXI. Mais cedo ou mais tarde, a classe trabalhadora deverá colocar e ganhar alternativas que possam demonstrar a inviabilidade do capitalismo. Caso contrário, a própria classe do capital vai procurar métodos de intervenção estatal, que aliás vem adotando, como por exemplo na manutenção do subfinanciamento do SUS, levando a que se registre que a classe trabalhadora não tenha capacidade de fazê-la por ela mesma.

Nessa perspectiva, entendemos ser fundamental enfatizar o crescimento da resistência dos trabalhadores, particularmente no enfrentamento de formas alternativas do financiamento da saúde universal, pelo menos.

As possibilidades de valorização dos direitos universais à saúde, por meio da prioridade ao financiamento do SUS podem ser alcançadas por outros percursos, diferentes de se apoiarem em tributos que incidem sobre a lógica produtiva. É na esfera financeira que eles devem ser mais pensados. Para tanto, na busca pela valorização da construção da universalidade são sugeridas as seguintes propostas: 1) a ampliação da alíquota da CSLL (fonte de financiamento para a saúde) para instituições financeiras (atual 9%) para 18%, conforme Projeto de Lei já existente no Congresso Nacional; 2) o aprofundamento dos mecanismos de tributação para a esfera financeira, mediante a criação de um Imposto Geral sobre a Movimentação Financeira (IGMF) e a tributação das remessas de lucros e dividendos realizadas pelas empresas multinacionais, atualmente isentas na legislação, destinadas ao Orçamento da Seguridade Social (saúde, previdência e assistência social); 3) o estabelecimento da Contribuição sobre Grandes Fortunas com destinação para a Seguridade Social (projetos já existentes na Câmara Federal); 4) rejeição da permanência da DRU, como forma de não prejudicar a "saúde" financeira do Orçamento da Seguridade Social; 5) buscar o entendimento sobre o fim das isenções de Imposto de Renda das Pessoas Físicas com despesas médicas e do Imposto de Renda das Pessoas jurídicas das empresas que prestam assistência médica a seus funcionários.

O debate sobre tais propostas pode contribuir para um caminho na implantação da saúde universal no nosso país, assegurando que seu gasto, enquanto proporção do PIB aproxime-se dos demais países que dispõem de sistemas universais de saúde. Contudo, não se tem ilusões de que tais defesas não constituem enfrentamentos árduos no contexto do capitalismo contemporâneo em crise.

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Recebido: 16 de Junho de 2014; Aceito: 15 de Agosto de 2014

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