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Saúde e Sociedade

Print version ISSN 0104-1290On-line version ISSN 1984-0470

Saude soc. vol.25 no.3 São Paulo July/Sept. 2016

https://doi.org/10.1590/s0104-129020162568 

Artigos

Atenção em saúde reprodutiva no Brasil: eventuais diferenciais étnico-raciais1

Reproductive health care in Brazil: searching for ethnic differentials

Elza Berquó1 

Tania Di Giacomo do Lago2 

1Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. Cebrap, Núcleo de População e Políticas Públicas. São Paulo, SP, Brasil. E-mail: popu@cebrap.org.br

2Secretaria de Estado da Saúde, Instituto de Saúde. São Paulo, SP, Brasil. E-mail: tania_di@uol.com.br


Resumo

Este estudo teve por objetivo comparar indicadores da atenção à saúde reprodutiva das mulheres negras e brancas. São utilizadas informações obtidas no âmbito da Pesquisa Nacional de Demografia, Saúde da Criança e da Mulher (PNDS 2006). Trata-se de uma pesquisa domiciliar por amostragem probabilística complexa com representatividade nacional. Permite inferência para cinco macrorregiões, incluindo o contexto urbano e rural. Foram estudadas 14.625 mulheres brancas e negras de 15 a 49 anos de idade, que representam, respectivamente, 40% e 54% da amostra total da pesquisa. Para análise da assistência à gestação, ao parto e ao puerpério avaliaram-se as gestações dos filhos nascidos vivos nos cinco anos anteriores à entrevista segundo seis variáveis: ter feito pelo menos uma consulta de pré-natal; ter realizado no mínimo seis consultas; o tipo de parto; ter tido a dor no parto normal aliviada; ter contado com presença de acompanhante no parto e ter feito consulta no puerpério. Além da cor, constituíram-se em variáveis independentes para cada um desses desfechos: idade da mulher na data da entrevista, macrorregião de moradia, residência urbana ou rural, estar ou não casada/unida, anos de estudo, religião atual, classificação econômica (critério Brasil) e posse ou não de convênio/plano de saúde. Na análise bivariada, mulheres negras, com menor escolaridade, pior classe econômica e não portadoras de plano de saúde apresentaram desfechos mais desfavoráveis. No entanto, após análise multivariada, as diferença entre brancas e negras perderam significância estatística. Desigualdades sociais e econômicas mantêm-se determinantes das iniquidades na atenção em saúde reprodutiva.

Palavras-chave: Desigualdades em Saúde; Saúde Reprodutiva; Atenção Obstétrica; Raça/Etnia; PNDS

Abstract

This study intended to compare reproductive health care indicators between white and black women in Brazil. Data collected at the 2006 Demographic and Health Survey (DHS) were analyzed. The sample allows inferences for the country's five great regions and rural/urban residence. Among 14.625 females aged 15 to 49, white and black women accounted respectively for 40% and 54% of the total sample. Health care during pregnancy and child bearing were assessed by six indicators: attendance to at least one antenatal care visit, having attended to at least six antenatal care visits, attendance to at least one health care visit after child bearing, type of delivery, having received pain relief during a vaginal birth and having someone (relative or friend) with her during delivery. Besides skin color, the following independent variables were considered: age, region of residence, urban/rural residence, religion, marital status, schooling, economic status and having or not private health insurance. At bivariate analysis, all outcomes were unfavorable for black women, for those with low both educational level and economic status, as well for those without health private insurance. However, after multivariate analysis results showed no statistical differences between black and white women. On the other hand, social and economic inequalities remained important determinants of inequities on reproductive health services access.

Keywords: Health Inequalities; Reproductive Health; Obstetric Care; Race; DHS

Introdução

Atualmente a informação sobre raça/cor da população brasileira faz parte das grandes bases de dados de âmbito nacional.

Em que pesem as mudanças ocorridas na categorização da variável e na forma de coleta da informação, raça/cor esteve presente em oito dos onze censos demográficos realizados no país, a partir de 18722 (Cunha, 2009). Também as Pesquisas Nacionais por Amostra de Domicílios (PNAD) passaram a incorporar esta informação, ora em seu corpo básico ora em seus Suplementos.

No sistema informatizado de saúde, Datasus, a inclusão da raça/cor teve início a partir de 1996. Os primeiros de seus sistemas a incluírem esse quesito foram o Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (Sinasc) e o Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM). Isso se deu em decorrência da criação, em 1995, do Grupo de Trabalho Interministerial para Valorização da População Negra e de seu subgrupo de saúde, que aprovaram, em 1996, a introdução do quesito cor nos sistemas de informação de mortalidade e de nascidos vivos. Cinco anos mais tarde, ou seja, em 2001, essa informação foi incluída também no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) e mais recentemente, em 2007, no Sistema de Informações Hospitalares (SIH). Essa inclusão tem possibilitado ao Ministério da Saúde um permanente monitoramento dos indicadores de saúde e seus diferenciais por raça/cor, elementos básicos para análise de situações e tendências, visando avaliar e aperfeiçoar a gestão do SUS.

No campo da pesquisa, a disponibilização dessas informações tem permitido estudos que possam avaliar as eventuais associações das desigualdades raciais com a situação de saúde da população brasileira. Como passo intermediário para o estudo das variáveis respostas no campo da saúde reprodutiva, procurou-se examinar os dois grupos de mulheres, negras e brancas, segundo um conjunto de características socioeconômicas e demográficas que eventualmente poderiam ser creditadas por possíveis diferenças encontradas na área da reprodução.

Embora esses sistemas de informações contenham elementos para a construção de alguns indicadores básicos para o estudo da saúde reprodutiva da população, por raça/cor, não permitem cobrir todas as dimensões desse campo. Nesse sentido, a PNDS 2006 oferece oportunidade única de estudar os diferenciais por cor de aspectos básicos ligados à reprodução das mulheres em idade fértil, por incluir, entre outros tópicos, anticoncepção, assistência à gestação, ao parto e ao puerpério, conjugalidade e atividade sexual, intenções reprodutivas e acesso a medicamentos (Brasil, 2008). Além disso, a pesquisa permite examinar mulheres, negras e brancas, segundo um conjunto de características socioeconômicas e demográficas que eventualmente poderiam ser creditadas por possíveis diferenças encontradas na área da reprodução.

O estudo cujos resultados serão aqui apresentados teve por objetivo comparar indicadores da atenção à saúde reprodutiva das mulheres negras e brancas, levando em consideração essas características.

Métodos

As informações analisadas neste trabalho são provenientes do banco de dados da PNDS 2006. Trata-se de uma pesquisa domiciliar por amostragem probabilística complexa, com representatividade nacional. Permite inferência para cinco macrorregiões, incluindo o contexto urbano e rural. O universo estudado compreendeu 14.617 domicílios e 15.575 mulheres de 15 a 49 anos de idade, e aproximadamente 5.000 crianças menores de 5 anos.

As variáveis utilizadas para analisar a assistência à gestação, ao parto e ao puerpério referem-se à história dos nascimentos ocorridos nos cinco anos anteriores à data da entrevista. São elas: ter feito alguma consulta de pré-natal; ter realizado no mínimo seis consultas; o tipo de parto; ter tido a dor no parto normal aliviada; ter contado com presença de acompanhante no parto e ter feito consulta no puerpério.

Variáveis explicativas socioeconômicas e demográficas podem influir nas associações de interesse, além de serem, por sua vez, fatores importantes para o conhecimento dos diferenciais étnico-raciais das mulheres. Neste estudo elas compreendem: idade da mulher na data da entrevista, região de moradia, residência urbano ou rural, estar ou não casada/unida, anos de estudo, religião atual, classificação econômica-critério Brasil (ABEP, 2008) e posse ou não de convênio/plano de saúde.

A análise estatística levou em conta o fato de se tratar de um planejamento amostral complexo (Cavenaghi, 2009), no qual, cada unidade de análise correspondeu a um peso amostral. Nesse sentido, todas as medidas descritivas (porcentagens, médias e medianas) foram obtidas considerando os pesos de ponderação/expansão informados na base de dados. No entanto, os números de casos (valores de N) não são apresentados nas tabelas na sua forma ponderada. Isso foi feito com o intuito de fornecer parâmetros para informar o leitor sobre o verdadeiro número de casos no qual cada análise foi baseada.

Vale notar, ainda, que eventuais diferenças dos N totais observadas entre análises que avaliam uma mesma variável-resposta devem-se ao fato de serem incluídas, nessas análises, uma ou mais variáveis explicativas que não possuam informações completas para todos os casos.

De uma forma geral, a associação entre duas variáveis categóricas foi avaliada por meio de testes do tipo qui-quadrado. Para as varáveis numéricas, a comparação entre médias foi avaliada via modelo linear geral. As duas técnicas incorporaram as informações dos pesos e do planejamento amostral na análise.

No caso de associações estatisticamente significantes (isto é, com p<0,05) envolvendo as variáveis categóricas relativas à saúde reprodutiva da mulher e a cor da pele, a força da associação foi medida considerando estimativas dos odds ratios obtidos de modelos de regressão logística univariada (ORbruto). Em seguida, foram ajustados modelos de regressão logística multivariada, isto é, considerando, além da cor da pele, outras variáveis de interesse. Esses modelos foram ajustados considerando os pesos e o planejamento amostral, com o auxílio dos pacotes estatísticos Stata v.9 e SPSS v.14.

Resultados

Este estudo considera 14.625 mulheres brancas e negras de 15 a 49 anos de idade, que repre sentam, respectivamente, 40% e 54% da amostra total da PNDS 2006. As distribuições correspondentes às informações sociais, econômicas e demográficas declaradas na data da entrevista constam na Tabela 1.

Diferenças estatisticamente significantes entre negras e brancas são observadas para todas as características consideradas, com exceção da situação conjugal, ou seja, cerca de 64% de ambos os grupos estavam casadas ou unidas (p=0,687). Quanto à idade, as brancas apresentaram idade média (31,6 anos) ligeiramente superior à das negras (30,6 anos), com valores medianos iguais a 30,9 e 29,3 anos, respectivamente. Mas o que chama desde logo a atenção é o fato de que as mulheres negras são mais pobres, isto é, 40,6% pertencem às classes econômicas D e E, situação que corresponde a 19,1% para as brancas e possuem menor nível de instrução, ou seja, enquanto 55,2% das negras chegaram, no máximo, aos oito anos de estudo, 57% das brancas alcançaram nove anos ou mais de instrução. Além disso, plano de saúde é acessado por apenas 20,5% das mulheres negras, em contraste com os 35,9% alcançados pelas brancas.

Tabela 1 Distribuição percentual1 de mulheres negras e brancas segundo variáveis socioeconômicas e demográficas de mudas variáveis socioeconômicas e demográficas (PNDS 2001) 

Negras Brancas Total
%1 N2 %1 N2 N2
Idade (anos) 15 a 19 16,9 1407 14,3 882 2289
p = 0,017 20 a 24 16,6 1431 16,0 890 2321
25 a 29 15,8 1369 14,5 927 2296
30 a 34 14,2 1307 13,7 860 2167
35 a 39 13,5 1157 13,9 831 1988
40 a 44 12,4 1037 14,7 832 1869
45 a 49 10,6 930 12,9 765 1695
Região Norte 10,7 2016 3,2 459 2475
p < 0,001 Nordeste 35,4 2244 14,7 727 2971
Sudeste 38,9 1685 49,7 1426 3111
Sul 7,3 870 25,7 2283 3153
Centro-Oeste 7,7 1823 6,7 1092 2915
Residência Urbano 81,7 6150 86,0 4246 10396
p = 0,001 Rural 18,3 2488 14,0 1741 4229
Religião atual4 Católica 61,5 5697 62,7 3941 9638
p < 0,001 Evangélica3 26,2 1985 22,3 1250 3235
Nenhuma 8,2 631 7,0 412 1043
Outras 4,2 319 7,9 372 691
Atualmente casada/unidas Sim 64,6 5532 64,0 3903 9435
p = 0,687 Não 35,4 3106 36,0 2083 5189
Anos de estudo6 0 a 4 23,6 2287 15,8 1224 3511
p < 0,001 5 a 8 31,6 2700 27,3 1685 4385
9 ou mais 44,8 3586 57,0 3025 6611
Classe econômica7 A e B 16,3 1175 34,7 1815 2990
p < 0,001 C 43,2 3739 46,2 2868 6607
D e E 40,6 3700 19,1 1277 4977
Plano de saúde8 Não 79,5 7164 64,1 4209 11373
p < 0,001 Sim 20,5 1467 35,9 1776 3243
TOTAL 100% 8638 100% 5987 14625

Valores de p referentes ao teste qui-quadrado corrigido pelo planejamento; 1Porcentagem obtida após ponderação; 2N não ponderado; 3Tradicional ou pentecostal; 4Exclui 6 mulheres negras e 12 brancas com informação prejudicada; 5Exclui 1 mulher branca com informação prejudicada; 6Exclui 65 mulheres negras e 53 brancas com informação prejudicada; 7Exclui 24 mulheres negras e 27 brancas com informação prejudicada; 8Exclui 7 mulheres negras e 2 brancas com informação prejudicada

Diante do exposto, a etapa seguinte foi estudar mais detalhadamente a distribuição de brancas e negras, segundo a combinação dessa tríade de variáveis: anos de estudo, classe econômica e plano de saúde (Tabela 2).

Vários resultados contidos na referida tabela chamam a atenção. Em primeiro lugar, em torno de 75% das mulheres das classes D e E, com 0 a 4 anos de estudo e sem plano de saúde, são negras. Cerca de 65% das mulheres das classes A e B, com 9 ou mais anos de estudo, e com plano de saúde são brancas. Ou seja, comparações entre negras e brancas são, na verdade, entre mulheres em situação de vida mais e menos adversa. Em segundo lugar, fixando a classe econômica e a posse ou não de plano de saúde para comparar as diferentes categorias de anos de estudo em relação às porcentagens de negras, a análise não indica diferenças significantes, ou seja, todos os valores de p1 são superiores a 0,05 (ver coluna "Agrupamento 1"). Por exemplo, fixando a classe D e E sem plano, as proporções de mulheres negras 75,9%, 72,8% e 76,4%, correspondentes a 0-4, 5-8 e 9 ou + anos de estudo, respectivamente, não são diferentes entre si (p1=0,330).

Tabela 2 Porcentagens1 de mulheres negras segundo as categorias formadas pelas combinações entre classe econômica, plano de saúde e anos de estudo 

Classe econômica Plano de saúde Anos de estudo N2 total %1 de negras Agrupamento 1 Agrupamento 2
D + E 0 a 4 2041 75,9
Não 5 a 8 1670 72,8
9 ou + 971 76,4 p1 = 0,330
0 a 4 79 60,7
Sim 5 a 8 88 73,5
9 ou + 92 68,6 p1 = 0,485 p2 = 0,268
C 0 a 4 1134 55,2
Não 5 a 8 1783 57,6
9 ou + 2341 58,0 p1 = 0,692
0 a 4 126 55,7
Sim 5 a 8 351 56,6
9 ou + 822 48,2 p1 = 0,236 p2 = 0,093
A + B 0 a 4 97 44,3
Não 5 a 8 314 48,2
9 ou + 905 42,9 p1 = 0,671
0 a 4 31 39,7
Sim 5 a 8 165 27,4
9 ou + 1466 35,9 p1 = 0,357 p2 = 0,053

Valores de p referentes ao teste qui-quadrado corrigido pelo planejamento amostral; 1Porcentagem obtida após ponderação; 2N não ponderado e exclui 149 mulheres com informação prejudicada

Além disso, fixando apenas a classe econômica, a comparação entre as porcentagens de negras nas seis categorias formadas pelas combinações de plano de saúde e anos de estudo, também não indica diferenças significantes para mulheres das classes D e E (p2=0,268), C (p2=0,093) ou A e B (p2=0,053).

Diante destes resultados, as informações apresentadas na Tabela 1 foram recalculadas considerando apenas dois grupos extremos: "classe D+E sem plano" e "classe A+B com plano", conforme mostra a Tabela 3. Dessa tabela conclui-se agora que, sob as mesmas condições de vida, traduzidas por essas duas variáveis, mulheres negras e brancas não apresentam diferenças significantes em relação à idade, local de residência, religião atual, situação conjugal e anos de estudo (todos com p>0,05). Mantêm-se apenas as diferenças relacionadas à macrorregião de residência.

Tabela 3 Distribuição das variáveis sociodemográficas segundo classes D+E sem plano e A+B com plano, para mulheres brancas e negras 

Classe D + E sem plano de saúde Classe A + B com plano de saúde
Negras Brancas Negras Brancas
N2 %1 N2 %1 N2 %1 N2 %1
Idade (anos) 15 a 19 615 20,0 221 23,0 69 8,5 143 12,9
20 a 24 606 17,9 204 19,6 78 13,3 119 12,5
25 a 29 571 14,9 189 12,8 87 16,9 158 12,7
30 a 34 521 13,7 171 12,5 100 17,8 151 13,1
35 a 39 437 12,3 130 9,5 88 16,3 148 15,8
40 a 49 772 21,2 277 22,6 190 27,2 335 32,9
p1 = 0,307 p2 = 0,168
Região Norte 1001 14,3 185 7,4 123 6,6 46 1,6
Nordeste 1277 57,1 351 45,2 115 17,3 56 4,3
Sudeste 479 19,6 197 26,8 148 58,7 306 66,4
Sul 189 3,2 236 13,2 71 8,6 405 21,5
Centro-Oeste 576 5,8 223 7,4 155 8,8 241 6,3
p1 < 0,001 p2 < 0,001
Residência Urbano 2025 67,4 656 71,9 579 97,9 983 97,8
Rural 1497 32,6 536 28,1 33 2,1 71 2,2
p1 = 0,095 p2 = 0,944
Religião atual4 Católica 2528 69,6 830 68,1 376 58,0 657 58,3
Evangélica3 703 21,1 247 22,8 125 23,0 189 19,0
Nenhuma 233 7,6 93 7,7 49 7,0 73 7,1
Outras 56 1,7 19 1,4 61 12,0 133 15,6
p1 = 0,843 p2 = 0,607
Atualmente casada/unida Sim 2347 65,4 806 65,1 372 64,1 674 63,6
Não 1175 34,6 386 34,9 240 35,9 380 36,4
p1 = 0,908 p2 = 0,903
Anos de estudo5 0 a 4 1524 40,6 517 38,5 12 1,7 19 1,4
5 a 8 1221 35,8 449 39,8 56 8,4 109 12,0
9 ou + 754 23,6 217 21,7 544 90,0 922 86,7
p1 = 0,330 p2 = 0,357
TOTAL 3522 100% 1192 100% 612 100% 1054 100%

Valores de p referentes ao teste qui-quadrado corrigido pelo planejamento amostral, sendo que p1 e p2 correspondem à comparação de negras e brancas para "classe D+E sem plano de saúde" e "classe A+B com plano de saúde", respectivamente; 1Porcentagem obtida após ponderação; 2N não ponderado; 3Tradicional ou pentecostal; 4Exclui 3 mulheres negras e 5 brancas com informação prejudicada; 5Exclui 23 mulheres negras e 13 brancas com informação prejudicada

Assistência à gestação, ao parto e ao puerpério

Os resultados da análise da assistência à gestação, ao parto e ao puerpério, segundo a cor da pele, são apresentados na Tabela 4.

O acesso ao pré-natal foi igualmente elevado tanto para mulheres negras quanto para brancas, ambas com cobertura próxima a 99%. O mesmo não se verificou quando se considera um mínimo de seis consultas de pré-natal, situação que desfavorece as negras (78,5%) quando comparadas às brancas (86,2%).

As mulheres negras apresentaram percentagens significantemente menores de cesáreas (39,9%), em contraste com os 48,8% registrados para as brancas. A presença de acompanhante no parto foi relativamente baixa, da ordem de 17%, desfavorecendo mais as negras, com 14,3%, quando comparada com os 20,5%, correspondentes às brancas. Quanto ao alívio da dor no parto normal, não houve diferença estatisticamente significante para negras e brancas, com baixa cobertura no geral, em torno de 30%.

Consultas de puerpério - tão importantes dentro da perspectiva da assistência à maternidade - foram realizadas por apenas 39,1% do total de mulheres e significativamente mais elevada para as brancas, 46,6%. (OR 1,63 IC95% 1,26-2,11).

Quando se observam esses resultados por macrorregião (dados não apresentados em tabela), no Sul as negras estão em desvantagem no que se refere às variáveis: mínimo de seis consultas de pré-natal (81,4% versus 89,9% para brancas), presença de acompanhante no parto (13,5% versus 22,8% para brancas) e consulta de puerpério (40,9% versus 53,3% para brancas). No Norte, a porcentagem de parto cesáreo é estatisticamente maior para brancas (40,0%) do que para negras (29,3%). O mesmo sucede com a porcentagem sobre a consulta no puerpério, igual a 27,6% e 18,0%, respectivamente, para mulheres brancas e negras.

Tabela 4 Distribuição de negras e brancas segundo variáveis relacionadas à assistência à gestação, ao parto e ao puerpério 

Gestação, parto e puerpério1 Negras Brancas Total ORbruto (I.C. 95%)
Assistência à gestação
Fez alguma consulta de pré-natal %2 98,5 99,3 98,8 -
p = 0,064 N total3 3013 1709 4722
Fez mínimo de seis consultas de pré-natal %2 78,5 86,2 81,3 1,71a
p = 0,001 N total3 2873 1636 4509 (1,25; 2,32)
Assistência ao parto
Parto cesáreo %2 39,9 48,8 43,1 1,44a
p = 0,010 N total3 3010 1707 4717 (1,09; 1,90)
Alívio da dor no parto normal %2 27,9 34,1 29,9 -
p = 0,130 N total3 1769 817 2586
Com presença de acompanhante %2 14,3 20,5 16,6 1,54a
p = 0,002 N total3 3003 1706 4709 (1,18; 2,02)
Assistência ao puerpério
Fez consulta no puerpério %2 34,8 46,6 39,1 1,63a
p < 0,001 N total3 3002 1694 4696 (1,26; 2,11)

Valor de p referente ao teste qui-quadrado corrigido pelo planejamento amostral; 1Refere-se às crianças nascidas nos últimos 5 anos anteriores à pesquisa; 2Porcentagem obtida após ponderação; 3N não ponderado; aCategoria de referência é "negras"

O passo seguinte foi proceder a uma análise multivariada (baseada em modelos de regressão logística), separadamente para cada uma das variáveis do núcleo assistência à gestação, ao parto e ao puerpério, que foram significantemente associadas com a cor da pele, com p<0,05 (fez mínimo de seis consultas de pré-natal, parto cesáreo, parto com a presença de acompanhante e fez consulta no puerpério). Para esse núcleo, as variáveis consideradas simultaneamente no modelo foram: cor da pele, classe econômica, plano de saúde e anos de estudo.

É importante observar que, antes de serem incluídas na análise multivariada, as três variáveis socioeconômicas se mostraram significantemente associadas a todas as variáveis respostas do referido núcleo, conforme mostra a Tabela 5. De acordo com essa tabela, as porcentagens de realização do mínimo de seis consultas de pré-natal, parto cesáreo, parto com presença de acompanhante e de consulta no puerpério, aumentaram com a melhora da classe econômica, com a posse de plano de saúde e também com o aumento nos anos de estudo.

Tabela 5 Distribuição das variáveis relacionadas à assistência à gestação, ao parto e ao puerpério, segundo variáveis socioeconômicas 

Fez mínimo de seis consultas pré-natais Parto cesáreo Parto com presença de acompanhante Fez consulta no puerpério
%1 N total2 %1 N total2 %1 N total2 %1 N total2
Classe econômica D e E 70,5 2065 28,4 2167 11,4 2160 21,9 2158
C 86,9 1846 45,9 1922 15,2 1921 45,8 1914
A e B 95,2 585 75,5 615 34,4 615 68,8 611
p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001
Plano de saúde Não 78,0 3765 37,1 3938 11,9 3930 32,1 3922
Sim 93,0 741 65,2 776 33,7 776 64,5 771
p < 0,001 p<0,001 p < 0,001 p < 0,001
Anos de estudo 0 a 4 68,4 1154 25,5 1228 12,1 1224 20,1 1218
5 a 8 79,2 1635 39,3 1703 12,0 1701 35,7 1700
9 ou + 89,2 1687 54,2 1751 22,7 1749 50,4 1743
p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001

Valor de p referente ao teste qui-quadrado corrigido pelo planejamento amostral; 1Porcentagem obtida após ponderação; 2N não ponderado.

Os resultados das análises multivariadas (Tabela 6) mostram que, para cada uma das quatro variáveis do referido núcleo, a cor da pele perde a significância após o controle pelas variáveis socioeconômicas.

Por exemplo, os resultados da Tabela 4 mostravam que uma mulher branca tinha 71% mais chance (ORbruto=1,71) de ter feito no mínimo 6 consultas de pré-natal, quando comparada a uma mulher negra. No entanto, esse valor cai para 30% e passa a não ser significante (ORajustado=1,30, ver Tabela 6) quando fatores socioeconômicos são usados para corrigir essa associação.

Tabela 6 Valores de p referentes aos testes de significância para os fatores do modelo de regressão logística referentes à assistência à gestação, ao parto e ao puerpério, e estimativas do odds ratios para cor da pele 

Fatores incluídos simultaneamente no modelo Fez mínimo de seis consultas pré-natal Parto cesáreo Parto com presença de acompanhante Fez consulta no puerpério
Cor da pele 0,094 0,862 0,218 0,256
Classe econômica <0,001 <0,001 0,002 <0,001
Plano de saúde 0,007 0,001 <0,001 <0,001
Anos de estudo <0,001 0,004 0,247 0,003
ORajustado 1,30 1,03 1,20 1,20
(I.C. 95%) (0,96; 1,78) (0,77; 1,37) (0,90; 1,60) (0,88; 1,64)

OR: estimativa do odds ratio correspondente ao fator cor da pele, tendo "negras" como a categoria de referência

I.C. 95%: estimativa do intervalo de confiança de 95% para o odds ratio

Discussão

O cuidado ao longo da gestação, do parto e do puerpério tem papel fundamental na redução da morbimortalidade materna e neonatal. Sua finalidade essencial é assegurar a saúde e a vida das mulheres no momento da reprodução, bem como garantir que as condições que cercam os nascimentos não venham a limitar as novas vidas que aí se iniciam (Lago; Lima, 2009). Evidentemente, é preciso considerar o papel determinante do contexto social e econômico sobre o estado de saúde das mulheres e no acesso a serviços de saúde.

Nesse sentido, antes de comentar os resultados relativos ao desempenho da atenção em saúde reprodutiva entre mulheres negras e brancas, vale observar as diferenças socioeconômicas a que estão sujeitas. Na amostra, há um predomínio de mulheres negras; elas são maioria no estrato que vive em situação econômica mais precária e sem acesso a plano de saúde. Há baixa presença desse segmento nas classes A e B com plano de saúde. Por outro lado, a análise da situação de mulheres brancas e negras no interior de cada um desses estratos não identificou diferenças significantes no que se refere à composição etária, escolaridade, religião, situação conjugal e residência urbano-rural. Manteve-se apenas o diferencial da região de residência, com uma tendência a maior frequência relativa de brancas nas regiões Sudeste e Sul nos dois estratos extremos analisados.

Isso posto, o estudo da assistência à gestação indicou, inicialmente, diferenças desfavorecendo as mulheres negras, no que se refere à realização de no mínimo 6 consultas no pré-natal, de parto cesáreo, parto com presença de acompanhante e realização de consulta no puerpério. Entretanto, quando as comparações entre negras e brancas são realizadas, separadamente, dentro de cada um dos dois estratos socioeconômicos, as diferenças perdem significância para todos os indicadores considerados.

Por outro lado, cada um desses indicadores está altamente associado às variáveis de classe econômica, anos de estudo e acesso a plano de saúde, ou seja, apresenta melhores resultados na medida em que as condições de vida das mulheres tornam-se mais favoráveis.

(Barata et al., 2007), analisando diferenças entre a população branca e negra na utilização de serviços de saúde, segundo dados da PNAD 1998, identificaram frequência 10% maior de população branca tendo realizado pelo menos uma consulta nos 12 meses precedentes. Após ajuste para a percepção do estado de saúde, idade e renda familiar, as diferenças desapareceram entre os maiores de 25 anos nos estratos de menor renda (até cinco salários mínimos/mês) que se consideravam saudáveis e entre aqueles que consideravam seu estado de saúde regular ou ruim, independentemente da idade (Barata et al., 2007). Conforme sugerem as autoras, é possível que diante da percepção de um problema de saúde, as diferenças tendam a perder importância. Nesse sentido, poderia haver um paralelo com os dados encontrados na PNDS. A gravidez não é um problema de saúde, mas é uma demanda por cuidado em saúde. Diante dela, os dados sugerem que mulheres com igual escolaridade, situação econômica e de posse (ou não) de plano de saúde tem chances similares de realizar o número mínimo de consultas de pré-natal, uma consulta de puerpério e ter acompanhante no trabalho de parto, independentemente de cor.

Tendência diferente foi encontrada por (Leal et al., 2005) em uma amostra de puérperas na cidade do Rio de Janeiro entre 1999 e 2001. A adequação do número de consultas de pré-natal segundo idade gestacional permaneceu mais favorável às brancas do que às pardas e do que às negras, após controle da escolaridade. O mesmo ocorreu quanto ao relato de anestesia no parto vaginal: a porcentagem de mulheres que não a receberam foi significantemente maior entre pardas e pretas do que entre brancas. Teria sido interessante saber se tais associações se manteriam, caso controlada a natureza da instituição hospitalar nos três segmentos do estudo em que a amostra foi estratificada: hospitais municipais e federais, conveniados com o SUS e privados. Tal estratificação dos resultados, se houvesse, permitiria uma melhor comparação com os encontrados em nosso estudo.

Estudo realizado a partir de dados dos suplementos de saúde das PNADS 2003 e 2008 indicou que a população negra tende a se utilizar do SUS 1,4 vezes mais do que a branca (Silva et al., 2011). Além disso, análise dos dados da PNDS 2006 anteriormente publicados indicou maior frequência de realização de pelo menos seis consultas de pré-natal e de realização de consulta de puerpério em mulheres que utilizaram serviços por meio de planos de saúde ou pagamento direto do que entre as que se utilizaram do SUS, mesmo após controle da idade e de variáveis sociais econômicas e étnicas. O mesmo se verificou com relação ao alívio da dor no momento do parto e a presença do acompanhante, quando a natureza do financiamento do parto foi considerada. Por outro lado, a frequência de cesarianas foi ainda mais alta entre as usuárias do sistema de saúde suplementar de que do SUS indicando que maior acesso a serviços obstétricos privados no Brasil também pode expor as mulheres ao recurso excessivo a práticas intervencionistas desnecessárias.

Considerando o cenário da atenção obstétrica no país, vale a pena destacar que os resultados de 2006 são positivos quando confirmam o acesso universal a pelo menos uma consulta de pré-natal, observado em análise de dados secundários, que indica tendência crescente da cobertura pré-natal, que passou de 95%, em 2000, para 97% em 2004 (Brasil, 2007).

Em relação à assistência ao parto, a proporção de cesarianas, estimada em 43,1%, reflete uma escala ascendente se comparada aos 39% registrados em 2000, 40%, em 2002 e 42,7%, em 2004, todos acima de padrões internacionais (Brasil, 2007). Da mesma forma, o fato de que a maioria das mulheres brasileiras não recebe medidas para alívio da dor no parto normal e não conta com acompanhante no parto indica que a prática obstétrica dominante no país não valoriza estes direitos legítimos das mulheres. Por fim, cabe ainda ressaltar a incapacidade dos sistemas público e privado de saúde em concluir o acompanhamento das mulheres que empreendem o transcurso da gestação e do parto, ao deixar de atendê-las no período puerperal, quando, entre outras questões importantes, é fundamental apoiá-las na adoção de práticas para o planejamento reprodutivo.

Referências

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1Projeto financiado pela Secretaria de Estado de Saúde de São Paulo. Convênio 006/2009 − Termo aditivo nº 01/2009. Processo nº 001/0001/000.722/2009.

2Deixou de figurar nos censos de 1900, 1920 e 1970.

Recebido: 09 de Abril de 2014; Aceito: 03 de Julho de 2014

Elza Berquó, Rua Morgado de Mateus, 615. São Paulo, SP, Brasil. CEP 04015-902

Contribuição das autoras: Berquó foi responsável pela análise dos dados apresentados, e redigiu o artigo. Lago colaborou na redação do artigo.

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