Editorial
Digital e sua importância atual no tratamento da insuficiência cardíaca
Há vários anos, vem sendo discutido o papel do digital no tratamento da insuficiência cardíaca1. Embora sua importância clínica nesta síndrome, quando associada a fibrilação atrial, não deixe dúvida, sua eficácia, quando o ritmo é sinusal, constitui, ainda, motivo de controvérsia2-4. Esta é, sem dúvida, o resultado de estudos não adequadamente conduzidos e do sucesso das drogas inibidoras da síntese de angiotensina na melhora da qualidade de vida e na longevidade dos pacientes com falência miocárdica5.
Os cardiotônicos digitálicos exercem moderado efeito inotrópico positivo no músculo cardíaco, ligando-se às membranas dos cardiomiócitos e inibindo a Na+/k+ ATPase delas. Atuam, conseqüentemente, aumentando o sódio intracelular, que, por meio do sistema trocador de cálcio, aumenta, também, este e o inotropismo da fibra muscular cardíaca.
A ação inotrópica positiva do digital em dose terapêutica é uma propriedade não tão importante como se admitia ser no passado. Em pacientes com insuficiência cardíaca, sua ação moduladora neuro-hormonal tem sido valorizada, mais recentemente, e inclui redução na atividade plasmática da renina, diminuição do drive simpático, restabelecimento da sensibilidade dos barorreceptores e menor liberação de noradrenalina, com conseqüente diminuição do seu nível plasmático. Este efeito neuro-hormonal permanece durante o tratamento e não é dose-dependente. A combinação das propriedades inotrópica e não-inotrópica produz resultado hemodinâmico benéfico, que se mantém, determinando melhora evidente da fração de ejeção e redução da pressão de enchimento ventricular6.
Desde 1980, vêm sendo realizados estudos mais rigorosos e melhor conduzidos sobre o uso da digoxina em pacientes com insuficiência cardíaca e ritmo sinusal. As últimas análises destes estudos envolvendo 617 pacientes demonstraram, clínica e estatisticamente, o benefício desta droga7, tanto em relação aos sintomas, como na capacidade ao exercício e necessidade de hospitalização8,9.
Os trials clínicos PROVED10 e RADIANCE11, com a finalidade de demonstrar a eficácia e segurança da digoxina em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva leve e moderada secundária à disfunção sistólica do ventrículo esquerdo em uso de digoxina e diurético (PROVED), ou digoxina, diurético e inibidor de enzima conversora de angiotensina (RADIANCE), demonstraram que os pacientes que suspenderam o digital, em ambos estudos, apresentaram piora clínica e da função cardíaca, com menor tolerância ao exercício, quando comparados aos pacientes que mantiveram a droga em nível sérico de 0,9 a 2,0mg/mL).
Até recentemente, o benefício da digoxina na mortalidade por insuficiência cardíaca não havia sido devidamente analisada utilizando-se protocolos randomizados. O trial DIG (Digitalis Investigators Group) foi recentemente apresentado na Annual Scientific Session of the American College of Cardiology (março/1996); 7.788 pacientes com idade média de 64 anos, com classe funcional II-III (NYHA) e ritmo sinusal, foram acompanhados em 301 centros nos EUA e Canadá; 25% dos pacientes eram mulheres. O estudo preliminar avaliou os que possuíam disfunção sistólica (fração de ejeção de ventrículo esquerdo menor ou igual a 45%), embora, aproximadamente, 1.000 pacientes com insuficiência cardíaca e fração de ejeção superior a 45% fossem seguidos como estudo auxiliar. A dose de digoxina empregada variou de 0,125mg a 0,5mg ao dia, baseada no algoritmo que considera idade, sexo, peso e função renal. Os pacientes foram randomizados para receber placebo ou digoxina enquanto mantinham o tratamento com diurético e inibidores de enzima conversora de angiotensina; 93% que entraram no estudo estavam recebendo esta droga.
Os resultados da primeira análise sobre todas as causas de mortalidade em 37 meses de seguimento revelaram diferença não-significante entre os pacientes tratados com digoxina e com placebo, e que a fração de ejeção baixa e/ou superior a 45% não influenciou no resultado. Eles evidenciaram, contudo, redução estatisticamente significante no risco de morte decorrente da piora da insuficiência cardíaca no grupo tratado com digoxina, comparado com o grupo que recebeu placebo; mas esse benefício foi contrabalançado por um risco acumulado de morte atribuído a presumível arritmia ou infarto do miocárdio.
A análise da morbidade, também, demonstrou um aparente benefício da digoxina em pacientes sem arritmia. Os pacientes tratados com a droga tiveram 28% de redução no risco de primeira hospitalização secundária a piora da insuficiência cardíaca, comparado com placebo, com redução de risco de infecção pulmonar, presumivelmente indicando menor congestão pulmonar. Houve suspeita de intoxicação digitálica somente em 110 pacientes, e verificou-se que vários pertenciam ao grupo placebo.
Em relação à mortalidade e hospitalização por insuficiência cardíaca, a digoxina mostrou-se eficiente, quando comparada ao placebo.
O estudo posterior de subgrupos sugeriu que seu benefício é maior em paciente com menor fração de ejeção e maior cardiomegalia, e os resultados preliminares deste estudo sugerem que é segura e seu benefício é incrementado com a associação da enzima inibidora da síntese de angiotensina e diurético. Ela é bem tolerada e menos tóxica do que se advoga.
É importante salientar-se que, à luz dos conhecimentos atuais, a digoxina possui ação inotrópica positiva e neuro-hormonal, com efeito benéfico mesmo na insuficiência cardíaca com ritmo sinusal e, até mesmo, quando há predomínio da disfunção diastólica do ventrículo esquerdo, havendo dúvidas, ainda, se ela é realmente uma droga pró-arritmica em pacientes com falência miocárdica.
A.C. Lopes
Editor da Revista da Associação Médica Brasileira; Professor Livre-Docente de Clínica Médica e Chefe da Disciplina de Medicina de Urgência da Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina.
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Datas de Publicação
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Publicação nesta coleção
23 Out 2000 -
Data do Fascículo
Mar 1997
