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Revista da Associação Médica Brasileira

Print version ISSN 0104-4230On-line version ISSN 1806-9282

Rev. Assoc. Med. Bras. vol.43 n.4 São Paulo Oct./Dec. 1997

http://dx.doi.org/10.1590/S0104-42301997000400004 

Artigo Original

 

Graduação médica e especialização: uma incompatibilidade aparente

R.C.R. Stella, P. Goldenberg, M.H. de A. Gomes, S. Goihman

 

Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina, São Paulo, SP.

 

 

RESUMO OBJETIVO. Este artigo apresenta resultados parciais da pesquisa, desencadeada a partir de 1989, de avaliação continuada do ensino de graduação médica da Escola Paulista de Medicina (EPM), com a qual se implantou amplo processo de avaliação institucional.
METODOLOGIA. O estudo, de base amostral, envolve o levantamento de expectativas e opiniões de docentes, alunos e egressos, constituindo três subprojetos específicos.
RESULTADOS. Os autores chamam a atenção para não-terminalidade da formação médica na EPM, levando em conta que os egressos não entram no mercado de trabalho ao final da graduação.
CONCLUSÃO. Este resultado aponta para a necessidade de reflexão em torno do significado da não-terminalidade por referência ao longo processo de formação médica. Neste caso, a característica apontada não está associada à ausência de qualidade e, sim, à incorporação, no currículo de graduação, do desenvolvimento de técnicas e procedimentos profissionais que conduzem à inexorável especialização do conhecimento, atingida somente por meio de formação pós-graduada.

UNITERMOS: Ensino médico. Currículo de graduação médica. Avaliação institucional.

 

 

APRESENTAÇÃO

A questão da qualidade do ensino médico na Escola Paulista de Medicina (EPM) constitui uma preocupação desde sua fundação, em 1933. Traduzido em torno dos requisitos necessários à formação do médico geral ou, como é colocado muitas vezes, da formação geral do médico, este debate foi levado também pela ABEM1-3, sobretudo a partir da implantação da Reforma Universitária, em 1970.

Na EPM, a Reforma e seus desdobramentos suscitaram uma série de debates, reforçando a preocupação com a manutenção de seu padrão de qualidade. Naquela conjuntura, buscava-se, internamente, compatibilizar a necessidade de ajustamentos administrativos e curriculares sem perder de vista a sólida base científica que caracteriza o padrão de ensino proporcionado pela Instituição e, ao mesmo tempo, resguardá-la dos descaminhos provocados pela política de expansão das escolas médicas.

Foi com espírito de integração que, em meados dos anos 70s, alguns aspectos da Reforma foram propostos na Escola, ao ser implantado o curso Básico-Integrado. Contando com disciplinas comuns aos alunos do Curso de Medicina e do Curso Biomédico, buscava-se uma integração no plano curricular. A almejada integração foi tentada por alguns anos e, embora não tenha sido efetivamente alcançada, deixou plantada a constatação da necessidade de se estabelecer objetivos disciplinares e da construção de um currículo que levasse em conta o profissional que se pretende formar.

Quando, em fins da década de 1980, se propôs na Câmara Curricular da EPM uma pesquisa objetivando caracterizar o tipo de médico graduado pela Instituição e a qualificação da capacitação profissional por ela proporcionada, começava-se a esboçar, na verdade, uma reflexão interna sobre reestruturação curricular associada a um projeto de ensino.

A par de apresentar alguns resultados parciais da ampla pesquisa de avaliação continuada desencadeada em 1989 a respeito do ensino na EPM4-6, este artigo visa propor à reflexão uma relação que, embora suscitada pelos dados obtidos, não pode ser compreendida sem que nos afastemos de sua imediatez. Isto é, a não-terminalidade do ensino nem sempre está associada à ausência de qualidade; trata-se, antes, de refletir sobre os atributos atuais necessários à formação do médico geral, tendo em conta que este projeto de ensino deve considerar a intensa modernização do conhecimento e das técnicas profissionais.

 

O PROCESSO DE IMPLANTAÇÃO DA PESQUISA

Desde os anos 70s, a Câmara Curricular, encarregada de acompanhar os cursos em andamento, vem promovendo reuniões com vistas a discutir os rumos do ensino na EPM. Em grupos de trabalho especificamente montados para esta função, apontavam-se questões envolvendo desde a excessiva valorização da pós-graduação em detrimento da graduação, como o sentimento de que os alunos não se sentiam habilitados a entrar no mercado de trabalho logo após a formatura, e o questionamento sobre o tipo de médico que estava sendo formado, etc. Ao mesmo tempo, constatava-se um novo momento na política educacional favorável à institucionalização da Avaliação, que viria reforçar a necessidade de quantificar e qualificar as questões acima mencionadas7-10.

Concomitante à implantação da Reforma Curricular em 1986*, a Câmara Curricular nomeou uma Comissão Científica composta por docentes e alunos dos vários ciclos, para elaborar um projeto de avaliação do Curso de Medicina4.

Uma vez aprovado pela Congregação, esse projeto visava avaliar a formação médica proporcionada pela EPM, a partir das opiniões e expectativas dos seus docentes, alunos e egressos, tendo em vista acompanhar e promover alterações no currículo, bem como fornecer subsídios para o estabelecimento de um debate sobre o ensino de graduação na Instituição. Mais particularmente, os objetivos do estudo eram: identificar o tipo de médico formado pela EPM e em que medida se aproxima do médico geral, conforme definido oficialmente pela Escola; identificar a organização do currículo de graduação médica e da infra-estrutura de apoio às atividades de ensino; identificar as condições de execução do currículo de graduação médica na perspectiva dos docentes, alunos e egressos; e estabelecer parâmetros de avaliação continuada do currículo de graduação médica.

 

METODOLOGIA

De maneira seqüencial, priorizou-se a investigação junto aos segmentos dos docentes e dos alunos, considerando que os resultados destes levantamentos viriam (como de fato ocorreu) subsidiar o planejamento do projeto dos egressos formados na Instituição. Em se tratando de um estudo de base amostral, foram selecionados, para os primeiros segmentos investigados, 90 docentes e 90 alunos, estratificados por ciclos (Básico: 1o e 2o; Intermediário: 3o e 4o; Profissionalizante: 5o e 6o anos).

Com base num censo realizado em 1987 (tendo 1986 como ano de referência), foram identificados 383 docentes (correspondendo a 69,4%), que ministravam aulas na graduação médica. Para efeito de sorteio, foi ponderada a participação desses docentes pelo número de horas aula/ano. No caso dos alunos, a participação no sorteio levou em conta aqueles que haviam cursado a Escola desde o princípio, tendo por referência o ano concluído nos respectivos ciclos.

A amostra do segmento dos egressos foi construída a partir do Cadastro do Conselho Regional de Medicina, constituída de 4.414 registros de diplomados pela EPM no período de 1938 (1a turma) até 1985, correspondentes a 99% do registro oficial da instituição. Do cadastro do CRM utilizou-se um universo compreendendo os residentes na Capital (2.645) e Grande São Paulo (214), perímetro delineado em função dos limites orçamentários da pesquisa. A amostra foi estratificada por períodos de 1938 a 1965, de 1966 a 1975 e de 1976 a 1985, integrando, respectivamente, 170, 140 e 134 ex-alunos.

Essa divisão procurou levar em conta dois marcos históricos que, se supõe, tenham repercutido no ensino da Escola. Fundada em 1933, a EPM foi uma instituição de ensino privado até 1957, ano em que foi federalizada e passou a ser regida pelas políticas de ensino público superior e critérios téc-nico-administrativos correspondentes. O segundo marco histórico refere-se à introdução da Residência Médica em 1961 e à institucionalização da pós-graduação, a partir de 1970.

A coleta de dados se fez a partir de entrevistas com base em questionários estruturados em torno de um corpo comum de questões, resguardando, no entanto, a especificidade de cada segmento. Sendo assim, o questionário aplicado a cada segmento contemplava desde a caracterização do perfil do entrevistado, como questões relativas à organização e realização do curso, à avaliação, à formação médica na EPM, e, por último, o levantamento de opinião dos docentes e alunos a respeito da possível adequação do currículo à estrutura de serviços de saúde e sugestões no sentido da melhoria do ensino na EPM.

Já o segmento dos egressos da graduação médica da EPM, embora tendo este mesmo núcleo comum, foi organizado de modo a identificar as formas de inserção e o percurso ocupacional dos ex-alunos no mercado de trabalho e sua relação com a trajetória de formação profissional.

O levantamento de dados do segmento dos docentes e alunos foi realizado entre 1987 e 1989, e o planejamento do segmento de egressos só foi desencadeado a partir de 1990, após a consideração dos resultados dos levantamentos precedentes este último campo encerrou-se em 1994.

Os resultados ora apresentados são parciais e referem-se, para os fins deste artigo, à capacitação dos alunos para a prática profissional e suas expectativas de especialização, na opinião dos docentes, graduandos e egressos formados na Escola no período de 1976 a 1985.

 

RESULTADOS

Apontando para a elevada qualificação e especialização do corpo docente na ocasião da entrevista, os dados mostram que 68,6% dos docentes eram doutores, 18,9% mestres e 15,8% especialistas. Fora da EPM, a maioria dos docentes que exercia atividades assistenciais o fazia em consultórios próprios. Elevada percentagem (85,0%) dos entrevistados referiu envolvimento com atividades de pesquisa. Dentre as múltiplas atividades desempenhadas na Escola, os docentes valorizavam prioritariamente a pesquisa, seguida do ensino e da assistência. No âmbito do ensino propriamente dito, eram de opinião que a Instituição priorizava a pós-graduação. As atividades assistenciais na EPM eram desenvolvidas principalmente nas enfermarias e ambulatórios especializados, sendo rara a presença de docentes nas atividades assistenciais extramuros apesar da importância a ela atribuída para a formação dos alunos.

Os alunos que ingressam na EPM constituem uma população jovem em média 18,9 anos proveniente, na maioria dos casos (89,4%), de escolas privadas. O perfil profissional imaginado pelos alunos do ciclo básico, na ocasião do ingresso na EPM, era o do especialista em 50,1% dos casos e 16,6%, o do médico geral. Acentuando mais essas respostas, ao final do curso 88,6% dos alunos aspiravam atuar no mercado de trabalho como especialistas.

Da perspectiva dos alunos entrevistados, a Escola proporcionava boas condições de ensino aprendizagem (opinião também apontada pelos docentes), mas ressaltavam insatisfação com relação à organização curricular, reivindicando um contato mais precoce com os pacientes e diminuição da carga teórica em favor de mais ensino prático.

O tipo de médico a ser formado pela EPM não parecia constituir propriamente um problema alunos e docentes concordavam com a proposição em torno da formação do médico geral. Porém, enquanto os alunos acreditavam que este fosse o médico que a Escola efetivamente formava, os docentes não tinham opinião unânime a esse respeito. Ambas as categorias concordavam, não obs-tante, que a EPM proporcionava uma boa formação teórica mas não desenvolvia habilidades práticas e treinamento suficiente para os alunos.

Os alunos não se sentiam seguros e capacitados a atuar imediatamente no mercado de trabalho ao término da graduação, embora 88,3% se sentissem habilitados a diagnosticar e tratar os problemas mais prevalentes da população. Inquiridos a respeito das áreas em que se sentiam mais habilitados, a maioria dos alunos concordava quanto à capacitação dos recém-formados para atuar em Clínica Médica e Pediatria, apontando maiores dificuldades nas áreas de Ginecologia, Obstetrícia e Cirurgia.

Vale ressaltar que embora nem todos os alunos considerassem necessária a realização da Residência Médica, quase todos (97,6%) pretendiam cursá-la. Para os alunos entrevistados, a Residência Médica atende não só à expectativa de assegurar melhor treinamento como constitui, sobretudo, um requisito de especialização e melhor inserção no mercado de trabalho.

No plano imaginário, permanecia a forte aspiração dos alunos por uma prática profissional de tipo liberal, sem excluir, todavia, a possibilidade de engajamento em formas assalariadas de trabalho. Apontavam várias combinações possíveis a respeito das relações de trabalho, mas a maioria rejeitava a possibilidade de trabalhar em "medicinas de grupo".

Em meio às atividades extracurriculares, observou-se o envolvimento significativo de alunos com pesquisa**, indicativo da possibilidade existente, na Instituição, de propiciar a iniciação científica aos alunos, bem como da promoção precoce de especialização.

Quanto aos resultados preliminares do estrato de egressos formados no período de 1976 a 1985, as informações revelam que 87,3% dos entrevistados eram de opinião que a EPM formava o médico geral na graduação.

No que concerne ao treinamento, o sentimento dos egressos foi semelhante ao dos docentes e alunos: enquanto 29,4% dos egressos referiram que a Escola propiciava conhecimento e treinamento suficiente, 64,9% referiram que a Escola propiciava conhecimento suficiente mas treinamento insuficiente. No caso da área clínica, proporção acima de 85,0% apontou para a existência de treinamento suficiente para a Pediatria e Clínica Médica, em torno de 50,0% para a Obstetrícia e Medicina Preventiva, estando abaixo desses valores a Clínica Cirúrgica e a Psiquiatria.

Em que pesem as referências diferenciadas por área, vale dizer que 76,5% dos ex-alunos sentiam-se habilitados a fazer atenção primária em serviços regulares, e, no primeiro ano após a graduação, 44,8% dos formados entrevistados ingressaram efetivamente no mercado de trabalho.

Esses dados não só relativizam a não-terminalidade do curso de graduação médica por referência ao período de 1976 a 1985 como produto de um treinamento insuficiente, como apontam a forte disposição de se especializar, expressa por 97,8% dos entrevistados. A propósito, 85,2% dos ex-alunos formados entre 1976 e 1985 fizeram Residência Médica, 97,8% se autoqualificaram, no momento da entrevista, como especialistas, e 81,3% possuíam título formal de especialistas. Acrescente-se, a esse dado, que 47,1% dos entrevistados haviam feito o mestrado e 21,3%, o doutorado.

Informações sobre as condições de ingresso no mercado de trabalho e a caracterização da situação de inserção nesse mercado, por ocasião da entrevista, ao lado da trajetória de formação profissional após a graduação, fornecerão subsídios para consubstanciar a hipótese segundo a qual a busca pela especialização decorre menos do treinamento insuficiente, conforme relatado pelos alunos, e mais do próprio padrão de ensino da graduação. Esse é o sentido que podemos atribuir à não-terminalidade da graduação médica na EPM.

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Durante o longo percurso de levantamento de opiniões e expectativas de docentes, alunos e egressos da EPM a respeito do ensino, da pesquisa e da assistência nela desenvolvidos, observou-se que a hipótese relativa ao fato de que a graduação médica não é terminal foi confirmada pela pesquisa junto aos egressos. Ou seja, esses três segmentos investigados são de opinião que os alunos, embora com suficiente e adequada formação teórica, não se sentem capacitados a ingressar imediatamente no mercado de trabalho.

Com relação à execução do curso e à organização curricular, o fato de os alunos e docentes terem mostrado dificuldade em arrolar o encadeamento e conteúdo dos cursos ministrados, e terem demonstrado insatisfação quanto à integração, apontaram para duas ordens de reflexão. Por um lado, a ausência de um projeto didático-pedagógico que contemplasse a interdisciplinaridade e, de outro lado, o caráter fragmentário do ensino proporcionado na Instituição, configurando um contexto propício à especialização.

Considerando que na EPM o ensino de Pós-Graduação lato sensu está de tal modo consolidado que se sobrepõe ao ensino de graduação, tanto em termos do número de alunos quanto da sobrevalorização por parte dos docentes, a alegada falta de capacitação dos alunos para a prática profissional deve ser relativizada.

Devemos considerar, em primeiro lugar, a própria ampliação interna da Instituição, que, promovendo o desenvolvimento da pesquisa ao mesmo tempo que expandia o nível da assistência, abria frentes novas de especialização, acabando por proporcionar aos alunos uma identificação da prática profissional com a prática especializada. Centrado no Hospital São Paulo, o ensino se realiza por meio de conteúdos cognitivos fortemente fragmentados, conforme apontado, com apelo não menos forte à especialização, sobretudo se considerarmos a incorporação de alta tecnologia médica.

Outro aspecto a ser levado em conta refere-se à organização dos serviços de assistência na região metropolitana de São Paulo, na qual se insere a Instituição e para cujo mercado também se preparam os graduandos. Neste sentido, o apelo à especialização também deve ser levado em conta quando se percebe o número de alunos que buscam especialização por meio da Residência Médica e da Pós-Graduação, entre outras modalidades oferecidas (estágios, aperfeiçoamentos, etc.).

Embora com essas características, não se pode afirmar que o ensino médico na Escola Paulista de Medicina não seja de boa qualidade. Mas quando se tem como valor a formação do médico geral, há que ressaltar a distorção existente: ou bem a proposta já não é exeqüível na Instituição, ou bem o currículo deve ser reformulado de modo a não perder o padrão alcançado (até porque o mercado de trabalho absorve os formados neste e noutros padrões) mas, ao mesmo tempo, atender às necessidades básicas de saúde da população. Observa-se, atualmente, na EPM indícios de que esse modelo de ensino está chegando ao seu limite. O Departamento de Clínica Médica vem promovendo reuniões no sentido de reformular a sua programação, dando mostras de uma concepção de ensino voltada para uma maior unidade de conhecimento e, ao mesmo tempo, proporcionando maior carga horária prática.

Além desse fato, os convênios com o Amparo Maternal e com o Hospital Municipal de Vila Maria proporcionam espaços de treinamento mais próximos das necessidades primárias e secundárias de saúde, favorecendo a formação de uma visão menos fragmentada do conhecimento e da prática profissional.

Muito embora a EPM reconheça a necessidade (e tenha demonstrado esforços nesse sentido) de capacitar o aluno para prestar assistência primária e secundária, deve ser ressaltado que o ensino de graduação não se limita a essa finalidade. O conhecimento do método científico, do campo de atuação das subespecialidades e do emprego correto de novas tecnologias completa o processo formativo. A "não-terminalidade" revelada pela pesquisa se expressa sobretudo no apelo, desde a graduação, em direção às atividades de pesquisa e manutenção das oportunidades de o aluno se aproximar das especialidades e subespecialidades. Uma vez que o ensino não se limita à graduação, ao lado da capacitação primária e secundária, a Escola deve continuar motivando os alunos a buscar especialização, e tavez aí esteja sua principal característica.

 

 

SUMMARY
Medical graduation and specialization: an apparent incompatibility

PURPOSE. Partial results of a continuous evaluation process of the undergraduate medical course at Escola Paulista de Medicina (EPM) started in 1989 are presented.
METHODS. A survey on expectations and opinions about the medical course of EPM was carried out among faculty members, students and alumni.
RESULTS. The authors call into question that the medical formation is non-terminal as indicated by the late entry to labor market.
CONCLUSION. The authors consider that the phenomenon is not related to quality aspects but to the specialization process started during the medical course and completed only with graduated studies.
[Rev Ass Med Brasil 1997; 43(4): 290-4.]
KEY WORDS: Medical education. Medical undergraduated curriculum. Institutional evaluation.

 

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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* Esta Reforma implantou a duplicação do período do Internato (que havia passado para dois anos), a incorporação da Introdu-ção Hospitalar no 2 o ano letivo (tendo em vista proporcionar um contato mais precoce dos alunos com pacientes), bem como a introdução dos cursos de Sociologia e Psicologia Médicas (tendo em vista a “humanização” da relação médico-paciente).

** No momento da entrevista, 30% dos alunos referiram envol-vimento com atividades de pesquisa; entre os egressos, forma-dos entre 1976 e 1985, 55,3% referiram ter participado de atividades de investigação no decorrer da graduação.

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