Indicadores imunológicos (IgM e proteína C-reativa) nas infecções neonatais

Immunological indicators (IgM and C-reactive protein) in neonatal infections

Artigo Original

Indicadores imunológicos (IgM e proteína C-reativa) nas infecções neonatais

F.A.C. Vaz, M.E.J. Ceccon, E.M.A. Diníz, F. Valdetaro

Departamento de Pediatria e Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP

RESUMO — A sepse, no período neonatal, está associada com a presença de fatores de risco para infecção e com o estado imunológico do recém-nascido.

OBJETIVO: Verificar, em recém-nascidos com fatores de risco para infecção, o papel da proteína C reativa (PCR) e da imunoglobulina M (IgM) como indicadores de infecção.

CAUSÍSTICA E METODOLOGIA: Foram estudados 57 recém-nascidos que apresentavam, como fatores de risco para infecção: ruptura prematura de membranas, associada ou não a amnionite clínica ou a infecção de trato urinário. Estes foram classificados em três grupos, de acordo com a idade gestacional <34 semanas, entre 34-36 6/7 semanas e (>37 semanas). O diagnóstico de infecção foi baseado em critérios clínicos e laboratoriais, e foram incluídos entre os métodos de diágnóstico a dosagem de PCR e de IgM. Os exames laboratoriais foram colhidos ao nascimento e no quinto dia de vida.

RESULTADOS: Dos 57 recém-nascidos estudados, 18 (31,5%) apresentaram sepse, sendo 13 (22,8%) a forma precoce e cinco (8,7%) a forma tardia. Houve associação estatisticamente significante entre idade gestacional, peso e presença de infecção, constituindo o grupo com idade gestacional inferior a 34 semanas o mais acometido e o que apresentou também maior número de óbitos relacionados com o processo infeccioso. Não se observou associação estatisticamente significante entre sexo e infecção nos três grupos estudados. Em relação à IgM, houve diferença estatisticamente significante entre níveis séricos médios de IgM dos RNs infectados que se mostraram superiores aos dos não-infectados nos três grupos de idade gestacional, tanto ao nascimento como no quinto dia, sendo esta diferença mais evidente no quinto dia. Constatou-se forte associação estatística entre níveis de PCR >10mg/litro e presença de infecção nos três grupos estudados.

CONCLUSÕES: Nesta casuística, a PCR foi o melhor indicador de infecção, revelado-se esta prova confiável para seguimento clínico no quinto dia de vida, e naqueles casos que apresentaram infecção tardia foi a primeira prova a se mostrar alterada.

UNITERMOS: Recém-nascido. Sepse. Imunoglobulina M. Proteína C-reativa.

INTRODUÇÃO

O conceito clínico de sepse, definido por Bone et al.¹ em 1991, é de uma resposta sistêmica à infecção manifestada pelo menos por duas das seguintes condições: hipotermia, hipertermia, taquipnéia e taquicardia, e, laboratorialmente, por alterações na contagem de leucócitos no sangue, dispensando a positividade da hemocultura.

O quadro laboratorial de sepse, no período neonatal, permanece muito difícil, e o isolamento de um microorganismo no sangue, no líquor (LCR), na urina ou em qualquer outro local fechado constitui o exame mais específico para o diagnóstico de infecção, embora com alguns inconvenientes, o principal deles sendo o período de incubação da cultura de até 72 horas. Com esse período de incubação, 98% das culturas positivas serão identificadas, com exceção de alguns Staphylococcus coagulase negativos, anaeróbios e fungos². Squire et al.³, em 1979, mostraram que somente 82% dos RNs com infecção sistêmica comprovada por culturas post-mortem e achados de necropsia tinham culturas positivas in vivo. Visser e Hall⁴ relataram que 15% dos RNs com diagnóstico de meningite e com cultura de líquor positiva tinham hemocultura negativa. Portanto, a negatividade da hemocultura não exclui infecção sistêmica.

A cultura de urina deve sempre ser colhida de punção suprapúbica para evitar contaminação. É uma técnica relativamente difícil e o crescimento bacteriano demora o mesmo tempo que as outras culturas como a do LCR⁵.

Os métodos para detectar a presença de antígenos bacterianos são rápidos e eficientes, podendo ser feitos em sangue, urina e LCR e, mesmo em pacientes que receberam antibioticoterapia prévia, costumam ser positivos. Destacam-se a contra-imunoeletroforese e o teste de aglutinação pelo látex.

Manroe et al.⁶, em 1979, estabeleceram os valores de referência normais e suas variações para a série branca no período neonatal, decorrendo daí que a neutropenia foi definida para número de neutrófilos inferior a 1.750 por mm³ durante todo o período neonatal, sendo esta alteração mais associada a mau prognóstico do que a neutrofilia.

Em relação ao índice neutrofílico (neutrófilos imaturos/total de neutrófilos), foi verificado ser inferior a 0,16 nas primerias 24 horas de vida, diminuindo para 0,12 após o terceiro dia, permanecendo neste valor no primeiro mês e sendo sugestivos de infecção valores superiores a 0,2. Manroe et al. observaram, ainda, que o número total de neutrófilos e o índice neutrofílico normais apresentavam um valor preditivo negativo para infecção de 100%, fato não comprovado por Benuk e David⁷, em 1983.

Essas alterações hematológicas são sujeitas a influências de afecções, como hipertensão materna, hemorragia intraventricular e asfixia perinatal, sendo mesmo relatado que a febre materna e o estresse, durante o parto, pode elevar o índice neutrofílico⁸.

Em relação à proteína C-reativa (PCR), sabe-se que ela é sintetizada pelo fígado após oito horas do início de um estímulo inflamatório e os valores normais são inferiores a 10mg por litro, no primeiro e segundo dia de vida, e inferior a 5mg por litro após.

Trabalhos da literatura mostraram um valor preditivo negativo que vai de 71% a 99%, com uma sensibilidade de 47% a 100%, uma especificidade de 83% a 94% e um valor preditivo positivo de 6% a 83%. Mesmo assim, existem controvérsias na literatura quanto ao uso da proteína C-reativa isoladamente como marcador de infecção^8,10-12.

A velocidade de hemossedimentação (VHS) determinada por micrométodo é um exame fácil e pouco dispendioso; os valores normais aumentam com a idade pós-natal e são aproximadamente iguais aos dias de vida mais 3mm por hora, com um valor máximo de 15mm por hora. Ela é menos sensível que a PCR e se mostra falsamente positiva em crianças com doenças hemolíticas e falsa-negativa na coagulação intravascular disseminada, devido ao consumo de fibrinogênio. Trabalhos sobre VHS mostraram valor preditivo negativo de 94% a 97%, sensibilidade de 25% a 50%, especificidade de 83% a 97% e valor preditivo positivo ^11,13-15.

Determinações da haptoglobina e do orosomucóide têm recebido alguma atenção para o diagnóstico de infecção, no entanto alteram-se mais lentamente que a PCR¹¹. A detecção de níveis elevados de C3d, que é o maior produto da ativação do complemento em resposta à endotoxina ou complexos antígeno-anticorpos, vem sendo utilizado no diagnóstico de infecção . Guillois et al.¹⁶ encontraram valor preditivo negativo de 95%, sensibilidade de 74%, especificidade de 84% e valor preditivo positivo de 44%.

A visualização direta da bactéria em neutrófilos corados pelo corante laranja de acridina e o teste do NBT (nitrobluetetrazolium) têm boa especificidade e podem ser usados para o diagnóstico de infecção associados a outros testes^17-19.

No protocolo de Gerdes e Polin¹⁴ estão incluídos: o número de leucócitos, o índice neutrofilico, a PCR e VHS. Com essa associação, conseguiram melhorar o valor preditivo negativo, atingindo 100%, o que é muito importante, porém o valor preditivo positivo manteve-se muito baixo, cerca de 30%.

Além da associação de exames de laboratório, existem alguns trabalhos na literatura baseados em fatores de risco. Dentre aqueles em que se utilizou dados clínicos, destacamos o de St. Geme et al.²⁰, que tinha como objetivo principal o diagnóstico da infecção precoce; eles observaram um aumento de 4 a 11 vezes no risco de infecção quando o sexo masculino, coriamnionite clínica ou prematuridade foram acrescentados ao risco primário que era ruptura prematura de membranas; quando dois desses fatores estavam associados, o risco de infecção aumentava 25 vezes, e se três fatores estivessem presentes, esse risco aumentava 30 vezes. A partir desses dados, os autores elaboraram um escore adicionando, aos dados citados, asfixia e presença de coriamnionite diagnosticada por exame anatomopatológico. Com esse escore, conseguiram diminuir a freqüência do uso inapropriado de antibióticos.

Por tudo isso, o diagnóstico da sepse no período neonatal permanece difícil, quer do ponto de vista clínico quer laboratorial, assim como continuam as tentativas com o objetivo de diagnosticar precocemente a infecção sistêmica, minimizar a indicação de terapêutica e identificar aqueles RNs com risco de infecção.

As infecções sistêmicas no período neonatal, principalmente as que se manifestam nos primeiros dias de vida, dependem fundamentalmente da presença de fatores de risco e da imunocompetência do hospedeiro. Desta maneira, estudamos RNs que apresentavam fatores de risco para infecção precoce analisando dois indicadores imunológicos (imunoglobulina M e proteína C-reativa) como métodos auxiliares no diagnóstico e seguimento do processo infeccioso.

CASUÍSTICA E METODOLOGIA

Foram admitidas no estudo 57 crianças nascidas no berçário anexo à Maternidade da Casa de Saúde Santa Marcelina, no período de dezembro de 1995 a dezembro de 1996, e que ao nascimento apresentavam como fator de risco para infecção precoce: ruptura prematura de membranas por mais de 24 horas, associada ou não a amnionite clínica ou a infecção do trato urinário; amnionite clínica, caracterizada, segundo critérios de Gibbs²¹, por febre materna igual ou superior a 38^oC, taquicardia fetal maior que 160 bat./min, útero amolecido ou doloroso, ou líquido amniótico com odor fétido ou purulento.

A idade gestacional foi determinada segundo informação materna e/ou avaliação pelo método de Capurro²² nos RNT, e pelo método de Dubowitz²³ quando se tratava de um RNPT e a classificação de adequação de peso para a idade gestacional foi realizada utilizando-se as cruvas estabelecidas por Ramos²⁴.

Os RNs foram divididos em três grupos de idade gestacional: I) 19 RNs com idade gestacional ³ 37 semanas; II) 19 RNs com idade gestacional entre 34-36 6/7 semanas; III) 19 RNs com idade gestacional inferior a 34 semanas.

Para o diagnóstico de infecção, utilizamos o conceito clínico de Bone et al.¹ e incluímos outros sinais e sintomas importantes nessa faixa etária: piora do estado geral, letargia, crises de apnéia, petéquias, icterícia, distensão abdominal, diarréia, sangramentos, bradicardia, cianose, hipotensão, diminuição de movimentos espontâneos, abaulamento da fontanela, convulsões.

Após consentimento dos pais, era colhida uma amostra de sangue de cada RN ao nascimento, por meio dos vasos fetais da placenta ou do cordão umbilical, e outra amostra no quinto dia de vida, mediante punção de veia periférica. Para o diagnóstico laboratorial de sepse neonatal precoce, foram realizados os exames pertinentes. Os indicadores imunológicos estudados foram os níveis plasmáticos de proteína C-reativa por meio do método de aglutinação do látex semiquantitativo, e os níveis séricos de IgM mediante teste de imunodifusão radial pela técnica de Mancini et al.²⁵ Foi afastado o diagnóstico de infecção congênita em todos os RNs estudados.

Para análise dos resultados, foram aplicados os seguintes testes: exato de Fischer, utilizado para avaliação da associação entre infecção e outras variáveis, como sexo, peso, óbito; qui-quadrado, para avaliação da associação entre infecção e idade gestacional; análise de variância (ANOVA), para avaliação entre os RNs infectados e não-infectados dentro de cada grupo de idade gestacional em relação a níveis médios de IgM ao nascimento e no quinto dia de vida. O nível de significância de todos os testes fixou-se em 0,05.

RESULTADOS

Dos 57 RNs estudados, 18 (31,5%) apresentaram sepse, sendo 13 (22,8%) sepse precoce e cinco (8,7%) sepse tardia (tabela 1). Os fatores de risco para infecção mais freqüentes foram a RPM, a fisometria e ambos fatores associados, ocorrendo, respectivamente, em 47,4%, 17,5% e 15,8% (tabela 2). As médias de peso variaram conforme a idade gestacional, havendo diferença estatisticamente significante entre o peso dos RNs infectados e sem infecção dentro de cada grupo de idade gestacional (tabela 3). Não se observou associação estatisticamente significante entre sexo e infecção nos três grupos estudados.

Houve associação estatisticamente significante entre idade gestacional e presença de infecção (tabela 4, gráfico 1), sendo o grupo de menor idade gestacional o mais acometido e aquele que apresentou maior índice de óbitos relacionados com a presença de infecção (tabela 5). Quando separamos as infecções em precoces e tardias, foi também o grupo de menor idade gestacional (inferior a 34 semanas) o que apresentou maior número de infecções tardias em relação aos outros grupos, porém a diferença não foi estatisticamente significante (tabela 6).

Em relação à IgM, houve diferença estatisticamente significante entre níveis médios de IgM dos RNs infectados que se mostraram superiores aos não-infectados nos três grupos de idade gestacional, tanto ao nascimento como no quinto dia de vida, sendo esta diferença mais acentuada no quinto dia (tabela 7, gráficos 2 e 3).

Constatou-se forte associação estatística entre presença de níveis de PCR superiores a 10mg por litro ao nascer e infecção (tabela 8, gráficos 4 e 5 ), revelando-se, também, essa prova confiável para seguimento clínico no quinto dia de vida, e naqueles casos que apresentaram infecção tardia foi a primeira prova a se mostrar alterada.

DISCUSSÃO

A ação de um microorganismo em um hospedeiro pode manifestar-se de diferentes formas, desde passar despercebida até produzir quadros graves e mesmo fatais. O feto que está imerso e protegido por fluido amniótico estéril intra-útero pode ser colonizado por microorganismos de várias maneiras: durante a passagem pelo canal do parto, através da pele, da mucosa digestiva, respiratória e conjuntiva, com a flora do trato genital materno²⁶.

As bactérias podem invadir a cavidade amniótica por via ascendente, quando as membranas se rompem. Sarrut et al.²⁷ verificaram que, 12 horas após a ruptura, em 8% dos líquidos amnióticos analisados já havia crescimento bacteriano e, após 48 horas, esse crescimento estava presente em 52% das amostras analisadas, motivo por que o feto pode se contaminar, pela via pulmonar ou digestiva, por aspiração ou ingestão de líquido amniótico, respectivamente.

Em nosso estudo, os fatores de risco mais freqüentes foram a ruptura de membranas, seguida da fisometria ou de ambos fatores associados. A RPM, segundo relatos da literatura, é uma situação que pode promover infecção fetal e neonatal. St. Geme et al.²⁰ relataram que a incidência de sepse documentada bacteriologicamente em RNs de mãe com RPM por mais de 24 horas é de aproximadamente 1,0%. Entretanto, quando sinais e sintomas de corioamnionite estão presentes, a incidência aumenta para 3% a 5%. No estudo de Boyer et al.^28,29, a presença de bolsa rota por mais de 18 horas aumentava em quatro vezes o risco de infecção.

Detectamos incidência de sepse precoce relacionada com a presença dos fatores de risco citados em 22,8% . Este valor, possivelmente, deve-se à associação de fatores como RPM e amniotite (fisometria) e, mais ainda, outro fator de risco muito importante, que é a prematuridade. Aliás, foi no grupo de menor idade gestacional que se verificou um maior número de infecções, tanto precoces como tardias. A deficiência imunológica encontrada nesses RNs, principalmente naqueles com idade gestacional inferiores a 34 semanas, é citada como um dos fatores de risco mais importantes para infecção neonatal^30,31.

Na década de 1960, Washburn mostrou que o RN de sexo masculino tinha maior incidência de infecções (2 a 6 vezes mais), provavelmente devido a algum fator ligado ao sexo, com gene localizado no cromossomo X envolvido na função tímica ou produção de imunoglobulinas. Esse fato não foi observado neste estudo, no de Ceccon³¹ e no de Araujo³⁴.

Como a maioria dos RNs eram adequados para a idade gestacional, provavelmente, a diferença de peso entre RNs infectados e sem infecção dentro de cada grupo deva-se a esta ocorrer nos de menor idade gestacional dentro do grupo e, portanto, também os de menor peso.

IgM ao nascimento

A IgM pode ser detectada laboratorialmente em soro fetal a partir da 20^a semana de gestação, portanto na vida intra-uterina existe capacidade para a síntese desta Ig atingindo ao nascimento níveis entre 10% e 20mg%, não havendo diferença entre RNT e RNPT³⁵.

Quando analisamos os RNs com infecção e os não-infectados dentro de cada grupo de idade gestacional, verificamos que, no grupo I (inferiores a 34 semanas), os valores de IgM ao nascimento foram de 43,8mg% e 12,0mg%, respectivamente; no grupo II (entre 34 e 36 6/7 semanas), 39,7mg% e 13,1mg% e, no grupo III (igual ou superiores a 37 semanas), 54,6mg% e 16,3mg%. Havendo, portanto, diferença estatisticamente significante entre infectados e não-infectados em todos os grupos (tabela7, gráfico 2). Quando analisamos os níveis de IgM de modo individual de todos os RNs infectados na tabela 9, verificamos que a elevação da média nos RNs infectados ao nascimento foi devida a três RNs no grupo I e um RN no grupo II que tinham valores de IgM iguais ou superiores a 100mg%. Ressaltamos que 12 dos RNs infectados tinham níveis normais de IgM (inferiores a 20mg%) ao nascimento.

IgM no quinto dia de vida

Os níveis séricos médios de IgM no quinto dia de vida dos RNs infectados e não-infectados foram elevados em relação àqueles do nascimento (tabela 7, gráfico 3); isto está de acordo com trabalhos que mostraram ser a síntese de IgM acelerada, após o nascimento^36-38. Observamos que, nos RNs infectados dos três grupos, os níveis médios eram superiores a 100mg%. Quando analisamos os valores individualmente (tabela 10), verificamos que os que apresentaram sepse precoce tinham valores de IgM superiores a 100mg no quinto dia, sugerindo, assim, que este valor seja sugestivo de infecção. Cederqvist³⁹ observou a relação entre RPM e produção fetal de IgM. Ismail e Yang⁴⁰ encontraram níveis elevados de IgM em RNs com antecedentes de RPM e concordam com a evidência imunológica de infecção com 12 a 24 horas de bolsa rota, mesmo sem a presença de coriamnionite.

Como em nossa casuística a RPM e/ou fisometria estava presente em todos os RNs, naqueles que já apresentavam níveis muito elevados ao nascimento é possível que a infecção já estivesse presente, podendo ela ser a própria causa da RPM. A estimulação antigênica em nosso estudo foi muito intensa, já que mesmo RNPT atingiram níveis de IgM superiores a 100mg%, que seriam os níveis encontrados em um RNPT de um ano de idade, segundo estudo de Pinhata³⁵.

Os níveis de IgM em trabalhos da literatura não se mostraram indicadores de infecção ao nascimento, já que mesmo aqueles RNs com níveis inferiores a 20mg% apresentavam infecção e outros com níveis superiores a 20mg%, com o passar do tempo, não se mostraram sintomáticos. Parece-nos que o nível representativo de infecção, tanto ao nascimento como no quinto dia de vida, seja igual ou superior a 100mg%.

Ressaltamos que níveis normais ao nascimento, mesmo em RNs com fatores de risco para infecção, não a afasta, devendo ser realizado um novo exame no quinto dia de vida, pois pode não ter tido tempo suficiente para sua elevação se a estimulação antigênica tiver ocorrido imediatamente antes do parto.

A evidência de que para aumentar os níveis de IgM é necessário um certo tempo após estimulação antigênica é verificada naquelas crianças (tabela 9) com infecção tardia nas quais os níveis de IgM ao nascimento eram inferiores a 20mg%, e, no quinto dia, mesmo que todas elas tenham aumentado seus níveis de IgM, apenas dois do grupo inferior a 34 semanas atingiram níveis iguais ou superiores a 100mg%. Isto significa que o estímulo antigênico, provavelmente, aconteceu depois do nascimento e essas crianças deveriam ter, novamente, verificados seus níveis de IgM depois de certo tempo, para observar o seu aumento.

Entre os parâmetros não específicos que podem ser usados como marcadores de infecção, utilizamos a protéina C-reativa (PCR) por ser este exame o que tem sido mais valorizado nos trabalhos de triagem para infecção neonatal^12,18,41.

A proteína C-reativa não atravessa a placenta e o encontro desta no sangue colhido ao nascimento é de produção fetal. Da mesma maneira que a IgM, ela pode ser sintetizada mesmo por RNs muito prematuros, os quais respondem com aumento dos seus níveis séricos diante de uma lesão tecidual, que no RN representa, na maior parte das vezes, um agravo infeccioso^9,42,43.

Entre os vários métodos de dosagem, os mais conhecidos são o radioimunoensaio, a imunodifusão radial, a nefelometria a laser e o teste de aglutinação do látex. Neste estudo, utilizamos o teste de aglutinação do látex semiquantitativo por ser de fácil execução. Baseamo-nos no trabalho de Salzer et al.⁴⁴, no qual esse método foi utilizado em casuística semelhante à nossa ou, seja, em RNs com fatores de risco para infecção neonatal precoce.

Proteína C-reativa ao nascimento

Analisando os níveis plasmáticos médios da proteína C-reativa, podemos observar que estes foram inferiores a 6mg/L (tabela 8, gráfico 4), nível considerado normal nos RNs não-infectados nos três grupos de idade gestacional, e superiores a 6mg/L nos RNs infectados nos três grupos de idade gestacional: grupo I (inferior a 34 semanas), 22,0mg/L; grupo II (entre 34 e 36 6/7 semanas), 53,2mg/L; e grupo III (igual ou superior a 37 semanas), 12,0mg/L — havendo forte associação estatística entre seu valor superior aos níveis normais e presença de infecção.

Constatamos que dos 18 RNs com infecção, 17 eram prematuros, dos quais 12 tinham idade gestacional inferior a 34 semanas, o que confirma a capacidade de produção desta proteína, mesmo em RNs muito prematuros.

Sabel e Hanson⁴⁵ observaram que 85% dos RNs com diagnóstico de sepse e meningite tinham proteína C-reativa positiva durante as primeiras horas após o início dos sinais clínicos da infecção, sugerindo forte correlação entre presença dessa proteína e infecção, como também sua rápida produção. Posteriormente, Sabel e Wasworth⁴³ observaram que em 16 de 18 RNs (89%) com idade gestacional entre 27 e 36 semanas, portadores de sepse, tinham proteína C-reativa positiva. Nesse mesmo trabalho, quatro RNs com sepse e meningite já tinham níveis elevados dessa proteína com uma hora de vida.

Em nossa casuística, todos os RNs tinham pelo menos um fator de risco para infecção e, entre os 18 que se tornaram sintomáticos, 11 deles tinham mais do que um fator de risco associado (tabela 1), fato que nos leva a crer que o estímulo para a produção de proteína C-reativa, através das interleucinas, possa ter ocorrido antes do nascimento. Essa hipótese está de acordo com o estudo de Salzer et al.⁴⁴, no qual os autores observaram que de 25 RNs, cujas mães tinham RPM e/ou amnionite clínica, dez apresentaram positividade para proteína C-reativa pelo teste de aglutinação do látex, com seis horas de vida, e todos estes mostraram sintomatologia infecciosa posterior.

Salientamos que, em nosso estudo, todos os RNs com infecção tinham níveis superiores a 10mg/L. Geralmente, em condições normais, os resultados são inferiores a 10mg/L, fato este comprovado por Ainbender et al.⁹, em 65 RNT sadios cujo sangue tinha sido também colhido do cordão umbilical.

Proteína C-reativa no quinto dia de vida

A proteína C-reativa permaneceu em níveis inferiores a 6mg/L no quinto dia, em todos os RNs que não se infectaram (tabela 8, gráfico 5), com exceção de um RN do grupo entre 34-36 6/7 semanas e quatro RNs do grupo inferiores a 34 semanas (tabela 10), nos quais essa proteína estava positiva só no quinto dia de vida. Esses RNs apresentavam clínica de infecção e a hemocultura do RN do primeiro grupo foi positiva para S. aureus, indo a óbito com dez dias de vida, e os quatro RNs do grupo inferiores a 34 semanas mostraram hemoculturas com Klebsiella sp. (1), S. aureus (2), e em um dos RNs a hemocultura foi negativa. Esses tipos de germes e a clínica tardia com o primeiro exame de proteína C ao nascimento normal leva-nos a pensar que a infecção tenha sido adquirida no berçário, sendo, portanto, considerada como tardia.

Chamou-nos a atenção o fato de que no exame do quinto dia de vida a proteína C era inferior a 6mg/L em quatro RNs daqueles com sepse precoce que evoluíram bem do processo infeccioso. No entanto, em quatro RNs, um do grupo entre 34-36 6/7 e três do grupo superiores a 34 semanas que morreram durante a primeira semana, a proteína C-reativa havia aumentado seus níveis no quinto dia de vida. Quatro RNs do grupo inferiores a 34 semanas que tiveram sepse precoce morreram antes do quinto dia de vida e não houve tempo de saber se os níveis desta proteína teriam aumentado ou não na segunda colheita (tabela 10). Observamos que um RN do grupo entre 34-36 6/7 semanas que apresentou sepse precoce com níveis de proteína C-reativa de 192mg/L ao nascimento, no quinto dia era ainda acima do normal, porém os níveis tinham diminuído para 48mg/L, significando uma melhora do processo infeccioso, tanto que esse RN não foi a óbito.

Sann et al.⁴¹ e Philip¹⁵ citam que a proteína C eleva-se rapidamente na presença de infecção e, quando há boa evolução, os níveis diminuem no terceiro dia após início de tratamento (quando há boa resposta terapêutica), o que está de acordo com nossos achados.

No momento, sabe-se que a PCR é uma beta-globulina com várias atividades biológicas, conforme descreveram Schultz e Arnold⁴⁶. Ela tem, praticamente, as mesmas propriedades de uma Ig nas defesas do hospedeiro. Estudos experimentais de Zahedi et al.⁴⁷ demonstraram receptores específicos para essa proteína na membrana dos PMN, e salientaram que esses locais seriam diferentes dos receptores da fração Fc das Ig. Este fato mostra a importância dessa proteína na resposta inflamatória, aumentantdo a quimiotaxia e fagocitose das bactérias pelas células fagocitárias. Essa proteína também consegue ativar, por si só, a via clássica do complemento, ação esta também semelhante às das Ig. Da nossa casuística, podemos deduzir que, naqueles pacientes que normalizaram a proteína C no quinto dia de vida, o estímulo inflamatório, provavelmente, já tinha diminuído, ao passo que, nos pacientes em que ela elevou seus níveis, esse processo ainda continuava e se relacionou com má evolução. No estudo de Peltola et al.⁴⁸ e Philip¹⁵, observou-se que a manutenção de níveis elevados de proteína C-reativa indicaria terapia inadequada ou complicações da doença.

Estudos da literatura que utilizaram a proteína C como marcador de infecção neonatal enfatizaram que a negatividade da PCR tem valor preditivo negativo para infecção próximo a 100%, porém que seu valor preditivo positivo era baixo porque algumas condições clínicas, como asfixia perinatal, hemorragia intraventricular e periventricular, hiperbilirrubinemia, desconforto respiratório, trauma de parto, necrose do tecido umbilical, cânulas de intubação, aspiração de mecônio e a própria RPM poderiam aumentar seus níveis de maneira significante^9,49-51.

Pesquisas de Schouten et al.⁵² com 151 RNs com idade gestacional entre 25 e 42 semanas, separados em grupos que tinham as condições clínicas acima citadas, não encontraram nenhuma diferença entre os grupos estudados, e os níveis não ultrapassaram, na maior parte das vezes, 10mg/L. Assim, esses autores consideram a proteína C-reativa teste discriminativo de infecção no RN, fato que nós também consideramos, desde que foi o melhor marcador precoce e mesmo tardio de infecção em nosso estudo. Consideramos muito importante sua dosagem seriada, já que nos fornece dados sobre a evolução da doença, quer para uma cura, como na casuística de Squire et al.⁵³ e Poucyrous et al.⁵⁴, quer para complicações, como na casuística de Peltola⁴⁸.

CONCLUSÕES

Os resultados deste trabalho permitiram-nos chegar às seguintes conclusões: em recém-nascidos com fatores de risco para infecção como os citados nesta casuística, a inclusão da dosagem de níveis séricos de IgM e de proteína C-reativa entre os exames auxiliares no diagnóstico de sepse foram de muita utilidade. A protéina C-reativa mostrou-se o melhor indicador de infecção, revelando-se esta prova confiável para seguimento clínico no quinto dia de vida, e naqueles casos que apresentraram infecção tardia foi a primeira prova a se mostrar alterada.

SUMMARY

Immunological indicators (IgM and C-reactive protein) in neonatal infections

Sepsis in the neonatal age is associated with risk factors for infections and with the inmunological state of the newborn infant.

BACKGROUND: Verify if IgM and C-reactive protein were indicators of infection in newborn infants with risk factors.

MATERIAL AND METHODS: We studied 57 newborn infants that had: premature rupture of amniotic membranes associated ou no with clinical amnionits or with urinary tract infection. They were classified in three gestational age groups (<34 weeks, between 34-36 6/7 and (37 weeks) Sepsis diagnosis was made through clinical and laboratorial criterious and we also included: IgM and C-reactive protein obtained of the newborn at birth and at fith day of life.

RESULTS: Sepsis diagnosis was made in 18 (31.5%) of 57 newborn infants, 13 (22.8%) with early sepsis and 5 (8.7%) with late sepsis. The infection had statistical association with gestational age and with weight at birth. The gestational group <34 weeks was more infected and in this group the number of newborn that died had association with infection. We did not observed association in the three groups studied between infection and sex. There were significant differences of levels of IgM between infected and not infected newborn infants in the same group of gestional age, this difference was more evident in the fith day. There were association between levels of C-reactive protein >10mg/L and infection in the three groups studied.

CONCLUSION: C-reactive protein was the better indicator of infection at birth and in the fith day of life and this was very important for the clinical evolution of the infection and in the late sepsis was the first prove that was altered. [Rev Ass Med Brasil 1998; 44(3): 185-95.]

KEY WORDS: Newborn infant. Sepsis. Immunoglobulin M. C-reactive protein.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  28 Jul 2000
• Data do Fascículo
  Set 1998