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Revista da Associação Médica Brasileira

Print version ISSN 0104-4230

Rev. Assoc. Med. Bras. vol.44 n.4 São Paulo Oct./Dec. 1998

http://dx.doi.org/10.1590/S0104-42301998000400002 

Artigo Original

 

Efeito da infecção hospitalar da corrente sanguínea por Staphylococcus aureus resistente à oxacilina sobre a letalidade e o tempo de hospitalização

M. Moreira, E.A.S. Medeiros, A.C.C. Pignatari, S.B. Wey, D.M. Cardo

 

Serviço de Controle e Prevenção de Infecção Hospitalar e Disciplina de Doenças Infecciosas e Parasitárias - Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP.

 

 

RESUMO ¾ OBJETIVO: Determinar a letalidade atribuída à infecção hospitalar da corrente sangüínea (IHCS) por Staphylococcus aureus resistente à oxacilina (SARO) e seu efeito sobre o tempo de hospitalização.
CASUÍSTICA E MÉTODOS: Estudo tipo caso controle envolvendo 71 pares de pacientes adultos internados em hospital de ensino no período de janeiro de 1991 a setembro de 1992, pareados para os seguintes critérios: idade, sexo, doença de base, procedimento cirúrgico, mesmo período de risco e data de admissão.
RESULTADOS: A incidência de pacientes com sepses hospitalar por SARO representou 73,22% entre aqueles que desenvolveram bacteremia por Staphylococcus aureus. A taxa de letalidade dos casos foi de 56,33% (40/71). Oito controles morreram, o que corresponde à taxa de letalidade de 11,26% (8/71). A letalidade atribuída à infecção hospitalar da corrente sangüínea por SARO foi de 45,07% (OR=17,0; IC 95%=3,58 - 202,26; p=0,000001). Os casos permaneceram, em média, 32,5 dias internados no hospital, enquanto que os controles 29,7 dias (p=0,32).
CONCLUSÕES: Observou-se elevada proporção de sepses por SARO entre todas as bacteremias por Staphylococcus aureus. A IHCS por SARO acarreta, por si só, uma alta taxa de letalidade, independentemente da doença que causou a internação, sem contudo, aumentar o tempo de permanência hospitalar.

UNITERMOS - Sepses. Mortalidade. Staphylococcus aureus. Infecção hospitalar.

 

 

INTRODUÇÃO

Na última década os microorganismos gram-positivos, em especial o Staphylococcus aureus, emergiram como importantes agentes causadores de infecção da corrente sangüínea1-4. Estas infecções acometem pacientes em todas as faixas etárias, com maior freqüência nos extremos de idade e apresentam pior prognóstico em pacientes com idade acima de 50 anos5-10. Entre as infecções hospitalares, as sepses por Staphylococcus aureus são responsáveis por elevada morbidade e mortalidade8,10,11.

As primeiras cepas de Staphylococcus aureus resistente à oxacilina (SARO) foram descritas na década de 6012,13 porém este microorganismo tornou-se importante causa de infecção hospitalar no início da década de 70, quando começaram a ser descritos os primeiros surtos14,15. Depois de 1975, o SARO tornou-se problema nos Estados Unidos da América, com aumento no número de surtos em várias instituições,16,17 e hoje são endêmicos em muitos hospitais18-25, contribuindo, inclusive, com o aumento das taxas de infecção hospitalar25.

No Brasil, o SARO é responsável por 26,6 a 71% das cepas de Staphylococcus aureus isoladas em diversos hospitais do país26-29. Sader et al., em 1994, identificaram uma cepa de SARO de origem comum entre diversas instituições brasileiras, sugerindo que exista transmissão interhospitalar desse microorganismo.

Relatos do Center for Disease Control and Prevention (CDC) de 1982 sugeriam que as infecções por SARO envolviam, predominantemente, grandes centros terciários de referência e as instituições universitárias30. Porém, dados mais recentes, mostram que 96% dos hospitais nos EUA que fazem vigilância epidemiológica, tiveram pacientes com infecção por SARO no período de 1987 a 198924.

Sabemos que as infecções por SARO apresentam alta letalidade, variando entre 4,5 a 50%24,31-35 e se considerarmos especificamente as bacteremias, estas variam de 5 a 47%, dependendo das unidades estudadas e do tratamento instituído35-44.

Atualmente, a incidência de infecções por este microorganismo continua alta, e estudos vêem demostrando que o SARO apresenta letalidade maior que os Staphylococcus aureus sensível à oxacilina (OSSA)45,46. Romero-Vivas et al., em 1995, demostraram através de um estudo que houve relação entre mortalidade e resistência à oxacilina.

Conterno, em 1994, no Hospital São Paulo, Brasil, demonstrou que o Staphylococcus aureus foi um agente importante das bacteremias, principalmente hospitalares, que a letalidade foi elevada e que o SARO foi identificado como fator de risco independente para a letalidade.

Poucos trabalhos têm avaliado o efeito da IHCS por SARO sobre a letalidade e o tempo de hospitalização.

 

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Hospital São Paulo

O Hospital São Paulo (HSP), instituição de ensino da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), tem aproximadamente 660 leitos, distribuídos em 25 enfermarias de diversas especialidades e presta assistência médica à população local, de outros municípios do estado e do país. Nos anos de 1991 e 1992 ocorreram 15.404 internações nas unidades estudadas do HSP, com um coeficiente de letalidade de 8.99%.

Planejamento do Estudo

Os casos foram obtidos a partir de revisão de relatórios mensais do Laboratório Central e da vigilância epidemiológica das infecções hospitalares realizada prospectivamente pelo Serviço de Prevenção e Controle de Infecção Hospitalar do HSP-UNIFESP, no período de janeiro de 1991 a setembro de 1992. Em posterior revisão de prontuários, obtivemos 93 pacientes com infecção hospitalar da corrente sangüínea (IHCS) por SARO, avaliados pelo antibiograma e internados em diversos setores do HSP, como as unidades de terapia intensiva, nefrologia, hematologia e outras unidades cirúrgicas e clínicas. Definiu-se como infecção hospitalar aquela que não estava presente no momento da internação, ou que apresentasse evidência de estar ligada a procedimento terapêutico como hemodiálise, diálise peritoneal, quimioterapia entre outros47. Considerou-se hospitalar quando a hemocultura obtida, após 48 hs de internação, apresentou crescimento de microorganismo48.

Foram excluídos do estudo dois pacientes que vieram transferidos de outro hospital, e dois por apresentarem falsa bacteremia. Este quadro foi definido como a presença de hemocultura positiva na ausência de sinais ou sintomas de infecção48, ou ainda, quando o paciente ficou curado sem uso de antibiótico e, ainda, quatro pacientes que não estiveram internados na ocasião da bacteremia. No final da avaliação foram incluídos no estudo 85 pacientes.

Foi definido como caso o paciente adulto com pelo menos uma hemocultura positiva para SARO que tivesse apresentado tratamento com um glicopeptídeo (vancomicina ou teicoplanina) e evidência de sepses, definida pela presença de dois ou mais dos seguintes sintomas ou sinais: temperatura axilar maior que 380C ou menor que 360C; freqüência cardíaca maior que 90 batimentos por minuto; freqüência respiratória maior que 20 incursões por minuto, PaCO2 menor que 32 mmHg, hemograma com contagem de leucócitos superior a 12 000 ou inferior a 4 000 mm3 .

Foi definido como controle o paciente internado no HSP-UNIFESP que não tivesse apresentado bacteremia para SARO durante o período de internação. Foram excluídos deste grupo pacientes com cultura positiva por SARO em qualquer outro sítio, sem relato de hemocultura negativa e os que foram tratados com vancomicina ou quinolona empiricamente por período maior de 24 hs. Os controles foram pareados para os seguintes critérios: mesmo sexo; diferença de idade não superior a 15 anos; similar diagnóstico na admissão hospitalar; similar diagnóstico secundário; similar procedimento cirúrgico; data de internação no hospital com diferença não superior a dois anos e similar período de risco definido como período de permanência hospitalar, em dias, igual ou superior ao período compreendido entre a admissão do paciente (caso) e o aparecimento da bacteremia pelo SARO.

Métodos Laboratoriais

A coleta de sangue para hemocultura foi realizada pela equipe de enfermagem, seguindo uma rotina que não foi alterada durante o período estudado.

Foi utilizado frasco contendo meio de Triplic Soy Broth - TSB (DIFCO) e placas de ágar sangue e os germes isolados identificados segundo as técnicas clássicas49.

Utilizou-se a técnica Bauer e Kirby de difusão em disco na determinação da resistência à drogas antimicrobianas50. O disco era impregnado com oxacilina na concentração de 1mg/disco e a resistência à oxacilina definida com um diâmetro de halo de inibição de crescimento igual ou inferior a 10 mm.

Análise Estatística

Para testarmos a hipótese de que a letalidade no grupo de pacientes com IHCS por SARO foi estatisticamente significante aos controles, foi utilizado o teste de McNemar51. A duração da hospitalização dos pacientes para caso e controles foi estabelecida pelo teste de Wilcoxon52.

 

RESULTADOS

No período de janeiro de 1991 a setembro de 1992 foram diagnosticados 127 pacientes com IHCS por Staphylococcus aureus, e, destes, 93 (73,22%) por SARO. Excluindo os pacientes não internados, aqueles com falsa bacteremia e transferidos de outro hospital, foram analisados 85 pacientes.

Foi possível encontrar um controle para 71 dos 85 pacientes (83,52%). Os 14 casos restantes apresentavam diagnóstico pouco comuns, ou período prolongado entre a internação e o aparecimento da bacteremia, fatos que dificultaram o encontro dos controles.

Incidência

Dos 85 pacientes que apresentavam IHCS por SARO, 25 adquiriram a infecção quando internados em UTI, 20 pacientes em unidades cirúrgicas e 40 em unidades clínicas.

Tempo de aparecimento da infecção

Observamos uma média de 16,6 dias de internação para o aparecimento da infecção. Sendo que 63,38% dos pacientes apresentaram a infecção após 11 dias de internação.

Obtivemos um sucesso no pareamento entre casos e controles de 83,52% ou seja, foi possível encontrar um controle para 71 dos 85 pacientes; das variáveis utilizadas para o pareamento, houve uma taxa de sucesso de 93%, sendo que o diagnóstico de admissão alcançou sucesso de pareamento de 100% dos casos.

Letalidade

A taxa de letalidade dos casos foi de 56,33% (40 dos 71 casos morreram). Oito controles morreram, o que corresponde a taxa de letalidade de 11,26%. A letalidade atribuída à infecção hospitalar da corrente sangüínea por SARO foi de 45,07% ("Odds Ratio" = 17,0; Intervalo de Confiança de 95% = 3,58 - 202,26; p = 0,000001). Trinta e quatro casos morreram, enquanto os seus respectivos controles sobreviveram (Tabela 3).

 

 

 

 

 

Tempo de Permanência Hospitalar

Os casos permaneceram em média 32,5 dias internados no hospital, enquanto que os controles 29,7 (p=0,32).

 

DISCUSSÃO

As infecções hospitalares da corrente sangüínea vêm apresentando um aumento na incidência em diversas regiões do mundo, principalmente em grandes hospitais e nos universitários53.

As bactérias gram-positivas, especialmente o SARO, vêm contribuindo significativamente para o aumento das taxas de infecção hospitalar16,21,22,23,25,54,65,66.

Em nosso estudo, o SARO representou aproximadamente 70% das infecções hospitalares da corrente sangüínea por Staphylococcus aureus. Esta incidência é considerada alta, quando comparada à estudos prévios, mesmo sendo o HSP- UNIFESP uma instituição de ensino de grande porte. Provavelmente, deve-se ao fato da grande utilização de antibióticos, e a não-adoção de medidas específicas de controle para SARO, por serem onerosas e difíceis de implantar.

Em nosso meio, os hospitais universitários de grande porte funcionam como centros de referências terciárias, recebendo grande número de pacientes transferidos com doenças graves, necessitando, muitas vezes, de procedimentos invasivos ou permanecendo em unidades de terapia intensiva, o que facilita a disseminação do SARO, e portanto, aumentando a incidência de infeção hospitalar por esse agente55.

Quando analisamos estudos específicos sobre bacteremia por Staphylococcus aureus encontramos que de 30 a 50% dessas infecções da corrente sangüínea ocorrem por SARO31,43,56,57.

Em nosso estudo, todas as infecções estudadas por SARO foram hospitalares, dado este concernente ao encontrado por outros autores19,43.

No período de aquisição da infecção, 29,41% dos pacientes estavam internados em unidade de terapia intensiva (UTI), mostrando a alta incidência deste agente nestas unidades, quer na vigência de surtos ou de forma endêmica66-69.

A média do tempo de aparecimento da sepses hospitalar por SARO foi de 16,6 dias; 45 pacientes63,38 adquiriram a infecção após 11 dias de internação. Observa-se aumento após este período, pois geralmente os pacientes começam a apresentar complicações, necessitando ser submetidos à procedimentos diagnósticos e terapêuticos, que predispõem ao aparecimento da infecção. Os pacientes que adquiriram infecção precoce, entre 0 e 2 dias de hospitalização, vinham sendo submetidos à procedimentos hospitalares em regime ambulatorial. Um dos fatores de risco importante para a aquisição de infeção por SARO é o tempo prolongado de internação22,31,37,46,58,59,60 .

Não encontramos qualquer estudo controlado que tenha avaliado a letalidade atribuída e o tempo de hospitalização da sepses hospitalar por SARO. Estudos controlados para a análise epidemiológica das infecções hospitalares são fundamentais para se estabelecer os reais efeitos dessas infecções sobre a evolução dos doentes. O pareamento tem a finalidade de reduzir a interferência de variáveis confundidoras, que poderiam influir na evolução do paciente.

Procuramos aproximar, em semelhança ao máximo casos e controles, sendo que dos 85 pacientes internados nas diversas unidades do hospital chegamos aos 71 melhores controles e não encontramos controle adequado para 14 pacientes. Assim, 79,77% da população que desenvolveu IHCS por SARO foi analisada.

Das 386 variáveis possíveis de pareamento, obtivemos sucesso em 359 (93%), o que leva a concluir que expostos e não-expostos são semelhantes no conjunto. O pareamento atingiu acima de 90% de sucesso nos critérios sexo, data de admissão, (com diferença não superior a 2 anos) e igual período de risco. O diagnóstico de admissão atingiu pareamento de 100%, sem contudo ter sido feito uma avaliação detalhada da gravidade da doença. Atingimos um sucesso de 88,73% no pareamento quanto à idade, sendo que a média das idades dos casos foi de 49,1 anos e dos controles foi de 48,5 anos, mostrando uma homogeneidade entre os grupos.

A letalidade no grupo de casos foi de 56,33% e no grupo controle de 11,26%. A letalidade atribuída a IHCS por SARO foi de 45,07%, "Odds ratio" de 17,0, Intervalo de Confiança de 95% ( 3,58 - 202,26; p = 0,000001). Isto significa que a sepses adquirida durante a hospitalização traz em si mesma maior letalidade, independentemente das condições de base. O paciente com sepses hospitalar por SARO tem aumentado em até 17,0 vezes o risco de morte devido ao efeito dessa infecção.

Esta letalidade atribuída à infecção hospitalar da corrente sangüínea por SARO foi a maior das descritas anteriormente para outros agentes,61-64 sugerindo ser o microrganismo de alta virulência. Não estudamos detalhadamente a concomitância da infecção em outros sítios como pulmão, coração, sistema nervoso central como porta de entrada ou complicação da sepses, mas sabe-se que nestas, a letalidade costuma ser maior que nas infecções cuja porta de entrada é o catéter venoso central.

Dados recentes mostram que as bacteremias por SARO apresentam características diferentes daquelas por OSSA e em análise estatística multivariada houve relação entre a mortalidade e a resistência a methicillina44,46.

Ao analisarmos o tempo de permanência hospitalar, observamos que os casos permaneciam em média 32,5 dias, enquanto os controles 29,7 dias, não ocorrendo, portanto, aumento no tempo de internação exclusivamente atribuída a infecção hospitalar da corrente sangüínea por SARO.

Como o evento morte interrompe a internação, analisamos posteriormente o grupo de pares em que ambos, casos e controles, sobreviveram e mesmo com esta análise não notamos aumento estatisticamente significante no período de permanência hospitalar dos casos. Provavelmente este fato ocorreu pois o pareamento foi muito rigoroso, ou seja, a escolha de controles com doença de base tão grave quanto aos casos implicou em maior número de complicações não infecciosas nestes pacientes, com prolongamento no tempo de internação.

Com este trabalho pudemos concluir que em nossa instituição existe elevada proporção de SARO dentre as bacteremias por Staphylococcus aureus e que esta acarreta, por si só, uma alta taxa de letalidade, mostrando a necessidade de estudos para a implantação de medidas de controle desse microorganismo.

 

 

SUMMARY
The effect of bloodstream hospital infection by Staphylococcus aureus resistant to methicillin on the mortality and the length of hospitalization

OBJECTIVES: To identify the attributed mortality rate of bloodstream hospital infection by Staphylococcus aureus resistant to methicillin (MRSA) and its effect on length of hospital stay.
DESIGN:Case-control study
SETTING: Hospital São Paulo da Universidade Federal de São Paulo, a 660-bed, tertiary-care teaching hospital in São Paulo, Brazil.
PATIENTS: Seventy one adults patients with hospital-acquired MRSA bacteremia diagnosed between January 1, 1991, and September 30, 1992, and 71 MRSA-free controls were matched by the following criteria: age, sex, underlying disease, surgical procedure, same risk time and admissiom date.
RESULTS: The incidence of patients with hospital sepsis by MRSA accounted for 73.22% of the patients with hospital bloodstream infection by
Staphylococcus aureus . The mortality rate of the cases was 56.33 (40/71) and 11.26 (8/71) of the controls. The attributable mortality rate was 45.07% (OR=17.0; IC 95%=3.58 ¾ 202.26; p=0.000001). The length of hospital stay median time was of 32.55 days for the cases and 29.75 for the controls (p = 0.32).
CONCLUSION: A high level of sepsis by MRSA was observed in all the
Staphylococcus aureus bacteremia. The bloodstream hospital infection by MRSA itself does provide a high level of mortality independently from the patients base disease, without however, increasing their hospital length of stay. [Rev Ass Med Bras 1998; 44(4): 263-8.]
KEY WORDS: Sepsis. Mortality. Staphylococcus aureus. Cross infection.

 

 

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