Letalidade em crianças hospitalizadas com diarréia aguda - fatores de risco associados ao óbito

Lethality in hospitalized infants with acute diarrhea: risk factors associated to death

Artigo Original

Letalidade em crianças hospitalizadas com diarréia aguda - fatores de risco associados ao óbito

J.A.B. de Andrade, J.O.T. de Oliveira, U. Fagundes Neto

Disciplina de Gastroenterologia Pediátrica da Escola Paulista de Medicina - Universidade Federal de São Paulo-UNIFESP, São Paulo, SP.

RESUMO - OBJETIVO: Diarréia aguda é enfermidade freqüente em países subdesenvolvidos. Este estudo teve a finalidade de avaliar os fatores clínicos e epidemiológicos associados ao óbito em 17 crianças, dentre 511 hospitalizadas com diarréia aguda na Fundação Hospital Ïtalo Brasileiro Umberto I, entre janeiro de 1989 e dezembro de 1995.

PACIENTES E MÉTODOS: Os pacientes foram divididos em 2 grupos: óbito e sobrevida, de acordo com a evolução clínica ao término da internação. Os parâmetros avaliados foram: peso de nascimento, sexo, idade, procedência, tempo de duração da diarréia anterior à admissão, estado nutricional, estado de hidratação, agente enteropatogênico identificado nas fezes, tolerância alimentar e tempo de duração da internação.

RESULTADOS: Os fatores que mostraram associação significativa com óbito foram: idade, com risco relativo (RR)=4 para crianças com idade inferior a 6 meses; presença de Escherichia coli enteropatogênica clássica (EPEC) nas fezes (RR=3,3), desnutrição protéico-calórica de III grau à internação (RR=4,5) e a ocorrência de intolerâncias alimentares no decorrer da internação (RR=2,7). Algum agente etiológico foi identificado nas fezes de 253 (54,9%) crianças, dentre as 461 (90,2%) pesquisas realizadas. Dentro do grupo óbito, a positividade da pesquisa etiológica foi de 75%. O agente mais freqüentemente isolado no grupo óbito foi EPEC (56,3%), seguido de Shigella (12,5%). Os sorogrupos de EPEC (26,5%) também foram os mais freqüentemente isolados no grupo sobrevida.

CONCLUSÕES: Idade inferior ou igual a seis meses, presença de EPEC nas fezes, desnutrição protéico-calórica de III grau e intolerância alimentar são fatores que estão interrelacionados na determinação de maior risco de morte nas crianças hospitalizadas com diarréia aguda. Septcemia e broncopneumonia apresentaram-se como importantes causas prováveis de óbito nas crianças hospitalizadas com diarréia aguda.

UNITERMOS: Diarréia aguda. Lactentes. Letalidade. Fatores de risco.

INTRODUÇÃO

A magnitude do problema da morbi-mortalidade infantil das enfermidades diarréicas nos países sub-desenvolvidos está representado por mais de 1 bilhão de episódios e por cerca de 3,3 milhões de mortes/ano, respectivamente¹.

Nos países desenvolvidos estima-se que a diarréia aguda seja responsável por 10 a 20% de todas as internações hospitalares de crianças e uma das principais causas geradoras de consultas médicas². Nos Estados Unidos, 16,5 milhões de crianças com menos de 5 anos de idade apresentam entre 1,3 e 2,3 episódios de diarréia por ano, totalizando 21,5 a 38 milhões de episódios/ano³. Apesar da maioria destes episódios ser de moderada intensidade, aproximadamente 1,4% destas crianças necessitam ser internadas anualmente, ou seja, uma hospitalização para cada 15 crianças dentro dos 5 primeiros anos de vida (6,5%). Estas hospitalizações representam 10,6% do total de hospitalizações em crianças nos EUA, sendo que 325 a 425 crianças morrem anualmente por diarréia³. Entretanto, graças às melhorias nas condições de saneamento, de higienização de alimentos e sistemas de saúde melhor estruturados observaram-se drásticas reduções nas taxas de incidência e mortalidade por diarréia aguda nos países desenvolvidos, sendo que as taxas de mortalidade intra-hospitalar foram reduzidas a níveis inferiores a 2%³.

A mortalidade infantil sempre esteve associada à freqüência das enfermidades diarréicas⁴ que são a principal causa de morte em crianças abaixo dos cinco anos de idade na maioria dos países sub-desenvolvidos das Américas, Ásia e África, e se encontram entre as primeiras cinco causas de morte nos outros países sub-desenvolvidos destas regiões^{2, 5}. O impacto dessa síndrome na morbidade é tanto maior quanto menor a idade das crianças acometidas, seja no número de episódios por criança por ano, seja nas taxas de hospitalização⁶. Para que ocorra uma diminuição drástica da mortalidade por diarréia, além dos conhecimentos já adquiridos quanto à fisiologia hidreletrolítica, são necessários novos avanços a respeito da epidemiologia e da interação entre os agentes enteropatogênicos e o hospedeiro⁷. Estudos atuais têm sido direcionados no sentido de caracterizar os fatores determinantes da mortalidade, tanto na comunidade quanto em casos mais graves que necessitam hospitalização^8-12.

Neste trabalho, analisamos os fatores clínicos e epidemiológicos potencialmente associados ao óbito, em crianças hospitalizadas com diarréia aguda.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Foram estudados prospectiva e consecutivamente 511 crianças, de ambos os sexos, hospitalizadas por diarréia aguda na Unidade Metabólica Dr. Horácio Toccalino - Departamento de Pediatria da EPM. Os pacientes apresentavam idade inferior ou igual a cinco anos, com mediana de 4 meses, sendo que 87,5% (447/511) deles tinham idade menor ou igual a um ano e destes 75% (335/511) apresentavam idade menor ou igual a seis meses. Os pacientes foram distribuídos em dois grupos de estudo, de acordo com a evolução clínica ao término da internação:

GRUPO I - 17 pacientes (3,3%) que evoluíram para óbito, cuja média de idade foi de 3,8 meses.

GRUPO II - 494 pacientes (96,7%) que sobreviveram, cuja média de idade foi de 7,1 meses.

Os seguintes parâmetros foram avaliados em relação à evolução clínica dos pacientes ao término da internação (óbito ou sobrevida): peso ao nascimento; sexo; idade; procedência; tempo de duração da diarréia anterior à admissão; estado nutricional; estado de hidratação; agente enteropatogênico identificado nas fezes; tolerância alimentar; tempo de duração da internação.

Definição dos parâmetros avaliados

Diarréia foi considerada como a ocorrência de três ou mais episódios de fezes líquidas num período de 24 horas¹³.Diarréia aguda foi definida como processo sindrômico, de evolução igual ou inferior a 14 dias, provocado provavelmente por um agente infeccioso (vírus, bactérias, parasitas), localizado em qualquer nível do trato intestinal, induzindo má-absorção de água e eletrólitos, gerando aumento do número de evacuações e do volume fluido fecal, acarretando à criança depleção hidrosalina de intensidade variável¹⁴.

Intolerância à fórmula alimentar durante a internação foi caracterizada pela presença de um ou mais dos seguintes critérios:

ROTINA (48 horas de observação clínica)

Persistência da diarréia, associada à perda de peso, garantida a ingestão calórica mínima de 100 cal/Kg/dia e reposição hídrica apropriada.

URGÊNCIA (a qualquer momento durante o período de observação).

1. Vômitos incoercíveis (quatro ou mais episódios ocorridos em 1 hora).

2. Distensão abdominal associada à presença de substâncias redutoras nas fezes e/ou pH fecal igual ou inferior a seis.

3. Acidose metabólica associada à distensão abdominal e presença de substâncias redutoras nas fezes e/ou pH fecal igual ou inferior a seis.

Hospitalização

Os pacientes foram inicialmente atendidos no Pronto Socorro de Pediatria, onde foram submetidos à avaliação clínica da história pregressa, incluindo os sintomas associados e tempo de evolução, antecedentes pessoais, familiares e condições sócio-econômicas da família, exame físico completo com aferição dos dados antropométricos, sempre com a criança desnuda.

Os pacientes foram preferencialmente hidratados por via oral, utilizando-se a Solução de Reidratação Oral (SRO), segundo os critérios recomendados pela Organização Mundial de Saúde (OMS)¹⁵. Na vigência de fracasso da TRO, optou-se pelo uso de sonda naso-gástrica para a administração da SRO, baseando-se nos critérios estabelecidos pela OMS^16,17. Quando esta via foi contra-indicada, a reidratação por via intravenosa seguiu o esquema convencional, sustentado em bases fisiológicas já bem estabelecidas.

Esquema alimentar

Imediatamente após a fase de reidratação, os pacientes passaram a ser realimentados "ad libitum", com oferta calórica mínima de 100 cal/Kg/dia, seguindo os seguintes critérios, de acordo com a faixa etária:

1) Crianças menores de três meses de idade e aqueles menores de seis meses de idade com desnutrição grave (II e III graus): fórmula alimentar à base de hidrolisado protéico e isenta de lactose (Alfaré ou Pregestimil). Após 5 dias com boa tolerância, passaram a receber fórmula láctea isenta de lactose (AL110 ou Portagen). Após 48 horas com boa tolerância as crianças passaram a receber fórmula láctea modificada (NAN I). Após dois dias com boa evolução, receberam alta para acompanhamento ambulatorial.

2) Crianças com idade entre três e seis meses, sem desnutrição grave: fórmula láctea modificada (NAN.I). Após três dias com ganho ponderal adequado receberam alta, sendo encaminhadas para acompanhamento ambulatorial.

3) Crianças com seis ou mais meses de idade: dieta semisólida, a base de carne de vaca e legumes, isenta de lactose ou dieta geral isenta de leite de vaca. Após 48 horas de tolerância, receberam alta para acompanhamento ambulatorial.

Na impossibilidade de atingir, por via oral, a ingestão calórica mínima de 100cal/Kg/dia, durante as primeiras 48 horas do início da fase de realimentação, foi introduzida a via naso-gástrica e, quando por esta via também não era possível a ingestão calórica mínima, os pacientes passaram a utilizar Nutrição Parenteral Total (NPT), preferencialmente por via periférica, como suplementação da oferta calórica diária.

Estudo laboratorial com fezes

Determinação do pH fecal e pesquisa de substâncias redutoras nas fezes

As pesquisas foram realizadas, rotineiramente em intervalos máximos de 24 horas, enquanto os pacientes persistiam com diarréia. As determinações de pH fecal foram realizadas rotineiramente utilizando-se fita de papel impregnada com indicador (LABSTIX^â). A pesquisa de substâncias redutoras foi feita utilizando-se pastilhas de CLINITEST^â, segundo o método de Kerry e Anderson¹⁸.

Coprocultura

Dentro das primeiras 48 horas de internação, amostras de fezes foram colhidas, para pesquisa dos seguintes agentes enteropatogênicos: Escherichia coli enteropatogênica clássica (EPEC), Escherichia coli enteroinvasora (EIEC), Escherichia coli enterohemorrágica (EHEC), Escherichia coli enterotoxigênica (ETEC), Shigella, Salmonella, Yersinia e Campylobacter foram isolados pelos métodos tradicionais; Rotavírus foi pequisado pelo teste de aglutinação de partículas de latex sensibilizadas com anticorpo monoclonal (Slide Rota Kil - Biolabmérieux); cistos de Giardia lamblia foram pesquisados pelo método de Faust et al. e coloração pelo lugol e Cryptosporidium foi pesquisado pelo método de Ziehl - Nielsen modificado.

Análises estatísticas

Para análise dos resultados utilizaram-se os seguintes testes: Qui-Quadrado para tabelas 2X2 e quando necessário, o teste exato de Fisher. O Teste de estatística t, para avaliar a variável peso de nascimento e o Teste da mediana. O risco relativo foi utilizado para estimar a magnitude da associação entre os parâmetros estudados e a ocorrência de óbito.

RESULTADOS

Os fatores de risco que mostraram associação significativa com evolução letal foram: idade, desnutrição protéico-calórica de III grau, isolamento de sorogrupos EPEC à coprocultura e intolerância alimentar (Tabela 1). O risco relativo de evolução letal foi 3,9 vezes maior para os pacientes com idade inferior a 6 meses (4,5% X 1,1%) (p<0,05).O risco relativo de evolução para óbito foi 3,6 vezes maior entre os pacientes que se encontravam desnutridos de III grau em comparação com os eutróficos ou desnutridos de I e II graus no momento da internação (p<0,05).

No presente estudo algum agente enteropatogênico foi identificado nas fezes de 253 (54,9%) pacientes dentre as pesquisas etiológicas realizadas. A distribuição dos agentes enteropatogênicos, segundo a evolução clínica dos pacientes, está discriminada na Tabela 2. Sorogrupos de EPEC foram os agentes mais freqüentemente isolados (27,5%), e dentre eles destacam-se os seguintes: O111 (19,3%) e O119 (5,2%). No grupo I a pesquisa etiológica resultou positiva em 75% dos casos, e sorogrupos de EPEC foram os mais prevalentes, tendo sido identificados em 56,3% dos casos, seguidos por Shigella (12,5%). No grupo II a pesquisa etiológica resultou positiva em 54,1% dos casos, e sorogrupos de EPEC também foram os mais prevalentes, embora com cifras mais baixas, tendo sido identificados em 42,2% dos casos, novamente seguidos por Shigella (7,6%).

Nos pacientes do grupo 1 a freqüência de isolamento de sorogrupos de EPEC foi significantemente maior do que a de outros agentes enteropatogênicos, assim como naqueles casos em que a pesquisa etiológica resultou negativa, respectivamente: 7,1%, 2,4% e 1,9%. Desta forma, o risco relativo de óbito revelou ser 3,4 vezes maior nos casos em que se identificou algum sorogrupo de EPEC nas fezes, do que naqueles em que a pesquisa etiológica mostrou-se negativa.

A comparação associada entre as faixas etárias (£ 6 meses vs. ³ 6 meses) e identificação de algum sorogrupo de EPEC nas fezes revelou-se positiva em 33,2% (78/235) para os menores de 6 meses e em 21,7% (49/226) para os maiores de 6 meses; os valores encontrados mostraram diferenças estatisticamente significantes (p<0,05).

Intolerância alimentar a pelo menos uma fórmula ocorreu em 11 (64,7%) pacientes do grupo I e em 194 (39,7%) pacientes do grupo II. O risco relativo de óbito para os pacientes que apresentaram intolerância alimentar foi 2,7 vezes maior do que para aqueles que não apresentaram esta intercorrência clínica. Houve maior prevalência de intolerância alimentar entre os pacientes com idades inferiores a seis meses do que aquela observada nos pacientes com idades superiores a seis meses, respectivamente: 53,9% vs. 27,1% (p<0,01). Houve também associação significante entre isolamento de algum sorogrupo de EPEC nas fezes e ocorrência de intolerância alimentar.

A causa mais freqüente de óbito foi síndrome séptica, a qual ocorreu em 58,8% (10/17) dos pacientes, sendo que em 60% (6/10) dos casos foi possível identificar algum microorganismo à hemocultura. Os microorganismos isolados foram os seguintes: Staphylococcus aureus (3/6) e Proteus mirabilis (3/6). A segunda causa-morte mais relacionada foi broncopneumonia, em 11,8% dos casos (2/17).

DISCUSSÃO

Neste estudo avaliamos 17 crianças que evoluíram para óbito dentre 511 hospitalizadas por diarréia aguda, afim de determinar os fatores de risco associados a morte neste grupo de crianças. Os pacientes estudados apresentavam idade inferior a 5 anos, com mediana em ambos os grupos inferior a 12 meses. Ocorreu associação significativa entre idade inferior a 6 meses e óbito, com risco relativo quase quatro vezes maior nesta faixa etária. Nossos resultados são similares aos encontrados por Griffin⁸ e Lindtjorn¹⁰, enquanto que outros autores não encontraram esta associação^{8, 11, 20}. Entretanto em relação a estas últimas observações, a maioria destes trabalhos refere-se à pacientes com idade média mais alta, o que pode mascarar a importância das faixas etárias mais baixas na ocorrência de óbito. O predomínio das crianças menores de um ano, dentre as que foram hospitalizadas por diarréia aguda, revela que esta faixa etária tem uma maior predisposição para distúrbios hidro-eletrolíticos e quadros clínicos mais graves⁴.

A ocorrência de desnutrição protéico-calórica de terceiro grau foi significativamente maior no grupo I. Vários autores encontraram resultados semelhantes aos nossos, observando associação entre desnutrição e maior taxa de mortalidade^{21, 22}, desnutrição grave e óbito^{11, 23, 24}. Estes resultados são compreensíveis, pela maior susceptibilidade às infecções graves^25,26 que gera maior agravo do estado nutricional²⁷, através das alterações metabólicas e diminuição da ingestão de alimentos durante os episódios^28-30, posto que são fatores cumulativos às alterações imunológicas existentes²⁵. Os pacientes desnutridos de III grau que sobreviveram, apresentavam idades mais elevadas que aqueles que evoluíram para óbito; este fato coloca a idade como possível fator coadjuvante no maior risco de óbito neste grupo de pacientes.

Desde sua definitiva caracterização como agente enteropatogênico em meados da década de 40, EPEC tem sido apontada como um dos mais importantes agentes etiológicos da diarréia aguda endêmica e epidêmica, nos primeiros meses de vida¹⁹, em todo o mundo subdesenvolvido. Houve associação positiva entre a presença de EPEC nas fezes e óbito, sendo o risco relativo de óbito 3,3 vezes maior neste grupo de pacientes. Esta associação pode estar relacionada a maior incidência deste agente enteropatogênico em crianças menores de seis meses com diarréia aguda.

As lesões histopatológicas provocadas pela EPEC são responsáveis pelas alterações na função digestivo-absortiva do intestino delgado, que levam a diminuição da superfície absortiva e do equipamento enzimático, em especial as dissacaridases, existente nas microvilosidades dos enterócitos^31-35. Em decorrência disto, são perdidos por deficiente digestão/absorção, macronutrientes, tais como: gorduras³⁶, proteínas³⁷ e hidratos de carbono^38-41, fundamentais para o ganho pondero-estatural do lactente. Estas perdas são determinantes na ocorrência de intolerâncias alimentares, agravo do estado nutricional, prolongamento da diarréia, o que ocorre com freqüência, quando sorogrupos de EPEC estão envolvidos na etiologia da diarréia.^42-47

Intolerância alimentar ocorreu em 40,6% (205/505) dos casos e esteve significantemente associada à óbito, tendo 2,7 vezes mais risco de óbito que os que toleram a dieta oferecida (5,4% vs. 2%). Houve associação significativa entre idade (pacientes menores de seis meses) e intolerância alimentar.

A associação entre intolerância alimentar e óbito parece estar incluída num contexto bem mais amplo que a simples associação entre eles. A maior ocorrência de desnutrição protéico-calórica de III grau, bem como, idade inferior a seis meses e maior identificação de EPEC nas fezes deste grupo de pacientes, são fatores, isoladamente, determinantes de uma maior ocorrência de óbito. Possivelmente a intolerância alimentar neste grupo de crianças atua como um fator a mais no risco de óbito.

Septicemia foi considerada causa-morte em 58,8% (10/17) dos casos, seguida por broncopneumonia, em 11,8% (2/17) dos casos. Estes resultados confirmam estudos da literatura, onde septicemia esteve significantemente associada a óbito em crianças com diarréia aguda^{11, 48}. Outros autores confirmam a importância de infecções do trato respiratório inferior no aumento do risco de óbito em crianças hospitalizadas por diarréia aguda^8,10,11,48 ao evidenciarem associação significativa entre pneumonia e óbito. Apesar dos distúrbios hidreletrolíticos terem sido a principal causa de internação nas crianças com diarréia aguda, estes perderam sua importância como fator causal da mortalidade neste grupo de pacientes.

Em conclusão, a procedência, peso de nascimento, tempo de duração da diarréia e desidratação à admissão não foram fatores de interferência na ocorrência de óbito entre os pacientes avaliados. Entretanto, o isolamento de EPEC nas fezes, idade inferior a seis meses, desnutrição protéico-calórica de III grau e intolerâncias alimentares são fatores que estão interrelacionados na determinação do maior risco de morte nas crianças hospitalizadas com diarréia aguda. A associação entre idade inferior a seis meses e presença de EPEC nas fezes com a ocorrência de intolerâncias alimentares entre as crianças hospitalizadas com diarréia aguda, representa um potencial fator de risco para a letalidade neste grupo de pacientes.

SUMMARY

Lethality in hospitalized infants with acute diarrhea: risk factors associated to death

OBJECTIVES: Acute diarrhea is a very frequent disease in developing countries and is the first cause of death in infants under 2 years of age. This study was designed to evaluate the clinical and epidemiological factors associated to the death of 17 out of 511 infants hospitalized owing to severe acute diarrhea, between January 1989 and December 1995.

PATIENTS AND METHODS: The patients were divided into two groups according to their clinical evolution: Group I - Death and Group II - Survival. The following parameters were evaluated: birth weight, sex, age, duration of diarrhea (days) prior to admission, nutritional status, hydration, presence of an enteropathogenic agent in the stools, food intolerance and duration of hospitalization.

RESULTS: The analyzed factors have shown a significant association with death for the following variables: age, relative risk (RR)=4.0 for infants less than 6 months of age, identification of an enteropathogenic Escherichia coli (EPEC) strain in the stools (RR=3.3), severe malnutrition at admission to the hospital (RR=4.5), Occurrence of food intolerance during hospitalization (RR=2.7). Some enteropathogenic agent was identified in the stools of 253 (54.9%) infants, among the 461 (90.2%) studied. Group I revealed the presence of an enteropathogenic agent in 75% of the cases. The most frequent agents identified in Group I was: EPEC (56.3%) and Shigella (12.5%), while in Group II EPEC was identified in 26.5% of the patients.

CONCLUSIONS: The association of some factors such as age less than 6 months, severe malnutrition, food intolerance and the identification of EPEC strains in the stool culture are indicators of high risk of death in infants hospitalized due to severe acute diarrhea.[Rev As Med Brasil 1999; 45(2): 121-7.]

KEY WORDS: Acute diarrhea. Infants. Lethality. Risk factors of death.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  28 Jun 2000
• Data do Fascículo
  Abr 1999